Вход

Желудочное кровотечение

Реферат по медицине и здоровью
Дата создания: май 2004
Автор: Галышева Ю. Иванов Дмитрий Никитич
Язык реферата: Русский
Word, doc, 99 кб (архив zip, 18 кб)
Реферат можно скачать бесплатно
Скачать

Медицинская карта стационарного больного

ФИО: ХХХ
Возраст: 56 лет
Место жительства: г. Иркутск, ул. Л-я
Место работы: котельная
Занимаемая должность: кочегар
Кем направлен: ГСП

Дата и время поступления: 04.04.2004 г. 21.30
Поступил: в хирургическое отделение ГКБ №1, палата 434.
Переведён в отделение: 12.04.2004 г. в гастроэнтерологическое отделение.
Проведено койко-дней: хирургическое отделение 04.04.04 г. - 06.04.04 г.
ПИТ 08.04.04 г. - 12.04.04 г.

Госпитализирован в стационар по экстренным показаниям.

Диагноз направившего учреждения: желудочно-кишечное кровотечение

Диагноз при поступлении: Синдром Маллори-Вейса осложнённый кровотечением. Постгеморрагическая анемия.

Диагноз клинический: Гастроэзофагальный рефлюкс. Синдром Маллори-Вейса осложнённый кровотечением от 03.04.04 г. острая язва верхней трети желудка диаметром 0,8 см, осложнённая кровотечением от 08.04.04 г. Острая постгеморрагическая анемия, средней степени тяжести.

Диагноз окончательный: Основной: Гастроэзофагальный рефлюкс. Синдром Маллори-Вейса осложнённый кровотечением от 03.04.04 г. Острая язва желудка диаметром 0,8 см осложнённая кровотечением от 08.04.04 г. Постгеморрагическая анемия средней степени тяжести.

Жалобы при поступлении в стационар:

1. Изжога, усиливающаяся после приёма пищи, снимающаяся содой.
2. Рвота цвета кофейной гущи, после приёма алкоголя.
3. Чёрный стул, кашицеобразный с неприятным запахом.
4. Головокружение, слабость с потерей сознания.

Anamnesis morbi:

Изжога беспокоит в течение 20 лет. Возникает после приёма пищи, снимается приёмом соды. Состояние ухудшилось с 03.04.04 г. почувствовал слабость, недомогание, головокружение, чёрный стул, кашицеобразный с неприятным запахом. Но несмотря на это на следующий день (04.04.04 г.) пошёл на работу. После возвращения с работы, дома принимал гостей с которыми ужинал и употреблял алкоголь, после чего состояние ухудшилось. Возникла рвота цвета кофейной гущи с остатками пищи. Не придав этому большого значения решил поспать. После сна пошёл в туалет, где потерял сознание. Родственники вызвали скорую помощь. Больной был доставлен в приёмное отделение ГКБ №1, где был осмотрен дежурным хирургом. Экстренно сделали ФГДС, где был выявлен дефект слизистой оболочки желудка, осложнённый кровотечением. Сделали анализ крови на алкоголь, так как больной поступил в алкогольном опьянении. В крови был обнаружен алкоголь 1%. Затем больного перевели в ПИТ, где была произведена остановка кровотечения путём наложения клипс. Была проведена интенсивная терапия, включавшая в себя гемотрансфузию, солевые растворы, коллоидные растворы, кровозаменители, гемостатическая терапия.

06.04.04 г. состояние больного улучшилось, прекратилась рвота, исчезла изжога, слабость.

08.04.04 г. состояние больного вновь ухудшилось, стала нарастать слабость, появилось головокружение, опять появился чёрный стул. В связи с этим повторно было сделано ФГДС на которой была обнаружена в кардиальном отделе на большой кривизне желудка язва - диаметром 0,8 см осложнённая кровотечением. Больному эндоскопически было проведена остановка кровотечения с наложением клипс. Была продолжена гемотрансфузионная, гемостатическая терапия.

12.04.04 г. состояние больного улучшилось. Нормализовался стул, гемодинамика. Исчезли головокружения, слабость. Появилась положительная динамика анализов крови и ФГДС. Больной был переведён в гастроэнтерологическое отделение для дальнейшего лечения.

Anamnesis vitae:

Общие биографические сведения:

Родился и вырос в Краснодарском крае, п. Албека в благополучной семье. Материальные и бытовые условия в детстве были удовлетворительные. Окончил 10 классов средней школы, затем два года учился в ГПТУ. С 1967 года по 1969 год служил в рядах Советской Армии.

Трудовой анамнез:
Работать начал в возрасте 21 года токарем, затем с 1995 года и до настоящего времени ежедневно работает кочегаром в ночную смену.

Бытовой анамнез:
Живёт один, разведён, имеет пять детей. Проживает в частном доме с печным отоплением. Материальное положение удовлетворительное. Питание нерегулярное, неудовлетворительное.

Вредные привычки: курит с 17 лет, выкуривает одну пачку в день, сигареты без фильтра. Злоупотребляет алкоголем. Подробных сведений об употреблении алкоголя не даёт.

Семейный анамнез: Сведений о состоянии здоровья родителей и близких родственников не имеет.

Перенесённые заболевания: в детстве корь, ОРВИ.

Status praesens objectivus:

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Походка правильная. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Конституционный тип по Черноруцкому - нормостенического типа.

Вес - 70 кг. Рост - 170 см.

Кожные покровы бледные, чистые, высыпаний нет. Умеренной влажности. Тургор кожи удовлетворительный. Видимые слизистые бледно-розовые. Волосы в удовлетворительном состоянии, ногти в виде "часовых стёкол". Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно. Толщина жировой складки на животе 2 см. видимых расширений вен, отёков нет.

Лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые) не пальпируются, область их безболезненна.

Мышечная система: Боли в мышцах, мышечной слабости, судорог нет. Степень развития мышц, тонус мышц нормальный. Сила мышц достаточная.

© Рефератбанк, 2002 - 2017