Современные клинические проявления и профилактика внутригрудного туберкулеза у детей

Современные клинические проявления и профилактика внутригрудного туберкулеза у детей

В настоящее время эпидемиологическая ситуация по туберкулезу крайне напряженная во всем мире. Ежегодно на планете заболевает 9 млн. человек, из них каждый ЗО-й больной живет в России. Социально-экономические из­менения в регионе бывшего СССР способствовали быстрому ухудшению эпидемиологической ситуации по туберкулезу. Прирост показателя заболе­ваемости составляет ежегодно не менее 10% \Шилова M.B.,\1999\. Нельзя не учитывать и тот факт, что в последнее десятилетие значительно изменились клинические проявления туберкулеза у взрослого населения. Так, по данным Богадельниковой И.В. (1997) более, чем у половины больных на­блюдается острое течение с гектической температурой, выраженными измене­ниями в периферической крови. Участились осложнения туберкулеза легких, Резко возросла массивность бактериовыделения и лекарственная устойчи­вость микобактерий туберкулеза к основным противотуберкулезным препа­ратам. Все это приводит к снижению эффективности лечения и росту инвалидизации больных. Существенно увеличился риск рецидива заболевания - число больных с реактивизацией туберкулезного процесса по данным Г.Б. Соколовой (1999) возросло на 24,4% и составляет 8,2 на 100 тыс. населения. Сохраняю­щаяся напряженная эпидемиологическая ситуация среди взрослого населения свидетельствует о возможном продолжении увеличения числа заболевших де­тей. Заболеваемость детей туберкулезом в России составила в 1989 г. - 7,4на 100 тыс. детского населения; в 1990 - 7,8; в 1995г. - 11,4; в 2003г.- 16^0..

Произошли изменения клинического течения туберкулеза у детей. Пораже­ние лимфатической системы, выраженные бронхоадениты наблюдались как в доантибактериальный период, так и в первые годы антибактериального лечения. Однако в силу различных причин лимфатическая система не могла служить барьером и задерживать распространение инфекции, наступало поражение лёгких и других органов. Теперь в условиях систематического проведения противотуберкулёзной вакцинации, повышения общей сопро­тивляемости организма детей, ярче выявляется защитная роль лимфатичес­кой системы, инфекция в ней длительно задерживается; в одних случаях не развиваются локальные формы заболевания, в других - наблюдается различ­ная степень поражения лимфатических узлов, при этом в последние годы всё | чаще встречаются малые формы бронхоаденитов [Аксенова В.А., 2001г.]. Ряд авторов отмечает достаточно большое количество распространенных ослож­ненных форм, в структуре которых отмечается рост бронхо-лёгочных ослож­нений, главным образом, неспецифических [Довгалюк И.Ф., 2001].

Таким образом, данные литературы свидетельствуют об изменении в со­временных условиях структуры впервые выявленного туберкулеза легких, как у взрослых, так и у детей.

Целью нашего исследования было изучение особенностей клинического , проявления туберкулеза у детей в условиях ухудшения социально-экономической ситуации в стране. С этой целью нами проведен анализ архивных дан­ных в ряде территорий России (Брянская, Рязанская и Белгородская области, Краснодарский Край, Республика Саха). Установлено, что в структуре клини­ческих форм туберкулеза органов дыхания у детей в настоящее время преоб­ладают лимфоадениты (ВГЛУ) - 49%, на долю первичного туберкулёзного комплекса (ПТК) приходится до 25%; на плевриты - 12% случаев. Крайне редко встречаются распространенные диссеминированные (генерализован­ные) формы туберкулеза с распространением процесса на другие органы (не более 3-5 случаев в год на территории).

Клиническое течение заболевания характеризовалось преобладанием туберкулёзного поражения ВГЛУ, нередко при отсутствии острого начала заболевания и скудности клинической симптоматики. Тем не менее, ежегодно выявлялись дети с осложнёнными формами туберкулёза, течение которых было тяжёлым, с наклонностью к генерализации и формированию выраженных остаточных из­менений в легочной ткани, создающих угрозу реактивации заболевания в буду­щем. В структуре всех диагностируемых форм туберкулёза органов дыхания осложненное течение легочного процесса у детей имело место в 17,6-37,8% и проявлялось распадом легочной ткани, ателектазом, плевритом, бронхо-легочным поражением, очаговой диссеминацией и другими осложнениями.

