Судебно-медицинское исследование трупов плодов и новорожденных. Исследование трупов женщин, умерших от криминального аборта

медицины профессор полковник

медицинской службы

В.Д.Исаков

" " 1996 г.

Л Е К Ц И Я

по судебной медицине

"Судебно-медицинское исследование трупов плодов и новорожденных. Исследование трупов женщин, умерших от

криминального аборта"

для слушателей VI факультета

Обсуждена на заседании кафедры " " 1996 г

Дополнена

" " 1996 г

Санкт-Петербург

1996 год

.

- 2 -

Целевая установка: ознакомить слушателей с основными понятиями, особенностями и методикой судебно-медицинс­кой экспертизы трупов плодов и новорожден­ных, женщин, умерших от криминального аборта

Место занятий: учебно-методический комплекс

Время занятия: 2 часа (90 мин.)

ПЛАН ЛЕКЦИИ И РАСПРЕДЕЛЕНИЕ УЧЕБНОГО ВРЕМЕНИ

Введение - 5 мин.

1. Причины смерти новорожденных - 10 мин.

2. Методика судебно-медицинской экспертизы

трупов плодов и новорожденных - 30 мин.

3. Способы криминального аборта и причины смерти - 20 мин.

4. Методика судебно-медицинской экспертизы при подоз-

рении на криминальный аборт - 20 мин.

Заключение - 5 мин.

СОДЕРЖАНИЕ ЛЕКЦИИ

ВВЕДЕНИЕ

Чаще всего исследования трупов плодов и новорожденных в су­дебно-медицинской практике проводятся с целью исключения внешне­го насилия при наступлении смерти вне родовспомогательного уч­реждения, реже - в случаях явного детоубийства и подозрении на криминальный характер прерывания беременности.В юридическом смысл0е под детоубийством понимается умервщление матерью своего младенца во время родов или сразу после родов. Независимо от то­го, предусмотрено ли наказание за это преступление отдельной

статьей уголовного кодекса или нет, наказание за детоубийство, если оно было совершено впервые, назначается более мягкое.

1. При экспертизе (исследовании) трупов плодов и новорож­денных обычно разрешаются следующие вопросы:

- Является ли младенец новорожденным?

- Является ли он зрелым и доношенным, какова длительность его внутриутробной жизни?

- Родился младенец живым или мертвым?

- Какова продолжительность внеутробной жизни?

- Являлся ли младенец жизнеспособным?

- Имеются ли признаки ухода за новорожденным?

- Какова причина смерти?

Наряду с этими, приходится, конечно же, разрешать вопросы о наличии и механизме образования повреждений, возможности образо­вания при определенных условиях, происхождении младенца от опре­деленной матери.

Остановимся на основных вопросах.

В судебно-медицинском отношении новорожденный - это только что родившийся ребенок, так как закон при отнесении преступления к детоубийству не определяет более точно срок внеутробной жизни младенца. Поэтому при исследовании трупа необходимо найти приз­наки того, что ребенок умер действительно "вскоре" после родов. К таким признакам относятся:

- гладкая, сочная, блестящая пуповина без признаков демар-

- 3 -

кационного кольца;

- родовая опухоль;

- сыровидная смазка;

- кровь на теле вследствия прохождения через родовые пути: - меконий в толстой кишке на большем ее протяжении.

Все эти признаки являются относительными и оценка их должна быть критической. Во-первых, перечисленные признаки могут встре­чаться и у детей, проживших вне организма матери многие часы. Во-вторых, сыровидная смазка и следы крови на теле младенца мо­гут отсутствовать вследствие ухода.

Доношенность и зрелость - практически совпадающие, хотя и не идентичные понятия. Доношенный ребенок - это рожденный в срок, то есть после 39 недель беременности. Зрелый ребенок ­достигший такой степени внутриутробного развития, когда он может существовать вне организма матери. Понятно, что недоношенный ре­бенок может быть, тем не менее, зрелым. Но обычно зрелым являет­ся доношенный ребенок. О зрелости ребенка и сроке его внутриут­робной жизни судят по следующим признакам.

Зрелый плод имеет, в среднем, длину 50 см и массу 3.000 ­3,500 г. Незрелым считается плод длиной менее 45 см и массой ме­нее 2,500 г. Роды в таком случае считаются преждевременными, а плод - недоношенным. Однако при исследовании трупов неизвестных новорожденных следует учитывать, что масса и длина тела могут значительно варьировать в зависимости от возраста и конституции матери, от возможной многоплодной беременности, от того, были роды первыми или повторными и т.д. Кроме того, трупы новорожден­ных и плодов на воздухе быстро высыхают, значительно теряя мас­су. Поэтому измерение длины тела более надежно, чем взвешивание трупа.

Другие признаки зрелости: эластичная бледно-сероватая кожа с хорошо развитым подкожно-жировым слоем; наличие жировых комоч­ков (комочков биша) на щеках; сформированные хрящи ушных раковин и носа; густые волосы на голове, длиной 1-3 см; отсутствие пуш­ковых волос на туловище и кистях; ногти на кистях заходят за концы пальцев, на ногах - доходят до кончиков пальцев; у мальчи­ков яички находятся в мошонке, у девочек большие половые губы прикрывают малые; окружность головы, в среднем, 32 см; длина пу­повины примерно равна длине тела, то есть около 50 см; в нижних эпифизах бедренных костей имеются ядра окостенения (ядра Бекля­ра).

Вывод о зрелости или незрелости новорожденного делается только после комплексной оценки всех признаков. Если новорожден­ный признак зрелым, то он считается доношенным, то есть родив­шимся в срок, на 40-й неделе беременности.

Если новорожденный признан незрелым, продолжительность его внутриутробной жизни можно определить следующим способом: при длине тела 25 или более сантиметров эта величина делится на 5, результат будет равен числу лунных месяцев; при длине тела менее 25 см из нее извлекают квадратный корень.

Продолжительность внутриутробной жизни, выраженную в лунных месяцев, можно определить также, разделив окружность головки в сантиметрах на коэффицент 3,5 .

Следует также иметь в виду, что масса плаценты к концу 5-го месяца беременности составляет 180 г, 6-го месяца - 275 г, 7-го - 375 г, 8-го - 450 г, 9-го - 500 г; длина пуповины на 5-м лун­ном месяце составляет 35 см, нарастая затем каждый месяц на 3-4

- 4 -

см; к концу YIII лунного месяца появляются точки окостенения в грудине и пяточных костях, к концу IX лунного месяца - в таран­ных костях, к концу X месяца - в нижних эпифизах бедренных кос­тей.

МАКРОПРЕ- Демонстрация макропрепаратов Г-43-IY и Г-51-IY - ПАРАТЫ ядра окостенения в эпифизах бедренных костей

Мертворожденным считается плод, умерший до появления самос­тоятельного дыхания. Живорожденным считается младенец, сделавший после рождения хотя бы один самостоятельный вдох.

Легкие недышавшего ребенка спавшиеся, мясистые, темно-крас­ные, на разрезе однородные, тонут в воде как целиком, так и от­дельными кусочками.

Легкие дышавшего ребенка расправленные, выполняют плевраль­ные полости, края их несколько прикрывают сердечную сорочку; поверхность легких дышавшего младенца розовато-красная, мрамор­ная, консистенция эластичная; под легочной плеврой при осмотре под лупой хорошо видны бисерообразные мелкие пузырьки воздуха; на разрезах ткань легких розовато-красная, при надавливании с поверхностей разрезов отделяется розоватая пенистая жидкость; легкие целиком и в виде отдельных кусочков плавают в воде. (ТАБ­ЛИЦА).

Еще Гален во II веке нашей эры указал, что при дыхании ро­дившегося младенца легких из тяжелых и красных превращаются в светлые и легкие. Поэтому испытание легких на плавучесть носит традиционно название пробы алена, хотя ее применение и описание относится к 80-м годам XYI столетия и связано с именем саксонс­кого врача Шрейера.

