Оглавление
1. Введение
2. Основная часть
3. Заключение
4. Список литературы
Введение.
Молочная железа отличается непостоянством гистологического строения. Наиболее лабильны дольки с их мелкими протоками. У детей и мужчин они отсутствуют, у женщин появляются к концу полового созревания и принимают участие в менструальном цикле. При беременности и кормлении дольки расцветают, а в старости атрофируются и замещаются жировой тканью. Все эти метаморфозы обусловлены гормональными факторами.
Внутрипротоковая инвазивная карцинома (неклассифицированная).
Определение.
Инвазивная протоковая карцинома (неклассифицированная) включает в себя самую большую группу инвазивных злокачественных новообразований молочной железы. Это гетерогенная группа опухолей, которая не входит в классификацию как отдельный гистологический тип, т. к. не проявляет достаточно значимых морфологических характеристик.
Синонимы и историческая справка.
Для обозначения данной опухоли могут быть использованы названия, такие как инвазивнопротоковая неспецифическая карцинома, инфильтротивнопротоковая карцинома.
Многие другие названия используют для обозначения данного типа опухоли, включая скирозный рак, простая карцинома и крупноклеточная карцинома. Название инфильтративнопротоковая карцинома использует Институт патологии Вооруженных сил США. Данное название было включено в предыдущую классификацию ВОЗ. Это ввело в практику общепринятую концепцию о том, что данные опухоли происходят исключительно из эпителия протоков молочной железы, в отличие от лобулярного рака, о котором существует предположение, что он развивается внутри долек. В дополнение, терминальные протоки и лобулярная единица должны рассматриваться как единая структура с позиции места происхождения большинства злокачественных опухолей молочной железы. Некоторые группы сохраняют название протоковых с добавлением уточнения «подругому неклассифицируемые». В то время как другие предпочитают использовать «неспецифический тип», что позволяет подчеркнуть их отличие от опухолей из специфических клеток.
Последняя точка зрения все больше рассмотрение находит за рубежом, однако ввиду того, что термин «протоковая «все еще широко используется, терминами выбора является инвазивная протоковая карцинома, протоковая карцинома неклассифицируемая, протоковая карцинома неспецифического типа.
Эпидемиология.
Протоковая карцинома неклассифицируемая имеет большой удельный вес среди злокачественных опухолей молочной железы. Ее эпидемиологические характеристики схожи с таковыми для всей группы. Это наиболее частый тип инвазивного рака молочной железы составляющий по данным литературы от 40 до 75%. Такой широкий разброс вероятнее всего связан с отсутствием строгих критериев включения в группу опухолей специфического типа. А также с тем, что некоторые научные группы не выделяют опухоли в комбинацию «подругому неклассифицируемые» как отдельную категорию, предпочитая включать их в группу опухоли неспецифического типа.
Протоковая неклассифицируемая опухоль, как и все формы рака молочной железы, встречаются редко у женщин моложе 40 лет. Однако удельный вес их в случае «молодого рака молочной железы» в целом схож с таковым как в более старшей возрастной группе.
В случае семейного рака молочной железы ассоциированного с мутацией гена BRSA1 часто относится к внутрипротоковым неклассифицируемым опухолям. Однако также имеют черты нодулярного рака демонстрируя большое число митозов, большой удельный вес опухоли без четких границ и большую лимфоцитарную инфильтрацию.
Опухоли, ассоциированные с мутацией гена BRSA 2 также часто принадлежат данному типу, однако проявляют высокую частоту тубулярных формаций, высокий удельный вес опухолей с нечетким краем и меньшим числом митозов, нежели спорадические случаи рака.
Макроскопия.
Данные опухоли не имеют специфических макроскопических черт. Они демонстрируют значительную вариабельность в размере от менее10 до более 100мм. Они могут иметь прерывистый звездчатый контур или же узловатую конфигурацию. Обычно край опухоли умеренно или плохо определяемый и не имеет четких границ от окружающих тканей. Они могут давать ощущения движения по песку, когда их режешь. На разрезе опухоль обычно с желтыми полосками.
Гистология.
Морфологические черты данной опухоли могут значительно отличаться. И для диагностики не достает постоянных структур ассоциированных с опухолями специфического типа.
