Лечебный плазмаферез

Плазмаферезом (ПА) называется метод экстракорпоральной гемокоррекции, основанный на избирательном удалении плазмы крови, компоненты которой являются основными носителями патологических продуктов организма.

Плазмафильтрация есть вариант плазмафереза, при котором для отделения плазмы используется мембранная технология.

ПФ относится к неселективным методам гемокоррекции, именно этим объясняется значительная терапевтическая широта данного метода.

Первый удачный опыт ПА был проведён в России в 1913 году профессором Юревичем, затем в 1914 году его повторил Abel. Использование плазмафереза в лечебных целях было предложено Л.П. Михайловским в 1925 году. Однако, настоящий интерес к ПА возник только в 1960 году после сообщения Sohab и Fahey (подтвержденного в 1964 году Р.А.Макеевой) об эффективности ПА у больных макроглобулинемией Вальденстрема. В 60-е годы ПА стал более широко применятся в клинической практике у больных с парапротеинемическими гемобластозами, миеломной болезнью, при резус-иммунизации, гиперхолестеринемии.

ПА обладает суммарным детоксикационным, иммунокоррегирующим и реокоррегирующим действием. Именно с этим связан взрыв интереса к ПА и быстрое распространение его клинического применения в конце 70-х годов прошлого века. За пять лет с 1977г. по 1982г. количество выполненных процедур в США выросло в десять раз. Считая ПА универсальным методом, его применяли при 150 формах заболеваний. В последующие десятилетия рост использования ПА сократился благодаря проведённым крупномасштабным рандомезированным контролируемым исследованиям, объективно оценившим клиническую эффективность ПА.   

В настоящее время терапевтический плазмаферез и его разновидности является самой распространённой операцией ЭГК, используемой в кинике внутренних болезней.

Механизмы действия плазмафереза могут быть представлены следующим образом:

 

 

По сравнению с другими методами ЭГК при плазмаферезе хорошо элиминируются макромолекулы и связанные с белком токсины. Физиологические реакции на плазмаферез определяются в основном:

• количеством удаляемого за один сеанс патологического субстрата;

• «дренирующим эффектом» операции;

• объемом и кратностью сеансов;

• особенностями возмещения эксфузируемой плазмы по ходу операции и сразу после нее.

Наибольший эффект от операции наблюдается в том случае, если удаляемые ЭТС имеют небольшой коэффициент распределения в организме и их локализация ограничивается в основном объемом циркулирующей крови.

В зависимости от объема плазмоэксфузии этот метод может называться: плазмаферезом — при удалении до 70% ОЦП (низко-объемный — до 20% ОЦП, среднеобъемный — 20 — 50% ОЦП, высокообъемный — 50 — 70% ОЦП); плазмообменом — если эксфузируется 70 — 150% ОЦП; массивным плазмообменом — при обмене более 150% ОЦП. Это разделение плазмафереза в зависимости от объема эксфузии не искусственное, а основано на степени эффективности и особенностях тактики плазмозамещения. При низко- и среднеобъемном плазмаферезе замещение может осуществляться только кристаллоидными растворами в объеме на 50 — 100% превышающем эксфузию. При высокообъемном плазмаферезе (удалении более 50% плазменного объема) и/или отчетливом снижении резервов производительности сердца (ИБС) и нарушении реституции плазмы (истощение больного) обязательно включение в программу возмещения удаляемой плазмы крови помимо белковых препаратов коллоидных плазмозаменителей (на основе желатина, декстрана или гидроксиэтилкрахмала) в объеме, иногда достигающем 70% удаляемой плазмы. При плазмообмене обязательна инфузия белковых препаратов и донорской плазмы, покрывающая не менее 50% удаляемого с плазмой белка. Причем, если позволяет состояние больного, инфузию плазмы следует проводить на завершающем этапе операции.

Эффективность удаления веществ при плазмаферезе зависит от эксфузируемого объема. При объеме плазмоэксфузии 50% ОЦП удаляется 40%, при объеме плазмоэксфузии 1 ОЦП — 64%, при объеме эксфузии 1,5 ОЦП — 78% веществ, присутствующих в плазме до операции. Увеличение объема эксфузии плазмы дает все меньшее и меньшее возрастание эффективности плазмафереза. Плазмообмен в объеме, превышающем 150% ОЦП, не рентабелен, если, конечно, не наблюдается постоянное поступление вещества из тканей.

