Современные шовные материалы

СОВРЕМЕННЫЕ ШОВНЫЕ МАТЕРИАЛЫ И ИХ СВОЙСТВА

Еще за 2000 лет до нашей эры в китайском трактате о медицине был описан кишечный шов с использованием нитей растительного проис­хождения. В папирусе Эдвина Смита (Edwin Smith Papyrus), возраст кото­рого оценивается в 4000 лет, описано применение древними египтянами льняных хирургических швов. Несмотря на это, до XIX в. прогресс в освоении новых материалов был очень незначителен.

Кетгутовые нити, широко использующиеся в хирургии до сих пор, были созданы Галеном, популяризованы в 1840 г. Луиджи Порта (Luigi Porta) — профессором хирургии из Павии и в 1868 г. в Англии усовер­шенствованы путем хромирования Джозефом Листером . Кетгут был первым из известных рассасывающихся шовных материалов.

Вторым по распространенности шовным материалом является при­родный шелк. Из хирургов впервые его применил Е. Т. Кохер (Е. Т. Kocher) в 1887 г. Позже, в 1913 г., методика использования шелка была усовер­шенствована В. Холстедом (W. Halsted).

Уже в XX в. при детальном изучении свойств кетгута и шелка были выявлены целый ряд недостатков этих материалов: высокая реактогенность, аллергизирующее действие, трудно предсказуемые сроки рассасы­вания. Стала очевидной необходимость замены кетгута и шелка шовны­ми материалами, лишенными этих недостатков.

В 40—60-х годах XX в. появилось большое количество работ, по­священных проблеме поиска новых шовных материалов. Были пред­ложены множество нитей, среди которых встречалось немало экзо­тических: конский волос, сухожильные нити крыс, кошек,северного оленя, кенгуру, нити из аорты и твердой мозговой оболочки крупного рогатого скота, из нервов собаки, из челове­ческой пуповины. Применялась также в качестве шовного матери­ала и рыболовная леска. Однако недостатки этих материалов (слож­ность получения, реакция тканей, возможность инфицирования нити, механические качества) препятствовали их широкому внедрению в хи­рургическую практику.

Поиск новых материалов привел к созданию ряда перспективных направлений , работа по которымпродолжается до настояещего времени.

Основными являются следующие четыре направления:

— разработка синтетических рассасывающихся нереактогенных мате­риалов с точно известными сроками деструкции;

— разработка нерассасывающихся шовных материалов с хорошими манипуляционными качествами и минимальным повреждающим действи­ем на ткани;

— разработка антибактериальных шовных материалов;

— разработка шовных материалов, стимулирующих процессы репара­ции тканей.

В 1968 г. на мировом рынке появился первый синтетический рассасы­вающийся шовный материал дексон, созданный фирмой «Davis&Geck» на основе полигликолида — полимера гликолевой кислоты. Дальнейшие исследования привели к созданию фирмой «Ethicon» в 1972 г. нового шовного материала на основе сополимера гликолевой и молочной кислот в соотношении 9:1 (полиглактин-910). Новый шовный материал был на­зван викрилом. Через некоторое время его качества были существенно улучшены с помощью специального полимерного покрытия, облегчаю­щего проведение нити через ткани. В последующие годы были разработа­ны еще несколько синтетических рассасывающихся шовных материалов, таких как ПДС и ПДС 2, монокрил, полисорб, максон. Эти материалы обладают рядом достоинств, что обусловливает их широкое использова­ние в хирургии.

При разработке нерассасывающихся шовных материалов исследователи стремятся обеспечить хорошие манипуляционные качества нити, атравматичность при низкой реактогенности или полном ее отсутствии. Не­смотря на то, что нити из этих материалов не способны рассасываться и выводиться из организма, они находят широкое применение в хирургии, благодаря своей дешевизне, удобству в работе, большой прочности. Есть области хирургии, например, протезирование, где без нерассасываю­щихся материалов обойтись просто невозможно. В России из нерассасы­вающихся шовных материалов наиболее широко применяются поликапроамидная нить (капрон) и полиэфирная нить (лавсан).

На этапе становления находится пока одно из наиболее перспектив­ных направлений в разработке шовных материалов — производство ан­тибактериальных нитей. В нашей стране были созданы такие антибакте­риальные материалы, как летилан, антибактериальный фторлон, каноксицелл, тубоксицелл, капрогент, капроаг, капромед, абактолат и ряд других. К сожалению, несмотря на выраженные антибакте­риальные свойства некоторых нитей, широкого распространения они пока не получили. Наиболее выраженным и длительным антибактериальным свойством, по данным сравнительных испытаний, в настоящее время об­ладает капрогент.

Принципиально важным свойством нитей является их способность угне­тать или стимулировать репаративные процессы в тканях. Большинство нитей оказывают негативное действие на регенерацию тканей, некоторые являются относительно инертными, т. е. не влияют на репаративные про­цессы, и только очень немногие способны стимулировать заживление послеоперационных ран. В России разработаны шовные материалы, обладающие способностью ускорять регенерацию поврежденных тканей — римин и биофил. Исследования в этой области продолжаются.

В современной хирургии все большее внимание уделяется поискам идеального шовного материала, к необходимым качествам которого еще Н. И. Пирогов причислял следующие:

а) шовный материал должен вызывать минимальные нарушения и воспаление в тканях;

б) шовный материал должен иметь гладкую, ровную поверхность;

в) шовный материал не должен абсорбировать содержимое раны, на­бухать, вызывать брожение и становиться источником заражения;

г) нить при достаточной прочности и эластичности не должна быть объемной и склеиваться с окружающими тканями.

Требования к "идеальным" шовным материалам

Биосовместимость

Понятие биосовместимости включает в себя от­сутствие токсического, аллергенного, тератогенного действия шовной нити на ткани организма. В идеале должна отсутствовать всякая реакция на шовный ма­териал.

Биодеградация

Это способность материала распадаться и выво­диться из организма. Шовный материал должен удер­живать ткани до образования рубца (исключение со­ставляет шов протеза, так как никогда не образуется рубец между протезом и собственной тканью). После этого он становится ненужным. Темп биодеградации не должен превышать скорость образования рубца.

Атравматичность шовного материала

— поверхностные свойства нити. Все крученые и плетеные нити обладают неровной, шероховатой по­верхностью. При прохождении нити через ткань воз­никает "распиливающий" эффект(рис.1), который приводит к травме ткани. Только мононити лишены этого свойства. С поверхностными свойствами нити связано и скольжение ее в узле. Большинство совре­менных нитей выпускают с полимерным покрытием, которое снижает пилящий эффект, улучшает сколь­жение нити. Однако эти покрытия, как правило, сни­жают надежность узла;

— способ соединения нити с иглой. В настоящее время лучшими считаются атравматические иглы, ко­гда нить впаяна в иглу и является как бы ее продолже­нием. В микрохирургии, где требуются нити особо ма­лых размеров, иглы иногда делают путем напыления металла на нить;

— манипуляционные свойства нити, к которым относят эластичность и гибкость нити. Эластичность является одним из важных свойств шовного материа­ла. Манипулировать жесткими нитями хирургу труд­нее. Это приводит к большему повреждению тканей. Кроме того, образование рубца всегда проходит ста­дию воспаления. При этом объем тканей, соединен­ных нитью, увеличивается. Неэластичная нить в дан­ном случае может приводить к прорезыванию ткани. Излишняя эластичность нити тоже нежелательна, так как может произойти расхождение краев раны. С гиб­костью нити в основном связаны манипуляционные удобства для хирурга. Считают, что лучшими манипу-

ляционными свойствами обладает шелк (по манипуляционным свойствам шелк называют "золотым стан­дартом" в хирургии). Необходимо заметить, что удер­живать, протягивать и завязывать нити малых диамет­ров сложно, это требует определенных навыков хи­рурга.

Прочность нити и ее сохранение до образования рубца

Чем тоньше нить, тем меньше по массе инс ного шовного материала остается в тканях. Исследования показали, что применение нити № 4/0 вместо нити № 2/0 в 2—3 раза снижает реакцию тканей, поэтому во многих областях хирургии предпочтительно использовать нити малых диаметров. Основное препятствие при этом — снижение прочности нити, причем должна учитываться не только и не столько прочность самой нити, сколько прочность нити в узле, так как для большинства нитей потеря прочности в узле составляет от 20 до 50%.

Для рассасывающихся шовных материалов необходимо, чтобы они сохраняли достаточную прочность до образования рубца. В различных тканях образование рубца идет с различной скоростью. Иногда до 10—20-го, дня после операции сопоставление тканей в основном осуществляется за счет нити. Если нить при этом быстро теряет прочность, то может произойти ее разрыв с расхождением краев раны. Снижение прочности нити не должно опережать процесса укрепления рубца.