Архитектоникаклетки опухоли могут собираться в шнуры, гнезда и трабекулы; в тоже время некоторые опухоли характеризуются преимущественно солидным или сентициальноинфильтративным строением с малым количеством стромы. В определенном % случаев гландулярная дифференцировка может определять тобулярные структуры выстилки.
Эти карциномы имеют вариабельные внешние характеристики . Часто цитоплазма этих клеток обильная и эозинофильная . Ядра могут иметь однородную структуру, форму или плеоморфизм с выступающими часто множественными ядрышками; митотическая активность может не определяться или быть выраженной. В около 80%случаев также определяется ассоциированная протоковая карцинома In Situ. Ассоциированная протоковая карцинома In situ часто угревидного типа, однако также часто будут определяться остальные части опухолей.
Некоторые исследователи различают такой подтип протоковых неклассифицированных карцином как инфильтративная протоковая карцинома со значительным компонентом In situ. Стромальный компонент опухоли чрезвычайно вариабельный. Может наблюдаться значительная пролиферация фибробластов, элементов соединительной ткани или значительная геалинизация. Также могут встречаться участки эластоза в передуктальном и ли перевенозном пространстве. Иногда может начаться фокальный некроз, который в некоторых случаях может быть широко распространен. В меньшем количестве случаев может наблюдаться отчетливый лимфоплазмоцитарный инфильтрат.
Карцинома смешанного типа.
Для того чтобы классифицировать опухоль как протоковую карциному необходимо иметь признаки, которые занимают более 50% от массы при тщательном исследовании ее репрезентативных участков. Если же протоковая составляющая карциномы неспецифического типа составляет 1049% ,а остальная часть опухоли распознается как опухоль специфического типа – в таком случае опухоль должна быть отнесена к одной из смешанных групп опухоль смешанная протоковая и специфического типа или смешанная протоковая и лобулярная карцинома. Помимо перечисленных существуют другие новообразования которые нужно дифференцировать с вышеперечисленными.
Плеоморфная карцинома.
Плеоморфная карцинома является редким вариантом высокодифференцированной протоковой карциномы, которая характеризуется пролиферацией плеоморфных и многоядерных гигантских клеток составляющих более 50 %всех опухолевых клеток, на фоне аденокарциномы или аденокарцинома с веретенообразованием, или сквамозной дифференцировки. Пациенты с данным типом опухоли варьируют от 28 до 96 летнего возраста. Средний возраст 51 год.
У большинства первый симптомпальпируемое новообразование. В 12% случаев метастазирование опухоли является первым симптомом заболевания. Средний размер этих опухолей составляет 5,4 см. В опухолях большого размера возникают полости и некроз. В большинстве случаев гигантские клетки составляют более 75% всех клеток опухолевой массы. Митотические фигуры более 20 на 10 полей зрения при большом увеличении. Все эти опухоли классифицированы как 3 Grade. Интраэпителиальный компонент опухолей отображает протокковую организацию. Часто является высокогрейдной с частыми участками некрозов. Лимфоваскулярная инвазия присутствует в 19% случаев.
Чаще анализы на BCR2,ER и PR оказываются отрицательными. 2\3 этих плеоморфных карцином являются положительными по TP53 маркерам. А 1\3 позитивна к S100 протеину. Все опухоли данного класса позитивны на SAM5,2;EMA и панцитокератин (AE1,AE3,CK1). Большинство (68%)этих клеток является анеуплоидными, а 47%триплоидными. Высокое значение S фазы обнаруживается в 63% случаев. Митостазы в подмышечные лимфатические узлы обнаруживаются у 50% пациентов, большинство из которых имеют вовлечение 3 и более узлов. Многие пациенты имеют признаки заболевания при далекозашедшем процессе.
Карцинома из гигантских остеокластов.
Частым признаком этих карцином является наличие в строме гигантских остеокластов. Гигантские клетки обычно ассоциированы с воспалительной инфильтрированной фиброзной гиперваскуляризированной строме с экстравазированными эритроцитами , лимфоцитами , моноцитами, на ряду с одноядерными и двуядерными гистиоцитами некоторые из которых содержат гемосидерин.