Эти расчеты справедливы при условии внутрисосудистой «стабильности» внеклеточной жидкости, когда нет существенной немедленной мобилизации ЭТС из внесосудистого сектора и не наблюдается усиление их продукции. Существенная мобилизация патологических субстанций из тканей в кровь может привести к быстрому нарастанию их уровня в плазме, иногда даже превышающего тот уровень, на котором был начат курс гемокорригирующих операций. Такой отчетливый «дренирующий» эффект плазмафереза может даже усугублять клинические проявления болезни, и это не должно рассматриваться как неудача лечения: вместо отказа от продолжения гемокоррекции иногда необходимо идти на повторную операцию — так называемый дуплетный плазмаферез. При обычном варианте ответа на эфферентное лечение желательно выбирать оптимум между объемом плазмоэксфузии, кратностью и частотой операций с учетом тяжести патологии, по поводу которой проводят такое лечение: эксфузировать большие объемы в случаях обострения тяжелой болезни и отчетливо меньшие объемы при хронических заболеваниях на фоне поддерживающего лечения.

Следует учитывать, что высокообъемные плазмаферезы в той или иной степени приводят к истощению пула сывороточного белка, коагуляционных факторов, включая FVIII, снижению содержания электролитов, иммуноглобулинов и факторов неспецифической антиинфекционной резистентности, Сз компонента комплемента, до 30% тромбоцитов. В общем восстановление нормальных компонентов плазмы составляет 2 — 5 дней, что и определяет периодичность проведения неистощающего плазмафереза. Однако частота гемокорригирующих перфузий может быть безопасно увеличена за счет адекватной программы возмещения эксфузированной плазмы.

По сравнению с другими экстракорпоральными операциями характер эффекта плазмафереза в большей степени зависит от объема и качества плазмозамещения. Благодаря этому экстракорпоральная операция может иметь преимущественно детоксикационную, иммунокорригирующую и реокорригирующую направленность.

Особенностями детоксикационного плазмафереза являются: предперфузионная подготовка, включающая инфузию коллоидных, кристаллоидных, осмотически активных растворов и альбумина, объем эксфузии 70 — 150% ОЦП (при печеночной коме до 200% ОЦП), замещение 1:1 на белковосодержащие среды, не менее половины которых составляют компоненты крови (кровь, свежезамороженная плазма, криопреципитат), Синтетические коллоиды (полиглюкин, полиоксидин, гидроксиэтилированный крахмал) не имеют преимущества перед биоколлоидами (среды на основе желатины). Средой первого выбора для замещения объема может быть кровезаменитель Гелофузин Baxter на основе модифицированной желатины. Эта среда обладает минимальным влиянием на коагуляционный потенциал крови при непосредственном волемическом эффекте, равном 1,0. Операции должны проводиться через день или ежедневно.

Для иммунокорригирующего плазмафереза характерны небольшие объемы плазмоэксфузии до 30 — 40% ОЦП со 150%-ым замещением объема кристаллоидными растворами. Частота проведения операций 2, реже — 3 раза в неделю. При некоторых аутоиммунных заболеваниях, в основе патогенеза которых лежит присутствие в циркулирующей крови патологических антител класса IgG, таких как синдром Гиена — Баре, миастения, синдром Гудпасчера и др., показан интенсивный (через день или ежедневно) истощающий плазмаферез или плазмообмен. Замещение в этом случае осуществляется в объеме на 50 — 100% превышающем объем эксфузии, причем 1/3 должны составлять кристаллоидные растворы, а 2/3 — белоксодержащие среды. Такой режим операций вызван характером распределения IgG в организме — лишь около 45% этого белка находится в циркуляторном русле.

При плазмаферезе реокорригирующей направленности эксфузируемый объем плазмы в соотношении 1:1 замещается растворами, половину которых составляют растворы низкомолекулярных декстранов (реополиглюкин, неорондекс, полиоксидин, реоглюман и др.). Операции проводятся 2 — 3 раза в неделю.

Детоксикационный, иммунокорригирующий, реокорригирующий эффект плазмафереза можно усилить путем отмывания, оксигенации, озонирования, обработки натрия гипохлоритом, фотомодификации возвращаемой глобулярной массы.

 

Основной принцип в процедуре ПА – отделение клеточного состава консервированной крови от её составляющей – плазмы. Методы разделения крови на компоненты, в том числе и плазму, основаны на использовании центробежной силы либо фильтрации (гравитационный и фильтрационный ПА). Процедуру ПА возможно производить, как на аппарате, так о не аппаратным методом. В свою очередь, аппаратный ПА подразделяется на дискретный (прерывистый) и непрерывный.

При центрифугировании крови происходит разделение её на составляющие части с последующим селективным удалением определенных компонентов.