Насколько важны атравматические свойства нити, можно понять по данным В. В. Юрлова и соавт., которые, перейдя при наложении толсто-толстокишечных анастомозов от неатравматической иглы и крученого капрона к атравматическим иглам и монофиламентному шовному материалу, снизили частоту развития несостоятельности анастомозов с 16,6 до 1,1%, а ле­тальность с 26 до 3%.

Классификация шовных материалов

Рис.1 Рис.2 Рис.3

Рис. 4. Рис.5

Существующие в настоящее время шовные материалы классифицируются по нескольким признакам.

По строению различают следующие виды нитей:

А. Мононить (часто неправильно называется устаревшим термином «монофиламентная нить») представляет собой единое волокно с гладкой поверхностью (рис. 2). К этому виду нитей относятся такие широко используемые материалы, как пролен, ПДС, этилон, дермалон, максон, нейлон, суржилен, суржипро, мирален, дафилон, корален (флексамид), максилен, стальная проволока и др.

Б.Комплексная нить состоит из множества волокон (зачастую хирурги на­зывают комплексную нить полифиламентной, что не рекомендуется современными стандартами). В зависимости от способа соединения этих волокон выделяются три вида комплексных нитей.

I. Крученая — волокна нити скручены по оси (рис. 3), например, лен, крученый шелк, капрон.

II. Плетеная — волокна сплетены подобно канату (рис. 4), например, лавсан, этибонд, мерсилен, мерсилк, нуролон, дексон II и др.

III. Нить с покрытием — плетеная нить, пропитанная и (или) покрытая полимерными материалами (рис. 5), напри­мер, викрил, полисорб, суржидак, тикрон, бралон, супрамид, фторэкс, фторлин.

По способности к рассасыванию (биодеструкции) в тканях организма выделяются три вида шовных ма­териалов.

А. Рассасывающиеся (абсорбирующиеся) — кетгут (простой, хромированный, с ускоренным сроком рассасыва­ния), материалы на основе полигликолидов (викрил, поли­сорб, дексон, максон, ПГА, ПГЛ, ПГК), материалы на осно­ве целлюлозы (окцелон, кацелон, римин), на основе полиглекапрона 25 (монокрил), полидиоксанон (ПДС и ПДС II), полиуретан, сухожильные нити.

Б. Условно рассасывающиеся — шелк (обра­ботанный силиконом и вощеный), полиамид (капрон);

В. Нерассасывающиеся — полиэфиры (мерсилен, этибонд, лавсан, суржидак, этифлекс, тикрон), полиолефи-ны (пролен, суржипро, полипропилен, суржилен, полиэти­лен), фторполимеры (фторэст, гортекс, фторлон, фторэкс, фторлин), металлическая проволока (стальная, нихромовая, платиновая), лен, хлопок, конский волос.

По источнику, из которого производятся шовные материалы, они подразделяются на:

А. Природные органические (биологические):кетгут овечий и крупного рогатого скота, шелк, конский во­лос, нити из фасций, сухожилий, артерий, нервов, мускуль­ных тяжей, брюшины, твердой мозговой оболочки живот­ных, нити из пуповины человека, лен, производные целлюлозы (окцелон, кацелон, римин).

Б. Природные неорганические: металлическая проволока (стальная, нихромовая, платиновая).

В. Полимерные искусственные и синте­тические.

I. Производные полигликолевой кислоты.

1. Гомополимеры полигликолевой кислоты (дексон).

2. Сополимер производных гликолевой и молочных кислот, полиглактин-910, из которого производятся следующие нити: викрил — плетеная нить с покры­тием, состоящим из полиглактина-370 и кальция стеарата; ПГЛ (ПГК) — оте­чественный крученый шовный материал и ПГА — отечественный плетеный шовный материал.

3. Сополимер гликолида и Е-капролактама (монокрил).

4. Сополимер гликолевой кислоты и триметилена карбоната (максон).

II. Производные полидиоксанона — ПДС и ПДС II.

III. Полиэфиры (мерсилен, лавсан, суржидак, этифлекс, тикрон, полиэстер, дакрон, дагрофил, терилен, астрален, этибонд).

IV. Полиолефины (пролен, суржипро, полипропилен, суржилен, полиэтилен).

V. Фторполимерные материалы (фторэкс, фторлин, фторэст, гортекс, фторлон).

VI. Полибутестеры (новэфил).

Существуют несколько систем для деления шовных материалов по тол­щине. Основным показателем толщины нити является метрический размер для каждого диапазона диаметров нити, который соответствует увеличен­ному в 10 раз значению минимального диаметра (в миллиметрах) этого диапазона (приложение, табл. 2). На этикетках проставляется метриче­ский размер и условный номер нити, например, кетгутовая нить диа­метром 0,15 — 0,19 мм обозначается следующим образом: метрический размер — 1,5; условный номер — 5/0.

При завязывании узлов для хирурга очень важно знать и учитывать поверхностные свойства нити. Общеизвестно, что крученые и плетеные комплексные нити лучше удерживают узел, чем мононити или комплекс­ные нити с покрытием. «Золотым стандартом» надежности удержания узла являются нити из шелка, не обработанного ни воском, ни силико­ном, на которых можно завязывать узлы из двух петель без опасности их развязывания. Другие комп­лексные нити (лавсан, капрон и пр.) хорошо удерживают узел, за­вязанный из трех петель , однако все они имеют серьезный недоста­ток — при наложении шва проис­ходит дополнительная травматиза-ция тканей из-за выраженного распиливающего свойства нити . Разрушение стенок ни-тевого канала приводит к уменьше­нию герметичности анастомозов и усилению воспалительной реакции тканей на операционную травму.

Мононити практически не имеют распиливающего свойства. Нити с покрытием по этому качеству приближаются к мононитям. Вместе с тем из-за низкого коэффициента трения мононитей и нитей с покрытием увеличивается опасность развязывания сформированных на них уз­лов . Двух и даже трех петель уже недостаточно для обеспечения надежности узла, требуется формировать до четырех-пяти петель или пользоваться узлами сложной конфигурации, к которым относятся хи­рургический узел с третьей страховочной петлей, академический, двой­ной академический узел, узел парижанина. Отрицательным свойством мононитей является и недостаточная их гибкость, что затрудняет наложе­ние швов. Покрытие комплексных нитей также уменьшает их гибкость, что снижает надежность формируемого узла по сравнению с материалами без покрытия.

Использование во время операции нерассасывающихся нитей для на­ложения внутренних швов требует от хирурга крайне взвешенного отно­шения к определению необходимого количества петель в узле. Дилемма, стоящая в этом случае перед хирургом, такова: или добавить дополни­тельные петли и таким образом повысить надежность формируемого узла, но при этом увеличивать опасность развития лигатурных свищей из-за оставления в тканях избытка чужеродного материала, или же пойти на обдуманный отказ от лишних петель, что снижает надежность узла, но, с другой стороны, уменьшает риск гнойных осложнений. В этом случае выбор определяется не только конкретной ситуацией и видом используе­мого материала, но и опытом хирурга.

С рассасывающимися шовными материалами ситуация другая: нить рано или поздно рассосется. Казалось бы, почему не сформировать не­сколько «запасных» петель? Однако некоторые шовные материалы (кет­гут, коллагеновые нити) вызывают в тканях выраженную клеточную ре­акцию, вплоть до некроза, поэтому их количество, имплантируемое в ткани, должно быть минимальным. Материалы, вызывающие лишь слабо выраженную реакцию тканей (викрил, ПДС II, монокрил, дексон, мак-сон и др.), позволяют добавлять страховочные петли без риска развития серьезных осложнений, хотя проблема нагноения в определенной степе­ни сохраняется и здесь.

При выборе шовного материала для предстоящей операции необходи­мо руководствоваться прежде всего не поверхностными и манипуляцион-ными качествами нитей, а их химическим строением, способностью к биодеструкции и темпами рассасывания. Наибольшее влияние на надеж­ность удержания узла оказывают упругость, жесткость, прочность, элас­тичность нити и коэффициент ее поверхностного трения. Надежность узла можно обеспечить путем его правильного формирования, компенси­ровав тем самым недостатки шовного материала. Поэтому гораздо разум­нее выбрать материал с хорошими химическими качествами, но с низким коэффициентом трения, чем наоборот. Таким образом, от хирурга требу­ется сочетание знания строения и свойств нитей с правильно отработан­ной техникой завязывания узлов.

Прогресс в области разработки новых полимеров, удовлетворяя требо­ваниям хирургов к свойствам используемых нитей, в свою очередь предъяв­ляет повышенные требования к технике завязывания узлов. В наше время ошибка при выполнении узлов может, как никогда раньше, привести к развитию тяжелых, порой фатальных осложнений. Поэтому знание шов­ных материалов и их свойств, получить оптималь­ные результаты проводимых им операций. равно как и правил техники формирования узлов, необходимо каждому хирургу, стремящемуся получить оптимальные результаты проводимых им операций.

В первую очередь необходимо сказать о таких широкоупотребляемых материалах, как кетгут и шелк. Кетгутовая нить вызывает наиболее выраженную ре­акцию тканей. Экспериментальными исследованиями доказано, что при ушивании чистой раны кетгутом достаточно ввести в нее 1000 микробных тел стафило­кокка, чтобы вызвать нагноение. Сроки рассасывания кетгута непредсказуемы. Так, известно, что при уши­вании желудка кетгут рассасывается в течение первых 2-3 дней. Кетгут теряет 50% своей прочности в тече­ние 2—10 дней после операции. К тому же прочность кетгута ниже, чем большинства синтетических нитей (при прочих равных условиях), что требует примене­ния нити большего диаметра. Наконец, кетгут облада­ет большой абсорбционной способностью. Тем не ме­нее некоторые хирурги считают кетгут удовлетвори­тельным шовным материалом. Это связано с тем, что кетгут, выпускаемый зарубежными фирмами, обла­дает менее выраженной реакционной способностью. Кроме того, в последнее время большинство хирургов перешли на применение хромированного кетгута. Им­прегнация кетгутовой нити солями хрома приводит к удлинению сроков рассасывания и снижению реакции тканей.

Рекомендуется ограничить применение кетгута в качестве шовного материала и отдать предпочтение синтетическим и рассасывающимся нитям. При необ­ходимости можно применять хромированный кетгут.

Шелк обладает манипуляционными качествами, делающими его применение удобным для хирурга (мягкий, гибкий, позволяет накладывать 2 узла). В то же время шелку присущ целый ряд отрицательных ка­честв:

— реакция тканей на шелк сравнима с реакцией на кетгут и значительно превосходит реакцию на син­тетические шовные материалы. При использовании шелковой нити достаточно ввести 100 микробных тел стафилококка, чтобы вызвать нагноение чистой раны;

— шелк обладает выраженной сорбционной спо­собностью, фитильными свойствами, т. е. может слу­жить резервуаром и проводником микробов;

— шелк относится к медленно рассасывающимся шовным материалам. Это делает невозможным его при­менение в некоторых областях хирургии (например, при пришивании клапанов сердца и т. д.).

В последние годы предприняты попытки улучшить свойства шелка. Так, фирма "Этикон" выпускает шелк, пропитанный воском. Это резко снижает его фитиль­ные свойства, однако пропитка отрицательно влияет на надежность узла. Особенно много нареканий за­служили шелк и кетгут, выпускаемые отечественной промышленностью.

Рассасывающиеся шовные материалы

Как уже говорилось, кетгут должен использовать­ся в хирургии крайне ограниченно. Не нашли широ­кого применения в хирургии нити на основе коллаге­на из-за высокой стоимости производства и отсутствия преимуществ по сравнению с кетгутом .

Нити на основе целлюлозы (окцелон, кацелон) сейчас промышленностью не выпускаются, поэтому мы на них не останавливаемся.

К многофиламентным шовным материалам с дос­таточно быстрым сроком рассасывания относятся такие нити, как викрил фирмы "Этикон", дексон фирмы "Дейвис и Гек", дар-вин фирмы "Эргон супрамед". Эти нити гораздо прочнее кетгута, вызывают незна­чительную воспалительную реакцию, обладают стро­го определенными сроками потери прочности и расса­сывания (теряют до 80% прочности в течение 21 дня, рассасываются через 2—3 мес).

До недавнего времени эти шовные материалы счи­тались идеальными и рекомендовались к использова­нию во многих областях хирургии. Сейчас отношение к ним более сдержанное. Выяснилось, что их нельзя применять в областях, где шовный материал должен длительное время сохранять прочность (при шве апо­невроза, наложении анастомозов с пищеводом, тол­стой кишкой).

Они менее эластичны, чем большинство нерасса­сывающихся, что приводит к излишней травме тка­ней. Этот недостаток частично устранен нанесением покрытия на нити, снижающего их "пилящие" свой­ства, однако это покрытие в то же время приводит к снижению надежности узла.

Несмотря на указанные недостатки, в настоящее время викрил и дексон широко применяются в раз­личных областях хирургии.

Недавно разработаны новые рассасывающиеся шовные материалы, такие как полидиоксанон (PDS) фирмы "Этикон" и максон фирмы "Дейвис и Гек". Это монофиламентные рассасывающиеся шовные ма­териалы, характеризующиеся более длительными сро­ками потери прочности и рассасывания (так, PDS в первый месяц теряет лишь 30—50% своей прочности, а полностью рассасывается в течение 6—9 мес). Эти материалы по сравнению с многофиламентными бо­лее эластичны. Созданная недавно фирмой "Этикон" нить PDS-2 отличается еще более выраженной эластич­ностью. Реакция воспаления вокруг этих нитей самая минимальная.

К недостаткам этих нитей, как, впрочем, и всех монофиламентных материалов, можно отнести необ­ходимость применения узла сложной конфигурации для обеспечения его надежности и большую потерю прочности нити в узле. Так, PDS теряет в узле до 40—50% прочности, в то время как полипропилен — 20—30%.

В 1991 г. появился рассасывающийся шовный ма­териал нового поколения полисорб фирмы USSC. Это плетеный шовный материал, который по своим физи­ческим качествам не уступает шелку, протягивается в тканях, как монофиламентный, примерно в 1,5 раза прочнее викрила. Известно, что усилие, необходимое для протягивания полисорба, по сравнению с тако­вым при протягивании полипропилена значительно ниже, чем усилие протягивания викрила. Кроме того, этот материал по сравнению с викрилом и дексоном более длительное время (до 3 нед) сохраняет достаточ­ную прочность в тканях, обладает повышенной надеж­ностью узла. Можно сказать, что это наиболее перспек­тивный рассасывающийся шовный материал, производимый в настоящее время. Он сочетает свойства монофиламентной нити при прохождении через ткань, прочность плетеной нити и удобство "золотого стан­дарта" шелка при работе хирурга.

Большинство хирургов считают, что монофиламентные рассасывающиеся шовные материалы явля­ются в настоящее время наиболее совершенными и могут применяться во всех областях. Многочисленны­ми экспериментальными и клиническими исследова­ниями доказаны преимущества этих нитей по сравне­нию с нерассасывающимися шовными материалами в таких областях, как шов апоневроза (кроме пластики грыжевых ворот), мышцы, желудочно-кишечного трак­та, желчных протоков, мочевыводящих путей и т. д.

Таким образом, синтетические рассасывающиеся шовные материалы отвечают всем требованиям и счи­таются "идеальными". Все же в настоящее время боль­шое количество хирургов не пользуются этими нитя­ми во время операций. Видимо широкому внедрению синтетических рассасывающихся шовных материалов в хирургическую практику препятствует не в последнюю очередь консерватизм хирургов.

Нерассасываюшиеся шовные материалы

Эти материалы не удовлетворяют основному тре­бованию — биодеградации. Они постоянно находятся в тканях и в любой момент могут вызвать воспали­тельную реакцию. В то же время они продолжают ши­роко применяться в хирургии. Это связано с рядом причин: они в основном дешевы и удобны в произ­водстве; как правило, обладают большей прочностью и лучшими манипуляционными свойствами по срав­нению с рассасывающимися материалами (исключе­ние среди рассасывающихся материалов составляет полисорб); незаменимы при протезировании, а также при шве тканей, находящихся длительные сроки под натяжением.

Как уже говорилось, необходимо резко ограни­чить применение шелка. Другие нити природного про­исхождения (лен, хлопок) как шовные материалы сей­час используются крайне редко.

Полиамидные (капроновые) нити обладают вы­сокой прочностью и гибкостью. Однако из всех синте­тических нитей полиамидные дают наиболее выражен­ную реакцию тканей. Так, при операциях на желудке применение полиамидов приводит к длительно теку­щему местному воспалению. При этом полиамиды дос­таточно быстро разрушаются и выводятся из организ­ма (по различным данным, в течение 3 мес—2 лет). Считается, что капроновые нити хороши для шва кожи, подкожной клетчатки, мышц, трахеи, бронхов.

Полиамиды выпускаются в виде крученых, плете­ных и мононитей. Наиболее выраженная реакция тка­ней наблюдается при применении крученого капрона. Большинство фирм выпускают полиамиды в виде пле­теной или мононити (USSC, "Этикон", "Матуда", "Эргон супрамед", "Шарпойнт", "Дайвис и Гек" и др.). При этом реактогенность нити значительно сни­жается, уменьшаются ее сорбционные свойства.