Гигантские клетки варьируют в размере и выглядят так какбудто обнимают эпителиальный компонент или находятся внутри выстилки. Гигантские клетки содержат вариабельность ядер. Эти клетки, а также гиперваскулярная реактивная строма может наблюдаться в метастазах в лимфотических узлах. Наиболее часто канцероматозная часть новообразования представлена высоко или умереннодифференцированной высокоактивной протоковой карциномой. Однако при этом наблюдается и все другие гистологические типы, вчасности инвазивный прибрефорбный рак, а также тубулярная, муцинозная, сквамозная, папиллярная, лабилярная и другие метопластические участки. Приблизительно в 3 из зарегистрированных случаях имелись метастазы в лимфатические узлы. Пятилетняя выживаемость составляет около 70 %заболевших, что соответствует или даже выше пятилетней выживаемости среди пациентов с обычными инфильтративными карциномами. Прогноз связан с характеристиками ассоциированных карцином, похоже на него не оказывает влияние наличие гигантских стромальных клеток.
Гигантские клетки экспресируют CD68(это показано с помощью KPантител на парафиновой матрице). Данные клетки отрицательны по S100 протеину, актину, цитокератину, EMA, эстрогеновым и прогестероновым рецепторам.
Гигантские клетки положительны по кислотной фосфатазе, неспецифической эстеразе и лизоциму. Однако отрицательны по щелочной фосфатазе, которая характерна для морфологически сходных гистиоцитарных клеток и остеокластов.
Определение количества ультраструктур и иммуногистохимическое исследование подтверждает гистиоцитарную природу остеокластов присутствующих в этих карциномах. Недавние проводимые исследования in vitro показало, что могут происходить непосредственно из клеток предшественников моноцитов и макрофагов. Макрофаги способны к дифференцировке в мультинуклеарные клетки, которые могут воздействовать на резорбцию кости в метастаз. Гигантская остеокластная карцинома, вероятно, связана с опухолями ассоциированными макрофагами. Ангиогенез и хемотаксические факторы, продуцируемые карциномой могут быть ответственные за миграцию гистиоцитов в область развития рака, а также за их окончательную трансформацию в гигантские остеокласты.
Карцинома с чертами хорионкарциномы.
Пациенты с протоковой карциномой могут иметь увеличенный уровень сывороточного Bхорионического гонадотропина человека. А 60%пациентов с протоковой карциномой имеют Bхорионический гонадотропин человека положительные клетки. Однако гистологические доказательства хорионканцероматозной дифференцировки встречается исключительно редко; о них сообщалось лишь в некоторых докладах, все они встречаются у женщин 5070 лет.
Карцинома с чертами меланомы.
Несколько докладов клинических случаев описывали исключительно опухоли паренхимы молочной железы, при которой встречались комбинации протоковой карциномы и меланомы. В некоторых из этих случаев описан переход клеток одного типа в другой. Недавно проведенный генетический анализ одного из таких случаев указывал на утрату гетерозиготности на одних и тех же хромосомных фокусах всех компонентов опухоли, что предполагает их происхождение от одного неопластического клона.
Само по себе присутствие меланомы в клетках рака молочной железы не следует рассматривать как доказательство меланоцитарной дифференцировки, потому как меланиновая пигментация раковых клеток может возникнуть в тех случаях, когда рак молочной железы проник в кожу и вовлекает дермоэпидермальную границу. В дополнение необходимо различать опухоль с меланоцитарной дифференцировкой и карциному молочной железы с выступающими скоплениями липофусцина. Большинство меланинсодержащих опухолей молочной железы представляют собой метастаз злокачественной меланомы происходящей экстрамамарных участков.
Первичные меланомы могут возникать в любом месте кожи груди, однако происхождение из сосков ареолярного комплекса встречается крайне редко. Дифференциальная диагностика злокачественной меланомы происходящей из сосков ареолярной области должна включать болезнь Педжета, при которой клетки опухоли в некоторых случаях могут содержать меланин.
Генетика.