Такие высокие показатели осложненных форм туберкулеза обосновывали необходимость детального изучения причин их возникновения и особеннос­тей проявления в современных условиях.

Для решения этих задач нами проанализированы клинические проявления , внутригрудного туберкулеза. Из 275 наблюдаемых больных в детской клинике НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова 207 человек (75,3%) имели осложнённые формы туберкулёза. Это объясняется тем, что в институт госпитализировались дети с наиболее распространёнными формами, лечение
которых в стационарах по месту жительства было затруднено. У большинства больных имелось два и более осложнений специфического процесса (всего вы­явлено 361 осложнение). Как у детей младшего возраста, так и в старшие возра­стные периоды преобладала лёгочная локализация (93,7% и 98,6% соответст­венно). В структуре всех диагностируемых осложнений ведущее место занимали распадлегочной ткани(30_:8%), осеменение (23,6%), хгондчески текущий туберклёз^22^5%) и ателектаз_(12,1%). Несколько реже поражение лёгких и лимфати­ческих узлов сопровождалось экссудативным плевритом (3,4%) и внелёгочной диссеминацией туберкулёза (3,4%)- При бронхоскопическом обследовании 210 детей активный туберкулёз бронха выявлен у 15 больных, что составило 7,1% (9,1% у детей и 4,4% у подростков).

Частота различных осложнений зависела от возраста больного: чем моло­же ребёнок, тем чаще возникали осложнения со стороны лимфатической сис­темы. С увеличением возраста появлялись осложнения с распространением на лёгочную ткань, особенно в период наиболее бурного её развития в 12-14 лет.

Нами отмечены существенные различия в характере осложнённого тубер­кулёза по сравнению с предыдущими годами. Если в доантибактериальный период у.детей преобладали осложнения в виде острой лёгочной и внелёгочной диссеминации, в 1960-1970 гг. [Фирсова В.А.7 1972] осложнения чаще имели экссудативный характер с поражением плевры и туберкулёзом брон­хов, то в настоящее время в структуре осложнений увеличилось число детей с поражением лимфатических узлов средостения, часто приобретающим хроническое течение с формированием кальцинатов. У детей старшего возраста и подростков, как и в прежние годы, для осложнённого туберкулёза характерно прогрессирующее течение с возникновением распада и обсеменения лёгочной ткани.

С целью изучения причин возникновения осложнённых форм туберкулёза нами проведён анализ сведений сведений о специфической профилактике туберкулёза, методах выявления заболевания и длительности лечения до поступления в институт. Установлено, что 72% больных с осложнённым туберкулёзом имели рубцы после вакцинации БЦЖ. Однако при оценке этих данных в разных возрастных группах отмечено, что 39% детей в возрасте 3-6 лет с осложнён­ным туберкулёзом не имели рубцов после вакцинации, из них 19,5% не вак­цинированы в роддомах в связи с наличием противопоказаний, что могло повлиять на возникновение осложнений туберкулёза из-за низкой общей сопротивляемости организма. У детей старшего возраста и подростков этой зависимости не выявлено.

Наблюдения позволили подтвердить существующее положение о том, что давно инфицированные дети и подростки подвергнуты наибольшему риску заболевания (57,2 % больных с осложнённым туберкулёзом были инфициро­ваны более 2 лет назад; 25,9% - от 1 до 2 лет). В 16,9% у детей специфический процесс выявлен одновременно с диагностированием первичного инфициро­вания микобактериями туберкулёза. При этом заболевание быстро прогрес­сировало с образованием различных осложнений, что было обусловлено массивностью инфекции и снижением общей сопротивляемости организма к различным болезням.

В процессе исследования установлено, что преемственность в работе педиатров и фтизиатров с детьми и подростками в условиях контакта с боль­ными туберкулёзом была неудовлетворительной. Так, из 207 наблюдаемых нами больных с осложнённым процессом 101 человек проживал в семьях с больным туберкулёзом (48,8 %), а выявлено диспансерами при профилакти­ческих осмотрах IY группы учёта лишь 16 человек (7,7 %).