Полиэфирные (лавсановые) нити более инертны, чем полиамиды, вызывают меньшую тканевую реак­цию. Нити на основе полиэфиров (суржидак, мерсилен, лавсан и др.) широко применяются при шве апоневроза, мышцы, нерва. Однако они уступают лиамидам по эластичности, полиолефинам — по инертности, прочности и надежности узла, поэтому область их применения постоянно уменьшается.

Полиолефины полностью инертны к тканям оганизма. В настоящее время получили широкое распространение нити на основе полипропилена. К ним относятся суржипро (фирма USSC), пролен (фирма "Этикон"), полипропилен (фирма "Шарпойнт"), cyржилен (фирма "Дайвис и Гек"). Полиолефины выпускают только в виде мононити. Эта нить обладает высокой инертностью, прочностью, эластичностью. Полипропилен имеет большую надежность узла. Существует огромное количество статей, посвященных преимущества применения полипропилена перед другими нерассасывающимися шовными материалами при протезировании сосудов, при шве апоневроза, кожи, желчных протоков, поджелудочной железы, желудочно-кишеч­ного тракта. Благодаря своим уникальным свойствам нить из полипропилена может применяться даже на инфицированных тканях. Следует признать, что по­липропилен является одним из наиболее перспектив­ных среди нерассасывающихся шовных материалов и рекомендуется к широкому применению в клинике.

Фторполимерные нити считаются еще более инерт­ными, чем полиолефины. Нити из высокочистого политетрафторэтилена (гортекс) обладают высокой тромборезистентностью. В настоящее время эти нити ис­пользуются в сердечно-сосудистой хирургии.

В последние годы появились новые шовные мате­риалы на основе поливинилидена, например корален фирмы "Эргон супрамед". По представленным данным этот материал обладает большей прочностью, меньшей гигроскопичностью и реактогенностью, чем по липропилен. Его рекомендуется применять в хирургии сосудов. Уникальна нить эластик производства фирмы "Матуда". Ее особенностью является высокая эластичность — нить может удлиняться в 3—4 раза. Эта нить специально создана для мягкого стягивания тканей вокруг катетера, введенного внутриартериально или внутрисердечно. За счет своей эластичности она сжимает отверстие, образованное после удаления катетера, и препятствует кровотечению.

Металлическая проволока имеет довольно ограниченное применение в хирургии. Используется в основном для шва грудины. В нашей стране для шва грудины применяется капрон или лавсан, что приводит к увеличению частоты развития остеомиелита грудины.

В России разработана нихромовая проволока для шва желудочно-кишечного тракта, грыжевых ворот. Этот факт рассматривается как следствие недостатка у нас современных рассасывающихся и нерассасывающихся шовных материалов.

Скобочный шов получает все большее распространение в мире. Механический шов при вмешательстве на различных органах заметно облегчает технику oпeраций. При этом благодаря применению специальных конструкций аппаратов и формы скобок достигается полная надежность соединения тканей. Наиболее совершенные виды сшивающих аппаратов, производимые фирмой USSC, удобны в обращении и позволяют контролировать такие важнейшие параметры шва, как степень компрессии тканей, их сопоставление, а также обеспечивают сохранение питания соединенных друг с другом тканей. Это позволяет полностью отка­заться от перитонизации скобочных швов (так назы­ваемый открытый механический шов). Одной из наи­более важных проблем механического шва является выбор материала, из которого изготавливаются скоб­ки. Ранее широко использовавшиеся танталовые скоб­ки заменены титановыми, обеспечивающими большую прочность шва и не мешающими проведению в после­операционном периоде КТ, ЯМР. Последним словом в технологии механического шва является примене­ние синтетических рассасывающихся скобок (полисорб USSC), которые в сроки около 180 сут полностью рас­творяются в организме. Принцип соединения тканей металлическими и рассасывающимися скобками раз­ный . Скобки широко применяются не только для ушивания тканей и наложения анастомозов, но и для ушивания апоневроза, кожи. Самый современный аппарат SQS фирмы USSC позволяет наложить кос­метический внутрикожный шов рассасывающимися скобками.

Шовные материалы с антимикробными свойства­ми интенсивно разрабатываются в России. Мы счита­ем, что такие шовные материалы должны иметь очень ограниченное применение, так как включение анти­биотика, антисептика в шовный материал наносит ущерб основным свойствам. Исключением является импрегнация шелка серебром, которая, давая анти­септический эффект, одновременно повышает проч­ность нити. Применение антисептических нитей воз­можно в качестве лигатур.