Однако положительная проба Галена может отмечаться и с лег­кими мертворожденного: при гниении, при проведении искусственно­го дыхания, при исследовании оледеневших легких.

В то же время у несомненно дышавших плодов легочная проба может оказаться отрицательной: при вторичном ателексазе легких, при родах в ванной с водой или над выгребной ямой. В последних случаях во время первого вдоха ребенок вместо воздуха спирирует ту жидкость, в которой или над которой происходили роды.

При гистологическом исследовании бронхи мертворожденного имеют спавшиеся звездчатые просветы; просветы альвеол щелевидные или не различимы; межальвеолярные перегородки утолщены, эласти­ческие волокна их имеют вид пучков и спиралей; альвеолярный эпи­телий напоминает кубический, капилляры межавельолярных перегоро­док крови не содержат. (ТАБЛИЦА Т-576).

Гистологическая картина легкого живорожденного ребенка про­тивоположна вышеописанной (ТАБЛИЦА Т-580).

Помимо пробы Галена для установления живорожденности ис­пользуется также проба Бреслау, предложенная в 1886 г. Однако положительный результат гидростатистический желудочно-кишечной пробы (Бреслау) свидетельствует о живорожденности только на све­жем трупе. Кроме того, воздух в желудке и кишечнике может быть обнаружен и у мертворожденного, если ему производилось искусс­твенное дыхание.

На свежих трупах до вскрытия может быть проведена проба Диллона - рентгенография туловища. У живорожденного младенца ле­гочные поля светлые, в желудке и кишках может быть виден воздух. (ТАБЛИЦА)

Продолжение внеутробной жизни ребенка установить то-

- 5 -

чно невозможно, это можно сделать лишь ориентировочно.

Признаки демаркационного воспаления у основания пуповины появляются к концу первых суток; на 5-7 день пуповинный остаток отпадает. Естественно, что гистологическое исследование позволя­ет выявлять признаки демакрационного воспаления точнее и раньше, чем макроскопическое.

Меконий содержится в толстой кишке первые два дня, хотя ос­татки его можно найти и на 3-5 день.

Родовая опухоль исчезает также в первые два дня; кефалоге­матома рассасывается в течение четырех недель.

Если легкие расправлены только частично, а желудок воздух не содержит или если легкие расправлены полностью, а воздух име­ется только в желудке, то ребенок жил несколько минут.

Если воздух заполняет всю тонкую кишку, продолжительность жизни составляет около 6 часов. На заполнение воздухом толстой кишки требуется около 12 часов.

Кроме того, если новорожденный был накормлен и в содержимом желудка обнаружены жировые шарики или свернувшийся казеин, ново­рожденный жил минимум несколько часов.

Конечно же перечисленные признаки при определении продолжи­тельности внеутробной жизни следует использовать только в комп­лексе и очень осторожно.

К признакам ухода за новорожденным относятся:

- перевязанная и перерезанная пуповина;

- свободные от сыровидной смазки и крови кожные покровы;

- наличие одежды (пеленок);

- наличие следов пищи в желудочно-кишечном тракте.

Под жизнеспособностью понимают способность младенца к про­должению жизни вне материнского организма. Понятно, что в первую очередь плод должен достигнуть определенной степени зрелости, а во-вторых, не иметь несовместимых с жизнью уродств и заболеваний.

МАКРО- Демонстрация макропрепаратов Г-34-IY (множественные

ПРЕПАРАТЫ пороки развития) и Г-67-IY (атрезия заднего прохода) Следует оговориться, что жизнеспособность в судебно-меди-

цинском понимании подразумевает возможность сохранения жизни вне условий оказания квалифицированной медицинской помощи. Например, нежизнеспособным может считаться плод длиной менее 40 см и мас­сой 1500 гр., тогда как при родах в специализированных медицинс­ких учреждениях такие новорожденные в достаточно высоком процен­те случаев выживают. Или, например, многие врожденные пороки развития успешно оперируются в первые часы и дни жизни, но с точки зрения судебной медицины атрезия заднего прохода или атре­зия пищевода у новорожденного дают основание считать его нежиз­неспособным.

1. ПРИЧИНЫ СМЕРТИ НОВОРОЖДЕННЫХ (10 мин)

Смерть новорожденного ребенка, если она наступила при неиз­вестных обстоятельствах, всегда вызывает подозрение. Однако при­чины смерти весьма разнообразны.

Ненасильственная смерть может наступить до родов, во время родов или после них. Внутриутробная гибель может быть вызвана заболеванием матери или патологическими изменениями плода и плодного яйца. Во время родов смерть может наступить от гипоксии плода вследствие пережатия пуповины или преждевременной отслойки

- 6 -

плаценты, а также в результате аспирации околоплодных вод. Кроме того, при несоответствии размеров таза матери размерам ребенка последний может получить разнообразные механические повреждения, главным образом - черепа. После родов смерть его может наступить вследствие недостаточной зрелости, различных врожденных заболе­ваний (уродств, инфекций), вследствие родовой травмы. При нас­туплении смерти от массивной аспирации околоплодных вод в респи­раторных отделах легких находят большое количество роговых чешу­ек, мекониальных телец, пушковых волос, белковой жидкости. Ко­нечно, такая аспирация должна отмечаться в подавляющем большинс­тве полей зрения, поэтому гистологические препараты должны изго­тавливаться из срезов через всю долю легкого, причем исследо­ваться должна каждая доля обоих легких.

Насильственная смерть как результатом умышленных действий, так и результатом повреждений, причиненных самой матерью или иным лицом при оказании помощи во время родов. Так как наличие или отсутствие умысла устанавливается юристами, то задача судеб­но-медицинского эксперта - выявить повреждения, установить их механизм, возможную связь с родами, возможность или невозмож­ность образования в конкретных условиях, в том числе - при ока­зании помощи (самопомощи), установить причину смерти.

Детоубийство может быть активным и пассивным. Активное де-

тоубийство подразумевает совершение активных действий (нанесение механических повреждений, утопление и т.д.). Пассивное детоу­бийство заключается в оставлении младенца без ухода. В подобных случаях новорожденный подвергается действию комплекса неблагоп­риятных факторов; низкой температуры, голода, скопления в полос­ти рта и носовых ходах слизи, затрудняющей дыхание, кровотечения из сосудов неперевязанной пуповины. Взятый изолированно каждый из названных факторов может воздействовать весьма длительно и не приводит к смерти.

В явных случаях активного детоубийства установить причину смерти, как правило, нетрудно. Но чаще приходится встречаться с сомнительными случаями. Поэтому задача эксперта - собрать макси­мально объективную научную информацию не только при наружном исследовании трупа, но и при проведении лабораторных исследова­ний, при обследовании матери ребенка или подозреваемой женщины, изучении медицинских документов и т.д.

2. МЕТОДИКА СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ТРУПОВ

ПЛОДОВ И НОВОРОЖДЕННЫХ (30 мин)

Судебно-медицинскому исследованию подлежат все трупы ново­рожденных, если смерть наступила от явно насильственных причин или при подозрении на насилие (трупы неизвестных младенцев, тру­пы новорожденных, родившихся и умерших вне лечебных учреждений, при подозрении на криминальное прерывание беременности. Если нет особых распоряжений судебно-следственных органов, трупы плодов длиной менее 35 см и массой менее 1000 гр. могут не вскрываться; в подобных случаях проводится только наружное исследование и са­мые необходимые лабораторные исследования. Но в любом случае должен быть составлен акт судебно-медицинского исследования или заключение судебно-медицинского эксперта.

Для вскрытия трупов плодов и новорожденных помимо обычных секционных инструментов необходимы сантиметровая лента, толстот-

- 7 -

ный циркуль, стеклянный сосуд высотой 30-40 см и основанием при­мерно 25 х 25 см. Цилиндрический сосуд нежелателен, так как бу­дет затруднено фотографирование результатов гидростатических проб. Понадобятся также лигатурная игла, лигатуры, детские весы и небольшие весы для взвешивания внутренних органов.

