Вход

Пропедевтика внутренних болезней

Реферат по медицине и здоровью
Дата добавления: 15 февраля 2003
Язык реферата: Русский
Word, rtf, 475 кб (архив zip, 48 кб)
Реферат можно скачать бесплатно
Скачать
Данная работа не подходит - план Б:
Создаете заказ
Выбираете исполнителя
Готовый результат
Исполнители предлагают свои условия
Автор работает
Заказать
Не подходит данная работа?
Вы можете заказать написание любой учебной работы на любую тему.
Заказать новую работу
19 Челяби нская Государственная Медици нская Академия кафедра пропед е втики внутренних болезней Рефера т выполнил : Журавлев Евгений , студент 305 группы Челяби нск , 2002 1 . ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДИАГНОСТИКИ . КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК . Для успешного лечения н еобходимы правильное распознава ние б олезни и её причины , определение особенностей организма больного и течения заболевания , знание действия различных лечеб ных средств. Учение о методах распознавания бо лезней носит название диагностики . Диагност и ка -раздел медицинской науки , излагающий методы исследования для распознавания заболевани я и состояния больного с целью назначения необходимого лечения и профилактических мер . Термином « диагностика » обозна чают весь процесс исследования больного , наблюдения и рассужде ния врача для определения болезни и состояния больного . Диагностика как наука изучает анат омо - физиологические особенности человека и связи его с окружающей сред ой . Диагноз - краткое врачебное заключение о сущности заболевания и состоянии больного , выраженное в термина х современной медицинской науки ; различают diagnosis morbi - обозначение болезни по принятой классификации и diagnosis aergroti - определение индивидуальных особенностей организма больного . Распознавание болезни основывается на исследовании больного и изучении проявлений , или симптомов , заболевания . Итогом диагностического исследо вания больного является определение диагноза болезни. Диагностика как научная дисциплина состоит из 3 основных разделов : 1 ) изучение методов наблюдения и исслед ования больного - врачебная диагностика ; 2 ) из учение диагностич еского значения симптом ов болезни - семиология ; 3) изучение особенност ей мышления при распознавании заболевания - методика диагноза . В основе современных медицинских з наний о заболеваниях человека , методах распознавания и способах борьбы с ними лежит опыт , накопленный тысячелет иями . Научные представления о болезнях и диагностика как нау чная дисциплина развивались вместе с б иологией и др . науками , поэтому история диагностики является частью общ ей истории медицины . Состояние и развитие учения о болезнях и распознавании их тесно связ аны с уровнем философии каждой эпохи и конкретными знаниями природы. В период первобытной медицины прос тые и наглядные проявления боле зней – переломы и ранения , рвота и понос , о щущение боли и жара - являлись основами диагн о стики. Распознавание заболеваний основывалось на простейших приёмах исследования , кото рые применялись без плана и методики и подробно го изуч ения симптоматологии заболеваний . В Др . Египте и Индии обращали внимание на температуру тела , использо вали выслушивание и ощупывание , в Кита е развилось учение о пульсе . Д р . Грецию считают родоначальницей н аучной клини ческой медицины. Диагностическое исследование Гиппократа основывалось на тщательном на блюдении у постели больного , путём срав нения со здоровым или предшествующим с остоянием больного , иногда применяли воздейс твие на больного для о пределения реакций или симптомов. Для диагностики применялись некоторые инструменты ( зонд для исследован ия матки ). Гиппократ выслушивал хрипы и шум трения плевры ; ощупывал печень и селезёнку. Гиппократ придавал значени е оценке об щ его состояния больного . Распознавание заболевания основывалось на понимании целостности человеческого о рганизма. В состав диагноза входило определение стадии или периода заболевания , выяснение происхождения . Гиппократ - основоп олож ник диагностики , которая базировалась на общих принципах , составляющих ценность для современно й клиники ; он создал метод диагностичес ког о исс ледования мышления , охват ывающий все проявления заболевания человека в его послед овательном развитии ; создал богатую клиническую казу истику и симптоматологию как связь сим птомов с периодами заболевания , как зве нья в течении болезни , зависящей от совокупности различных условий. Гиппократ сознавал все трудн ости деятельности врача , он считал необходимым содействие общества в осуществлении задач практической медицины . С зпохой Возрождения появились новы е диагностические методы. Введение Парацельсом методов химическ ого и физического исследования . В 18- 19 вв. в клинику вводятся новые ценные методы исследования .В 1758 г предложена термометрия . 1761г . – Ауэрбрунгер изобрёл перкуссию . 1819 г . – изобретение стетоскопа и разработка метода а ускультации Лаэ ннеком . Разработка методов систематического опроса – анамнеза ( Мудров , Захарьин , Остроумов ) и методической пальпации органов брюшной полости Образцовым , а также клиническая оценка термометрии Траубе. До начала 20 в . основными спо собами клинического исследования больных бы ли наблюдение и физическое исследование тела путём ощупывания , выслушивания , измерения температуры тела , взвешивания . Наряду с разработкой основных клин ических методов диагностиче ского исследовани я практическая медицина обогощалась новыми дополнительными ( лабораторными и инструмент альными ) диагностическими методиками . Большую роль в развитиии диагнос тики сыграло открытие Х – лучей . Зйнтховен применил с труйный гальванометр , положил начало электр окардиографии и фонокардиографии . 1 907 г . – Пирке ввёл кожную аллергическую робу для диагнос тики туберкулёза . Ридер разработал методику рентгенолог ического исследования ЖКТ . 1869 г . – Видаль и Сикард предложили реакцию агглютинац иии при брюшном тифе . Шиллинг ввёл метод дифференциаьного подсчета лейкоцитов ; Бернацкий обосновал диагностическое значение РОЭ , Аринкин - метод стернальной пункци и для прижизненного изучения костног о мозга . З имницкий ввел метод функциональной диагностики почек ; Салли – сфигмометрию ; Пашон – осцилометрию , франк – запись звуков сердца ; Кастельянос - ангиокард иографию ; затем были применены б алл истокардиография , лапароскопия . Широко применяется метод биопсии , пункция лимфоузлов , печени ,селезёнки . Только с развитием биологии и смежных наук появилась возможность подробного изучения заболеваний человека . При изу чении заболеваний с научной позиции были выделены новые заболевания : Сиденгам описал скарлатину ; Вьесанс - митральный порок ; Бургав – опухоли средостения . Боткин описал острый инфекционный гепатит , Образцов и Стражеско - клинику тромбоза ве нечных артерий . В настоящее время известно 10 000юол езней , 8 000 нозологических терминов , 1600 синдромов . В настоящее время важное значение в диагностике приобрели методы биохим ического исследования крови , мочи , выд елений организма , мочеотделения , обмена в еществ ; широкое применение находят рентгено вские лучи . Методы электрофизиологии служат целями диагностики болезней сердца и мозга . Для диаг ностики применяют мечен ые атомы. 2 . РОЛЬ ОТЕЧЕСТВЕННЫХ УЧНЫХ В РА ЗВИТИИ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ . Значительный вклад в развитие диагностики и общей терапии в нутренних болезней внесли отечественные клиницисты Мудров , За харьин , Боткин , Остроумов , Образцов , Стражеско , Кончаловский , Ланг . Мудров М . Я . ( 1776 – 1831 ) – создатель русс к ой терапевтической школы . Рассматривал болезнь как результат воздействия на организм неблагоприятных условий окру жающей среды . Впервые ввёл в клиник у опрос больного , основав анамнестичесий метод , разработал схему клинического исследования и ведения истории болезни . Впервые в России были организованы практические занят ия для сту дентов в клинике , со зданы специальные ка бинеты , лаборатории , м узей . В области общей терапии руководстовался индивидуализацией её и приз ывал лечить не болезнь , а больного , придавая значение не только лечению , но гигиене . Захарьин Г . А . (1829 – 1897 ) - разработал анамнестический метод в диагностике заболеваний , позволявший в сочетании с физическими исследованиями и лабораторными данными проводить индивидуал ьную диагностику морфологических и фу нкциональных изменений в органах . Разработал вопр о сы диагностики туберкулёза и его классификации , описал зоны повышенной чувствительности кожи при заболеваниях внутренних органов . Внедрил в практику ку мысолечение , лечен ие минеральными водами . Боткин С . П . ( 1832 – 1889 ) - создал физиологическое направление в меди цине , заложил основы экспериментальной фарм акологии , терапии и патологии . Клинический эксперимент рассматривал как средство раскры тия механизма возникновения болезней , внедрил в практику физиологические и инструментальные исследования .Создал теорию развития б олезней , придавая ведущее значение нервной системе , что позволило доказать роль нервных центров в регуляции кров етворения , температуры тела . Установил различия между гипертрофи ей и дилятацией сердца , открыл постсис талический шум при стенозе левого вен озного отверстия , описал точку выслушивания диастолическо го шума при недостато чности клапана аорты , диагностировал тромбоз воротной в ены . Указал инфекционную этиологию катарально й желтухи , описал волынскую лихорадку , и выяснил роль распада тканей в п атогенезе лихорадки . Главной задачей практической медиц ины считал предупр е ждение болезней , проводил общественную работу , организовал бесплатную амбулаторию , а по зже больницу .Считается основоположником вое нно - полевой медицины . Остроумов А .А . ( 1844 – 1906 ) . Его физиологические исследования доказывали ва жное значение ЦНС в жизнедеятельности человека . Р азработал основные положения о реф лекторных нарушениях в органах под вли янием расстройств нервной системы . Уделял внимание взаимоотношениям организма с внешней средой , наследственности . Им разработана клиника раннего туберкулёза , терапия , курортолечение . Образцов В . П . ( 1849 – 1920 ) - один из основоположников советской терапевтической школы - ра зработал и совершенствовал методы клинического ис следования больного .Создал метод скользящей глубокой п альпации желудка и кишечника , и др . органов брюшной полости . Им была предложена непосредстве нная перкуссия органов грудной и брюшной полостей , аускультация сердца дл я распознавания ритма галопа и III тона сердца . Совместно со Стражеско описал кл инику тромбозов коронарных артерий и п оказал возможность его прижизненной диагнос тики , выделил энтериты в самостояте льную клиническую форму . Стражеско Н, Д , ( 1876- 1952 ) – ученик Образцова . Обосновал принципы исс ледования органов пищеварения , изложенные в книге « Основы физической д иагностики заболеваний брюшной полости » , которая до настоящ его времени является руководством для терапевтов . Исследовал сердечно – сосудистую систему . Обосновал теорию ревматизма как инфекционно - аллергического з аболевания стрептококковой этиологии , выявил особенности и связи ревматизма , сепсиса и эндокардита , описал соотношение между кардиальной астмой и грудной жабой . Кончаловский М .П. (1875 – 1942 ) – создал инфекционно – аллергическую теорию ревматизма , описал клинические формы и особенности течения , раз работал показания и противопоказания к переливанию крови в клинике внутренних болезней . Им описана клиника позднего хлороза , симптом « жгута » при тромбопениях , развито учен ие о гемоп оэтической функции желудк а. Выступил за применение терапии в сочетани и с профилактическими мероприятиями , разрабо тал методы функциональной диагностики и вопросы трудового прогноза . Ланг Г.Ф . (1875 – 1948 ) - выделил гипертоническу ю болезнь в самостоятельное заболевание , разработал классификацию болезней си стемы кровообращения и впервые предложил термин «дистрофия миокарда ». Создал новое , « функциональное » направление в гематологии , дал классификацию забо леваний печени .Впервые предложил л ечение мерцательной аритмии хинидином В настоящее время немало замечатель ных учёных - клиницистов , талантливых педагогов , которые продолжая славные традиции русской и советской медицины , ус пешно разрабатывают важнейшие проблемы внутренней патологии. 