Вход

Современные клинические проявления и профилактика внутригрудного туберкулеза у детей

Реферат по медицине и здоровью
Дата добавления: 25 июня 2006
Язык реферата: Русский
Word, rtf, 135 кб (архив zip, 21 кб)
Реферат можно скачать бесплатно
Скачать
Данная работа не подходит - план Б:
Создаете заказ
Выбираете исполнителя
Готовый результат
Исполнители предлагают свои условия
Автор работает
Заказать
Не подходит данная работа?
Вы можете заказать написание любой учебной работы на любую тему.
Заказать новую работу



Современные клинические проявления и профилактика внутригрудного туберкулеза у детей

В настоящее время эпидемиологическая ситуация по туберкулезу крайне напряженная во всем мире. Ежегодно на планете заболевает 9 млн. человек, из них каждый ЗО-й больной живет в России. Социально-экономические из­менения в регионе бывшего СССР способствовали быстрому ухудшению эпидемиологической ситуации по туберкулезу. Прирост показателя заболе­ваемости составляет ежегодно не менее 10% \Шилова M.B.,\1999\. Нельзя не учитывать и тот факт, что в последнее десятилетие значительно изменились клинические проявления туберкулеза у взрослого населения. Так, по данным Богадельниковой И.В. (1997) более, чем у половины больных на­блюдается острое течение с гектической температурой, выраженными измене­ниями в периферической крови. Участились осложнения туберкулеза легких, Резко возросла массивность бактериовыделения и лекарственная устойчи­вость микобактерий туберкулеза к основным противотуберкулезным препа­ратам. Все это приводит к снижению эффективности лечения и росту инвалидизации больных. Существенно увеличился риск рецидива заболевания - число больных с реактивизацией туберкулезного процесса по данным Г.Б. Соколовой (1999) возросло на 24,4% и составляет 8,2 на 100 тыс. населения. Сохраняю­щаяся напряженная эпидемиологическая ситуация среди взрослого населения свидетельствует о возможном продолжении увеличения числа заболевших де­тей. Заболеваемость детей туберкулезом в России составила в 1989 г. - 7,4на 100 тыс. детского населения; в 1990 - 7,8; в 1995г. - 11,4; в 2003г.- 16^0..

Произошли изменения клинического течения туберкулеза у детей. Пораже­ние лимфатической системы, выраженные бронхоадениты наблюдались как в доантибактериальный период, так и в первые годы антибактериального лечения. Однако в силу различных причин лимфатическая система не могла служить барьером и задерживать распространение инфекции, наступало поражение лёгких и других органов. Теперь в условиях систематического проведения противотуберкулёзной вакцинации, повышения общей сопро­тивляемости организма детей, ярче выявляется защитная роль лимфатичес­кой системы, инфекция в ней длительно задерживается; в одних случаях не развиваются локальные формы заболевания, в других - наблюдается различ­ная степень поражения лимфатических узлов, при этом в последние годы всё | чаще встречаются малые формы бронхоаденитов [Аксенова В.А., 2001г.]. Ряд авторов отмечает достаточно большое количество распространенных ослож­ненных форм, в структуре которых отмечается рост бронхо-лёгочных ослож­нений, главным образом, неспецифических [Довгалюк И.Ф., 2001].


Таким образом, данные литературы свидетельствуют об изменении в со­временных условиях структуры впервые выявленного туберкулеза легких, как у взрослых, так и у детей.

Целью нашего исследования было изучение особенностей клинического , проявления туберкулеза у детей в условиях ухудшения социально-экономической ситуации в стране. С этой целью нами проведен анализ архивных дан­ных в ряде территорий России (Брянская, Рязанская и Белгородская области, Краснодарский Край, Республика Саха). Установлено, что в структуре клини­ческих форм туберкулеза органов дыхания у детей в настоящее время преоб­ладают лимфоадениты (ВГЛУ) - 49%, на долю первичного туберкулёзного комплекса (ПТК) приходится до 25%; на плевриты - 12% случаев. Крайне редко встречаются распространенные диссеминированные (генерализован­ные) формы туберкулеза с распространением процесса на другие органы (не более 3-5 случаев в год на территории).