Перед началом исследования трупа необходимо ознакомиться с постановлением, письменным отношением органов расследования,

протоколом осмотра места происшествия. Если труп доставлен в той же упаковке, в какой был найден, ее подробно исследуют, описыва­ют, фотографируют и сохраняют. Нередко по этой упаковке находят мать новорожденного. Но и в тех случаях, когда труп доставлен для транспортировки, ее также необходимо описать, а в некоторых случаях - и сфотографировать и сохранить, так как при неправиль­ной упаковке на трупе могут возникнуть повреждения. Исследование трупов плодов и новорожденных отличается от исследования трупов взрослых людей, в частности, большим количеством измерений. Из­меряют длину туловища, окружность головы, большой косой размер головы (от бодбородка до большого затылочного бугра), малый ко­сой размер головы (от центра большого родничка до подзатылочной ямки ), прямой размер (от переносицы до затылочного бугра), большой поперечный (между теменными буграми), малый поперечный (между наиболее отдаленными точками венечного шва) размеры. Из­меряют окружность груди, ширину плечиков, расстояние между вер­телами бедренных костей. Осматривают и описывают состояние кожи, наличие сыровидной смазки и различных загрязнений. Со следов крови на теле приготавливают смывы, из частиц сыровидной смазки и мекония приготавливают мазки. Целенаправленно исследуют и фик­сируют признаки новорожденности и зрелости младенца. исследуют плаценту, пуповину и ее остаток; для установления способа отде­ления пуповины ее концы исследуются под лупой, стереомикроско­пом, после погружения в воду и фотографируются. Плаценту осмат­ривают, измеряют и взвешивают, обращая внимание на ее консистен­цию, возможное наличие обызвествлений и других очаговых измене­ний, возможное дольчатой строение и отсутствие отдельных частей. Исследуют ядра окостенения в нижних эпифизах бедренных костей, которые имеют вид плотных красных круглых очагов: в начале 10-го лунного месяца беременности диаметром 1-2 мм, затем 4-5 мм и в конце беременности - до 9-10 мм. Если эти ядра отсутствуют, исс­ледуют ядра окостенения в таранных, пяточных костях и в грудине. С Л А Й Д : методика исследования ядер окостенения в нижних эпи­

физах бедренных костей.

Обнаруженные ядра фотографируют, при необходимости пластин­ки эпифизов с ядрами окостенения можно оставить в виде макропре­паратов.

Перед внутренним исследованием трупа целесообразно произ­вести рентгенографию (пробу Диллона).

Секционный разрез начинают с нижней губы, ножницами пересе­кают тело нижней челюсти для осмотра полости рта, входа в гор­тань и глотку.

С Л А Й Д : методика секционного разреза.

В 2-3 см выше пупка разрез раздваивают для сохранения пу­почных артерий и печеночной вены. Осматривают полость брюшины: наличие и распространенность мекония в кишках, наличие крови в полости брюшины. Следует учитывать, что потеря даже 15-20 мл крови для новорожденного (у которого общий объем крови составля­ет всего 120-150 см) может приводить к смерти.

- 8 -

В редких случаях, требующих сохранения лица, можно приме­нить воротниковый разрез по Лешке с последующим вскрытием диаф­рагмы рта.

До вскрытия грудной клетки накладывают лигатуры на верхнюю часть трахеи с пищеводом, вход и выход из желудка, на прямую кишку, место впадения подвздошной кишки в слепую кишку и на от­дельные петли кишок, имеющие вздутия. Затем вскрывают грудную полость, выделяют органокомплекс по методу Шора и помещают его в сосуд с водой (проба Шибкова), отмечая, какие части комплекса плавают, а какие тонут. Отделяют органы грудной полости и прово­дят гидростатическую пробу Галена сначала со всем комплексом ор­ганов грудной полости, затем - с отдельными легкими, долями лег­ких и отдельными кусочками, вырезанными из различных по внешнему виду участков. Отмечают результаты. Плавающие или частично тону­щие кусочки сдавливают под водой пальцами (проба Бруарделя): ес­ли плавучесть обусловлена развитием гнилостных газов или вдува­нием воздуха при искусственном дыхании, после сдавливания кусоч­ки тонут. Для исключения влияния на результат пробы Галена гние­ния испытывают на плавучесть кусочки печени и селезенки. Если они тонут, положительную пробу Галена можно считать достоверной; если всплывают - результат пробы сомнителен, так как может быть обусловлен развитием гнилостных газов.

Комплекс органов брюшной полости, сменив предварительно во­ду в сосуде, испытывают на плавучесть, после чего под водой про­калывают желудок и перевязанные петли кишок, фиксируя наличие или отсутствие выделения газа.

При исследовании сердца отмечают проходимость боталлова протока, наличие и размеры окна, правильность отхождения крупных сосудов и их периметр над клапанами. Измеряют и взвешивают ви­лочковую железу, исследуют околоушные железы.

При исследовании головы следует обращать внимание на нали­чие и локализацию родовой опухоли, размеры родничков, степень смешаемости костей черепа. Кости черепа целесообразно отделять ножницами вместе с твердой оболочкой, сохраняя область сагит­тального синуса.

С Л А Й Д : способ вскрытия полости черепа по Фишеру.

Головной мозг извлекают через боковые окна, осматривают серповидный отросток и намет мозжечка, после чего извлекают и исследуют мозжечок со стволовой частью головного мозга. Исследу­ют позвоночник и спинной мозг, полости среднего уха.

Для гистологического исследования помимо кусочков всех внутренних органов необходимо взять кусочки легких из различных отделов, не подвергающихся сдавлению, плаценты, пуповины, пупоч­ного кольца, кожи из области родовой опухоли.

Кровь от трупа направляют в судебно-биологическую лаборато­рию для установления групповой принадлежности. Туда же направля­ются смывы крови с кожных покровов и мазки сыровидной смазки и мекония. В ряде случаев может возникнуть необходимость и в про­ведении судебно-химического исследования, объем которого опреде­ляется исходя из конкретной ситуации.

Заключение. Судебно-медицинское исследование трупов плодов и новорожденных, хотя и не часто, но может встретиться в практи­ке военного нештатного судебно-медицинского эксперта, особенно в условиях закрытого гарнизона. Это исследование существенным об­разом отличается от обычного судебно-медицинского исследования трупа, требует целенаправленного наружного исследования, прове-

- 9 -

дения гидростатических проб Галена и Бреслау, подробного гисто­логического исследования, а в ряде случаев - обследования (в том числе и специального гинекологического) матери ребенка.

С/м вскрытие трупов с явным признаком насильственной смерти производят по предложению органов расследования, которые выпол­нят постановление о назначении СМЭ. В тех случаях, когда наличие насильственной смерти не может быть установлено (например, СКС или смерть в лечебном учреждении или на дому без прижизненного д-за), вскрытие трупа производит СМЭ.

В месте с требованием в морг направляют сопроводительное отношение, подписанное начальником лечебных учреждений или ко­мандирской части, в котором указывают Ф.И.О. и год рождения по­гибшего, предположительный диагноз.

Если смерть произошла в лечебном учреждении, то обязательно направляют в морг п/б с подробным указанием обстоятельств проис­шествия, послужившего причиной госпитализации пострадавшего.

Если труп обнаружен на дому, на улице и т.п., то кроме соп-

роводительного документа, в морг направляют копию протокола ОМ обнаруженного трупа (составленного следствием, дознанием или представителем о/м, медицинскую книжку и постановление о ....... СМЭ."

3. СПОСОБЫ КРИМИНАЛЬНОГО АБОРТА И ПРИЧИНЫ

СМЕРТИ (20 мин).

Среди отдельных видов акушерско-гинекологической экспертизы важное место занимает экспертиза незаконного аборта. Отмена зап­рещения абортов (Указ Президимума Верховного Совета СССР от 23.11.1955 г. "Об отмене запрещения абортов") не исключает от­ветственности за незаконное проведение аборта. Основными причи­нами обращения некоторых беременных женщин не в лечебное учреж­дение, а к частному лицу, являются пропущенные сроки производс­тва медицинского аборта (свыше 12 недель беременности), а также нежелание огласки и т.д. Незаконным считается аборт, произведен­ный в лечебном учреждении, но без соответствующего основания, либо врачом вне лечебного учреждения, либо лицом, не имеющим высшего медицинского образования. Таким образом, закон предус­матривает незаконное производство аборта как врачом, так и не врачом (лицом, не имеющим медицинского образования).

