Паспортные данные:
1. ФИО:
2. Возраст: 19 лет (04.08.1991)
3. Национальность: русская
4. Образование: РГТУ 1 курс
5. Место работы: безработная
6. Место жительства: г. Пермь, ул.5-я 8а, кВ.100
7. Дата и час поступления в стационар: 14.05.2011г. – 8ч. 32мин
8. Какую посещала консультацию: женская консультация Липатова 7.
9. Жалобы в момент поступления: жалобы на тянущие боли внизу живота, незначительные светлые выделения.
Жалобы.
На момент осмотра жалоб нет. На момент поступления тянущие боли внизу живота.
Анамнез жизни.
Родилась в полной семье, является единственным ребенком. Вскармливалась грудью до 8 месяцев. Развивалась нормально, от сверстников не отставала. В школу пола в 6 полных лет, училась хорошо. В настоящий момент является студенткой 1-го курса РГТУ.
Проживает в благоустроенной квартире, условия проживания хорошие. Питание регулярное полноценное.
Перенесенные заболевания: из детских инфекций перенесла корь, скарлатину, ветряную оспу. С детства страдает хроническим панкреатитом. ВИЧ, туберкулез, психические и венерические заболевания у себя и родственников отрицает.
Перенесенные операции: в 4 года – удаление паховой грыжи; в ноябре 2011г – аппендэктомия. Постоперационных осложнений не было.
Травм, переливаний крови не было.
Контакт с больными краснухой во время беременности отрицает.
Гинекологические заболевания отрицает. Абортов, выкидышей, миниабортов в анамнезе не было.
Наследственный анамнез не отягощен.
Аллергологический анамнез спокойный.
Акушерский анамнез:
Менструальная функция: Менструации с 14 лет, цикл установился сразу, 5-6 дней через 30 дней, без особенностей. Дата последней менструации – 5.08.2010г. Начало половой жизни в 16 лет, брак не зарегистрирован (гражданский брак). Муж – 24 года, здоров.
До беременности пользовалась барьерными контрацептивами, гормональные контрацептивы и другие методы контрацепции не применяла.
Общее количество беременностей: 2. Первая беременность в 2009 году, закончилась самопроизвольным выкидышем на 6 неделе. Поступала в МСЧ №1 г. Перми, выскабливания не проводилось.
Течение настоящей беременности:
Первая явка в женскую консультацию 14.12.2010 (в 16 недель). Проведены анализы: на ВИЧ, HbsAg, HCV – отрицателен, на сифилис – отрицателен. ТОРЧ-инфекции: токсоплазмоз (IgM, IgG) – отрицателен, краснуха – отрицателен, хламидиоз (IgM) – отрицателен, хламидиоз (IgG) – 1:10, ЦМВ (IgM) – отрицателен, ЦМВ (IgG)- 1:6400.
1-ый триместр – общие заболевания отрицает, отмечала тошноту, несколько раз была рвота, АД – 110/70 мм. рт. ст. В 12 недель была проведена аппендэктомия. На 13 неделе отмечалось значительное снижение АД систолическое -90 мм. рт. ст. и головокружение, обмороков не было. Неукротимая рвота в течение трех дней после операции, затем 1-2 раза в день в течение 3 недель.
2-ой триместр – общие заболевания отрицает, АД – 110/70 мм. рт. ст. Первое шевеление плода на 18-ой неделе. Токсикоза нет.
3-ий триместр – общая прибавка в весе за беременность 13 кг, равномерная. АД – 110/70 мм. рт. ст. Причина госпитализации – тянущие боли внизу живота, ложные схватки- по 10 секунд через 30-45 минут.
Общее объективное обследование.
Рост: 163 см, вес: 67,7 кг. Температура тела: 36.5°С. Пульс: 76 уд/мин,
АД: 110/70 мм рт ст. Общее состояние: удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, тип телосложения нормостенический. Выражение лица: спокойное.