Клиническое течение заболевания характеризовалось преобладанием туберкулёзного поражения ВГЛУ, нередко при отсутствии острого начала заболевания и скудности клинической симптоматики. Тем не менее, ежегодно выявлялись дети с осложнёнными формами туберкулёза, течение которых было тяжёлым, с наклонностью к генерализации и формированию выраженных остаточных из­менений в легочной ткани, создающих угрозу реактивации заболевания в буду­щем. В структуре всех диагностируемых форм туберкулёза органов дыхания осложненное течение легочного процесса у детей имело место в 17,6-37,8% и проявлялось распадом легочной ткани, ателектазом, плевритом, бронхо-легочным поражением, очаговой диссеминацией и другими осложнениями.

Такие высокие показатели осложненных форм туберкулеза обосновывали необходимость детального изучения причин их возникновения и особеннос­тей проявления в современных условиях.

Для решения этих задач нами проанализированы клинические проявления , внутригрудного туберкулеза. Из 275 наблюдаемых больных в детской клинике НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова 207 человек (75,3%) имели осложнённые формы туберкулёза. Это объясняется тем, что в институт госпитализировались дети с наиболее распространёнными формами, лечение
которых в стационарах по месту жительства было затруднено. У большинства больных имелось два и более осложнений специфического процесса (всего вы­явлено 361 осложнение). Как у детей младшего возраста, так и в старшие возра­стные периоды преобладала лёгочная локализация (93,7% и 98,6% соответст­венно). В структуре всех диагностируемых осложнений ведущее место занимали распадлегочной ткани(30:8%), осеменение (23,6%), хгондчески текущий туберклёз^22^5%) и ателектаз_(12,1%). Несколько реже поражение лёгких и лимфати­ческих узлов сопровождалось экссудативным плевритом (3,4%) и внелёгочной диссеминацией туберкулёза (3,4%)- При бронхоскопическом обследовании 210 детей активный туберкулёз бронха выявлен у 15 больных, что составило 7,1% (9,1% у детей и 4,4% у подростков).

Частота различных осложнений зависела от возраста больного: чем моло­же ребёнок, тем чаще возникали осложнения со стороны лимфатической сис­темы. С увеличением возраста появлялись осложнения с распространением на лёгочную ткань, особенно в период наиболее бурного её развития в 12-14 лет.

Нами отмечены существенные различия в характере осложнённого тубер­кулёза по сравнению с предыдущими годами. Если в доантибактериальный период у.детей преобладали осложнения в виде острой лёгочной и внелёгочной диссеминации, в 1960-1970 гг. [Фирсова В.А.7 1972] осложнения чаще имели экссудативный характер с поражением плевры и туберкулёзом брон­хов, то в настоящее время в структуре осложнений увеличилось число детей с поражением лимфатических узлов средостения, часто приобретающим хроническое течение с формированием кальцинатов. У детей старшего возраста и подростков, как и в прежние годы, для осложнённого туберкулёза характерно прогрессирующее течение с возникновением распада и обсеменения лёгочной ткани.

С целью изучения причин возникновения осложнённых форм туберкулёза нами проведён анализ сведений сведений о специфической профилактике туберкулёза, методах выявления заболевания и длительности лечения до поступления в институт. Установлено, что 72% больных с осложнённым туберкулёзом имели рубцы после вакцинации БЦЖ. Однако при оценке этих данных в разных возрастных группах отмечено, что 39% детей в возрасте 3-6 лет с осложнён­ным туберкулёзом не имели рубцов после вакцинации, из них 19,5% не вак­цинированы в роддомах в связи с наличием противопоказаний, что могло повлиять на возникновение осложнений туберкулёза из-за низкой общей сопротивляемости организма. У детей старшего возраста и подростков этой зависимости не выявлено.

Наблюдения позволили подтвердить существующее положение о том, что давно инфицированные дети и подростки подвергнуты наибольшему риску заболевания (57,2 % больных с осложнённым туберкулёзом были инфициро­ваны более 2 лет назад; 25,9% - от 1 до 2 лет). В 16,9% у детей специфический процесс выявлен одновременно с диагностированием первичного инфициро­вания микобактериями туберкулёза. При этом заболевание быстро прогрес­сировало с образованием различных осложнений, что было обусловлено массивностью инфекции и снижением общей сопротивляемости организма к различным болезням.

В процессе исследования установлено, что преемственность в работе педиатров и фтизиатров с детьми и подростками в условиях контакта с боль­ными туберкулёзом была неудовлетворительной. Так, из 207 наблюдаемых нами больных с осложнённым процессом 101 человек проживал в семьях с больным туберкулёзом (48,8 %), а выявлено диспансерами при профилакти­ческих осмотрах IY группы учёта лишь 16 человек (7,7 %).