Слово "abortus" в переводе с латинского означает "выкидыш", т.о. прерывание или прекращение беременности. Среди населения, а иногда и среди медицинского персонала этим равноценным понятиям неправильно придается разный смысл. Абортом называют прерывание беременности путем оперативного вмешательства или каких-либо иных действий. В понятие "выкидыш" пытаются вложить представле­ние только о самопроизвольном прекращении беременности. Это не­верно и вносит путаницу: между понятиями "аборт" и "выкидыш" нет никакой разницы. Абортом или выкидышем считается прекращение бе­ременности до истечения 28 недель, т.е. в пределах 7 лунных ме­сяцев при нежизнеспособном плоде менее 1000 граммов.

В клинике различают:

1) самопроизвольный аборт

2) привычный аборт

3) угрожающий аборт

4) шеечный аборт

- 10 -

5) аборт в ходу

6) неполный аборт

7) полный аборт

8) задержавшийся или несовершившийся аборт

9) инфицированный или септический аборт

10) криминальный аборт.

Самопроизвольный аборт - самопроизвольное прерывание бере­менности на почве какого-либо заболевания у матери или плода, происшедшее без чьего-либо вмешательства, самопроизвольно.

Привычный аборт - систематически повторяющееся самопроиз-

вольное прекращение беременности. Это самопроизвольный аборт, но с длительно действующей причиной его.

Угрожающий аборт - проявляется схваткообразными болями вни­зу живота, незначительными кровянистыми выделениями, указывающи­ми на начало отслойки плодного яйца. Шейка матки при этом еще закрыта и только при начинающемся укорачивается.

Шеечный аборт - плацентарная площадка образуется на стенках шейки, шейка с телом матки приобретают форму песочных часов, стенки шейки истончаются. При этом могут наблюдаться неостанав­ливаемые кровотечения, требующие срочных медицинских вмешатель­ств и в ряде случаев - удаления матки.

Аборт в ходу - такое течение аборта, при котором все плод­ное яйцо отслоилось от стенок матки, т.е. потеряло с ней связь, а плодный пузырь со всем содержимым через раскрывшуюся шейку вы­пячивается во влагалище.

Неполный аборт - при этой форме часть плодного яйца вышла из полости матки, а остальная задержалась в ней, что сопровожда­ется кровотечением, шейка матки укорочена, внутренний зев про­пускает палец. Иногда кусочек плаценты остается прикрепленным к стенке матки, образуя так назывемый плацентарный полип, который препятствует полному сокращению матки и обуславливает длительные кровотечения.

Полный аборт - при этой форме все плодное яйцо вышло из по­лости матки, матка сокращается, отверстие матки становится неп­роходимым - закрывается. При инфицировании процесс сокращения матки может затягиваться.

Инфицированный или септический аборт - возникает при ослож­нении инфекций, чаще всего при криминальных вмешательствах в не­достаточно асептичных условиях, изредка на почве дремлющей ин­фекции.

Клиницисты различают еще задерживающийся или несовершивший­матке. При отстутствии инфекции задержка может продолжаться дол­го - недели, месяцы, иногда годы. Плодное яйцо претерпевает из­менения, иногда имбибируются кровью, иногда разжижается или му­мифицируется. Если плод погибает в ранний период беременности, содержимое матки может рассосаться и вскоре после подобного опо­рожнения приходит нормальная менструация.

Криминальный аборт - искусственное противозаконное прерыва­ние беременности.

Для суждения о причине аборта судебно-медицинскому эксперту необходимо знать и принимать во внимание указанные основные кли­нические особенности типичных форм аборта.

Установление криминального аборта относится к наиболее сложным судебно-медицинским экспертизам. Эксперт должен учиты­вать:

- 11 -

- подозрение на криминальный аборт

- прямое указание на аборт, произведенный посторонним лицом - попытку прерывания беременности самой женщиной

- попытку произвести аборт при отсутствии беременности.

При расследовании дел о гибели женщин в связи с подозрением на незаконное производство аборта судебно-медицинскому эксперту приходится решать следующие вопросы:

1) Была ли погибшая беременной? Если да, то какой срок бе­ременности?

2) Было ли прерывание беременности самопроизвольным или искусственным?

3) Есть ли указания на вмешательство с целью прерывания бе­ременности?

4) Каким способом беременность прервана?

5) Могла ли погибшая сама прервать свою беременность?

6) Обнаружены ли повреждения в области половых органов (на­ружных, влагалища, матки)?

7) Чем могли быть причинены обнаруженные повреждения?

8) Имелось ли постороннее содержимое во влагалище, полости матки?, его химический состав

9) Не обнаружено ли каких-либо указаний на прием отравляю­щих веществ и отравление?

10) Не обнаружено ли во внутренних половых органах каких-ли­бо посторонних частиц и предметов, их происхождение и состав?

11) Если обнаружено указание на прием химического вещества,

то не могло ли оно вызвать отравление. Его применение, действие, смертельная доза.

12) Обнаружены ли какие-либо болезненные изменения у умершей? 13) Какова причина смерти?

14) Имеется ли причинная связь между вмешательством с целью прерывания беременности и наступление смерти?

Способы криминального аборта

Существует большое количество способов криминального абор­та. Все они, как правило, приводят к расстройству здоровья, а иногда и к смерти беременной, однако прерывание беременности при этом наступает не всегда.

Среди этих способов можно выделить:

- механические

- химические

- термические

- иные способы и комбинации различных способов прерывания бере-

менности.

В таблице Y приведены способы и средства криминального аборта.

1) Механические способы. Они для изгнания плода использова­лись гораздо раньше, чем научное акушерство разработало учение об искусственном прерывании беременности с лечебными целями. Римский поэт Овидий утверждает, что римляне пользовались механи­ческими средствами, которыми убивали плод, а турчанки издревле для плодоизгнания применяли в качестве маточного зонда крепкий стебель табака. Механические способы применяются и в настоящее время. К ним относят введение в полость матки разнообразных предметов, бужей и катетеров, вязальных спиц, стержней гусиного

- 12 -

пера, деревянных палочек и др. предметов, а также введение в по­лость матки при помощи разнообразных приспособлений различных жидкостей вроде раствора мыла, соды, марганцово-кислого калия, йодной настойки и др. веществ. Инородные тела и жидкости, попа­дая в полость матки, вызывают повреждение или отслойку плодного яйца с его последующим изгнанием, которое обычно происходит в первый не реже на 2-4 сутки. Иногда при этом некоторые вещества помимо механического действия оказывают еще и токсическое (хими­ческое) действие, вызывая гибель плодного яйца и его распад.

