Кризис, по выражению Шалева, оказывается эмоциональной и когнитивной ловушкой. А в качестве позитивного процесса приводится устойчивость (resilience), выдержка людей, которые, даже несмотря на симптомы ПТСР, пытаются поддержать, утешить родных, достать самое необходимое в дом, сохранить себя как личность (Shalev, 2003). Основные цели раннего вмешательства принципиально не отличаются от общих целей кризисной интервенции и включают:
1) уменьшение психобиологического дистресса, снижение симптомов повышенного возбуждения;
2) работа со специфической симптоматикой, когда она мешает нормальному функционированию,
3) содействие нормальному восстановлению, поддерживая клиента и его непосредственное окружение,
4) выявление группы риска.
Шалев описывает специфику экстренной помощи в зависимости от фазы кризиса, представляя важное направление типологизации помощи в кризисной ситуации в зависимости от вида и фазы кризиса (Jacobson, 1986; Huxley & Kerfoot, 1995; Shalev, 2003; Noy, 2004a,b; Kaul, 2005).
Ситуация кризиса. На этой стадии возникают первичные реакции на стресс (страх, оцепенение и др.), часто очень сильные и неожиданные, выходящие из-под контроля. Человек может вести себя, как никогда бы не ожидал от себя. Чем больше это рассогласование, тем более в дальнейшем, на стадии переоценки, эти реакции будут «пережевываться» человеком с чувством стыда и самообвинения. Главным на этой стадии является выход из зоны бедствия, а роль помогающего – это роль другого, чье стабильное присутствие снижает шаткость и хаотичность внешнего и внутреннего мира.
Терапевт в ситуации экстренной помощи может сталкиваться с необходимостью действия в самой травматической ситуации, а не терапии посттравматических состояний. Базисным психологическим принципом здесь является контакт, поддержка и подключение родственников, значимых других; информирование; выявление группы риска среди пострадавших и помогающих. Фигура помогающего должна быть ясно представлена по функциям, роли и действиям.
На этой и следующей стадии симптомы дистресса, боли, тревоги нормальны и не должны патологизироваться, поскольку направлены на выживание. Важная функция ранних реакций – коммуникативная. Это крик о помощи, адресованный соплеменникам. Длительное выражение дистресса может, таким образом, отражать либо неспособность добиться ответной реакции, понимания этого призыва, либо неудачное его использование.
Непосредственно пост-травматические период. На этом этапе человек уже находится в относительной безопасности. Однако он сталкивается с фактически и психологически новой реальностью. Основной психологической задачей является аккомодация, использование и расширение имеющихся ресурсов при совладании с новой ситуацией. Доминирующим чувством пострадавшего является ощущение, что мир уже никогда не будет прежним. Роль консультанта на этой стадии – смягчить новизну ситуации, чувства чуждости, одиночества и отчуждения. Травматические события связаны с реальной или символической потерей, переживание которой может быть одним из самых тяжелых моментов этого периода. Лишь немногие нуждаются в терапевтическом вмешательстве сразу после ЧС. Во время и непосредственно после трагедии практическая помощь может быть более актуальной (Wilson et al., 2000). Точная информация (Winje, 1998; Meichenbaum, 1997), поддержка общения с друзьями и семьей (Wilson et al., 2000), помощь в оценке и выработке практических стратегий решения возникших в связи с трагедией задач (Flannery & Everly, 2000; Greene etal., 2005), организация пространства как психологического, так и реального физического и социального необходимы для восстановления.
Фаза восстановления предполагает два противоположных психических процесса: дистанцирование от травматического события и переоценку травматического опыта. На этой фазе человек психологически ассимилирует свой опыт, исследует его, пытается понять его смысл, значение. Это посттравматический период в собственном смысле этого слова, когда фактическое событие становится ментальным. Это время, когда вербализация становится ключевым процессом, а основная позиция терапевта – позиция собеседника, помогающего облечь в слова пережитое, создать рассказ, который может быть спутанным, неполным или наоборот избыточным, отражает субъективную оценку, психологическую реальность события.
Несколько факторов делают терапевтическое вмешательство при травматических событиях трудными для описания и обсуждения: неотложные нужды пострадавших, вторичные стрессоры (сепарация, госпитализация, вынужденная миграция и пр.), значительный стресс самих помогающих, сменивших кресло терапевта на работу в эпицентре событий. Все это заставляет задуматься о формах и функциях кризисного вмешательства, о позиции психолога и об образе клиента. Для модели Шалева характерно восприятие действий терапевта как активное следование за клиентом, выявление типичных паттернов, а также учет индивидуальных особенностей продвижения клиента и присоединение к естественным ритмам восстановления.
Заключение
Исследователи предполагают, что ЭПП – не новая форма терапии, но скорее новый способ взаимодействия с человеком, находящимся в состоянии кризиса (DeClercq, 2001). Несмотря на то, что человечество всегда сталкивалось с бедствиями и трагедиями, а стремление помочь попавшим в беду является одной из базисных человеческих мотиваций (McFarlane, 2000), эта новая форма взаимодействия с человеком оформилась совсем недавно. Она предполагает развитое чувство коллективной ответственности, ценности жизни всех членов группы (McFarlane, 2000), моральную чувствительность к боли и страданию другого человека (Shalev, 2000).
Интересно, что практика ЭПП начала складываться во время Первой и Второй мировых войн, что совпадает по времени с направлением экзистенциализма, поставившим в центр человека отчаявшегося, страдающего, оказавшегося в пограничной, экстремальной ситуации (Мотрошилова). Но не эти идеи оформили первые представления об ЭПП. В центре кризисного вмешательства и сегодня стоит гомеостатическая модель; скорее био-психологическая, чем философско-психологическая. Однако понятие «кризиса» предполагает и опасность и возможность, и напряжение и решение, а задачу ЭПП, возможно, можно было бы представить как перевод кризиса-опасности в кризис-возможность, кризиса-напряжения в кризис-решение (что предполагает уже другой язык описания: «напряжение» - био-логично, «решение» – апеллирует к экзистенции).
Краткий исторический обзор позволяет сформулировать следующие особенности ЭПП:
- ЭПП во многом базируется на принципах социальной медицины с ее акцентом на превентивных мерах, направленных на предотвращение расстройств, обеспечении готовности сообщества (Steury et al., 2004), факторах устойчивости и успешной адаптации (Bonanno, 2004).
- ЭПП работает на социальную идеологию об общественном участии и компетентности реагирования общества в отношении пострадавших (Raphaeletal., 1995), об устойчивости социальной, общественной структуры к непредсказуемости, кризису (Kaplanetal., 2001).
- Вплоть до недавнего времени специалисты в области психического здоровья редко работали непосредственно в кризисных ситуациях (Lahad, 2000). Сегодня ЭПП связана с работой в эпицентре события. ЭПП осуществляется в соответствии с иерархией потребностей (Meichenbaum, 1997). Первостепенным является удовлетворение базовых потребностей.
- ЭПП предполагает работу как с отдельным человеком, так и с группой (Berhman, 2002; Dyregrov, 1989, 2001; Terr, 1992; Reyes & Elhai, 2004), а также целым сообществом. Она характеризуется широким социальным охватом, требованием учета социальных процессов, возникающих вокруг травматического события (Raphael et al., 1996; Dyregrov, 1999).
- ЭПП предполагает взаимодействие разных служб и форм деятельности, требует их координации. Опасность заключается в том, что десятки организаций включаются проводят самые разные программы, часто фрагментарно и без адекватного отслеживания их эффективности.
Итак, мы кратко рассмотрели исторические предпосылки, а также несколько моделей кризисной интервенции. За кадром остались собственно терапевтические подходы работы с острыми состояниями, с ОСР, среди которых особую эффективность показали когнитивно-бихевиоральная терапия, EMDR, соматическая терапия.