Атравматические иглы

Говоря о шовных материалах, нельзя не сказать несколько слов и об иглах. Конечно, век неатравмати-ческих игл кончился и сейчас во всех областях хирур­гии необходимо применять атравматические иглы. Они делятся по длине, диаметру, форме. Диаметр иглы оп­ределяется, исходя из того, что иглу считают частью круга. При этом определяют, какую часть круга за­нимает игла. Так, бывают иглы № 1/4, 3/8,1/2,5/8 .

По форме выделяют иглы колющие, режущие, колющие с режущим концом (применяются при необ­ходимости прокалывать соединительную ткань), лан­цетовидные, тупоконечные (для шва печени) (рис. 1). В настоящее время атравматическая игла является

Рис.1

сложным техническим устройством. Иглу затачивают вручную, ее колющую поверхность покрывают сили­коном для лучшего прохождения через ткань. Отвер­стие для нити сверлят лучом лазера, при этом игла по диаметру лишь не намного толще нити. На рис. 2 пред­ставлена разница в атравматических иглах, сделанных обычным способом и с лазерным сверлением. На ос­новании личного опыта можем сказать, что лучшие нити выпускают американские фирмы USSC и "Шар-пойнт". В самое последнее время фирма USSC удивила нас двумя новыми типами игл. Игла L-300 отличается тем, что, если она согнулась, ее можно выпрямить и продолжать работать. Если она согнулась еще раз, ее можно снова выправить. И так далее. Сломать ее очень трудно. Появилась и еще одна игла L-400. Она мо­жет прокалывать любые, самые плотные ткани, не гнется и не ломается.

Рис.2

Итак, принципы применения шовных материалов можно сформулировать в следующих тезисах:

1. Монофиламентные материалы,как правило, дают меньшую реакцию, не обладают фитильными свойствами и применение их предпочтительнее.

2. Рассасывающиеся материалы почти во всех об­ластях хирургии обладают преимуществами, так как основная задача шва — удерживать ткани до образова­ния рубца. Идеально, если после выполнения своей задачи нить распадается и выводится из организма.

3. При имплантации алломатериала (протезы, кла­паны) должны применяться только нерассасывающие­ся шовные материалы, так как никогда не происходит срастания протеза и ткани организма.

4. Необходимо стремиться использовать нить возможно меньшего диаметра, так как это значительно уменьшает реакцию ткани. |

5. Следует резко ограничить применение в хирургии таких материалов, как шелк, кетгут, вызывающих наиболее выраженную реакцию тканей. ^;

6. Во всех областях хирургии следует максимально широко применять атравматические иглы. :

Коротко остановимся на том, какие материалы об­ладают преимуществом в некоторых областях хирургии.

1. Желудочно-кишечньш тракт. Предпочтение следует отдать рассасывающимся материалам, таким как полисорб, викрил, дексон, максон, PDS. Возможно применение и нерассасывающегося шовного материала (полипропилен, монофиламентный полиамид). При операциях на толстой кишке и пищеводе лучше использовать полисорб. Хорошие результаты отмечаются при применении скобочного шва.

2. Желчные протоки. Лучшим материалом следует признать полисорб, PDS. Из нерассасывающихся мате­риалов возможно применение полиолефинов. Все дру­гие материалы (особенно шелк, капрон, этибонд) мо­гут служить причиной образования лигатурных камней.

3. Поджелудочная железа. Возможно применение полиолефинов. Все полифиламентные материалы дают выраженную реакцию ткани железы.

4. Сердечно-сосудистая система. При шве и протезиро­вании — полиолефины, пролен, полипропилен, гортекс.

5. Мочевыводящая система. Лучше применять рас­сасывающиеся материалы (на нерассасывающихся воз­можно образование мочевых камней), такие как по­лисорб, PDS, викрил, дексон, максон,

6. Апоневроз. При ушивании лапаротомной раны возможно применение непрерывного шва полисорбом, PDS. Чаще используются полипропилен, полиэфиры, полиамид. При шве грыжевых ворот предпочтительнее полипропилен.

7. Кожа. Лучшие результаты наблюдаются при при­менении съемного шва полипропиленом, возможно полиамидом.

8. Нерв. Также целесообразно применение рассасы­вающихся материалов.

Итак, рассмотрены основные шовные материалы и области их применения, что должно помочь понять важность подбора хорошего шовного материала в ис­ходе любого оперативного вмешательства. От того, ка­кой материал используется, зависит частота осложне­ний после операции, а иногда и жизнь больного.