Не аппаратный метод проведения ПА в центрифуге доступен и прост. При вращении в центрифуге контейнер с кровью находится перпендикулярно к оси вращения. При окончании центрифугирования компоненты крови располагаются послойно: снизу, как наиболее тяжёлые – эритроциты, далее – лейкотромбоцитарный слой и сверху – плазма. В технике проведения выделяют следующие этапы (П.А. Воробьёв):

·        Взятие крови в контейнер с консервантом;

·        Центрифугирование (выполняется на центрифугах с рефрижераторным или воздушным охлаждением);

·        Удаление плазмы из контейнера;

·        Возврат эритроцитов.

Такой способ проведения ПА позволяет сочетать процедуру с другими эфферентными методами (отмывание реинфузируемых эритроцитов, фото модификацией крови и др.).

В последние годы всё больший объём процедур ПА выполняется аппаратным способом, на сепараторах непрерывного или дискретного типа. В клинической практике аппаратный ПА более производителен и предпочтителен при проведении высокообъёмного плазмафереза или плазмообмена. Наиболее продуктивный непрерывный аппаратный ПА, позволяющий удалять требуемое количество плазмы за короткий промежуток времени и более безопасный для гемодинамики пациента. Однако сепараторы такого типа требуют двух венозных доступов, что на практике не всегда возможно и не рационально. В связи с чем в настоящее время всё большую популярность приобретают аппараты для дискретного центрифужного плазмафереза. В основе действия этих аппаратов лежит прерывисто – поточная методика. Разделение крови на эритроцитарную массу и плазму и плазму производится в разделительном колоколе (объёмом заполнения 225 мл), помещённого в центрифугу аппарата. В двухслойном колоколе в процессе центрифугирования под воздействием центробежных сил форменные элементы крови располагаются вокруг оси вращения делительной камеры слоями. Эритроциты, имеющие наибольшую плотность, остаются на периферии. Ближе к центру располагаются лимфоциты и тромбоциты, а плазма концентрируется в центре делительной камеры. После завершения цикла отделения плазмы аппарат автоматически переключается в режим возврата клеточной массы с гематокритом 65%, которая реинфузируется в туже вену. Скорость эксфузии и реинфузии можно изменять в пределах 20 – 90 мл/мин. В качестве стабилизатора крови используется 4% цитрат натрия в соотношении от 1/16 до 1/10. Использование для стабилизации консерванта на основе цитрата является большим преимуществом позволяя избежать дополнительной гепаринизации пациента, снижая риск возникновения или усугубления нарушений в свертывающей системе.

Цитрат натрия – полный антикоагулянт, блокирующий все фазы коагуляции крови. Основное достоинство цитрата натрия – практически мгновенная инактивация в организме, так как он является естественным метаболитом цикла Кребса. Передозировка наблюдается крайне редко и обусловлена снижением уровня ионизированного кальция в плазме пациента. Учитывая большую роль паренхиматозных органов в утилизации цитрата, особое внимание следует проявлять к пациентам с патологией печени, почек, панкреатитом, шоком различного генеза, после длительной терапии кортикостероидами и цитостатиками. У пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии цитратная интоксикация может быть спровоцирована не только сниженным уровнем кальция, но и снижением рН и повышением концентрации калия. Цитратную интоксикацию довольно легко предупредить или же значительно ослабить её проявления внутривенным введением 10 мл 10% раствора хлорида или глюконата кальция. Во время плазмафереза до 70% консерванта удаляется вместе с плазмой. Следует отметить, что для лечения детей и взрослых с небольшой массой тела существуют магистрали с малым заполнением ротора (125 мл), что повышает безопасность процедуры за счёт уменьшения объёма экстракорпорального контура.

Выше перечисленные методики отделения плазмы осуществляются под действием сил гравитации. Альтернативный метод основан на фильтрации в специальных плазмофильтрах. Эту методику выполнения ПА следует признать не только более физиологичной, но и в настоящее время более доступной в практике многих лечебных учреждений. Тем не менее, мембранный ПА оказался до определённого времени наименее доступным отечественной медицине. Многочисленные зарубежные фирмы создают плазмофильтры на основе пористых полых волокон. Это достаточно сложная технология, обеспечивающая создание высокофункциональных, но дорогостоящих мембранных фильтров. Более перспективной оказалась возможность создания плазмофильтра с использованием плоских, так называемых трековых мембран. Мембраны получают бомбардировкой ядрами аргона в ускорителе с последующим травлением в щелочном растворе.

Существует несколько методов проведения мембранного плазмафереза, в зависимости от особенности клинической ситуации:

·        Двухигольный, с постоянным потоком крови через плазмофильтр с помощью любых аппаратов с роликовыми насосами.