Кожные покровы
Кожные покровы светлые, физиологической окраски. На симметричных участках температура и влажность кожных покровов одинакова. Венозный рисунок на коже передней брюшной стенки выражен не значительно. Полос беременности на коже живота нет. Эластичность кожи сохранена. Молочные железы увеличены, мягкие, соски пигментированы, увеличены.
Видимые слизистые оболочки
Слизистая носа розовая, блестящая, отделяемого нет. Слизистая ротовой полости розовая, влажная, блестящая, гиперсаливации нет. Конъюнктива чистая, блестящая, влажная. Склеры белые. Задняя стенка глотки розовая, болей в горле и налетов нет.
Подкожная жировая клетчатка
Развитие подкожного жирового слоя умеренное, распределение равномерное. Пастозности и отеков на голенях и передней брюшной стенке нет.
Костная система
Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии, очагов размягчения в костях не найдено. Суставы обычной конфигурации, кожа над ними нормальной температуры и влажности. Движения в суставах в полном объеме.
Мышечная система
Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц достаточная, тонус сохранен. Активные движения в полном объеме.
Лимфатические узлы
Пальпируются следующие группы лимфатических узлов: заушные, подчелюстные, подмышечные, паховые справа. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются. Пальпируемые группы лимфоузлов безболезненны, эластичны, не спаяны с окружающей клетчаткой.
Исследование области шеи
Набухания шейных вен нет. Щитовидная железа не пальпируется.
Дыхательная система
Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет.
При осмотре деформаций грудной клетки нет.
Пальпаторно эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.
При перкуссии границы легких определяются на 2 межреберья выше обычного уровня по всем линиям справа и слева, высота стояния верхушек легких спереди – 3,5 см от ключицы справа и слева. Поля Кренига справа - 5 см, слева - 5 см.
При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних, боковых и задних поверхностей легких перкуторный звук одинаковый - ясный, легочной.
Аускультативная картина: дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Хрипов, крепитации и шума трения плевры не выслушивается.
Сердечно-сосудистая система
При осмотре "сердечный горб" не определяется. Пульсации сосудов не видно. Пальпаторно верхушечный толчок определяется на 1 см кнутри от срединноключичной линии в 5 межреберье слева. Верхушечный толчок достаточной силы, локализован. На основании сердца пульсация сосудов пальпаторно не определяется.
Границы сердца соответствуют норме для данного срока беременности.
Тоны сердца ясные. Ритм правильный.
I тон громче на верхушке сердца, II тон - на основании сердца.
АД – 110/70 мм рт ст.
Пульс 74 уд/мин, достаточного наполнения и напряжения. Эластичность стенки сосуда сохранена. Дефицита пульса нет.
Органы желудочно-кишечного тракта
Язык влажный, чистый, по краям языка отпечатков зубов нет.
Зубы нормального цвета, дефектов зубного ряда и признаков кариеса не отмечено. Десны розовые, умеренно влажные, выводные протоки слюнных желез не гиперемированы. Зев не гиперемирован, миндалины не выступают за края небных дужек.
Глотание жидкой и твердой пищи не затруднено.
При осмотре живот правильной округлой формы, увеличен в объеме за счет беременной матки. Имеется незначительное расширение подкожных вен на передней брюшной стенке.
Поверхностная пальпация живота безболезненна.
Глубокая пальпация отделов кишечника затруднена из-за значительного увеличения размеров матки.
Нижняя граница печени по перкуторным данным располагается на 3 см выше правой реберной дуги. Пропальпировать край печени не удалось.
Селезенка не пальпируется.
Стул регулярный, оформленный, безболезненный, окраска его физиологическая.
Мочеполовая система
Жалоб на боли в поясничной области больная не предъявляет. Почки пропальпировать не удалось.
Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Мочеиспускание регулярное, безболезненно, моча светлая, прозрачная (со слов больной).
Нервная система и психический статус
Состояние больной удовлетворительное, настроение спокойное, поведение адекватное. В контакт вступает охотно, демонстрируя интерес к собеседнику и собственному заболеванию. Подавленности, раздражительности не отмечено. Сон не нарушен. В позе Ромберга больная устойчива. Функция черепно-мозговых нервов сохранена. Сухожильные и брюшные рефлексы не повышены. Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено.
Исследование плода (14.05.2011)
Имеется 1 плод в продольном положении в головном предлежании, 1 позиция, передний вид. БПР 98 мин (срок беременности > 40 недель). Средний диаметр брюшной полости 111мм, длина бедра 73мм (срок беременности 39нед и 6дней). Сердцебиение плода – определяется, ритмичное. Количество вод нормальнее. Обнаружено обвитие пуповины вокруг шеи плода. Ядро Беклара – 5мм. Легочно-печеночный коэффициент 2:1. Расположение плаценты: передняя стенка толщиной 36мм, зрелость 3см. Предположительная масса плода – 4000-4100г. Девочка.
Специальное исследование.
Наружное акушерское обследование:
• Живот- форма овоидная (яйцевидная), окружность живота –106, высота дна матки-36
• Положение плода продольное, I позиция.
• Сердцебиения плода прослушиваются ниже пупка слева, ясные, ритмичные, 140 в минуту.
• Наружные размеры таза: 25-28-30-20, индекс Соловьёва-15,5; размеры ромба Михаэлиса- продольный размер-13, поперечный-10, величина лонного угла- 100о.
• Предполагаемая масса плода: 4000-4100.
• Предполагаемый срок беременности и родов:
-по последней менструации (5.08.10.-3мес+7 дней): 12.05.11.-40 недель
-по первому шевелению плода: 12-05.11.-40 недель
-по УЗИ: 15.05.11-40 недель
-по времени зачатия: не знает
-по высоте стояния дна матки над лоном (36 см): 39-40 недель
Влагалищное исследование (17.05.2011)
Влагалище не рожавшей, шейка матки расположена по проводной оси таза. Шейка мягкая длинной 3 см. Наружный зев и цервикальный канал проходим до 1 см по каналу 3 см.
Внутрнний зев в виде плотного валика. Мыс не достижим, экзостозов нет.
Заключение: «созревающая шейка матки».
Объективо: Размеры таза:
-Distantia spinarum 25 см при норме 25-26 см
-Distantia cristarum 28 см при норме 28-29 см
-Distantia trochanterica 30 смпринорме30-31 см
-Conjugata externa 20 см при норме 20-21 см
Высота дна матки над лоном: 36 см
Окружность живота 106 см
Определение срока беременности
• По первому дню последних месячных 40 недель.
• По первой явке – 40 недель.
• По первому УЗИ – 40-41 неделя.
Определение предположительной массы тела по формуле Джонсона
m= (ВДМ – 11)*155=(36-11)*155=3875г
По формуле Ланковица:
m=(ВДМ+окружность живота женщины на ур-не пупка(см)+масса тела женщины(кг)+рост(см))*10=(36+106+67,7+163)*10=3727г
По формуле Жарданна:
m=окружность живота(см)*ВДМ(см)=106*36=3816г
Средняя масса плода = 3806г
Степень риска по перинатальным факторам:
1.Социально биологические факторы: 1 балл
2.Акушерско-гинекологический анамнез: 3 баллов
3.Экстрагенитальная патология: 1 балл
4.Осложнения беременности: 1 балла
5. Оценка состояния плода: 3 балла
Сумма баллов: 9 (степень риска средняя).
Обоснование диагноза.
Диагноз и его обоснование: 2-ая беременность, 40-41 неделя, головное предлежание, первая позиция, передний вид. ОАГА. Анемия легкой степени.
Присутствуют следующие признаки беременности: прекращение менструации (последняя менструация 5.08.2010), матка увеличена, высота ее стояния – 36 см, окружность живота – 106 см, при пальпации живота определяются части плода и его шевеление; хорошо выслушивается сердцебиение плода (особенно слева, ниже пупка).