До 3 месяцев плодного пузыря не существует или он настолько мал, что достигнуть его только механическими инструментами не удается. Поэтому при беременности 2-3 месяца для нарушения це­лостности плодного яйца плодоизгнателям приходится затрачивать значительные усилия. При этом они чаще пользуются эластичными бужами или резиновыми трубочками разной толщины. Течение механи­ческого криминального аборта в пределах 2-3 месяцева складывает­ся из комплекса факторов, из которых самым главным являются на­рушение целости яйца, далее механическое раздражение рецепторно­го аппарата шейки и матки, что рефлекторно вызывает схватки со всеми вытекающими последствиями - кровотечением и наступлением аборта, нередко сопровождающегося общей реакцией организма с по­вышением температуры, лихорадкой, ознобом. Во второй половине беременности плодоизгнатели применяют подобные же предметы, од­нако в этот период последние не только отслаивают оболочки, но и обычно прорывают плодный пузырь. Происходит отхождение вод, из­меняется внутриматочное давление. Плод опускается, нервные окон­чания шейки матки раздражаются, развиваются схватки и кровотече­ние. Для наступления аборта в ранние сроки беременности требует­ся пребывание в матку вводимых туда предметов от 24 до 48 часов. Являясь раздражителями, инородные тела постепенно вызывают отс­лойку плодного яйца, постепенное раскрытие шейки матки и изгна­ние плода (чаще по частям) или полностью всего содержимого бере­менной матки. Ввиду длительного пребывания в половых органах инородные тела становятся проводниками инфекции и вызывают эндо­метрит или сепсис. Следует иметь в виду случаи, когда во время производства аборта механическим путем потерпевшая получает пов­реждения, например, прободение матки, но это при поступлении в лечебное учреждение было не замечано и не зафисировано в истории болезни, а женщина подверглась выскабливанию полости матки. При этом бывает трудно определить время повреждения и установить ви­новника его. В некоторых случаях это удается сделать, если во время операции в лечебном учреждении извлекаются предметы плодо­изгнания. Большую помощь в данных случаях оказывают сведения клинического анамнеза и сведения об обстановке, в которой был проведен аборт. Во время вскрытия необходимо тщательно исследо­вать и саму матку, пытаясь найти ранения, которые ей могли при­чинить предметы, используемые для плодоизгнания. Кроме того в полости матки могут быть обнаружены следы жидкости, которая при­менялась совместно с другими предметами с целью плодоизгнания.

2) Химические способы. При этих способах криминального

аборта соответствующие вещества либо вводятся непосредственно в полость матки, либо применяются внутрь. Как уже отмечалось выше, в полость матки вводят, например, раствор мыла, йодную настойку, щелочи, нашатырный спирт, риванол, водку и др. вещества. Эти жидкости, кроме химического оказывают и механическое действие. Большинство химических веществ принимается внутрь. Чаще всего

- 13 -

используются медикаменты (хинин, эрготин, адреналин, синэстрол, пахикарпин), химические реактивы (скипидар, мышьяк и др.), спе­ции (настой гвоздики, корицы, можжевельника) и др. вещества. По­мимо этих средств применяются и другие вещества, иногда очень ядовитые - фосфор, мышьяк, сулема,керосин и некоторые другие.

Говоря о химических способах прерывания беременности надо

знать, что никаких специфически действующих плодогонных средств не существует. У здоровой женщины те или иные вещества могут вызвать иногда смертельное отравление или тяжелое расстройство здоровья в виде слепоты, глухоты и других тяжелых последствий без прекращения беременности. Так известны тяжелые и даже смер­тельные отравления хинином при наличии сохранившейся беременнос­ти. Дезинфицирующие вещества, такие, как медный купорос, хлорис­тый цинк, настойка йода или смесь ее с глицерином, введенные в полость матки могут также оказывать общее отравляющее действие. Впрыскивание йода и смазывание им полости матки чаще применяют в целях предохранения от беременности. Однако, после введения йода может наступить шоковое состояние, иногда со смертельным исхо­дом. Йод обжигает слизистую оболочку не только матки, но и труб. Вызывая островчатые ожоги, он приводит к частичногму или полному заражению труб. Этим объясняется возникновение после впрыскива­ния йода внематочной беременности и последующего бесплодия.

Очень распространено при криминальном аборте введение в по-

лость матки раствор мыла. Горячие растворы кроме химического действия оказывают и термическое, вызывая ожоги разной степени. Растворы мыла вызывают щелочной некроз эндометрия. Довольно сво­еобразный бывает при этом и клиническая картина: бледность, циа­ноз, возбужденное состояние, поверхностное дыхание, иногда жел­туха. Это свидетельствует чаще не об инфекции, а об интоксикации мыльным раствором. При гинекологическом исследовании определяет­ся отек влагалища, шейки матки имеет то сероватую, то фиолетовую окраску, иногда с экхимозами. В ряде случаев на ней обнаруживают щелочные ожоги. В опытах на животных было доказано, что при внутриматочном введении раствор жидкого мыла нередко попадает в сосуды матки, а затем в остальное сосудистое русло. Помимо коли­чества попавшего мыла, многое зависит от быстроты действия, т.е. от скорости попадания мыла в пути кровообращения. Небольшие ко­личества мыла (0,002 г. на 1 кг веса животного) переносятся хо­рошо, дозы (0,2 г. на 1 кг веса) уже вызывают значительные изме­нения, которые выражаются в оцепенении, рвоте, поносе, олигурии, анемии, желтухе, недостаточности кровообращения. Большие дозы быстро проникают в пути кровообращения, вызывают расстройство кровообращения, вызывают острое расстройство кровообращения и вследствии коагуляции крови в правом сердце (при опытах на соба­ках) быструю смерть. Степень токсического действия мыла зависит от его химических особенностей, степени щелочности и бактериаль­ного загрязнения. Щелочность некоторых сортов мыла доходит до РН - 9,7. Некротизирующее действие щелочных растворов тесно связано со степенью наносимого повреждения матки, а также с сопутствую­щей или присоединившейся инфекцией. Таким образом, введенная в полость матки, оказывает одновременно и механическое и химичес­кое действие. Обычно через 20-30 мин. после введения мыльной массы у женщины появляются боли, наступают схватки, часть мыль­ной массы может выливаться, а оставшаяся приходит в непосредс­твенное соприкосновение с поврежденными сосудами. Быстро возни­кает гемолиз эритроцитов, коагуляция белков плазмы, что ведет к

- 14 -

резкому нарушению кровообращения. Кроме того, содержащийся в мыльной массе воздух поступает в сосудистое русло. Это может приводить к быстрой смерти.

3) Термические способы. К ним относят различные формы при­менения тепла: прикладывание грелок к нижней части живота, горя­чие лежачие, сидячие или ножные ванны, горячие спринцевания. Все эти манипуляции имеют целью вызвать усиленный прилив крови к ор­ганам таза и маточные кровотечения. Как правило, эти способы мо­гут провоцировать аборт, но чаще всего при наличии каких-либо патологических отклонений со стороны женских половых органов (инфантилизм, воспалительные заболевания, смещения матки и др.). Обычно термические способы дополняются какими-либо другими: ме­ханическими, например, массажем матки, а также иными способами.

4) Иные способы и комбинации различных способов прерывания беременности.

Применение электрического тока. Этот способ в целях преры­вания беременности часто встречается за рубежом. При этом обыч­ными физиотерапевтическими процедурами (гальванизация, диадина­мические токи) при соответствующем расположении электродов вызы­вают сокращение матки, отслойку плодных оболочек с последующим выкидышем.

Описаны случаи аборта после облучения рентгеновыми лучами. Эти лучи могут привести к аборту, травмируя плод и тем препятс­твуя, особенно в ранние сроки беременности, его дальнейшему раз­витию.

Эксперту надо помнить и о том, что способы прерывания бере­менности зависят от того, кто производит аборт. При производстве аборта лицом, не имеющим медицинского образования, как правило, применяются различные механические способы: вводят в полость матки предмет для повреждения плодного яйца, а также различные жидкости (раствор мыла, соды, перманганата калия и др.). Лица со средним образованием вводят в матку эластичный катетер, буж. Врач обычно производит операцию выскабливания полости матки.

Непосредственные причины смерти при криминальном аборте

В таблице N 2 приведены наиболее часто встречающиеся непос­редственные причины смерти при криминальном аборте. Все способы криминального аборта опасны для здоровья и жизни женщины. Иногда подобные вмешательства заканчиваются смертельным исходом. Непос­редственные причины при криминальном аборте различны. Среди них чаще всех встречаются воздушная эмболия, шок, кровопотеря, от­равления и гнойно-септические осложнения (перитонит, сепсис).