Генетические вариации, наблюдаемые при раке груди в целом схоже с таковыми при протоковой некласифицируемой опухоли; до сегодняшнего момента анализ и объяснения их затруднены. Нарастающее накопление генетических повреждений ассоциирована с возрастанием клонов опухоли (снижением стации дифференцировки, что говорит в пользу гипотезы линейной зависимости между степенью генетических повреждений и классом опухоли для данного класса и для рака молочной железы в целом. Недавние наблюдения, проведенные некоторыми научными группамине поддерживают точку зрения о том, что специфические генетические повреждения или участки альтерации ассоциированы с гистологическим типом рака или же связаны с клетками опухоли, когда речь идет о протоковых неклассифицированных опухолях. Последняя означает, что рак молочной железы типа протокового включает группу опухолей не связанных с генетическими повреждениями, а также то, что эти опухоли демонстрируют фундаментальные различия по отношению к некоторым специфическим типам рака (включая лобулярную и тобулярную карциному).
К тому же недавние проводимые с – ДНК исследования показали, что протоковая неклассифицированная карцинома может быть разделены на субтипы на основании экспрессии или определения участков. Около 8085% протоковые некласиффицированные карциномы являются положительными по эстрогеновым рецепторам, а в 1530%положительны поERBB2.
Прогноз и прогностические факторы.
Протоковая NOS карцинома (неклассифицированная) составляет большинство 5080% случаев рака молочной железы. Прогностические характеристики опухоль этого класса схожи с таковыми для рака молочной железы в целом. При этом 10летняя выживаемость составляет 3540, % а при раке молочной железы в целом 55%. На прогноз влияют такие классические прогностические черты как клеточность, размер опухоли, состояние лимфатических узлов, васкулярная инвазия, а также ответ на лечение, наличие и уровень эстрогенных ERBB2. подход к лечению протоковой NOS карциномы, в том числе зависит и от этих прогностических характеристик, наряду с топографическим положением опухоли в молочной железе.
Инвазивная лобулярная карцинома.
Определение.
Инвазивная карцинома обычно ассоциирована с лобулярной карциномой In situ состоящая из несвязанных клеток, которые индивидуально распределены или собраны в одинаковые линейные пучки в фиброзной строме железы.
Эпидемиология.
Инвазивная лобулярная карцинома представляет 515% инвазивных злокачественных опухолей молочной железы.
В течение последних 20 лет отмечается постоянная возрастание частоты встречаемости этих опухолей среди женщин старше 50 лет, что связано с возрастанием употребления заместительной гормональной терапии. Среди возросных пациентов на 13 года выше, нежели пациентов с инфильтративной протоковой карциномой.
У большинства женщин стартовым симптомом является пальпируемое образование, которое может обнаруживаться в любой части молочной железы, однако центрально расположенные опухоли несколько более часты у пациентов с инфильтративной лолобулярной карциномой, нежели у пациентов с инфильтративной протоковой карциномой. В некоторых исследованиях сообщается о высокой частоте мультицентрических опухолей однако в других исследованиях основанных на клиническом и радиологическом анализах это не нашло подтверждение (см. раздел билатеральные карциномы молочной железы). Также сообщается о 819%случаев возникновения контралатеральных опухолей, что в среднем составляет 13,3%случаев. Эти числа могут быть выше таковых при инфильтративной протоковой карциноме. Как бы там ни было, в других исследованиях не было выявлено существенного различия в частоте возникновения рака. На маммограммах при инфильтративной лобулярной карциноме чаще, нежели при инфильтративной протоковой карциноме выявляется архитектоническое искажение, в то время как микрокальцификации более часты при инфильтративной протоковой карциноме.
Макроскопия.
Инфильтративная лобулярная карцинома часто представлена неоднородными плохо отграниченными опухолями. Границы их трудно определить макроскопически между диффузными пластами клеточной инфильтрации. В некоторых исследованиях имеются указания на то что средний диаметр инфильтративной лобулярной карциномы несколько превышает таковой протоковой карциномы.
Гистология.
Классическая инфильтративная лобулярная карцинома характеризуется пролиферацией мелких клеток, которые практически не соединены между собой. Они выстланы так, как будто индивидуально распределены по фиброзной строме или собраны в единичные шнуры, которые инвазируют строму молочной железы. Эти инфильтративные линейные скопления представлены концентрическими участками вокруг нормальных протоков. Часто наблюдается незначительная перифокальная реакция окружающей ткани.