К причинам возникновения осложнённых форм относится и отсутствие своевременной правильной диагностики туберкулёза в поликлиниках и стационарах врачами общей лечебной сети, особенно среди детей и подростков с хроническими неспецифическими заболеваниями. Так, несмотря на то, что 38,8 % наблюдаемых нами больных состояли на диспансерном учёте в поликлиниках по поводу различных заболеваний, ни один из них в течение последних двух лет и более не обследовался на туберкулёз. Диагноз устанавливался лишь через 3-5 мес. от начала жалоб, после исключения всех других возможных болезней.

При наблюдении за клиническими признаками заболевания и течением процесса у 231 больного, закончивших полный курс антибактериальной те­рапии в институте, выявлены различия между осложнённым (у 168 больных) и неосложнённым (у 63) туберкулёзом.

Больные с осложнёнными формами, особенно дети, в 56,4% случаев выяв­лялись по обращаемости и при поступлении в институт имели выраженную 1 разнообразную клиническую симптоматику с признаками туберкулёзной интоксикации (у 71 Д%) и жалобами на кашель (у 50,6%). Катаральные явления в лёгких определялись у 36,9%, чувствительность к туберкулину - почти у всех больных (у 78%) была высокой, что также подтверждало активность процесса. Изменения в анализе крови отмечены у 36,9%о, бацилловыделение - у 45,2% больных, причём у 16,8% из них имели устойчивость к 1-4 антибактериаль­ным препаратам. У подавляющего большинства больных процесс занимал от нескольких сегментов до целого лёгкого, двустороннее доражедие имёжГме-сто у 24,4% больных. У 92 наблюдаемых нами больных (у 39,8%2_огп2еделя-лись деструктивные изменения в лёгочной ткани (у 32 детей и ЫТподростков). Сопоставлениё~1^обенностей~1трШСБления внутригрудного туберкулеза в зависимости от наличия осложнений показало, что в отличие от больных с осложнённым туберкулёзом, при неосложнённых формах большинство (63,5%) больных выявлены при профилактическом обследовании. При по­ступлении в институт они не предъявляли никаких жалоб, признаки интокси­кации, как правило, отсутствовали (у 63,5%) или были умеренными (у 36,5%). В единичных случаях наблюдались изменения в анализе крови (у 12,0%) и бактериовыделение (у 15,9%), что в 3 раза реже, чем при осложнённых фор­мах. Чувствитель1то?тт>_к/губеркулину в этой группе, как и при осложнённом туберкулёзе, также была высокой или умеренной. Несмотря на это, у боль­ных с неосложнёнными формами умеренная чувствительность выявлена в 2 раза чаще (у 42,9% при неосложнённом и у 22% при осложнённом туберкулёзе; Р < 0,001). Рентгенологически у детей преобладали процессы с поражением одного сегменхаили^здаюй группы лимфатических узлов, у детей старшего возраста изменения в лёгких имели" несколько большую протяжённость (до двух и более сегментов лёгкого). При бронхологическом исследовании могли выявляться патологические изменения в бронхах: различные фазы туберку­леза бронхов, а также ограниченный катаральный эндобронхит, который отмечают более чем у 35% детей с малыми формами туберкулеза внутригруд-ных лимфатических узлов.

При проведении антибактериальной терапии у детей и подростков с осложнённым туберкулёзом часто возникали трудности, обусловленные рас­пространённостью процесса, наличием тяжёлых сопутствующих заболева­ний (у 38,8%). У 39,9% при лечении возникли" пообчные реакции, частота которых находилась в прямой зависимости от характера течения туберкулёза и длительности приёма препаратов. У больных с неосложнённым туберкулёзом в 2 раза реже встречались как сопутствующие заболевания (у 22%), так и по­бочные реакции (у 25,4%), которые обусловили даже при неосложнённых формах наклонность к торпидному течению.

Таким образом, в современных условиях учащение случаев ускоренного течения туберкулёза может быть связано лишь с увеличением в структуре за­болеваемости неосложнённых его форм. Течение же осложнённого туберку­лёза до настоящего времени остаётся тяжёлым, с наклонностью к прогрессированию и медленному восстановлению в процессе лечения всех функций ор­ганизма.

Несмотря на наличие в структуре впервые выявленного туберкулеза рас­пространенных осложненных форм, «малая» неосложненная форма туберку­леза сопровождается нерезкой гиперплазией 1-2 групп лимфатических узлов. Малые формы диагностируются только по сочетанию клинических и рентге­нологических признаков заболевания. Ранняя диагностика таких форм имеет большое значение, так как в некоторых случаях, особенно у детей раннего возраста, они могут иметь прогрессирующее течение и сопровождаться разви­тием осложнений, а также быть основанием для генерализации туберкулеза. Малые формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) от­личаются незначительной выраженностью клинических и рентгенологичес­ких проявлений. При исследовании гемограммы и протеинограммы патоло­гические изменения, как правило, не определяются. В промывных водах бронхов, редко обнаруживают микобактерии туберкулеза как бактериоскопическим, так и бактериологическим методами.

Течение терсдожь1еншлхмалых форм, как правило, гладкое, с быстрой благоприятной динамикой под влиянием лечения. При наблюдении за дан­ными больными нами не отмечалось волнообразного течения, не было обна­ружено туберкулёзного процесса в бронхах и выделения микобактерии ту­беркулёза.

Следующей важной проблемой фтизиатрии является неэффективная химиопрофилактика осуществляемая детям и подросткам, впервьшмфТщи-рованным туберкулезом и из групп риска по заболеванию, и проводимая, как правило, амбулаторно одним противотуберкулезным препаратом, без учета факторов риска.

Большинство исследователей считают, что первый год после инфицирова­ния является ответственным этапом, который определяет дальнейшее течение туберкулезной инфекции, поэтому наиболее эффективным является прерыва­ние распространения инфекции в этот период, т.е. до перехода латентного микробизма в заболевание. К сожалению, проводимая химиопрофилактика не все­гда в полной мере эффективна. Это требует дифференцированного и комплекс­ного подхода к проведению профилактического лечения с учетом факторов риска заболевания туберкулезом и состояния иммунологической реактивности организма детей, впервые инфицированных микобактериями туберкулеза. Проведенное на территории Брянской области исследование на примере имму­нопрофилактики пневмококковой инфекции доказало высокую эффективность и необходимость защиты детей из групп рискуо^тд^беркулезу от управляе­мых инфекций ГаГт акже показало"Б5вр^дностьприменения у них вакцинных препаратов.

Данные литературы свидетельствуют о том, что возможность возникнове­ния туберкулезного процесса и тяжесть течения в большой мег;е_^зависят^ от состояния иммунной системы организма. В этой связи весьма перспективным является разработка методов повышения эффективности химиопрофилактики путем её сочетания с иммунокорригирующей терапией. По данным О.Ю.Карповой (2003, 2004) для этих целей хорошо зарекомендовал себя у впервые инфицированных детей иммунокорректор вакцинного типа_ИРСЛ2. (SOLVEY PHARMA). В составе препарата имеются антигены всех основных (19) возбудителей заболеваний верхних дыхательных путей. При этом лизис микроорганизмов выполнен с использованием оригинальной методики, кото­рая позволила сохранить их антигенные и иммуногенные свойства. Эти анти­гены непатогенны, однако их состав, количество (1 мл лизата содержит мате­риал от 15 миллиардов микробных клеток) и свойства обеспечивают достовер­ный устойчивый эффект у детей при профилактике и лечении ринитов, сину­ситов, отитов, ларингитов, тонзиллитов, бронхитов, а также вазомоторного ринита. Выбор данного препарата определялся его эффективностью в педиатри­ческой и ЛОР-практике, удобством использования у детей (назальный спрей).

Сравнительная оценка эффективности профилактического лечения пока­зала более выраженную положительную динамику туберкулиновой чувстви­тельности в группе детей, в комплекс санаторно-курортного лечения кото­рых, наряду с химиопрофилактикой, был включён сезонный курс ИРС19.

Дети, получившие сезонный курс ИРС19, впоследствие достоверно реже болели респираторными инфекциями, по сравнению с контрольной группой (2,8±0,2 и 4,3±0,3 соответственно; p

Таким образом, включение в комплекс лечебно-профилактических меро-риятий у детей с латентной туберкулезной инфекцией ИРС19 и других бакте-нальных препаратов, содержащих антигены бактерииГнаиболее часто вызы-[ющих инфекции дыхательных путей, является эффективным и оправданным.