Из акушерского анамнеза известно, что данная беременность по счету вторая.
Обоснование срока беременности: дата первого дня последней менструации – 5.08.2010, с этого дня до настоящего времени прошло 295 дней, что соответствует 40-41 недели беременности; от первого дня ожидаемой, но не наступившей менструации отнимаем 15 дней, количество прошедших дней равно 280, что соответствует 39 неделям.
Предположительный вес плода: умножаем окружность живота (106 см) на высоту стояния матки (36 см), получается приблизительно 3816,0 г, следовательно плод нормальной величины.
Из акушерского анамнеза известно, что первая беременность закончились самопроизвольным прерыванием беременности на сроке 6 недель, что является отягощающим фактором. Диагноз ложных схваток был поставлен на основании жалоб больной на периодические тянущие боли внизу живота, отхождение слизистой пробки за неделю до поступления в стационар. Диагноз преждевременных родов может быть исключен, так как срок беременности соответствует срочным родам.
Анемия легкой степени не имеет у данной больной никаких клинических проявлений и диагноз был поставлен по результатам общего анализа крови (гемоглобин 103 г/л, эритроциты 3.4х1012/л – на 11.05.2011г по данным женской консультации, данные анализа, проведенного в стационаре: гемоглобин 126 г/л, эритроциты 4,13х1012/л – на 15.05.2011г – нет данных за анемию). Однако прекращение приема препаратов железа данной пациенткой не рационально.
Диагноз миопия 2 степени подтверждается данными анамнеза: жалобы на плохое зрение с 12 лет, пациентка использует очки и контактные линзы (D-5,5; L-6,5). Кроме того диагноз подтверждается данными осмотра окулиста – миопия 2 степени, рекомендовано исключить потужной период.
Дифференциальный диагноз.
Учитывая жалобы пациентки на момент поступления (тянущие боли внизу живота), диагноз ложные схватки имеет смысл дифференцировать с прелиминарным периодом - истинными схватками. Прелиминарный период предшествует родам и характеризуется появлением нерегулярных по частоте, длительности и интенсивности сокращений матки, без выраженных болей. В это время при наружном обследовании – тонус матки обычный, отмечаются слабые нерегулярные сокращения матки. Этот период длится до 6 часов и переходит в первый период родов.
Данная пациентка на момент поступления так же предъявляла жалобы на тянущие боли внизу живота, и ощущение сокращения матки – в виде болевых ощущений, опоясывающего характера. Однако исключить прелиминарный период у данной пациентки позволяет тот факт, что боли были сняты внутримышечным введением папаверина. Кроме того ложные схватки подтверждаются тем, что в течение 6 часов (нормальная длительность прелиминарного периода) и в последующем наступления первого периода родов не произошло.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
План ведения беременной.
1.Назначение максимально щадящего лечебно-охранительного режима.
Целесообразно положение в кровати с приподнятым ножным концом. Это связано с тем, что предлежащая часть плода механически воздействует на нижний сегмент матки, раздражая рецепторы, что способствует рефлекторному повышению тонуса и сократимости матки. А чрезмерная стимуляция родовой деятельности для данной пациентки не нужна.
2.Медикаментозная терапия.
-назначение мягких седативных препаратов, действующих на ЦНС и повышающих порог возбудимости:
настойка валерианы по 10 капель 2 раза в день;
-для снижения сократительной активности матки назначается комбинация спазмолитических и сосудорасширяющих средств: папаверина гидрохлорид в свечах по 1 в прямую кишку.
Лечение анемии.
-назначение диеты, богатой мясом, печенью, витаминами В12, В1, В6 (яблоки, морковь, свекла, гранат, черная смородина).
-железосодержащие препараты: Тардиферон по 1 таблетке 1 раз в день
ГРУППА РИСКА
План ведения родов
1. Роды вести консрвативно-выжидательно через естественные родовые пути, с исключением потужного периода по рекомендации офтальмолога.