·        Безаппаратный, поскольку для его проведения не требуется никаких насосов и аппаратов, а кров забирается у пациента и пропускается через плазмофильтр под действием силы тяжести.

·        Шприцевой, для новорожденных и детей раннего возраста.

·        Одноигольный, с помощью малогабаритных аппаратов серии «Феникс».

Каждый из этих методов имеет свои особенности, недостатки и преимущества, делающие их предпочтительными в определённых клинических ситуациях.

Фильтрационная способность плазмофильтра зависит не столько от качества самого фильтра, сколько от качества фильтруемой крови. При увеличении гематокрита коэффициент фильтрации (скорость фильтрации/скорость кровотока через фильтр) будет уменьшаться.

Повышение вязкости крови может быть связана не только с высокими значениями гематокрита, но и с патологическими изменениями белков плазмы (диспротеинемия, миеломная болезнь, макроглобулинемией). Повышенная вязкость ухудшает протекание крови через фильтр и снижает производительность метода.

Для проведения мембранного ПА при повышенной вязкости крови рекомендуется разводить кровь, поступающую в плазмофильтр, раствором, содержащим дополнительное количества цитрата. Нормальными реологическими показателями для мембранного ПА считаются уровень гематокрита не более 45%, а концентрация белка – не выше 80 гр/л. При таких показателях вполне достаточным является разведение крови в соотношении 1:9. Либо в данном случае эффективнее проводить гравитационный ПА, что исключает добавление дополнительного количества консерванта и не влияет на проведение процедуры.

Таким образом, для получения лучшего эффекта ПА в каждом конкретном случае следует дифференцированно подходить к выбору методики проведения процедуры ПА с учётом клинико-лабораторных особенностей.

 

 

 

 

Несмотря на массу публикаций об использовании плазмафереза, к сожалению, многие сообщения основаны на небольшом количестве наблюдений. Критический обзор показаний к гемаферезу был представлен Комитетом по клиническим применениям Американского общества афереза (ААА) в 1986 году, который разделил все патологии, при которых гемаферез применялся, на 4 категории:

• патологии, при которых гемаферез можно считать обоснованным методом лечения при соответствующих обстоятельствах;

• патологии, при которых имеется достаточно данных, чтобы претендовать быть отнесенными в предыдущую группу;

• патологии, требующие дальнейших исследований в этом направлении;

• патологии, достаточно изученные в отношении аферезного лечения, которое не дает преимуществ по сравнению с общепринятой терапией.

Исходя из такого подхода, к первой группе показаний для терапевтического плазмафереза могут быть отнесены ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системные васкулиты, синдром Гудпасчера, криоглобулинемия, синдром гипервязкости, семейная гиперхолестеринемия, патологии с высоким уровнем ингибиторов коагуляции, аутоиммунная гемолитическая анемия, гемолитико-уремический синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, несовместимая по АВО трансплантация костного мозга.

Вторую группу могут составить многие формы бронхиальной астмы, дислипидемии, особенно протекающие с клиникой органных проявлений атеросклероза, метаболическая форма подагры, быстропрогрессирующий гломерулонефрит, миеломная нефропатия, идиопатическая тромбоцитемическая пурпура, синдром отторжения почечного аллотрансплантата.

К патологиям, требующим дальнейших исследований и отработки показаний к плазмаферезу, следует отнести СПИД, синдром РВС, аутоиммунную гемолитическую анемию, синдром избыточного эритроцитарного аллоантителообразования, гемолитическую болезнь новорожденных, тиреотоксикоз и тиреотоксический криз, порфирию, хроническую идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру, болезнь Фабри, синдром и болезнь Рейно, хронический персистирующий гепатит, билиарный цирроз, болезнь Коновалова — Вильсона, ювенильный ревматоидный артрит, псориатический артрит, реактивные артриты.

В более общей форме можно выделить следующие основные показания к проведению плазмафереза:

• тяжелые декомпенсированные стадии эндотоксикозов различного генеза (после ранений и травм, термических поражений, отравлений, радиационных поражений и др.);

• тяжелые генерализованные формы инфекционных заболеваний;

• хронические аутоиммунные заболевания (бронхиальная астма, системные заболевания соединительной ткани, гематологические заболевания и др.);

• парапротеинемические гемобластозы;

• хронический эндотоксикоз при заболеваниях печени, почек, легких;

• тотальный гемолиз или миолиз при отравлениях гемолитическими ядами, синдроме сдавления и др.

 

Абсолютные:

Относительные: