Современные взгляды хирургов на выбор опти-
мального способа хирургического вмешатель-
ства при перфоративной язве пилородуодена-
льной зоны.
До настоящего времени вопрос выбора метода операции при
прободной пилородуоденальной язве остается до конца не ре-
шенным. Одни хирурги отдают предпочтение ушиванию пер-
форативного отверстия, другие предпочитают резекционный
методы, третьи склонны к выполнению органосохраняющих
операций в сочетании с ваготамией.
Так В. Н. Короткий и соавт. (1983), изучая показания к тому
или иному виду операции, пришли к выводу, что ушивание
перфоративной язвы необходимо производить при наличии
разлитого перитонита, пожилого возраста с тяжелой сопут-
ствующей патологией, отсутствие язвенного анамнеза, то
есть когда состояние больного не позволяет произвести ради-
кальное оперативное вмешательство и в случаях отсутствия
каллезных изменений краев язвы. Авторы считают, что пока-
занием к резекции желудка является длительный язвенный
анамнез, выраженные изменения в зоне язвы, подозрения на
малигнизацию. Ваготомия, по мнению авторов показана при
перфорации язвы пилородуоденальной зоны, при отсутствии
воспалительного инфильтрата, рубцовой деформации отдела
желудка и отсутствии перитонита.
П.И.Норкунас и соавт.(1980), изучая результаты лечения бо-
льных с перфоративной язвой, пршли к выводу, что при хир-
ургическом лечении с перфоративной язвыой, пришли к выво-
ду, что при хирургическом лечении перфоративных язв необ-
ходимнеобходимо о стро-
го ставить показания к каждому виду операции.
Производимые по строгим показаниям ушивания прободных
язв, ваготомия с пилоропластикой и первичные резекции не
должны конкурировать между собой, а должны быть направ-
лены на улучшение общих результатов.
В.А. Сытников и соавт. (1983) считают, что в экстренной хи-
рургии невозможно правильно выбрать объем и способ опе-
рации, т.к. не известен секреторный фон, эвакуаторная и дру-
гие функции желудка. Показанием к резекции у больных пер-
форативной язвой считают наличие каллезной язвы, когда
имеются трудности в ушивании перфоративного отверстия,
подозрения на малигнизацию, во всех остальных случаях
авторы отдают предпочтение ушивание прободного отве-
рстия.
В то же время Д. А. Макар и соавт. (1986) указывает, что па-
лиативные и радикальные операции при перфоративной язве
не являются конкурентными, а показания к выполнению их
должны основываться на степени операционного риска и опе-
рационных находках. Авторы считают оптимальным видом
радикального вмешательства при прободной язве 12-ти пер-
стной кишки- - органосохраняющие операции с ваготомией.
А. И. Краковский. С. В. Иванов(1983) считают, что после
ушивания прободного отверстия у большинства больных на-
ступает рецидив заболевания. Поэтому целесообразность
применения стволовой ваготомии, вызывающая снижение се-
креции соляной кислоты и пепсина, не вызывает сомнений. В
то же время авторы считают, что стволовая ваготомия приво-
дит к парасипатической денервации многих органов брюшной
полости, что вызывает ряд отрицательных последствий. СПВ в
отличие от стволовой ваготомии денервирует проксимальный
отдел желудка, сохраняя иннервацию антрального отдела. По-
казанием к СПВ, по мнению авторов, является: 1. Небольшое
перфоративное отверстие-0,5см в диаметре. 2. Незначительная
инфильтрация пилородуоденальной зоны вокруг язвы. 3. От-
сутствие сужения выхода из желудка после ушивания. 4. От-
сутствие картины разлитого перитонита. Пилоропластику в
сочетании с СПВ применяли при наличии значительных раз-
меров префоративного отверстия. СПВ, выполненная по стро-
гим показаниям и технически правильно, является оптималь-
ным видом ваготомии при прободной пилородуоденальной
язве, о чем свидетельствует низкий процент осложнений и ре-
цидивов язвенной болезни.
По мнению И. И. Бачева(1982) и Г. С. Избенко и соавт.(1988)
выбор метода операции при прободной язве является сложной
проблемой и на вопрос, какой из существующих методов опе-
ративного вмешательства наиболее рациональный, до насто-
ящего времени однозначного ответа нет. Ушивание перфора-
тивной язвы авторы выполняют при коротком анамнезе, отсу-
тствии инфильтрации краев язвы независимо от возраста при
распространенных формах перитонита. Ушивание позволяет
рассчитывать на длительное выздоровление при острых язвах
как это нередко бывает у молодых больных. При ушивании каллезных язв рекомендуется обследование в стационаре че-
рез 2-3 месяца и при необходимости оперировать в плановом
порядке. Отрицательной стороной простого ушивания перфо-
ративной язвы является высокая частота рецидивов, а основ-
ным видом повторных операций является резекция желудка.
Первичная резекция желудка проводится по строгим показа-
заниям; ранние сроки с момента перфорации, отсутствие раз-
литого перитонита, наличие большой каллезной язвы, локали-
зация язвы в желудке, подозрение на малигнизацию, длитель-
ный язвенный анамнез, стеноз выходного одела, повторная пе-
рфорация. Летальность после перфорации колеблется от 1,3 до
5%.
А.Х. Гашитов и соавт. (1983) производили ушивание перфора-
тивной язвы, послеоперационная летальность составила 8,7%.
Основной причиной летальности явился прогрессирующий пе-
ритонит, источником которого была несостоятельность швов
ушитой язвы. Авторы применяли иссечение прободного отвер-
стия (язвы) с последующей пилоропластикой в сочетании с ва-
готомии у 63 больных. Органосохраняющие операции с ваго-
томией применяли при локализации язвы на передней стенки
12-ти перстной кишки или в пилорическом отделе желудка
при отсутствии спаечного процесса и инфильтрата в зоне 12-
ти перстной кишки, препятствующих, по мнению авторов, вы-
полнению пилоропластики, а также при отсутствии подозре-
ния на малигнизацию язвы.
В то же время Tanhpiphat C. с соавт. (1985) наблюдали 78
больных, сравнивали результаты ушивания язвы (33%) и ство-
ловой ваготомии с дренирующей операцией (32%). При этом
рецидивы выявлены в 1 группе- у 85%, во 2- у 8%. Причинной
рецидивов во 2 группе явилось неполная воготомия. Вагото-
мия является, по мнению авторов, операцией выбора, ушива-
ние можно выполнять только в исключительных случаях.
Однако Р. Ш. Вхтаншвили (1980) считает ушивание перфора-
тивной язвы показано лицам старческого возраста, поступи-
вшим в тяжелом состоянии с интоксикацией, перитонитом, тя-
желыми сопутствующими заболеваниями. У лиц молодого во-
зраста в случаях отсутствие перитонита предлагается иссече-
ние язвы с наложением пилородуоденального анастомоза и ва-
готомии.
В. Г. Сахутининов и соавт. (1983) отмечают, что простое уши-
вание не решает хирургическую проблему, т.к. несмотря на
ранние сроки доставки и оперативного лечения, процент по-
слеоперационной летальности и гнойно-септических осложне-
ний не уменьшается. Автор считает, что имеется необходимо-
сть более широкого применения иссечения язвы, пилоропла-
стики и ваготомии. (СПВ)
По данным Grosdidier I. PoLLeux F. (1981) перфоративная язва
Является тяжелым осложнением в 15%, приводящим к смерти.
В тяжелых случаях, что бывает в 50% случаев, приходиться
ушивать язву и лечить перитонит. При хорошем состоянии бо-
льного и раннем выявлении перфоративной язвы авторы реко-
мендуют производить резекцию 2/3 желудка, иногда с вагото-
мией. В то же время авторы считают ваготомию идеальной
операцией при ушивании перфоративной язвы 12-ти перстной
кишки. Авторы рекомендуют стволовую ваготомию с пилоро-
пластикой, а не селективную, как более трудоемкая.
Froidevaux A. Buchs I.B. (1990) отмечают, что у 27 больных, до этого не лечившихся, произвели ушивание и ваготомию с
пилоропластикой. Рецидивы язвы наступили в 41-46% наблю-
дений. У 55 лечившихся 5 лет и более произведена резекция
(30 человек), ушивание и ваготомия с пилоропластикой (25 че-
ловек). После резекции наблюдалось 6,6% рецидивов, после
ушивания 83,6% Авторы считают, что ваготомия с пилоропла-
стикой не имеют преимущество перед ушиванием язвы.
Ю.М. Панцырев и соавт. (1976) за 8 лет оперировали 299 боль-
ных с перфоративными язвами 12-ти перстной кишки. Умерло
18 человек, что составило 6,10%. Авторы выполняли ушива-
ния перфоративного отверстия у 80 больных, резекция желуд-
ка 28, иссечение пилородуоденальной язвы в сочетании с
пилоропластикой и ваготомией у 191 больного. Показанием
к иссечению перфоративной язвы служили: а) перфоративная
язва передней стенки 12-ти перстной кишки или пилоричес-
кого отдела желудка при отсутствии язвенного инфильтрата,
вызывающую рубцовую деформацию пилородуоденальной
зоны; б) молодой и средний возраст больных; в) отсутствие
распространенных форм перитонита; г) сочетание перфорации
с кровотечением. Авторы считают, что в условиях неотложной
хирургии отдавать предпочтение ваготомии следует т.к. опа-
сность экстроорганных эффектов ваготомии преувеличена. В
то же время из-за технической сложности авторы воздержива-
ются от выполнения селективно проксимальной ваготомии.
И. С. Белый. Р. Ш. Вахтангишвили (1981) показанием к ваго-
томии считают молодой и средний возраст больных, локализа-
цию перфоративной язвы по передней стенке пилородуодена-
льной зоны, срок перфорации 6-10 часов, сравнительно коро-
ткий язвенный анамнез, сочетание перфорации с кровотече-
нием, высокие цифры желудочной секреции. Авторы считают,
что иссечение язвенного инфильтрата с двухсторонней подди-
афрагмальной стволовой ваготомией наряду с ушиванием и
первичной резекцией патофизиологически обоснованы, не на-
рушающими анатомо-физиологические взаимоотношений в пи-
лородуоденальной зоне. Нарушение эвакуаторной функции
желудка, по мнению авторов, наступает в результате угнете-
ния моторной его активности после ваготомии или неадеква-
тной пилоропластики. Авторы наблюдали стаз у 6 больных, ко-
торый был разрешен на протяжении 3-6 суток. При разрешении
стаза желудка применялась постоянная аспирация из желудка
наряду с коррекции водно-солевого обмена и стимуляция мото-
рной активности желудка. У 80% больных после операции отме-
чены нормальные цифры продукции соляной кислоты. У 20%
выявлен достаточно высокий уровень секреторной функции же-
лудка, что свидетельствовало о неполной ваготомии, опасный
рецидивом язвенной болезни.
Причины летальности больных перфоративной язвы.
Дискуссия о выборе метода хирургического лечения больных
перфоративной язвой в различных ситуациях и состояний боль-
ных вызвана естественным желанием врачей хирургов снизить
процент летальности и послеоперационных осложнений.
В связи, с чем многие исследователи целенаправленно изучали
причины летальности больных перфоративной язвой, осложне-
ния как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном
периоде. Анализируя данные результатов хирургического лече-
ния, больных с ушиванием перфоративной язвы, В.Г. Астопе-
нко и соавт. (1985) считает, что исходы операции зависят преж-
де всего от сроков госпитализации больных от начала заболева-
ния. По данным авторов, летальность после ушивания 5% и бо-
лее. Причиной смерти у всех больных послужил продолжаю-
щийся перитонит. Определяющимся фактором в исходе лече-
ния, является возраст больных. Так изучая перфоративную язву
у лиц пожилого и старческого возраста авторы отмечают, что
из 16 человек, поступивших в стационар до 12- часов, умерло 6,
при более поздней госпитализации из 15 умерло 15 человек.
Оценивая возрастную группу, авторы выявили, что среди 14
больных в возрасте от 60 до 75 лет умерло5, а среди 17 боль-
ых старше 75 лет умерло 15. На исход заболевания влияют тя-
желые сопутствующие заболевания и возрастные изменения
организма. Авторы считают, что ранняя госпитализация боль-
ных, несомненно, позволит улучшить результаты лечения.
В.А. Ситников. и соавт. (1983), изучая осложнения и причины
смерти у больных с ушиванием язвы, выявили летальность 3.2%
Причинами летальности были перитонит-11, кровотечения из
язвы 12-ти перстной кишки-1, отек легких-2, спаечная непрохо-
димость-2.
И.Г. Зайцев и соавт. (1981) считают, что летальность находится
в зависимости от срока с момента заболевания; до 6 часов лета-
льность-2,6%, от 6 до 24 часов-6,9%, послеоперационная леталь-
ность свыше 24 часов-25,7%. Причиной летальности явились;
гнойный перитонит-32,3% случаев, послеоперационная пневмо-
ния-13,1%, сердечно-сосудистая недостаточность-31,5%, тромбо-
эмболические осложнения-6,2%.
В.П. Зинкевич и соавт. (1983), изучая причины летальности,
отмечают, что большинство больных поступило с гнойным пе-
ретонитом, явившийся непосредственной причиной осложнений.
Н.Н. Баймотов, Д.С. Каримов (1981) также связывают летально-
сть больных с перфоративной язвой, с поздней диагностикой и
госпитализацией.
В.В. Уксас и соавт.(1980) отмечают, что одной из главной причин
летальности являются поздняя госпитализация, адекватное опера-
тивное пособие и своевременная диагностика способствует сни-
жению послеоперационных осложнений. Летальность у больных
с ушиванием язвы составила 5,2:%.
В то же время А.А. Сучило (1993) обращая внимание на роль сро-
ков хирургического вмешательства и возраст больного в исходе
заболевания, указывает, что все же главную роль в снижении ле-
тальности имеет совершенствование оперативной техники и аде-
кватно выполнение оперативного пособие. Летальность за после-
дние десять лет снизилась с14,4% до 9.7%.
Рассматривая основные причины летальности при прободных язвах
С.М.Кузнецов, С.В.Афанасьев (1983) указывает, что после ушива-
ния язвы умерло 12 (9,9%)больных. Причиной смерти послужило
в 4 случаях перитонит, в 2-технические погрешности хирурга, в 2-
грубые погрешности при ревизии органов брюшной полости. После
первичной резекции умерло 2 (6,6%) больных. Причиной смерти
явились прогрессирующий перитонит при отсутствии несостаяте-
льности швов.
И.И.Клюев. и соавт.(1983), сопоставляя непосредственно ближай-
шие и отдаленные результаты оперативного лечения традиционным
способом (ушивание язвы, резекция желудка) и с применением ва-
готомии с пилоропластикой, указывает, что на 225 ушитых перфо-
ративных язв умерло 10 больных (4%). Летальность связана с про-
резыванием швов и развитием перитонита. У 41 больного произве-
дена ваготомия с пилоропластикой и иссечение язвы (умер один
больной). Исходя из этого, авторы считают, что предпочтение сле-
дует отдавать при лечении перфоративной язвы, ваотомии с иссече-
нием язвы и пилоропластикой.
В.В.Широких.(1983) на 190 больных с ушиванием перфоративной
язвы имел летальность 4,7%. Первичная резекция выполнена у 34
больных (умер один больной-2,9%). У 8,5 больных наблюдались по-
сле операционные осложнения; поддиафрагмальный абсцесс,
эвентрация кишечника – 2, спаечная непроходимость, стеноз пило-
рического отдела желудка. Автор убежден, что операция выбора
при перфоративных язвах является ушивание; при наличии соотве-
тсвующих условий может быть произведена первичная резекция.
Б.А.Полянский, М.И.Назаров (1983) указывает, что летальность
после ушивания перфорации 4,5%, от прогрессирующего перитонита
умерло 3 больных, что составило 1,9%.
В.П.Зиневич и соавт. (1983), изучая причины осложнений и летально-
сти, отмечает перитонит у 8 больных, в одном случае причиной пери-
тонита послужило несостоятельность швов. Летальность составила
7,6%.
Я.Р.Белик и соавт. (1983) на достаточно большом клиническом опыте
показывает, что из 213 больных, в основном молодого возраста, без
язвенного анамнеза, поступившие в поздние сроки от момента перфо-
рации с явлениями разлитого гнойного перитонита, а также с тяжелой
сопутствующими заболеваниями и высоким фактором риска – умерло
19 (8,9%) человек. Автор считает, что высокая летальность находиться
в прямой зависимости от поздней и несвоевременной госпитализации
и связанной с ней тяжестью течения заболевания.
Р. П.Рычагов (1983) на 101 ушитую перфоративную язву имел 6 лета-
льных исходов(5,2%), 4 из умерших были старше 60 лет, 2 остальных
были 52 и 37 лет. Один больной госпитализирован через 6 часов от
момента перфорации, 3 – от 12 до 24 часов и 2 – после 24 часов. 2 Бо-
льных умерли от прогрессирующего перитонита, 2 от сердечно-сосу-
дистой недостаточности, один от тромбоэмболии легочной артерии.
Автор считает, что у больных с повышенным риском операции даже
ушивание является слишком тяжелым вмешательством. Улучшение
результатов лечения, по мнению авторов, может быть достигнуто при
выполнении операции в максимально ранние сроки после перфорации
а также в проведении тщательной предоперационной подготовки и
послеоперационного лечения.
Определяющим фактором летальности при перфоративных язвах
является время от перфорации до оперативного вмешательства.
Правильность выбора оперативного лечения и оптимального веде-
ния послеоперационного периода.
В зарубежных странах получило распространения консервативной та-
ктики. Так Wurm Manfred (1978) у 35 больных из 80 предпринята
попытка консервативного лечения по методике Тейлора, у 14 полу-
чен эффект, а остальные были оперированы через 24 часа и более по-
сле начало лечения ввиду прогрессирования симптоматики разлитого
перитонита. Летальность составила 25%. Рецидивы язв составили у
57%.