Неопластические клетки имеют округлые или же зазубренные овоидные ядра и тонкий ободок цитоплазмы с единичными цитоплазматическими полостями, скрывающими слизистые включения. Митозы редки. Такая классическая форма лобулярной карциномы как минимум в 90%случаев имеет признаки карциномы In situ.
В дополнение к этой форме лобулярной карциномы описаны другие образцы: солидные, характеризующиеся слоем одинаковых по форме мелких клеток имеющих лобулярную морфологию. Эти клетки не плотно сцеплены и часто являются более плеоморфными, проявляют большее число митозов, нежели плеоморфные опухоли.
При альвеолярном варианте опухоли клетки в целом собраны в глобулярные агреганты содержащие как минимум 20 клеток; в остальном клеточная морфология и зоны роста типичны для лобулярной карциномы. Плеоморфная лобулярная карцинома сохраняет отличительные участки роста, однако проявляет больший уровень клеточной атипии и плеоморфизма, нежели классические формы опухоли. Внутридольковые повреждения, состоящие из штампованных плеоморфных клеток, часто ассоциированы с плеоморфной опухолью. Плеоморфная лобулярная карцинома может проявить апокриновую или гистиоцитарную дифференцировку. Смешанные группы опухолей состоит структур, в которой определяются черты, как классического варианта, так и более атипичных участков. Приблизительно в 5% рака молочной железы присутствуют признаки как протоковой, так и лобулярной дифференцировки. Анализ на экспрессию Екадхерина может помочь различить характер опухоли (протоковая или лобулярная) однако в определенном количестве случаев иммунофенотипирование не дает ответа.
В сочетании участков лобулярного роста и скопления мелких клеток, собранных в шнуры указывает на наличие протоковолобулярной карциномы.
Лобулярная карцинома In situ наблюдается 1\3 случаев лобулярных карцином. В сравнении клиникопатоморфологических признаков лобулярной и протоковой карцином более часто встречаются метастазы в подмышечные лимфатические узлы при лобулярной карциноме (43%)нежели при протоковой (12%). Для лобулярной карциномы сообщается о высокой частоте положительных результатов на эстрогеновые рецепторы. Дальнейший анализ лобулярных карцином особенно на наличие Екадхерина должно помочь для отнесения лобулярной карциномы к категории лобулярной карциномы. Без этих сведений данная опухоль классифицируется как вариант лобулярной карцимы.
Иммунопрофиль.
Приблизительно 7095% лобулярных карцином является FRпротеин, частота более 7080% наблюдается при протоковой карциноме. Положительные результаты на прогестероновые рецепторы наблюдаются 6070%случаев при любом типе лобулярных опухолей. Экспрессия эстрогеновых рецепторов обнаруживается при классических формах и ее вариантах, однако частота положительных результатов выше при альвеолярном типе лобулярной карциномы(100%)и ниже при плеоморфном (10%)нежели при классическом типе опухоли. Пролиферативная активность при лобулярной карциноме обычно низкая, за исключением плеоморфной лобулярной карциноме. Экспрессия ERBB2при лобулярной карциноме встречается реже, чем при протоковой.
Генетика.
Протоковая цитометрия при лобулярной карциноме приблизительно в 50% случаев обнаруживает диплоидный набор хромосом. Это соответствует данным о том, что хромосомные нарушения, оцениваемые цитогенетически или с помощью сравнительной геномной гибридизациимение многочисленны при лобулярной карциноме, нежели при протоковой. При лобулярной карциноме наиболее частым генетическим повреждением (6387%) является потеря длинного плеча 16 хромосомы(16q). Ген Eкадхерин локализуется на 16q22. этот ген ответственен за сохранность клеточных связей в эпителиальных тканях взрослых, а также выступает как супрессор тканевой инвазии. Между делецией 16q и потерей клеткой способности экспрессии Екадхерина клетками в 80100%.
Молекулярный анализ показал, что в большинстве случаях недостаток прокрашивания Екадхирина может быть связанно с наращиванием белка вместе с инактевацией аллеля данного типа. Альтернативные механизмы могут быть также вовлечены в повреждения Екадхерина и (или) Е кадхерин ассоциированных белков.
