В статье обсуждается проблема постоянной изменяемости научных воззрений на природу психических патологий и отношение психотерапевта к этому явлению.
Ключевые слова: концептуальная эволюция, когерентность теории и практики психопатологии и психотерапии.
Всякий отдельно взятый терапевтический процесс предполагает наличие определеной патологии у объекта терапии. И естественно, существуют конкретные диагностические критерии и характеристики для определения психических заболеваний и расстройств (МКБ, DSM), которыми и руководствуются специалисты области психического здоровья. Ведь психотерапевт в начальных этапах терапии постоянно сопоставляет результаты своих наблюдений (возможно и определенных процедур) с этими самыми “критериями” пытаясь четко определить природу расстройства или заболевания.
Все описанное выше кажется весьма логичным и интуитивно понятным, но так ли именно все должно происходить? Да! Но только в том случае если не учесть тот факт, что сами эти “критерии” определяются и устанавливаются другими людми, порой одной весьма малочисленной группой ученых, и не являются абсолютной истиной и раз и навсегда данной реальностью! С этим согласятся все, кто более или менее знаком с движением “Антипсихиатрия”, которая возникла еще в начале 1960-х в Великобритании. Лидер данного движения Р.Лэнг (R.Lang), известный и весьма авторитетный психиатр, считал, что личность воспринимается и расценивается как “больной”, если его интерпретации разнообразных мотивов, чувств, суждений и действий крайне расходятся с общественными. «Психически больной — это имя, которое мы даем другой личности при разобщенных взаимоотношениях определенного рода. Только из-за этого межличностного разобщения мы начинаем брать на анализ его мочу и искать аномалии в графиках электрической активности его мозга» [1; 30].
Так как же быть? Следует ли психотерапевту ставить под сомнение объективность существющих официальных документов и игнорировать их требования? Или же следует руководствоваться на данный момент существующим “примером” и популярными, общепринятыми подходами? Я думаю каждый специалист вправе иметь свою, ОБОСНОВАННУЮ точку зрения – но вопрос в том насколько объективными будут эти ОСНОВАНИЯ, и кто и как вообще определяет ОБЪЕКТИВНОСТЬ? Обсудим однако…
…На протяжении всей истории философы, психологи и психиатры пытались объективно и натуралистически определить границы психической нормы и категории психопатологии. На пути концептуальной эволюции концепции психопатологии постоянно предпринимались и предпринимаются попытки по созданию универсальных критериев определения психической болезни и докозательство тому постоянное изменение и корректирование МКБ и DSM соответствующими профессиональными ассоциациями и союзами. Однако есть некоторое сомнение, что категории психопатологии обусловлены иторически и неразрывно переплетены с системой культурных норм, и что двигателем процесса концептуальной эволюции психопатологических воззрений являются именно социально-культурные нормы а иногда и экономические интересы. Например, драпетомания - неудержимое желание рабов сбежать из неволи, в начале 19-ого века считалась психической болезню [2 и 7]. В викторианскую эпоху врачи мастурбирование тоже считали психическим расстройством. Еще совсем недавно, в 1938 г., в одном из авторитетных американских учебников [5] среди 40 психических расстройств перечислялись и такие как моральная неполноценость, мастурбация, мизантропия и бродяжничество. Возможно некоторые из вас скажут, что наука постоянно развивается и вот почему на сегоднящний день имеем именно такую историю классификации болезней. Раз так, то откуда нам знать сколько и каких еще “невероятных” открытий в области психопатологии нам следует ждать. Может быть в будущем “откроется”, что например биполярное расстройство и вовсе не болезнь а нормальное проявление личности, и все такое, и т.п…
Некоторые специалисты [3 и 6], склонны считать, что психопатология результат того насколько те или иные виды поведения и/или психические состояния модны в данный, конкретный промежуток истории или культуре. Т.е. перефразируя можно сказать, что в определении психической болезни проявляются ценности и вкусы общетсва, и в некоторых случаях психопатология является мощным политическим орудием против “инакомыслящих”. Это позиция по отношению критерий психопатологий и сущности психической болезни, кардинально противоречит воззрениям биологической психиатрии, в рамках которой считается, что психические болезни универсальны, и их естественные предпосылки и причины лежат основой в глубоких биологических структурах, оставаясь неизменными во времени и культуре. Авторы-натуралисты в защиту своих взглядов приводят такие психические расстройства например как шизофрения, которая очень близка к тому, чтобы считаться универсальной, и которая встречалась и встречается в разных культурах и в разные времена, описание которых (болезней) можно найти во многих культурно-исторических и религиозных монументах древности [9].