3 . ОЦЕНКА ОБЩЕГО СОСТОЯН ИЯ И ПОЛОЖЕНИЯ БОЛЬНОГО . Общий осмотр больного ( inspectio ) как метод диагностики сохраня ет свое значение и в настоящее время д ля врача любой специальн ости . Весьма существенной особенностью осмотра является то , что с его по мощью можно с оставить общее представление об организме больного в целом . Наконец , патологические признаки , отмеченные врачом при пер вом осмотре , оказывают существенную помощь в пост а новке вопросов при с обирании анамнеза и иногда позволяют пос тавить правильный диа гноз «с первого вз гляда» , например изменения черт лица при Положение больного . Положен ие больного может быть актив ным , пассивн ым и вынужденым . Активное положение може т быть в на чальных стадиях даже тяжелых , неизлечимых заболеваний . Индивиду ал ьная чувствительность к болезненным ощущения м и мнительность также влияют на ак тивность больного. . Для того чтобы полностью использоват ь все возможности осмотра , врачу необход имо трени роваться , проводить осмотр при соблюдении оп ределенных правил , стремясь к его последовательности и полноте . Пра вила проведения осмотра касаются освещ ения , при котором он осущест вляется , техн ики и плана осмотра. Освещение . Осмотр лучше всего провод ить пр и дневном освеще нии или при лампах дневного света , дающих освеща емому объекту бе лый цветовой тон . Другое искусственное освещение дает много желт ых лучей , при которых гораздо труднее заметить , например , желтушную ок раску кожи и склер , а также различную п игментацию кожи . Осмотр сле дует пров одить при прямом и боковом освещении , а также используя проходящий свет . Пр и прямом освещении лучше выявляются весь контур тела , составные его части и цветовые оттенки на освещенной поверхно сти . Боковое освещение позв о ляет выявить движения внутренних орга нов , от ражающиеся на поверхности тела (сердечный и верхушечный толчок , различные пульсации , дыхательные движения грудной клетки , пе ристальтические движения желудка и кишечника ). Проходящий , т.е . просвечивающий через т к ани , свет используется для осмотра , например , ушной раковины с целью определения степени кровенаполнения. Техника осмотра . Последовательно обнажая тело больного , нужно осмотреть его при прямом и боковом освещении . Осмотр туловища и грудной клетки лучше про водить в вертикальном положении обсл е дуемого ; живот нужно осматривать в верт икальном и горизонтальном положении . Осмотр должен быть систематичным . Врачи , пренеб регающие техникой и порядком осмотра , пр опускают важнейшие признаки , дающие ключ к диагностике заболеваний . Вначале проводят общий осмотр все го больного , позволяющий выявить симптомы общего значе ния , а затем — участков тела по областям — голова , лицо , шея , туловище , конечности , кожа , слизистые оболочки , вол осяной покров. Общее состояние больного ха ракте ризуют следующие признаки : со стояние сознания и психики , положение больного , его осанка , походка , питание. Положение больного . Положен ие больного может быть актив ным , пассивн ым и вынужденым . Активное положение може т быть в на чальных стадиях даже тя желых , неизлечимых заболеваний . Индивиду а льная чувствительность к болезненным ощущени ям и мнительность также влияют на а ктивность больного. Пассивное положение наблюдается при бессознательном состоянии больного и , реже , в случаях крайней слабости. Вынужде нное положение больной пр инимает для ослабления или прекращения и меющихся у него болезненных ощущений (бо ли , кашля , одышки ). Например , вынужденное с идячее положение , так называемое ортопноэ , уменьшает тяжесть одышки при недостаточно сти кровообра щения . Ос л абление о дышки связано в этом случае с уменьшением м а ссы циркулирующей крови . При сухом плеврите болевые ощущен ия уменьшаются при лежании на больном бо ку благодаря ограничению движений плевральны х листков . При переломах ребер больной , наобор от , лежит на здоровом боку , так как прижатие больной стороны к койке усиливает боль . Положение на боку с запроки нутой головой и приведенн ыми к животу согнутыми в коленных с уставах ногами наблюдается при цереброспинал ьном менингите . Вынужденное стоячее по л ожение отмечается в случаях приступов перемежающейся хромоты и стенок ардии . Лежачее положение на спине встреч ается при сильных болях в животе (ос трый аппендицит , прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки ). Вынужденное леж а чее положение на живот е на бл юдается у больных , стра дающих опухолью х воста поджелудочной железы , яз венной болезнью (при лока лизации язвы на задней ст ен ке желудка ). При выпотном перикардите и ли сильных бо лях в брюшной полости , обу словленных давлением опу холи на солнечно е с плете ние , наблюдается вынуж денн ое коленно-локтевое по ложение. 4 . ОЦЕНКА СОЗНАНИЯ БОЛЬНОГО . Сознание . Различают : 1) состоя ние ясного сознания ; 2) состояние неясного , помраченного сознания : равнодушие больного к своему состоя нию , правильны е , но запоздалые ответы на вопросы ; 3) ступор ( stupof > — оцепенение : больной находится в глубоком сне . При выведении больного из этого состояния на вопросы он отвечает , но ответы неосмыс ленные ; 4) сопор ( sopor ) — отупение : бессознательное состояние с сохра нением рефлексов ; 5) кома ( coma ) — глубокая спячка : бессознательное сос тояние , характеризующееся полным отсутствием реакции на внешние раздражители , отсутствием рефлексов и расстройством жизненно важн ых функций. Причины , вызывающие появление коматозного сост ояния , разнооб разны , но потеря сознания при коме любой этиологии связана с наруше нием деятельности коры головного мозга , вызванным рядом факторов . Среди них ведущее место принадлежит . нарушению кровообращения в головном мозге и аноксии . Большое значение им еют также отек мозга и его оболочек , повышение внутричерепного давления , влияние на ткань мозга токсических веществ , обменные и гормональные расстройства , а также нарушение минерального и кислотно-ще лочного равновесия . Кома может наступить внезапно либо развивается постепенно , про ходя через различные стадии нарушен ия сознания . Весь период , пред шествующий развитию полной комы , называется прекоматозны м состоя нием . Наиболее часто встречаются следующие виды коматозного со стояния. Алкогольная кома — лицо ц и анотично , зрачки расширены , дыхание поверхност ное , пульс малый , учащенный , артериальное давление низкое , запах алкоголя изо рта. Анемическая кома — «мертвенная» бле дность , липкий пот , нитевид ный пульс , глу хость тонов сердца , гипотония. Апоплексическая ко ма — при кровоизлиянии в мозг , лицо багрово-красное , дыхание замедленное , глубокое , шумное , пу льс полный , редкий. Гипогликемическая кома — может возн икнуть при лечении диабета инсулином (см . стр . 504). Диабетическая (гипергликемическая ) кома — наблюдается при запу шенном (нелеченом ) сахарном диабете (см . стр . 