Анализ неопластических образований косающих ранних этапов опухолевого развитие показал, что как утрата геторозиготности 16q хромосомного участка, так и экспрессии Екадхерина наблюдается и при лобулярной карциноме In situ и смешанной протоковой лобулярной карциноме.
Таким образом, инактивация гена Екадхерина может представлять собой ранний этом онкогенеза; эта биологическая черта указывает на то, что лобулярная карцинома In situ является потонцеальным предшественником инвазивной лобулярной карциномы.
Как бы там ни было в механизме перехода карциномы In situ в инвазивную лобулярную опухоль должны быть причастны и другие молекулярные механизмы. К тому же при протоковой карциноме, лобулярной карциноме, а также протоковой карциноме In situ обнаружены и другие генетические потери 16q хромосомы. Данная находка позволяет предположить, что несколько генов локализованных в этом хромосомном участке проявляют опухолесупресивные качества, могут иметь значения для онкогенеза рака молочной железы.
Комбинация мутационного анализа и экспрессии белка Екадхерина может стать полезными методами для идентификации лобулярной карциномы.
Прогноз и прогностические факторы.
При лобулярной карциноме частота метастазирования в подмышечные лимфатические узлы меньше чем при протоковой карциноме; разница от 3 до 10% метастатического увеличения лимфатических узлов изза рассеивания отдельных клеток может быть сходно с синусоидальными гистиоцитами, что требует иммуногистохимического исследования.
Метастатическое поражение при лобулярной карциноме отличается от таковых при протоковой. Большая частота распространения опухоли на костную ткань, ЖКТ, матку, яичники, висцеральные серозные оболочки, мозговые оболочки наблюдается при лобулярной карциноме. В то время как поражение легких более часто встречается при протоковой карциноме. Иммуногистохимия с использованием антител против GCDFP15, цитокератина 7, эстрогенновых рецепторов и Екадхерина может помочь установлению источника лобулярной карциномы. Некоторые исследования сообщают о более благоприятном прогнозе лобулярной карциноме, нежели чем протоковой, в то время как другие исследования не выявили существенных различий, или же выявили худший прогноз при лобулярной карциноме.
При раздельном анализе гистологических субтипов лобулярной карциномы более благоприятный исход сообщается для классического типа, нежели для вариантов лобулярной карциномы. Как бы там ни было альвеолярный вариант лобулярной карциномы рассматривается как низкогрейдная опухоль. В то время как при плеоморфной лобулярной карциноме в некоторых исследованиях сообщается о неблагоприятном прогнозе. Другие исследования не сообщают о благоприятном исходе для разных типов лобулярной карциноме.
К тому же значительное вовлечение лимфатических узлов не увеличивает риск местного рецидива. Так же сообщается о связи низких значений экспрессий Екадхерина и неблагоприятного исхода.
Лечение лобулярной карциномы зависит от стадии развития опухоли. Для лобулярной карциномы подходит консервативное лечение.
Тубулярная карцинома.
Определение.
Специфический тип карциномы молочной железы с особенно благоприятным прогнозом, состоящей из высоко дифференцированных тубулярных структур с однослойной эпителиальной выстилкой.
Эпидемиология.
В большинстве исследований на долю тубулярной карциномы приходится менее 2% инвазивных опухолей молочной железы. Более высокая частота встречаемости до 7% прослеживается в исследованиях малых Т1 раков молочной железы.
Тубулярная карцинома часто легко диагностируется при маммографии. По сравнению с инвазивной протоковой карциномой она чаще возникает у возрастных группе пациентов, меньше в размерах и реже метастазирует в лимфатические узлы. Эти опухоли возникаю в ассоциации с некоторой эпителиальной пролиферацией, включая высокодифференцированную низкогрейдную протоковую карциному In situ ,лобулярную неоплазию и плоскоклеточную эпителиальную атипию.
Макроскопия.
Специфических макроскопических признаков у данной опухоли нет. Единственным отличием от более частой протоковой карциномы или смешанных типов является малые размеры опухоли. Тубулярная карцинома обычно составляет от 0,2 до 2 см в диаметре; в большинстве случаев 1см и менее.