К причинам возникновения осложнённых форм относится и отсутствие своевременной правильной диагностики туберкулёза в поликлиниках и стационарах врачами общей лечебной сети, особенно среди детей и подростков с хроническими неспецифическими заболеваниями. Так, несмотря на то, что 38,8 % наблюдаемых нами больных состояли на диспансерном учёте в поликлиниках по поводу различных заболеваний, ни один из них в течение последних двух лет и более не обследовался на туберкулёз. Диагноз устанавливался лишь через 3-5 мес. от начала жалоб, после исключения всех других возможных болезней.

При наблюдении за клиническими признаками заболевания и течением процесса у 231 больного, закончивших полный курс антибактериальной те­рапии в институте, выявлены различия между осложнённым (у 168 больных) и неосложнённым (у 63) туберкулёзом.

Больные с осложнёнными формами, особенно дети, в 56,4% случаев выяв­лялись по обращаемости и при поступлении в институт имели выраженную 1 разнообразную клиническую симптоматику с признаками туберкулёзной интоксикации (у 71 Д%) и жалобами на кашель (у 50,6%). Катаральные явления в лёгких определялись у 36,9%, чувствительность к туберкулину - почти у всех больных (у 78%) была высокой, что также подтверждало активность процесса. Изменения в анализе крови отмечены у 36,9%о, бацилловыделение - у 45,2% больных, причём у 16,8% из них имели устойчивость к 1-4 антибактериаль­ным препаратам. У подавляющего большинства больных процесс занимал от нескольких сегментов до целого лёгкого, двустороннее доражедие имёжГме-сто у 24,4% больных. У 92 наблюдаемых нами больных (у 39,8%2_огп2еделя-лись деструктивные изменения в лёгочной ткани (у 32 детей и ЫТподростков). Сопоставлениё~1^обенностей~1трШСБления внутригрудного туберкулеза в зависимости от наличия осложнений показало, что в отличие от больных с осложнённым туберкулёзом, при неосложнённых формах большинство (63,5%) больных выявлены при профилактическом обследовании. При по­ступлении в институт они не предъявляли никаких жалоб, признаки интокси­кации, как правило, отсутствовали (у 63,5%) или были умеренными (у 36,5%). В единичных случаях наблюдались изменения в анализе крови (у 12,0%) и бактериовыделение (у 15,9%), что в 3 раза реже, чем при осложнённых фор­мах. Чувствитель1то?тт>_к/губеркулину в этой группе, как и при осложнённом туберкулёзе, также была высокой или умеренной. Несмотря на это, у боль­ных с неосложнёнными формами умеренная чувствительность выявлена в 2 раза чаще (у 42,9% при неосложнённом и у 22% при осложнённом туберкулёзе; Р < 0,001). Рентгенологически у детей преобладали процессы с поражением одного сегменхаили^здаюй группы лимфатических узлов, у детей старшего возраста изменения в лёгких имели" несколько большую протяжённость (до двух и более сегментов лёгкого). При бронхологическом исследовании могли выявляться патологические изменения в бронхах: различные фазы туберку­леза бронхов, а также ограниченный катаральный эндобронхит, который отмечают более чем у 35% детей с малыми формами туберкулеза внутригруд-ных лимфатических узлов.


При проведении антибактериальной терапии у детей и подростков с осложнённым туберкулёзом часто возникали трудности, обусловленные рас­пространённостью процесса, наличием тяжёлых сопутствующих заболева­ний (у 38,8%). У 39,9% при лечении возникли" пообчные реакции, частота которых находилась в прямой зависимости от характера течения туберкулёза и длительности приёма препаратов. У больных с неосложнённым туберкулёзом в 2 раза реже встречались как сопутствующие заболевания (у 22%), так и по­бочные реакции (у 25,4%), которые обусловили даже при неосложнённых формах наклонность к торпидному течению.

Таким образом, в современных условиях учащение случаев ускоренного течения туберкулёза может быть связано лишь с увеличением в структуре за­болеваемости неосложнённых его форм. Течение же осложнённого туберку­лёза до настоящего времени остаётся тяжёлым, с наклонностью к прогрессированию и медленному восстановлению в процессе лечения всех функций ор­ганизма.

Несмотря на наличие в структуре впервые выявленного туберкулеза рас­пространенных осложненных форм, «малая» неосложненная форма туберку­леза сопровождается нерезкой гиперплазией 1-2 групп лимфатических узлов. Малые формы диагностируются только по сочетанию клинических и рентге­нологических признаков заболевания. Ранняя диагностика таких форм имеет большое значение, так как в некоторых случаях, особенно у детей раннего возраста, они могут иметь прогрессирующее течение и сопровождаться разви­тием осложнений, а также быть основанием для генерализации туберкулеза. Малые формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) от­личаются незначительной выраженностью клинических и рентгенологичес­ких проявлений. При исследовании гемограммы и протеинограммы патоло­гические изменения, как правило, не определяются. В промывных водах бронхов, редко обнаруживают микобактерии туберкулеза как бактериоскопическим, так и бактериологическим методами.

Течение терсдожь1еншлхмалых форм, как правило, гладкое, с быстрой благоприятной динамикой под влиянием лечения. При наблюдении за дан­ными больными нами не отмечалось волнообразного течения, не было обна­ружено туберкулёзного процесса в бронхах и выделения микобактерии ту­беркулёза.

Следующей важной проблемой фтизиатрии является неэффективная химиопрофилактика осуществляемая детям и подросткам, впервьшмфТщи-рованным туберкулезом и из групп риска по заболеванию, и проводимая, как правило, амбулаторно одним противотуберкулезным препаратом, без учета факторов риска.

Большинство исследователей считают, что первый год после инфицирова­ния является ответственным этапом, который определяет дальнейшее течение туберкулезной инфекции, поэтому наиболее эффективным является прерыва­ние распространения инфекции в этот период, т.е. до перехода латентного микробизма в заболевание. К сожалению, проводимая химиопрофилактика не все­гда в полной мере эффективна. Это требует дифференцированного и комплекс­ного подхода к проведению профилактического лечения с учетом факторов риска заболевания туберкулезом и состояния иммунологической реактивности организма детей, впервые инфицированных микобактериями туберкулеза. Проведенное на территории Брянской области исследование на примере имму­нопрофилактики пневмококковой инфекции доказало высокую эффективность и необходимость защиты детей из групп рискуо^тд^беркулезу от управляе­мых инфекций ГаГт акже показало"Б5вр^дностьприменения у них вакцинных препаратов.

Данные литературы свидетельствуют о том, что возможность возникнове­ния туберкулезного процесса и тяжесть течения в большой мег;е_^зависят^ от состояния иммунной системы организма. В этой связи весьма перспективным является разработка методов повышения эффективности химиопрофилактики путем её сочетания с иммунокорригирующей терапией. По данным О.Ю.Карповой (2003, 2004) для этих целей хорошо зарекомендовал себя у впервые инфицированных детей иммунокорректор вакцинного типа_ИРСЛ2. (SOLVEY PHARMA). В составе препарата имеются антигены всех основных (19) возбудителей заболеваний верхних дыхательных путей. При этом лизис микроорганизмов выполнен с использованием оригинальной методики, кото­рая позволила сохранить их антигенные и иммуногенные свойства. Эти анти­гены непатогенны, однако их состав, количество (1 мл лизата содержит мате­риал от 15 миллиардов микробных клеток) и свойства обеспечивают достовер­ный устойчивый эффект у детей при профилактике и лечении ринитов, сину­ситов, отитов, ларингитов, тонзиллитов, бронхитов, а также вазомоторного ринита. Выбор данного препарата определялся его эффективностью в педиатри­ческой и ЛОР-практике, удобством использования у детей (назальный спрей).

Сравнительная оценка эффективности профилактического лечения пока­зала более выраженную положительную динамику туберкулиновой чувстви­тельности в группе детей, в комплекс санаторно-курортного лечения кото­рых, наряду с химиопрофилактикой, был включён сезонный курс ИРС19.

Дети, получившие сезонный курс ИРС19, впоследствие достоверно реже болели респираторными инфекциями, по сравнению с контрольной группой (2,8±0,2 и 4,3±0,3 соответственно; p

Таким образом, включение в комплекс лечебно-профилактических меро-риятий у детей с латентной туберкулезной инфекцией ИРС19 и других бакте-нальных препаратов, содержащих антигены бактерииГнаиболее часто вызы-[ющих инфекции дыхательных путей, является эффективным и оправданным.

© Рефератбанк, 2002 - 2017