504). Печеночная кома — развивается при острой дистрофии и некрозе печеночной перенхимы и в конечном периоде цир роза печени (см . стр . 364). Уремическая кома — развивается при острых токсических и в кон еч н ом периоде многих хронических заболеваний почек (см . стр . 424). Эпилептическая кома — лицо цианотич но , клонические и тонические судороги , пр икус языка . Непроизвольные мочеиспускание и дефекация , пульс учащен , глазные яблоки отведены в сторону , зрачки ш иро кие , ды хание хриплое. Осмотр может дать представление и о психическом состоянии боль ного (апатия , возбуждение , подавленность и т . п .). 5 . ТЕРМОМЕТРИЯ . ТИПЫ ТЕМПЕРАТУРНЫХ КРИВЫХ . Измерение температуры прои зводится у каждого больног о . Оно дает возможность распознать лихорадочное состояние и имеет огромное значение для диагностики заболеваний. Чаще всего причиной лихорадки бывают инфекция и продукты рас пада ткани . Лихорадка обычно является реакцией организма на инфек цию . Иногда инфе кционное заболевание может не проявляться лихо радк ой или временно протекать без повышения температуры (туберку лез , сифилис и др .). Степень повышения температуры в значитель ной мере зависит от организма больного : при одной и той же инфекции у разных лиц о на может быт ь различной . Например , при пневмонии у молодых людей температура достигает 40° и выше , а у стариков и исто щенны х такого значительного повышения температуры не бывает ; иног да она даже не превышает нормы . Степень повышения температур ы не всегд а соответствует тяже сти заболевания. Повышение температуры неинфекционного пр оисхождения наблю дается нередко при злокачес твенных опухолях , омертвении ткани (на пример , при инфаркте ), кровоизлияниях в ткань , быстром распаде в крови эритроцитов , введении под кожно или внутривенно чу жеродных белковых продуктов . Значительно реже встречается лихорадка при за болеваниях центральной нервной системы , а также рефлекторного про исхождения . Неинфекционная лихор адка мало нарушает общее состоя ние боль ного и обычно крат к овременна. Измерение температуры тела производится медицинским макси мальным термометром со шкалой , градуированной по Цельсию от 34 до 42° с делениями по 0,1° . Для изм ерения температуры , в основном в научно-и сследовательской практике , пользуются также э лек тротермо метрами , у которых воспринимаю щим устройством является термопара . Электроте рмометр очень быстро реагирует на колеба ния температуры и улавливает их , с е го помощью можно измерить и сравнить температуру различных участков кожи больн ого . Используются также электротер мом етры , в том числе многоканальные , с графической записью темпе ратуры в виде кривой на движущейся бумажной ленте приб ора ; они называются электротермографами. При измерении температуры тела термо метр помещают на 10 мин в подмышечную впади ну . Термометр должен плотно прилегать к коже , плечо должно быть прижато к груди , чтобы подмышечная ямка была закрыта . У слабых больных , нах одящихся в бессознательном состоя нии , а также у детей следует во время изме рения температуры придерживать руку . Ино г да производят измерение темпера туры в пря мой кишке . В этом случае термометр смазывают жиром и вводят в пря мую кишку на 5 — 10 мин при положении больного на боку . Температура в прямой кишке на 0,5 — 1° выше , чем в подмышечной ямке. Обычно температуру измеряю т 2 раза в день (в 7 — 8 ч ут ра и в 5 — 7 ч вечера ). Показания термометра заносятся на температурный лист , где точками обозначается утренняя и вечерняя температура . При отмет ках в теч ение несколько дней получают температурную кривую , имею щую при многих забо л еваниях характерный вид. Нормальной температурой при измерении в подмышечной впадине считается 36,4 — 36,8 ° . В течение дня температура тела ме няется ; ниже всего она бывает между 3 и 6 ч утра , выше всего — между 5 и 9 ч вече ра , разница между утренней и вечер ней температурой у здоровы х лю дей не превышает 0,6° . После еды , больших физических напряжений и в жарком помещении температура тела несколько повышается. Лихорадка характеризуется не только повышением температуры , но и нарушением деятельности всех систем организма . Сте пень повышения температуры имеет очень в ажное (но не всегда решающее ) значение для суждения о тяжести лихорадки . Она сопровождается учащением пульса и дыхан ия , артериальное давление нередко понижается ; больные жалуются на ощущение жара , разб итость , головную боль , .сухость и неприятн ое ощущение во рту , жажду , отсутствие аппетита ; у лихорадя щих больных язык обложен , нередко сухой ; количество выделяемой мо чи уменьшено . При лихорадке повышаетс я обмен веществ , а так как наряду с этим аппетит у б ольных бывает понижен , количество прини маемой пищ и уменьшено , то длительно лихорадящие бо льные часто ху деют , иногда значительно. Быстрое и сильное повышение температ уры (например , при маля рии , воспалении ле гких ) обычно сопровождается ознобом , который мо жет длиться от нескольких ми нут до чаоа , редко дольше . При озноб е кровеносные сосуды кожи резко суживают ся , кожа становится бледной , появляется т ак называемая гусиная кожа , ногтевые лож а становятся синюшными ; больной чувствует сильный холод , дрожит , зубы у него начинают стучать . При постеп енном подъеме температуры бывает не большое познабливание . При высокой температуре кожа краснеет , ста новится теплой , больной ощущает жар . Быстрое падение температуры сопровождается обильным потом . При лихо радке вечерняя т емпература обычно выше утренней . Повышение температуры те ла более 37° дает основание заподозрить заболевание. Следует различать (рис . 19) степени повы шения темпера туры : температура в пределах 37 — 38°— субфебрильная , 38 — 39°— уме ренно повыш енная , 39 — 40°— высо кая , выше 40°— чрезмерно высокая ; температура выше 41 — 42" называется гиперпиретической ; она сопро вожд ается тяжелыми нервными явлениями и сама по себе может быть опасна для жизни. Важное значение для диагноза имеет не только установление повы шенной темп ер атуры , но и определение суточных ее колебаний , т . е . ти па лихорадки (рис . 