Воздушная эмболия - (патогенез воздушной эмболии приведен в

таблице N IY) - одна из наиболее частых причин смерти при крими­нальном аборте. Это осложнение наблюдается при введении в по­лость матки жидкостей с помощью резиновой груши. Наконечник гру­ши вводят в наружный зев шейки матки. При сжиамании груши в мат­ку первым поступает воздух, находящийся над жидкостью. Плодное яйцо отслаивается, воздух проникает в вены матки, нижнюю полую вену, сердце. Смерть при этом наступает на месте, реже - через некоторое время вследствие задержки воздуха в венах матки, ма­точном сплетении, откуда онгзатем поступает в сердце. Имеет зна­чение и количество воздуха, попавшего в сосуды.

Смерть от воздушной эмболии в момент введения жидкости или

- 16 -

костями. Смерть наступает в течение нескольких секунд от фибри­ляции желудочков сердца. На вскрытии обнаруживают картину острой смерти. Никаких следов не обнаруживаться, беременность остается ненарушенной, плодный пузырь целым. О рефлекторной остановке сердца можно судить только по обстоятельствам дела (по обстоя­тельствам наступления смерти).

Отравления как непосредственная причина смерти наблюдаются от употребления с целью аборта различнызх ядовитых веществ, а также и от передозировки медикаментов. Важно, что ни одно из ве­ществ, считающихся плодогонными, будучи принятым внутрь в тера­певтических или летальных дозах, не обладает столь избиратель ной специфичностью, чтобы оказывать верное абортивное действие только на беременнную матку, не вызывая общих интоксикационных явлений. Поэтому при тщательном исследовании следы этих средств можно найти в крови, моче, а иногда и в тканях трупа. Подавляю­щее большинство подобных средств принимается внутрь - через рот, некоторые вводятся во влагалище и непосредственно в матку или шейку матки. Многие вещества, применяемые для прерывания бере­менности выделяются почками. Поэтому при вскрытии не следует за­бывать собрать в отдельную банку мочу, она может понадобиться для дальнейшего исследования на принятое вещество.

Непосредственной причиной смерти женщин после криминального

аборта могут быть различные инфекционные осложнения и, прежде всего - сепсис. Встречается несколько форм сепсиса: молниенос­ный, текущий обычно по типу септицемии и приводящий к смерти в течение 1-2 суток, сепсис с обычным течением может заканчиваться смертью в различные сроки, септикопиемия характеризуется, как правило, длительным течением. Сепсис в виде септицемии обычно наблюдается у женщин, срок беременности которых превышал 3 меся­ца, в матке оставались распадающийся плод, его части, послед. На вскрытии при этом наблюдаются дистрофические изменения в парен­химатозных органах с кровоизлияниями и плазморрагиями. Чаще все­го отмечались кровоизлияния в кору надпочечников, преимуществен­но двусторонние, в виде массивной апоплексии (синдром Уотерхау­са-Фридерихсена), кровизлияния в стволовую часть головного моз­га. Септикопиемия может сочетаться с перитонитом, с метастазами в легкие, головной мозг, гнойные очаги могут находиться обновре­менно во многих органах.

В отрицательных случаях встречается анаэробный сепсис, вы­зываемый группой анаэробов. ( ), с локализацией инфекции в матке, который приводит к смерти обычно в течение первых суток, реже течет более продолжительно. Возмож­но развитие газов в стенке матки, иногда с ее распадом, что мо­жет быть ошибочно принято за механическое прободение, например, при выскабливании матки. Анаэробный сепсис сопровождается резко выраженным гемолизом. Кожные покровы принимают желто-коричневую. "бронзовую" окраску в результате распада гемоглобина и образова­ния его дериватов. В крови, моче трупа обнаруживается метгемог­лобин.

Иногда непосредственной причиной смерти женщины после кри­минального аборта может быть воспаление брюшины (перитонит), ко­торое обычно связано с прободением матки, когда может быть и повреждение петель кишок. Иногда при этом в полости брюшины мо­гут оказаться отломки предметов, которыми прерывалась беремен­ность.

Столбняк - редкое осложнение криминального аборта, свиде-

- 17 -

тельствующее об исключительно антисанитарной обстановке, в кото­рой производилось прерывание беременности. Диагноз столбняка ставят на основании характерной клинической картины. Морфологи­ческая картина столбняка ничего характерного собой не представ­ляет.

4. МЕТОДИКА СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРИ

ПОДОЗРЕНИИ НА КРИМИНАЛЬНЫЙ АБОРТ (20 мин)

При проведении экспертизы руководствуются "Правилами судеб­но-медицинской акушерско-гинекологической экспертизы" (1966 г.).

Судебно-медицинская экспертиза при криминальном аборте

всегда проводится комиссионно с участием врача акушера-гинеколо­га и состоит обычно из тех же этапов , которые существуют и при других судебно-медицинских экспертизах. Большое значение при этом имеют медицинские документы, истории болезни, справки. Важ­но получить историю болезни из лечебного заведения, если погиб­шая находилась в больнице, данные о ее состоянии здоровья до аборта, о том, как у нее протекала беременность, наблюдалась ли она в консультации, данные анамнеза не толь ко гинекологическо­го, но и общего.

Своевременно и тщательно проведенный осмотр места проис­шествия дает возможность установить способ производства аборта (бужи, катетеры, резиновые баллоны, флаконы с жидкостями, ампулы из-под лекарств), следы крови на постельном белье, полотенцах, тряпках, тазах, ведрах, раковинах. Следует помнить, что аборт женщине может быть проведен в одном месте, почувствовать она се­бя может в другом, умереть - в третьем. Все три места должны подвергнуться осмотру.

Исследование трупап при подозрении на аборт имеет свои осо­бенности. Прежде всего, осматривая труп женщины, нужно искать на нем признаки беременности (таблица I). Отмечают пигментацию сос­ков, белой линии, осматривают молочные железы, отмечают выделе­ния из них. Особое внимание обращают на исследование наружных и внутренних половых органов. Осматривают наружные половые органы, вход во влагалище и его своды. Отмечают состояние слизистой обо­лочки, отсутствие повреждений, а имеющиеся подробно описывают.

Вскрытие трупов женщин детородного возраста, умерших вне-

запно при неясных обстоятельствах, следует начинать с пробы на воздушную эмболию. Иногда перед этой пробой целесообразно про­вести рентгенографическое исследование, если есть возможность ­томографию. Воздух может быть обнаружен не только в правой поло­вине сердцп, но и в нижней полой вене и венах, идущих от матки. Для этого необходимо осмотреть брюшную полость, ознакомиться с состоянием и расположением матки и придатков. Петли кишок отод­вигают на левую сторону трупа и осматривают нижнюю полую вену, просвечивающую через брюшину вдоль правой боковой поврехности позвоночника. Тупым путем разделяется брюшина и затем исследует­ся нижняя полая вена на возможном протяжении. Через стенку вены хорошо просвечивает, а при надавливании пальцем передвигается в сосуде пенистая вена. Нижнюю полую вену можно вскрыть, предвари­тельно заполнив пространство, ее окружающее, водой. По пузырькам воздуха можно дополнительно убедиться в его наличии в сосуде.

Пробы на воздушную эмболию имеют доказательное значение

лишь в том случае, если вскрытие начато с этих проб до вскрытия

- 18 -

черепа и шеи, а также если труп был свежим, без признаков начи­нающегося гниения. Наличие признаков гниения ставить под сомне­ние результаты этих проб.