Другой весьма интерсный момент критерий психопатологии заключается в самой системе понимания и интерпретации психического состояния человека. Например И.Хакинг (I.Hacking) убедительно аргументирует, что некоторые психические расстройства, как например расстройтво множественной личности / раздвоение личности (МКБ-10, F44.81), это роли, которые полностю созданы теориями и практикой профессионалами психического здоровья и проиграны пациентами [4]. В руссоязычном издании МКБ-10 (Клинические описания и диагностические указания) введение подраздела “Диссоциативные и соматоформные расстройства, их отношение к истерии” (раздел F4) заканчивается со следующими словами: “Если расстройство множественной личности (F44.81) действительно существует не как культурально специфическое или даже ятрогенное состояние, тогда можно предполагать, что его лучше всего поместить среди расстройств диссоциативной группы.” В данном случае “неопределленость” уважаемых коллег-ответственных за МКБ-10 может оказаться весьма судьбоносной для очень и очень многих пациентов психиатрических клиник. Далее, следует также отметить еще один интересный факт: высшеуказанное расстройство которое еще в DSM-IIIR значилось как “множественное расстройство личности” (Multiple Personality Disorder, 300.14), в DSM-IV уже отмечается как “диссоциативное расстройство идентичности” (DissociativeIdentityDisorder, 300.14).
Следует помнить, также, что расширение круга психических болезней и расстройств требующих медикаментозное лечение напрямую способствует увеличению объема продаж фармацевтических средств и появлению новых препаратов, тем самым обеспечивая баснословную, многомиллиардную прибыль фармацевтическим компаниям. Еще в 2000 году мировой объём продаж антипсихотических средств достигли 6 миллиардов долларов США. В 2001 году продажи только антидепрессантов достигли 12,5 миллиарда долларов США. Так представте себе какой будет картина на сегодняшний день.
Также очень часто информация о том или ином расстройстве будучи доступным через средства связи, становиться причиной ошибочных “самодиагнозов” со стороны населения. Большинство специалистов могут подтвердить, что чаще всего клиенты приходят к психотерпевту уже с поставленным “самодиагнозом”. И в этом аспекте клиническая теория и практика не только являются зеркалами культурных норм но и их частью и разновидностью [8].
Относительно данной проблематики можно писать и дискутировать долго и долго и безрезультатно, если не внести еще один момент или принцип в основы деятельности психотерапевта, а именно принцип когерентности диагностических, классификационных критерий и вообще психопатологии с критериями теории и практики психотерапии. Если в профессиональной среде для классификации и диагностики психических расстройств существует (благодаря принятию последнего большинством специалистов) единая понятийно-интерпретационная система (МКБ-10 и DSM-IV), то из этого должно следовать, что и подходы и методы по преодолению и лечению конкретных расстройств должны быть однозначными, т.е. конкретно определенными и охарактеризованными, и более того объязательными для всех аналогичных случаев и специалистов психического здоровья. Сказанное выше, естественно, несбыточно, более того с точки зрения деонтологии не приемлимо и носит в себе также существенную долю абсурда. Но значит ли это, что следует принять тот факт, что если в рамках разных школ, направлений существуют свои взгляды на природу психопатологии и эффективной психотерапии то и диагностические и классификационные критерии психических расстройств также должны быть другими? Да впрочем и эта модель возможно очень далека от реальности…
И вновь задаемся тем же вопросом – как быть? Какую концептуальную модель психопатологии должен принять и развивать психотерапевт? Ясно лишь одно – каждый специалист объязан быть в курсе об особенностях и текущей ситуации данной проблематики, постоянно размышлять, анализировать и сопоставлять факты, и иметь свою собственную (может и коллективную) обоснованную точку зрения – лишь в этом случае мы будем иметь состоятельную сферу здравоохранения и по настоящему прогрессирующую науку…
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Лэнг Р.Д. Расколотое “Я”. СПб., 1995
2. Cartwright, S.A. (1981). Report on the diseases and physical peculiarities of the Negro race. In A. L. Caplan, H. T. Engelhardt, Jr., & J. J. McCartney (Eds.), Concepts of health and disease: Interdisciplinary perspectives (pp. 305—326). Reading, MA: Addison Wesley. (Original work published 1851)
3. Gergen, K.J., & MacNamee, S. (2000). From disordering discourse to transformative dialogue. In R. A. Neimeyer and J. D. Raskin (Eds.), Constructions of disorder: Meaningmaking frameworks for psychotherapy (pp. 333–349). Washington, DC: American Psychological Association.
4. Hacking, I. (1995). Rewriting the soul: Multiple personality and the sciences of memory. Princeton, NJ: Princeton University Press.
5. Rosanoff, A. J. (1938). Manual of psychiatry and mental hygiene. New York, NY: Wiley.
6. Sarbin, T. R., & Mancuso, J. C. (1972). Paradigms and moral judgments: Improper conduct is not disease. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 39, 6–8.
7. Szasz, T. S. (1971). The sane slave. American Journal of Psychotherapy, 25, 228–239.
8. Woolfolk, R. L. (1998). The cure of souls: Science, values, and psychotherapy. San Francisco, CA: Jossey-Bass.
9. Woolfolk, R.L. & Richardson F.C. (2008) Philosophy and Psychotherapy. Journal of Psychotherapy Integration 2008, Vol. 18, No. 1, 25–39.