20). Различают шесть основных типов лихо радки. Постоянная лихорадка ( febris continua ) характеризуется тем , чт о в течение суток разница между утр енней и вечерней температурой не п ревышает 1° , например при крупозном воспа лении легких , во II ста дии брюшного тифа. Послабляющая лихорадка ( febris remittens ) дает суточные ко лебания температуры больше 1° , причем утренний минимум выше 37° : она часто бывает при туберк улезе , в III ста дии брюшного тифа , при гнойных заболеваниях и очаговой пневмонии. Перемежающаяся лихорадка ( febris intermittens ) отличается су точными колебаниями темп ературы больше Г , причем минимум ее ле жит в пределах нормы. Истощающая , или гектическая , лихорадка ( fe bris hectica ) ха рактеризуется сильными повышениями температуры (до 2 — 4° ) и паде ниями е е до нормы и ниже ; она часто со провождается изнуряющими по тами , чаще всего встречается при тяжелом туберкулезе лег ких , нагное ниях , сепсисе. Обратный тип лихорадки ( t ypus inversus ) характеризуется тем , что утренняя температура бывает выше вечерней ; наблюдае тся иногда при сепсисе , туберкулезе , бруц еллезе. Неправильная лихорадка ( febris irregularis ) отличается разно образными и неправил ьными суточными колебаниями . Такого типа лихорадка встречается часто при ревматизме , эндокардите , сепсисе , туберкулезе и др. Кроме того , по температурной кривой различают две формы : (рис . 21) возвратную лихорадку и волнообразную лихорадку. Возвратная лихорадка ( febris rec urrens ) отличается чередованием периодов лихорадки с безлихорадочными пер иодами ; она характерна для возвратного т ифа. Волнообразной лихорадке ( febris undulans ), как показывает само название , сво йственны периодические нарастания температуры , сменя ющиеся е е затуханиями ; она нередко наблюдает ся при бруцеллезе и лимфогранулематозе. В течении лихорадки различают период (рис . 22) нараста ния температуры ( stadium incrementi ), период высокой температуры ( stadium fastigii ), период снижения температуры ( stadium dec rementi ). Снижение температуры может произойти постепенно— в течение не скольких дней . Такое окончание лихорадки называется л изисом . Быстрое падение температуры до н ормы в течение суток называется кризисом . При некоторых заболеваниях (например , бр юшном тифе ) в период спа дения лихо радки суточные колебания температуры превыша ют 1° (ам-фиболический период ). Правильное чередование лихорадочных прис тупов (озноб , жар , па дение температуры с потом ) и безлихорадочных периодов наблю дается часто при малярии ; приступы при малярии могут повторяться ежеднев но (ежедневная лихорадка — febris quotidiana ), через день (трехдневная лихорадка — febris tejtiana ) или через два безяихррадочных дн я (четы рехдневная лихорадка — febris Quartana ) Иногда наблюдается кратко временное п овышение температуры в течение неско льких часов (одно дневная , или эфемерная , лихорадка — febris ephemera или febricula ) при легких инфекциях , перегревании на солнце , после переливания крови , ин огда после внутривенного введения лекарствен ных веществ. Лихор адка продолжительностью до 15 дней называется острой , для щаяся больше 45 дней — хронической. Гипотермия (температура ниже нормы — субнормальная ) бывает не редко при критическ ом падении температуры ; в течение 1 — 2 дней она держится около 35° ; при э том пульс хорошего наполнения , замедлен , самочувствие больного удовлетворительное . Па дение температуры ниже нормы бывает и при тяжелом упадке кровообращения (коллапс ); при этом пульс становится слабым и частым , дыхание поверхностное , кожа бле днеет и покрывается хол о дным потом . Гипотермия наблюдается пос ле больши х кровотечений , при голодании и истощени и , в период выздо ровления после инфекцио нных болезней , при сильном охлаждении. 6. ПОНЯТИЕ О ПРЕДВАРИТЕЛЬНОМ И Д ИФФЕРЕНЦИАЛЬНОМ ДИАГНОЗЕ . Умени е расспросить больного , собрать его анамнез дается не сразу . Если больному самому предостав ить возможность излагать жалобы и истори ю заболевания , то получаются неполные и неточные данные . Часто больные забывают о некоторых фактах своей болезни и ли долго о с танав ливаются на таких симптомах , которые не имеют бол ьшого значения , или рассказывают о событ иях , маловажных для настоящего заболевания . При этом следует учитывать , что некот орые больные не решаются сооб щить врачу или даже скрывают какие-либо заболеван и я (например , вене рические ) или вредные привычки (алкоголизм ). Для того чтобы собрать ценные д ля диагноза данные , следует знать симпто мы и развитие заболеваний , которые изуча ют в частной патологии и терапии вн утренних болезней , и хорошо владеть мето дикой р асспроса больного . Диагностика учит , как нужно правильно и системати чески со бирать данные анамнеза. Сначала выясняют общие сведения о больном — фамилию , имя , отче ство , воз раст , место рождения , профессию . Возраст и меет значение в раз витии только некотор ы х заболеваний , например , атеросклероз , злокаче ственные новообразования чаще появляют ся у пожилых . Если больной выглядит значительно старше своих лет , можно пред положить , что он перенес серьезные забол евания или находился в тяжелых условиях , или в настоящ е е время тяжело болен . Знание профессии больного и социаль но-бытовых условий его жизни нередко позволяет выяснить причину и условия , способствовавшие заболеванию (например , отравление , про студа ). Далее приступают к систематическому и возможно полному расс про су больно го , задавая ему вопросы в определенном порядке. Во врачебной практике применяются два типа диагностического ис след ования больного . Один из них заключается в том , что врач , исходя из како го-либо основного или наиболее очевидного симптома , напр имер бо ли в области сердца , желтухи , кашля , рвоты и т . п ., исследует соответст вующие органы и функции , которые могут иметь отношение к обнаружен ному симптому , т . е . от симптома через краткое дополнительное исс ле дование переходит к диагнозу болезни . Та к , в случае болей в прав ой подвздошной области при обнаружении п альпаторной болезненности и других признаков ставится диагноз аппендицита . Способ эт от применяет ся нередко , особенно при нео бходимости быстрого распознавания в слу чаях , требующих неотложной п омощи . Однако такой путь применим толь ко в наиболее простых случаях и таит возмо жности диагностических оши бок , так как п ри этом недостаточно внимания уделяется общему состоянию и всем системам организ ма . Кроме того , при этом отсутству ет определенный пл а н и метод изучения больного , и в лучшем случае диа гноз болезни оказывается неполным , а бстрактным. Другой тип диагностического исследования можно назвать методи ческим . Этот путь более сложен . Во-первых , кроме учета основных жалоб , изучается история жизни больного и его заболевания , т . е . все то , что можно получить при методическом расспросе или собирании анам неза , нередко — из рассказов окружающих . При этом выясняются также кон ституцион альные , бытовые и профессиональные особенност и жизни боль ного . Э т о ведет к переходу от простого биологического распознавания к социально-биологическому диа гнозу болезни . Во-вторых , у больного ис сл едуются все органы или системы в оп ределенном порядке . Если этого не придер живаться , а обращать преимущественное внимани е на тот или иной орган , руководствуясь каким-либо одним симптомом , сильнее дру гих выступающим в анамнезе , т о это очень часто отражается на пра виль ности диагноза , так как исследование остальных частей организма не вольно произ водится поверхностнее , чем эт о требуется в интересах рас познавания , диагнос тика уже с самого начала легко попа дает на ложный путь и с предвзятой точки зрения нередко истолковываются вс е симп томы . Далее изучается морфологический статус больного в широком смысле слова (клиническ а я анатомия ), т . е . индивидуальные особеннос ти строения те ла , телосложения и морфология органов бо льного (величи на , форма , положение ). Особенно важный раздел — определение пато логическ ой анатомии органов больного , т . е . и х морфологических изме нений в х о де развития болезни , которое может быть достигнуто методами клинического исследования. Параллельно изучаются функциональные осо бенности больного по системам и в ц елом (клиническая физиология ), т . е . произв одится опре деление врожденных и при обретенных индивидуальных особенностей функций различных систем (дыхания , кровообращения , э ндокринного ап парата , нервной системы и т . д .) и патологических отклонений функций (например , секреции , терморегуляции , дыхания и т . д .). Клиническая анатомия и физ иологи я больного человека изучаются одновременно путем применения методов физической и функциональной диагностики физиологических сис тем организма . В результате этого вы ясня ется структура и функция органов и всех систем данного больного . Наконец , из учают особенности нервной системы и реактивности больного : силу и подви жность основных нервных процессов , типологиче ские особенности высшей нервной деятельности и т . д . (на основании анамнеза , проявлений болезни , изменений реакции органов и тканей на обычные и патологические раздражители ). В ходе выполнени я общего плана диагностического исследования больного определяется его конституция , которая связывает в единое целое телосло жение , функциональные особенности , тип нервной системы и реактивность организма , что д ает ос нования для индивидуальн ого диагноза. В ходе диагностического исследования изучаются отдельные прояв ления заболеваний человека , т . е . производится анализ , конечной целью которого является познание состояния единого целостного о рганизма , что достига ется путем синт еза обнаруженных явлений . Однако на этом изу чение больного не заканчивается ; исх одя из обнаруженного симптома или синдро ма , для уточнения места поражения или заинтересованного органа , выяснения сущности патологического процесса производят д ополнитель ные исследования , сравниваются и сопоставляются симптомы , устанавли вается св язь между ними и все данные объедин яются в понятие опреде ленной болезни. Даже в случаях , когда диагноз ус танавливается при первом взгляде (например , базедова болезнь , ранение , рожа , поро к сердца и т . п .), ме тодическое изуче ние больного также необходимо для правил ьного ле чения . Весь этот сложный путь исследований больного должен завер шиться в каждом случае диагнозом болезни , не только возможно точным , но и настольк о п одробным , чтобы служить осн ованием для выбора тера певтических мероприят ий. Следует подчеркнуть , что диагноз бол езни и больного не представ ляет законче нной , застывшей формулы , а изменяется вме сте с развитием болезни . Под влиянием лечения или возникновения осложнений в состоя нии больного могут более или менее быстро наступить резкие измене ни я , соответственно которым изменяются диагност ика и прогностическая оценка , поэтому ди агноз всегда динамичен . Таким образом , ди агности ческое изучение состояния больно г о не прекращается в течение все го периода клинического наблюдения и лечения , что составляет диагности ку течения болезни , а также обеспечивает проверку первонач ального диагноза. Схематически процесс диагностирования ра зделяется на период рас познавания боле зни и период изучения больного на п ротяжении лечения . Диагностическое заключение , охватывающее весь период наблюдения и лечения , представляется в виде эпикриза. Дифференциальный диагноз . Диагноз , поставл енный по аналогии , имеет одно только доказательст во — большее или меньшее сход ство наблюдаемых явлений с описанн ыми симптомами определенной бо лезни . Значител ьно большую достоверность диагноз приобретае т , если в данном случае исключена во зможность какого-либо другого заболевания . Поэ тому более доказател ь ным считает ся метод дифференциального диа гноза , основанн ый на поисках различия между данным случаем и всеми возможными случаями с исключением предположений , не выдержавших этой проверки. Необходимость такой проверки диагноза составляет принцип клини ческо го распо знавания не только в неясных и слож ных случаях , но и при тех заболевани ях , при которых наличные симптомы позвол яют сделать вполне определенный вывод , о днако безусловно необходимо иметь в ви д у все возможности . С другой стороны , учет всех возможнос т ей способ ст вует более полному обнаружению симптомов ; лишь тому врачу удается правильно , св оевременно и точно обнаружить все симпто мы , который уже осведомлен о том , чт о их можно ожидать в данном случае , и поэтому со средоточивает внимание на поисках этих с имптомов. Обычно исходным пунктом дифференциальног о диагноза служит вы бор наиболее показа тельного , ведущего симптома . Затем вспоминают , пе речисляют и приводят все те заб олевания , при которых встречается этот с имптом , для которых он является общим . Сравни вают последовательно наблюдающуюся картину заболевания с описанием тех болезней , с кото рыми она имеет сходст во в этом симптоме ; ищут различия ме жду данным случаем и сходными заболевани ями . На основании обнаруженных разли чий или противоречий исключают вс е заболевания , о которых можно бы ло дум ать в данном конкретном случае . Наконец , если при произведенном сравнении карти на болезни у исследуемого больного обнар ужила наи большее сходство и наименьшее различие с какой-либо из возможных при данном симптоме бо л езней и удалось исключить остальные , то за ключают , что у данного больного имеется это заболевание. Фазы дифференциального диагноза . Первая фаза . Ведущий симптом , которым руководствуются при дифференцировании , не должен быть слишком общим , ибо в таком слу чае довольно много забо леваний должно быть привлечено для диффе ренциации (например , лихо радка , взятая вне особенностей ее проявлений ); чем специфичне е симп том , тем меньше круг болезней для дифференциации . Наименьшая затра та тру да и более быстрая диффе р ен циация возможны только тогда , когда в основу дифференциации кладется не один изолированный симптом , а сочетание симптом ов— симптомокомплекс. Вторая фаза . Крайне важным условием является привлечение для дифференциации всех возможных симптомов для данного случая за болевания , так как пропуск хотя бы одного уменьшает достоверность вы вода . Из возможных заболеваний в первую очередь следует иметь в ви ду наиболее вероятные по частоте. Третья фаза . Сравнение изучаемого сл учая с рядом возможных заболеваний . Во-п ервых , отмечают сходство как по числу совпадающих симптомов , так и по их характеру . Во-вторых , следует достаточно четко установить различия как по о тсутствию симптомов , свойственных забо леванию , с которым сравнивается данный случай , так и по наличию симп томов , мал о свойственных предполагаемому заболеванию. Четвертая фаза . Первоначально предполагав шееся заболева ние исключают при нахождении различий или противоречий на основании одного из трех принципов дифференциации . Первый из них — так назы ваемый принц ип существенного различия . Наб людаемый случай болезни не принадлежит к сравниваемому виду заболеваний , так как в нем от сутствует тот симптом , кот орый является постоянным признаком этого вида . Так , например , отсутствие альбуминурии исключает брайтову бо л е знь почек или отсутствие повышенного основног о обмена исключает ба зедову болезнь . Но так как при большинстве заболеваний мы имеем дело-с непостоянными симптомами , то в клинике следует придерживаться бо лее осторожного принципа . Отсутствие сим птома еще не исключает забо леван ия . Часто ранний период заболевания сопр овождается настолько незначительными , непостоянным и и нехарактерными признаками , что лю бой из них может отсутствовать , не гово ря уже о сложных случаях забо леваний , когда эти симптомы могут исче з нуть либо маскируются ослож нениями или другими заболеваниями . Например , в ре дких случаях диф фузных заболеваний почек может иногда отсутствовать даже такой существенный признак , как альбуминурия , при пневмонии — повышение температуры тела и т . п. Другая ф ормулировка первого прин ципа дифференциации гласит : наблюдаемый случа й заболевания не принадлежит к виду , с которым мы его сравниваем , так как в данном случае мы находим симп том , который в сравниваемом виде заболев ания никогда не встречается . Это положен и е имеет еще более относительн ое значение , чем первое , поскольку оно не применимо к случаям сложных заболеваний и поэтому не всегда исклю чает пре дполагаемую болезнь. Второй принцип дифференциации — иск лючение через противопо ложность — выражаетс я так : наблю даемый случай не ест ь то заболева ние , с которым мы его сравниваем , так как при заболевании , с которым сравнивается данный случай , постоянно встречается симптом , прямо про тиво положный . Например , при ахилии вряд ли может быть язва двенад цатиперстной кишк и , так как при ней наблюда ется противоположный симптом — гиперсекреци и . Все сказанное о первом принципе о тносится также и ко второму . К тому же следует добавить , что в различны е периоды заболеваний некоторые симптомы переходят в свою про тивоположность : во з буждение — в торможение и т . п ., поэтому антагонизм симптомов имеет значение не менее относительное , ч ем их отсутствие. Третий принцип дифференциального метода можно назвать принци пом несовпадения п ризнаков . Сравнивая качество , интенсивность и осо бенност и наблюдающегося симптома с симптомом того же порядка в ср авниваемом заболевании , можно убедиться в их несовпадении , различ ном характере и разном происхождении , что заставля ет сомневаться и исключить предполагаемое заболевание . По такому принципу составл я ются дифференциально-диагностические таблицы. Необходимо иметь в ви ду , что сравнение данного заболевания с кар тиной предполагаемой болезни обеспечивае т больший успех , чем уста новление сходст в или различия по одному или даже нескольким симпто мам . Понят но , что метод дифференциального диагноза предполага ет и требует дальнейшего исследования бо льного в тех направлениях , которые дикту ются возможностями наличия тех или иных заболеваний с целью поисков симптомов , соответствующих предполагаемому заболеванию . В повторном дополнительном исследо вании больного состоит преимуще ство этого метода , которым достигается более полное наблюдение и от крываются новые , до того не обнаруженные симптомы . С друг ой сторо ны , применение метода дифференциально й диагностики спосо б ствует сравн ению , пониманию и изучению дифференциально-диа гностического значения отдельных симптомов и их особенностей. Пятая фаза . На основе установленного сходства данного случая с определенным заболеванием и отличия его от всех остальных возмож ных боле зней вывод ится заключение о диагнозе. Таким образом , дифференциальный метод диагностики путем исклю чения по существу не столько прямо способствует постановк е диагноза , сколько ведет к доказательст ву того , что наиболее сходное заболевани е является более вероятным , чем др угие , т . е . доказывает правильность диа гн оза путем исключения всех остальных возм ожностей. Диагноз , который ставится путем прям ого исключения всех остальных диагнозов , называется diagnosis per exclusionem , и в сущности не позволяет сд елат ь вполне достоверного утверждения. Дифференциальная диагностика играет в рассуждениях врача боль шую или меньшую роль . Основная черта этого метода — широкая провер ка всех перечисленных во зможностей , что является последним этапом наиболее общего по форме п ути всякого исследования . Проверка диагно за ид ет параллельно продолжающемуся наблюдению , та к как проверка осуществляется также на основании наблюдения тех следствий , кот орые выводят из высказанного предположения . Нужно отметить , что метод дифференциально й диагностики служит для прове рки диагноза , но не объясняет особенност ей состояния больного. Распознаванием заболевания диагностика п рактически не заканчи вается , так как изм еняющееся состояние больного вызывает соотве тству ющие изменения в распознавании , п оэтому диагноз не может быть не ди намичным , он должен развиваться и дополняться соответственно колеба нием в с остоянии больного . Изучение этих изменений служит также проверкой правильности перво начального диагноза. 7. ПОНЯТИЕ О ПРОГНОЗЕ БОЛЕ ЗНИ . МЕТОДИКА ПРОГНОЗА , ОШИБКИ ПРОГНОЗА . На каждой ступени построения диагноз а при этом способе также производится сравнение , предположение и проверка . Целью конкретного диагноза является распознавание всех индивидуальных особенностей па тологи ческого процесса , причин и условий возникновения его у данного больного . Такой диагноз приближает врача к понима нию патогенеза за болевания. Основная задача диагностики заключается в распознавании повреж дения и реакций организма , составляющих сущность б олезни , в познании развития и результата их взаимодействия . Но так как мы не механически рас сматриваем причину и следствие , изучаем не только цепь причин и следствий , н о и их сложное взаимодействие и пер еход одной в другую , то в основу изучения болезни и б ольного кладется познание патогенеза. Отнесение того или иного случая заболевания к определенной нозо логической единице , т . е . абстрактный диагноз , позв оляет в большей или меньшей степени выяснить сущность патологических процессов в организ ме больного , а также и х возможную этиологию . Конкретный же диа гноз состояния больного выясняет особенности реакции и степени нарушения процессов организма , конституциональную и социально-быт овую почву его заболевания . Наиболее пол ный диагноз составляет совокупность си м птоматического , анатомического , функц ионального , этиологического и социального рас познавания , т . е . синтез — установление единства различ ных сторон состояния да нного больного , его индивидуальности . Познание причины и сущности какого-либо явления — необхо д имое условие для успешного воздействия , т . е . изменения или устранения его. Причины неправильных диагнозов . Условно эти причи ны можно разделить на тр и группы . Во-первых , заболевание может быт ь не диагностировано , если оно в нас тоящее время еще не изучено. Бук ва льно каждый год выявляются и описываются все новые и новые болез ни , а сколько имеется в настоящее время еще не изученных ? На этот вопрос ответить трудно . Далее , заболевание может быть уже описано , но его клиническая карти на и диагностика изученй п л охо , что нередко так же является серьезны м препятствием для правильного диагноза . Нако нец , заболевание может быть достаточно хорошо изучено , однако данный врач его не знает или имеет о нем т олько теоретические представления , так как никогда не встречался с ним ранее в своей практике. Вторая группа диагностических ошибок обусловлена недостаточным или неправильным обследованием больного . Это может быть связано с плохим владением врачом тех никой клинического обследования больно го , нед остаточным знанием им ла бораторно-инструм ентальных методов исследования , которые необх одимо провести в данном случае для уста новления характера заболевания , или отсутствием соответствующих ла бораторий (отдаленн ые сельские больницы и т . д .). Наконец , причиной недостаточного обс л ед ования может быть и сам больной : так , у глухоне мого или говорящего на и ностранном языке трудно собрать полный а нам нез , а больному в коматозном состояни и трудно провести полное обследо вание д аже основными методами (аускультация , перкусси я , пальпация ). К тому же вр ач не может медлить и должен срочно принимать решение. Третья причина неправильных диагнозов — ошибочное заключение , которое может объясняться недостаточным знанием врачом семиологии и методологии диагноза , навязанным и ему представлениями (давл ение авто ритета более опытного врача , малодушие в рача , который , имея все данные , из чу вства стеснения или робости перед автори тетными коллега ми не высказался о возмо жности другого диагноза ). К сожалению , ино г да это наблюдается даже в особо о тветственных случаях . Наконец , оши бочн ая диагностика возможна из-за самомнения и тщеславия врача , ко торый , полагаясь на собственную интуицию и опыт , может пренебречь необходимыми исследованиями и мне нием коллег. Ошибка в диагнозе — добросовестное заблуждение врача , н е разо бравшегос я в характере болезни . От диагностическо й ошибки нужно от личать случаи , когда врач сознательно ставит неправильный диаг ноз , что уже является преступлением. Можно выделить две основные трудност и , стоящие пе ред диагностикой : 1) трудность ко личественного порядка , заклю чающаяся в лавинообразном увеличении научной инфор мации ; 2) необ необ ходимость решения сложной задачи наиболее ранней и тонной диагности ки заболеваний (когда легче пр оводить их эффективное лечение ) и даже распознавание предра сположения к боле зни у практически здоровых людей. Трудности первого порядка обусловлены обширной информацией , необходимой для пони мания конкретного случая (например , для д иагно стики поражений печени некоторые руково дства рекомендуют произво дить до 30 би охимических проб , а вообще их пр едложены сотни ). Эта огромная информация создает дополнительные затруднения и для пра вильного мышления (восприятие , сохранение , анализ информации , отбор нужных выводов из увеличивающегося количества фактов — болезней , синд р омов , симптомов , тестов и т . д .). Однако следует помнить , что применен ие электронно-вычислительной техники в медици не , в частности диагностические машины , н икогда не заменят врача у постели б ольного ; эти машины создаются в помощь вра чу , а не вместо него . Наприме р , врач должен собрать у больного ан амнез , увидеть кровотечение , услышать систолич еский шум или увидеть мико -бактерию туберкулеза , т . е . врач дает «пищу» машине или вводит в нее информацию , которую она обрабатывает , используя «элект ронную па мять» в соответствии с заданием. Список литературы : 1. Пропедев тика внутренних болезней . Под редакцией В . Х . Василенко , Москва , Медицина 1974 г. 2. Большая медиц инская энциклопедия . 2-е издание , том . 9. 3. Терапия . Аллен Р . Майерс , пер . с англ . под редакц ией А.Г . Чучалина , Москва , 1996.
© Рефератбанк, 2002 - 2017