А.Д.Адрианов и А.П.Владимирский рекомендуют исследовать матку на плавание. По их наблюдениям, матка при смерти от воз­душной эмболии не тонет в воде вследствие наличия воздуха в ве­нах. Внутреннее исследование трупа позволяет выявить и другие харктерные признаки криминального аборта: повреждения стенки влагалища, шейки и стенки матки инородные тела, которыми произ­водилось вмешательство, жидкости, кровоизлияния в полость матки, иногда отслойку плаценты, отсутствие плодного яйца или его час­ти. большое диагностическое значение придается открытию шейки матки, изменению положения слизистой пробки шейки матки (ее сви­сание) или ее полному отсутствию. Измеряют длину матки от наруж­ного зева до ее дна, ширину между отхождениями маточных труб, толщину стенки матки в области труб и ее дна; матку вскрывают ножницами через шейку по передней поврехности до верхней трети тела матки; затем разрезы ведутся к трубам. Рассекают стенку те­ла матки и осматривают ее внутреннюю поверхность. Отмечают сос­тояние внутренней поверхности тела матки, слизистой оболочки , если она сохранилась. Описывают плацентарную площадку. Если плодное яйцо находится в полости матки, отмечают его размеры, целость, полностью ли прикреплено к внутренней поверхности матки или частично отслоено. Плодной яйцо вскрывают и отмечают его со­держимое - наличие или отсутствие жидкости, размеры плода и его состояние, повреждения яйца, плода, если они имеются. Жидкость, обнаруженную во влагалище, в шейке, полости матки, собирают в банку или пробирку для обязательного судебно-химического иссле­дования. Если плодное яйцо отсутствует, то из различных участков матки берут кусочки для гистологического исчследования, особенно из зоны плацентарной площадки. Матку переворачивают и со стороны заднего дугласового пространства, на границе тела и шейки, дела­ют ряд разрезов для осмотра венозных сплетений, где могут быть обнаружены тромбы, гной. Поперечными разрезами вскрывают маточ­ные трубы, описывают их содержимое. При надавливании на трубы на разрезе из них обычно выделяются беловато-желтоватого секрета слизистой оболочки, который иногда ошибочно принимают за гной. Рекомендуется сделать мазки для бактериологического исследова­ния. Яичники вскрывают продольными разрезами. Указывают в каком яичнике имеется желтое тело, его размеры, внешний вид, имеются ли в нем кровоизлияние или нет. При отсутствии, аборта не может быть поставлен без гистологического исследования. Доказательст­вом бывшей беременности является обнаружение элементов плодного яйца, остатков плодных оболочек и в частности ворсинок хориона. Ворсинки яйца на срезах, окрашенных гематоксилин - эозином, име­ют вид круглых или овальных образований. Они состоят из нежной рыхлой соединительной ткани, окруженной двухслойным ободком. Внутренний слой состоит из правильно расположенных круглых лан­гансовых клеток, наружный - из синцитиальных клеток, характери­зующихся широким слоем протоплазмы с многочисленными ядрами. Ха­рактерно, что границы между отдельными клетками синцития неза­метны. При определении срока беременности следует иметь в виду, что с 3-го месяца клетки Лангганса атрофируются. Относительным признаком бывшей беременности является нахождение при вскрытии желтого тела. Однако, этот признак требует осторожной оценки. При микроскопическом исследовании следует ограничивать менстру-

- 19 -

альные изменения в желтом теле от его изменений при беременнос­ти. К абсолютным доказательствам бывшего аборта причисляют на­хождение в продуктах выделений или при выскабливании, а также непосредственно в полости матки частей зародыша или ворсинок ворсистой оболочки, хотя бы даже в некротическом состоянии, ибо ворсинки при этом сохраняют свою структуру. Иногда можно видеть как бы их тени. Кроме того, имеются измененные пол влиянием бе­ременности увеличенные маточные железы, клетки которых сохраня­ются среди мышечных волокон миометрия до 3-4 месяцев беременнос­ти.

Необходимо для микроскопического исследования взять кусочки из стенки влагалища, так как в ней можно установить наличие ос­татков децидуальной ткани или следов ее в виде так называемых теней децидуальных клеток. В первую половину беременности, кроме того, можно наблюдать здесь и "железы беременности".

Надо помнить о необходимости вскрывать параметрий с обеих сторон так как здесь при закрытых перфорациях матки можно обна­ружить ложные ходы, гематомы, абсцессы. Также необходимо вскры­вать крупные сосуды таза. При инфицированном аборте в венах об­наруживают тромбы.

При криминальном аборте встречаются повреждения стенок мат­ки, которые, как правило, проникают через всю толщу матки, а иногда даже в дугласово пространство. Перфорационные отверстия могут приобретать характер пристеночного абсцесса, который в та­ких случаях образуется в результате присоединяющегося некроза и последующего гнойного расплавления. В теле матки ранения распо­лагаются преимущественно по задней стенке. Подобные ранения про­изводятся плодоизгнателями в результате глубокого продвижения при незнании расположения матки и ее взаимоотношений с шейкой. Такими инструментами являются обычно расширители Гегара, кюрет­ки, бужи, самодельные ложки для выскабливания. При манипуляциях захватывающими инструментами, к которым относятся абортцанги, корнцанги и др. получаются обширные проникающие раны с неровными кровоподтечными краями рваного характера. В противоположность этому, после ранения зондом или подобными ему острыми предмета­ми, прободные отверстия могут быть настолько малы, что при вскрытии могут оставаться незамеченными. Если к перфорации при­соединяются инфекция, то на перфорированных участках матки могут быть налеты фибрина, некрозы, расплавления тканей.

При вскрытиях женщин с подозрением на криминальный аборт необходимо учитывать возможность повреждения кишок и других внутренних органов, возникающих от действия инструментов после перфорации матки.

Большое судебно-следственное значение имеет обнаружение в половых органах, а иногда и в полости брюшины инструментов, предметов, которыми проводился аборт. Подобные предметы и инс­трументы либо забываются в спешке, либо обламываются и частично остаются в стенке матки или в осумкованных абсцессах. Иногда та­кие инструменты могут перемещаться внутри тела.

Таким образом, приступая к вскрытию трупа женщины с подоз­рением на криминальный аборт необходимо сделать следующее:

1 - начать вскрытие трупа с проб на воздушную эмболию и проде-

лать все для ее диагностики,

2 - взять для судебно-химического исследования в отдельные бан-

ки содержимое влагалища, матки, внутренние органы, особенно при указаниях на прием каких-либо средств и таблеток: мочу,

- 20 -

содержимое желудка, тонкой кишки для обнаружения плодогон­ных растительных остатков,

3 - взять для бактериологического исследования кровь, экссуда­ты, транссудаты при осложнениях и наступлении смерти от ин­фекции,

4 - сохранить и передать следователю для дальнейшего исследова­ния инородные частицы, предметы, обнаруженные при вскрытии трупа,

5 - взять для гистологического исследования кусочки матки, осо­бенно изместа плацентарной площадки, труб, яичников (желтое тело), внутренних органов, молочных желез, легких (в част­ности, на эмболию околоплодными водами),

6 - сделать мазки секрета молочных желез,

7 - подробно описать, сфотографировать наружные и внутренние

повреждения, в том числе и в области половых органов,

8 - сохранить препарат матки, плодного яйца, его частей, плода,

9 - исследовать кровь на метгемоглобин (при "мыльном" аборте, анаэробном сепсисе), не гематин,

10 - собрать мочу для биологической реакции на беременность, а также и на возможное судебно-химическое исследование.

11 - произвести определение группы крови трупа для сопоставления со следами крови на предполагаемом месте производства абор­та.

В целом признаки криминального аборта приведены в таблице

N III.

.

- 21 -

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, в случае экспертизы по поводу смерти женщины от криминального аборта судебно-медицинский эксперт в состоянии и должен выявить комплекс признаков, указывающий на факт бывшей беременности и ее прерываня, а также способы прерываня беремен­ности, разобраться в танатогенезе конкретного случая и выявить непосредственную причину смерти. Для правильного решения всех поставленных вопросов такие экспертизы, как правило, проводят комиссионно с участием специалиста акушера-гинеколога, а иногда, если это требуется, с привлечением и других специалистов, в за­висимости от специфики конкретных вопросов судебно-следственных органов.

ЛИТЕРАТУРА

а) Использованная при подготовке лекции:

1) Хрущелевский Э., Шперль-Зейфридова Г. Секция трупов пло­дов новорожденных. /пер. с польского. М., 1962.

2) Сердюков М.Г. Судебная гинекология и судебное акушерс­тво. М., Медицина, 1964.

3) Правила судебно-медицинской акушерско-гинекологической экспертизы. М., 1966, с.24

4) Хаскин С.Г. Аборт и его осложнения. Л., Медицина, 1967 , с.150

5) Авдеев М.И. Судебно-медицинская экспертиза живых лиц. М., Медицина, 1968.