2. КТГ-мониторинг плода
3. Рациональное обезболивание родов
4. Эпизиотомия по показаниям.
5. ППК (профилактика послеродового кровотечения): в/в капельно – окситоцин, 2 часа; метилэргометрин, этамзилат (дицинон), свежезамороженная плазма; контроль АД и ЧСС каждые 10 минут в течение 1 часа после родов.
6. Допустимая кровопотеря 250 мл.
7. При угрожающей асфиксии плода, аномалиях родовой деятельности не поддающихся медикаментозной коррекции и при клинически узком тазе – роды закончить путем кесарева сеения.
Дневник
17.05.2011.
Жалоб больная не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые физиологической окраски. Ритм сердечных тонов 2-членный, правильный. Шумы не выслушиваются. Пульс одинаковый на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения 76 в минуту. АД на правой руке – 115/70 мм рт. ст., на левой - 110/75 мм рт. ст. Аускультативно в легких: ясный легочной звук. Хрипов нет. Частота дыхательных движений – 16 в минуту. Одышки нет. Живот увеличен за счет беременности, овоидной формы, безболезненный, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Печень по краю реберной дуги. Симптом сотрясения поясничной области отрицательный с обеих сторон.
18.05.2011.
Изменений общего состояния нет. Матка в тонусе. I позиция. Продольное положение. Головное предлежание. Передний вид. Головка плода над входом в малый таз. Высота стояния матки над лоном – 36 см. Окружность живота – 106 см. Сердцебиение плода выслушивается в области пупка: тоны ритмичные, 140/мин.
20.05.2011.
Жалоб нет. Температура тела – 36, 7˚ С. Лимфатические узлы не пальпируются. Молочные железы без патологии. Поверхностные вены на боковых областях живота расширены. Живот мягкий, безболезненный. Частота сердцебиений плода 140/мин.
Заключительный диагноз (в конце курации).
Беременность 40-41 неделя. Продольное положение. Головное предлежание. Позиция –I. Передний вид. ОАА. Миопия 2сепени. Анемия легкой степени.
Ложные схватки.
Этапный эпикриз.
находилась в дородовом акушерском отделении ККБ с 16.05.2011 по 21.05.2011. Госпитализирована с диагнозом беременность 40 недель, головное предлежание, передний вид. Позиций 1. ОАА. Ложные схватки. Анемия легкой степени.
На момент госпитализации и при последующем наблюдении во время курации больная предъявляла жалобы на тянущие боли в низу живота, слабость. Других жалоб не предъявляла.
Во время пребывания в стационаре были проведены следующие исследования: ОАК, БХК, коагулограмма, ОАМ, микроскопия соскоба слизистой влагалища, доплерометрия кровотока плода, УЗИ плода. В ходе исследования были выявлены следующие изменения: повышено СОЭ, снижение гематокрита, снижено содержание креатинина и мочевины в крови, увеличено количество фибриногена в крови, снижен удельный вес мочи и изменена её реакция (кислая). При доплерометрии нарушения кровотока не выявлено, на УЗИ плода патологии не выявлено, предполагаемая масса плода 4000г.
Во время госпитализации за больной проводилось динамическое наблюдение, состояние пациентки удовлетворительное, стабильное. Был составлен план ведения родов, пациентка наблюдается в стационаре до родоразрешения.
Список использованной литературы:
1. Кабанова Н. В., «Ренальные механизмы в патогенезе артериальной гипертензии у беременных»
2. («Нефрология», 2001, Т. 5, № 4, с 35-43)
3. Тареева И. Е., «Артериальная гипертония и беременность»
4. В. И. Бодяжина, К. Н. Жмакин, А. П. Кирющенков, «Акушерство» (Курск, арендное предприятие «Курск», 1995 г.) – с. 203-206
5. Э. К. Айламазян, «Акушерство» (Санкт-Петербург, СпецЛит, 2002) – с. 217-221