Для данной опухоли описаны 2 морфологических субтипа: «чистый» тип, при котором имеется явная звездчатая конфигурация с лучами в виде солнца и центральным ярким пятном, что обусловлено центральным эластозом; и склерозирующий – более диффузный и не имеет четкой структуры.
Гистопатология.
Характерным признаком тубулярной карциномы является наличие открытых тубул в сочетании с монослойной тубулярной выстилкой. Эти тубулы в целом имеют овальную или округлую форму. Эпителиальные клетки малых размеров одинаковы по форме и небольшим ядерным полиморфизмом с единичными кистозными фигурами. Ядра разных размеров и выраженный ядерный полиморфизм делает диагноз «чистой» тубулярной карциномы не возможным даже в тех случаях, если тубулярная архитектура в препарате доминирует. Миоэпителиальные клетки отсутствуют, однако некоторые тубулы могут иметь неполный их окружающий слой из элементов базальной мембраны. Следующей очень важной чертой является клеточная десмопластическая строма, которая сопровождает тубулярные структуры, кальцефикация может присутствовать в инфазивной тубулярной карциноме In situ или в стромальной компаненте.
В большинстве случаях протоковая карцинома In situ осоциированна с тубулярной карциномой. В этих случаях она представлена низкогрейдными крибрифорбными или папиллярными участками. В некоторых случаях компонент, расположенный In situ имеет тубулярный тип. В недавнее время описано ассоциация эпителиальной плоскоклеточной атипии и микропапилярной протоковая карцинома In situ. На сегодняшний день не существует единого мнения относительно количества тубулярных структур необходимых для постановки диагноза тубулярная карциномаIn situ. В предыдущей классификации ВОЗ и определенных публикациях нет указаний на четкие критерии, однако существует предположения, что для диагноза вся опухоль должна состоять из тубулярных структур. Некоторые авторы требуют для постановки диагноза строгой тубулярной структуры. Другие настаивают на 70% тубулярных структур, некоторые на 90%. Практическое решение данной проблеме нам представляется 90% тубулярных структур. Опухоль, в которой 5090% тубулярных структур должна рассматриваться как карцинома смешенного типа.
Дифференциальная диагностика.
Склерозирующий аденоз может быть от дифференцирован от тубулярной карциномы, так как имеет цельную тубулярную архитектонику и выражен сжатием и искажением железистых структур. Миоэпителиальные клетки постоянно присутствуют при склерозирующем аденозе. Эти клетки могут быть выявлены иммунной окраской актина. К тому же при склерозирующем аденозе выявляется полностью сохраненная базальная мембрана, которая определяется иммуногистостологическими окрашиваниями на гистоген 4 и ламенил в тубулах. Микрожелезистый или микрограндулярный аденоз является более сложным для дифференциальной диагностики ввиду более случайного расположения тубул и отсутствия миоэпителиальных клеток в этих тубулах. Тубулы при микрограндулярном аденозе имеют более округлую форму, а также часто содержат коллоидоподобный секрет по сравнению с «угловатыми тубулами», наблюдаемые при тубулярной карциноме.
К тому же при микрограндулярном аденозе кольцом базальной мембраны окружены тубулы. Комплексное склерозирующее поражение имеет типичную архитектонику с центральным фиброзам и эластозом и содержит несколько маленьких часто искаженных структур, в которых обнаруживаются миоэпителиальные клетки. Окружающие их грандулярные структуры отражают различную степень протоковой эпителиальной гиперплазии.
Иммунофенотипирование.
Тубулярная карцинома почти всегда положительна по эстрогенновому и прогестероновому рецепторам, демонстрирующим уровень факторов роста и отрицательно по FRBB2 и FGFR.
Генетика.
Тубулярная карцинома среди других раков молочной железы имеет низкую частоту генетических повреждений. Использую технику LOH и CGH повреждения хромосом наиболее часто обнаруживаются 16q, 8p, 3p. FHIT и 11q ATM генетических локусах. Особенный интерес представляют наблюдения, что другие участки хромосомных альтераций обнаруживаемые в больших количествам при других типах рака молочной железы, в данной опухоли не обнаруживаются. Что делает тубулярную карциному генетически очевидной.
Прогноз и прогностические факторы.
«Чистая» тубулярная карцинома имеет хороший прогноз. Который по данным некоторых исследований совпадает с продолжительностью жизни женщины. Рецидивы после мастэктомии или консервативного лечения встречаются редко. Поэтому эти опухоли рассматривают как идеальные кандидаты для консервативного лечения. После лечения риск рецидива мал, поэтому некоторые центры к радикальному лечению не прибегают. Метастазирование в подмышечные лимфатические узлы возникают не часто, а в тех случаях, когда возникают, редко вовлекают более одного лимфатического узла.
Ввиду того, что метастазы в лимфатические узлы при тубулярной карциноме практически не вовлечены лимфадисекцию не считают необходимой.
Инвазивная крибрифорбная карцинома.
Определение.
Инвазивная крибрифорбная карцинома (СКИР) имеет благоприятный прогноз. Она растет в крибрифорбной строме сходной с интрадуктальной крибрифорбной карциномой. Меньшая часть опухоли (менее 50%) может иметь смешанный характер.
Эпидемиология.
Инвазимная крибрифорбная карцинома составляет 0,83,5% рака молочной железы. Средний возраст 5358 лет.
Иммунологические особенности.
Опухоль может начинаться, как пальпируемое образование, однако часто клинически обнаружить невозможно. При маммографии опухоль выглядит как ветвистое образование содержащие микрокальцинаты. В 20% наблюдений опухоль расположена мультифокально
Гистопатология.
«Чистая» инвазивная крибрифорбная карцинома почти полностью (более 90%) состоит из инвазивных крибрифорбных участков. Опухоль имеет организацию в виде инвазивных островков часто угловатой формы, в которой хорошо определяются сформированные пространства в виде арок клеток. Опухолевые клетки мелкие с малым ядерным полемарфизмом, митозы редки. Выстилающее реактивное фибробластическая строма присутствует во многих опухолях. Внутрипротоковая карцинома крибрифорбного типа наблюдается в 80% случаях. Метастазы в лимфатические узлы в 14% случаях. Повреждения, в котором доминирует крибрифорбная организация осоциированная с компонентом тубулярной карциномы (меньше 50%) так же включена в группу классических инвазивных крибрифорбных карцином. В случи опухоли содержащий 1040% карциномы тубулярного типа опухоль следует рассматривать как карциному смешенного типа.
Иммунопрофиль.
В 100% случаях данная опухоль является положительной по эстрогенновым рецептором, а в 60% положительной на прогистероновые рецепторы.
Дифференциальная диагностика.
Опухоль следует дифференцировать с фибрознокистозной карциномой. Инвазивнокрибрифорбная карцинома имеет внутрицитоплазматические аргерофильные гранулы, в то время как фибрознокистозная имеет дополнительную клеточную популяцию в сочетании с внутриклеточным секреторным и схожим с базальной мембраной веществом. Инвазивная крибрифорбная карцинома отличается от распространенной крибрифорбной протоковой карциномы In situ отсутствием эпителиального слоя клеток вокруг инвазивного скопления случайных распределенных клеток с непостоянной конфигурацией.
Прогноз и прогностические факторы.
Инвазивная крибрифорбная карцинома имеет особенно благоприятный исход. Средняя десятилетняя выживаемость 90100%. Исход смешенной инвазивной крибрифорбной карциномы менее благоприятный, нежели при классической. Однако прогноз опухоли лучше, чем при инвазивной протоковой карциноме. Биологическое поведение инвазивной крибрифорбной карциномы схоже с тубулярной карциномой. Существует предположения, что крибрифорбные элементы могут быть аналогичны тубулам. Как бы там ни было, многие из них не имеют четких тубулярных структур, а потому выделение этой опухоли как отдельный клиникопатологоанатомический класс является оправданным.
Список литературы
1.Гистологическая классификация опухолей молочной железы: Пер. с англ.2е изд. М: Медицина,1984г.30с.
2.Головин Д.И./ Рак молочных желез/ М.:Медицина,1972г.103с.
3.Головин Д.И./ Ошибки и трудности гистологической диагностики опухолей/ М.;Медицина,1982г.304с.
4.Головин Д.И. Атлас опухолей человека/ М: Медицина,1975г.,320с.,268 рис.