6) Курс лекций по судебной медицине (под ред. Громова А.П.). М., 1970, с.262-275

7) Дынкина И.З. Схема заключения по материалам судебно-ме­дицинского исследования трупов новорожденных младенцев (методи­ческое пособие). Л., 1970.

8) Поттер Э. Патологическая анатомия плодов, новорожденных и детей раннего возраста /пер. с англ. М., 1971.

9) Практикум по судебной медицине /под ред. А.П.Громова. М., 1971.

10) Хижнякова К.И. Судебно-медицинская экспертиза аборта. М., 1972.

11) Смольянинов В.М., Ширинский П.П., Пашинян Г.А. Судеб­но-медицинская диагностика живорожденности. М., 1974.

12) Авдеев М.И. Судебно-медицинская экспертиза трупа. Руко­водство, М., Медицина, 1976.

13) Ивановская Т.Е., Цинзерлинг А.В.. Патологическая анато­мия (болезни детского возраста). М., 1976.

14) Судебная медицина (руководство для врачей) под ред. Деньковского А.Р., Матышева А.А., Л., 1985.

б) Рекомендуемая слушателям для самостоятельной подготовки: 1) Сердюков М.Г. Судебная гинекология и судебное акушерс-

тво. М., 1964.

2) Авдеев М.И. Судебно-медицинская экспертиза живых лиц. М., Медицина, 1968.

3) Авдеев М.И. Судебно-медицинская экспертиза трупа. Руко­водство. М., Медицина, 1976.

- 22 -

Наглядные пособия

1. Таблицы:

1) NN 1,2,3,4,5.

2) Рисунок с рентгенограммы трупа живорожденного младенца. 3) Вид подплевральной поверхности легкого дышавшего (а) и

недышавшего (б) младенцев.

4) Гистологическая картина легкого мертворожденного ребенка (N 576).

5) Гистологическая картина легкого живорожденного ребенка (N 580).

2. Макропрепараты:

1) Г-43-IV; Г-51-IV - ядра окостенения в нижних эпифизах бедренных костей.

2) Г-34-IV - множественные пороки развития, несовместимые с жизнью.

3) Г-67-IV - атрезия заднего прохода у нежизнеспособного плода.

4) Г-11-3; Г-44-3, Г-47-3; Г-6-IY).

3. Комплект диапозитивов:

N 1. Методика исследования ядер окостенения в нижних эпифи­зах бедренных костей.

N 2. Методика секционного разреза при судебно-медицинском исследовании трупов плодов и новорожденных.

N 3. Способ вскрытия полости черепа по Фишеру. .

- 23 -

Т А Б Л И Ц А N I

Признаки беременности

I) Дополнительные признаки беременности:

- желудочно-кишечные расстройства, тошнота и рвота (особен­но по утрам), изменения аппетита, появление необычного

вкуса, иногда запоры,

- извращение обонятельных ощущений,

усиление пигментации кожных покровов,лица (лоб, верхняя губа, щеки - хлоазма беременных),

- пигментация сосков и околососковых кружков, белой линии, появление на коже живота "полос беременности",

- отложение подкожного жира, увеличение живота,

- функциональные расстройства со стороны нервной системы и

психики.

II) Вероятные признаки беременности:

- прекращение менструаций,

- синюшная окраска наружных половых органов, слизистой вхо­да во влагалище и стенок матки,

- увеличение матки, изменение ее формы и консистенции,

- изменения молочных желез - их увеличение, нагрубание, по­явление молозива,

- появление биологических и гормональных реакций на бере­менность.

III) Достоверные или несомненные признаки беременности:

- сердцебиение плода,

- движения плода, устанавливаемые самой матерью и посторон­ними лицами,

- наличие плода, плодного яйца или их частей в матке при

исследовании и к гинекологическом, так и при судебно-ме­дицинском исследовании трупа.

Т А Б Л И Ц А N II

Непосредственные причины смети при криминальном аборте:

1. Эмболические осложнения:

- воздушная эмболия

- эмболия околоплодными водами

2. Острая кровопотеря и шок

3. Рефлекторная остановка сердца

4. Отравления

5. Инфекционные осложнения:

- сепсис, в том числе анаэробный

- перитонит

- столбняк

- болезнь Боткина (вирусный гепатит).

- 24 -

Т А Б Л И Ц А N II

Признаки криминального аборта

1. Септические проявления в клинике.

2. Повышение температуры не позже 1-2 суток от начала кровоте-

чения.

3. Клинические и морфологические признаки отравления, а также

химическое обнаружение веществ, которые могут применяться с целью плодоизгнания.

4. Анаэробная инфекция.

5. Переход инфекции за пределы матки при сохранении в ней плод-

ного яйца.

6. Начало и распространение инфекции при закрытом зеве шейки

матки.

7. Инфекционное осложнение не связано с перенесенными ранее

хроническими заболеваниями.

8. Внезапное обильное кровотечение.

9. Воздушная эмболия.

10. Свежие травматические повреждения слизистой влагалища и, особенно, шейки матки (следы от пулевых щипцов, иных предме­тов, применяющихся в качестве средств плодоизгнания, ожоги слизистой влагалища и шейки матки). Повреждения тела самой матки, иногда в сочетании с повреждениями других внутренних органов.

11. Обнаружение в полости матки, влагалища каких-либо растворов, применяющихся для плодоизгнания (мыльный, марганцовокислый, йода и др.).

Т А Б Л И Ц А N IY

Патогенез развития воздушной эмболии при криминальном аборте

с помощью мыльного раствора

1. Не удаленный из резинового баллона воздух, а также воздух в пузырьках пены, при введении в родовые пути мыльной жидкости, проникает вместе с ней в полость матки.

2. При отделении плодного яйца и плаценты от стенки матки пов­реждаются сосуды, в том числе достаточно крупные маточные ве-

ны.

3. Воздух попадает в маточные вены и через них в нижнюю полую вену, достигая правой половины сердца.

4. Блокада правого атриовентрикулярного отверстия и легочной ар­терии.

5. Часть воздуха проникает дальше по легочной артерии, вызывая эмболию сосудов малого круга кровообращения и через систему легочных пунктов попадает в сосуды большого круга кровообра­щения, вызывая эмболизацию сосудов головного мозга, а также и внутренних органов.

.

- 25 -

Т А Б Л И Ц А N Y

Способы и средства криминального аборта

Способы Основные средства

1. Механический - Медицинские инструменты, специально предна-

значенные для этой цели (пулевые щипцы,рас­ширители Гегара, кюретки и др.);

- иные медицинские инструменты (зонды, бужи, катетеры, мандрены и т.д.);

- немедицинские инструменты и предметы (вязальные спицы,веретена,стилеты,обтурато­ры,самодельные крючки,проволока,прутья,ка­рандаши и деревянные палочки,стебли табака и других растений, например, мальвы и др.)

- введение с целью отслойки плодных оболочек различных жидкостей и паст (водных раство­ров мыла,соды,марганцовокислого калия,йода, физиологического раствора и др.);

2. Химический - применение различных лекарственных препара-

тов (пилокарпин,физостигмин,питуитрин,хинин, секалин, пахикарпин, камфара и др.);

- применение растительных плодогонных средств (содержащие эфирные масла: можжевельник,туя содержащие скипидарное масло: шафран, мира, апиол, мускатный орех, сабина и др.);

- применение сильнодействующих ядов: кислот,

- щелочей,фосфора,мышьяка,свинца, технических жидкостей и др.);

- иные средства,обладающие фармакологическим действием, например, настойка сажи;

3. Термический - применение горячих ванн (лежачие, сидячие,

ножные),горячие спринцевания, обкладывание грелками;

4. Иные способы - применение электрического тока, физиотера-

и комбинации певтических процедур, рентгеновы лучи,игло-

различных спо- укалывание, а также различные сочетания ме-

собов ханического, химического и термического

способов

Доцент кафедры судебной медицины

В.А.Козлов