Остеохондроз, методики лечения

«Человек не животное и притяжение "живота" к земле осуществляяется уже не остатком хорды, не тем амортизирующим студенистым ядром межпозвонкового диска, которое служило "мостовой" конструкции четвероногих. Человек уже не должен быть включен в животный тип хордовых. Он поднялся над землей и эта антигравитационная функция обслуживается новой студенистой системой – сложно построенным межпозвонковым пульпозным комплексом. Сходство этого комплекса со студенистым ядром животного – лишь внешнее».

Я. Ю. Попелянский

Остеохондроз, методики лечения

Объектом исследования являются 148 больных с остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Цель работы - изучить особенности клинического применения и эффективность использования роботизированного комплекса для сухого скелетного вытяжения KINETRAC KNX-7000 в комплексном консервативном лечении больных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника.

В результате исследования было установлено, что все использованные виды тракции (одноплоскостная, трехплоскостная), улучшают результаты лечения больных с остеохондрозом позвоночника, по сравнению с контролем (группой пациентов, получивших лечение без применения методов тракционной терапии). Наилучшие результаты получены в подгруппах больных, у которых применялась трехплоскостная тракция роботизированным комплексом Kinetrac KNX-7000.

Степень внедрения: результаты исследования вне­дрены в практическую работу отделения лечения позвоночника №6 ФГУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздравсоцразвития России, а также рекомендованы всем лечебным учреждениям данного профиля; по результатам работы было решено продолжить исследования экстензионной методики лечения пациентов с остеохондрозом ПКОП, как с грыжеобразованием, так и без него.

Высокая эффективность комплексного лечения больных с остеохондрозом позвоночника с применением тракционных методов лечения , а также доступность и хорошая переносимость позволяют рекомендовать данный метод к использованию, как в стационарных, так и в амбулаторных лечебных учреждениях. Кроме того, обоснован комплексный подход в лечении остеохондроза ПКОП с учетом анропометрических данных пациента (рост, вес, возраст), сопутствующей патологии, а также стадии заболевания, а у пациентов с грыжеобразованием - степени выраженности патологического процесса с учетом уменьшения резервных пространств спинномозгового канала, диаметра межпозвоночных отверстий, объема грыжевого выпячивания, степени секвестрации грыжи. Обоснован комплексный подход в диагностике больных с ОХ ПКОП, включающий помимо методов неврологического, ортопедического осмотров возможности лучевой диагностики (Рентгеновское исследование, КТ), МРТ, а также методы ЭНМГ, нагрузочные исследований стоп.

Много тысяч лет назад, в процессе своего развития, человек приобрел вертикальное положение. Связанные с этим событием нетипичные избыточные нагрузки на позвоночник, как осевой орган, выполняющий опорную и рессорную функции, стали проявляться дегенеративно-дистрофическими инволюционными процессами, отражением которых стал остеохондроз. Первое место среди всех дегенеративно-дистрофических процессов позвоночника по степени клинических проявлений занимает остеохондроз пояснично-крестцового отдела, что объясняется наибольшей нагрузкой на поясничные сегменты.

В настоящее время остеохондроз определен как пер­вично развивающийся дегенеративно-дистрофический про­цесс в МПД, который ве­дет к вторичному развитию реактивных и ком­пенсаторных изменений в мышечном и костно-связочном аппарате позвоночного столба (Гусев Е.И., 1999).

В настоящее время остеохондроз позвоночника, и, в частности, остеохондроз пояснично-крестцового отдела, стал значимой медико-социальной проблемой. Результаты крупномасштабных исследований ВОЗ свидетельствуют о том, что более трети населения развитых стран в возрасте 20–65 лет страдает периодическими болями в спине, т.е. болевой синдром приобретает затяжной характер, а 84% переживает эпизод боли в спине в течение 1-2 недель и дольше хотя бы раз в течение жизни, при этом хроническими болями страдает до 12% людей. При этом прирост появлений остеохондроза в России за пятилетний период (1999–2004) среди взрослых составил 18,6 %, а среди детей и подростков 26,4% и 39,1% соответственно.

Трудопотери от этой патологии занимают одно из ведущих мест в мире, поскольку поражается, как правило, наиболее активная группа населения в возрасте от 20 до 65 лет, как правило, с достаточным профессиональным стажем и опытом.. Установлено, что на долю пояснично-крестцовой дорсопатии приходится до 80 % от общего количества потерь рабочего времени по нетрудоспособности из-за заболеваний нервной системы (Разумов А.Н. А.Н.,2008; Батышева Т.Т., Скворцов Д.В., 2008; Rubin D.I. et al., 2007; Foster N.E. et al., 2008; Gross D.P. et al., 2008; 2008; Miyamoto M. et al., 2008; Standaert CJ., 2008; Weigl M. et al., 2008). Обострения данного заболевания являются самой частой причиной временной нетрудоспособности, что составляет до 160 дней в год на 100 работающих. Известно, что не менее 20% всех заболевших становятся инвалидами (Насонова В.А., 2000, Скоромец А.А., 2001, Попелянский Я.Ю., 2002, S.D.Boden, A.L.Swanson, 1998). Только в 2003 году в России количество пациентов, впервые признанных инвалидами вследствие болезней опорно-двигательной системы, составило 78,8 тысяч человек, при этом удельный вес дорсопатий среди них был равен 45,6%. Согласно данным ВОЗ, экономические затраты от остеохондроза ПКОП были равны потерям от ишемической болезни сердца и в три раза превышают затраты на лечение онкологических больных (Акарачкова Е.С., Воробьева О.В., 2005). Также, данные исследований, поведенных в США, свидетельствуют о том, что общие расходы на диагностику, лечение, а также компенсацию нетрудоспособности работающим и инвалидность в связи с данной патологией увеличились с 4,6 млрд. долларов в 1977г. до 11,4 млрд. долларов в 1994г, а в 2000 году эти цифры составили 25–28 млрд. долларов для, что демонстри-рует неуклонный рост стоимости лечения данной категории пациентов. Остеохондроз, по определению экспертов ВОЗ, приобрел характер неинфекционной эпидемии.

Выросла частота оперативных вмешательств по поводу грыжеобразования, что обусловлено как совершенствованием техники выполнения, так и увеличением числа пациентов с выраженным болевым синдромом, не купируемым «классическими» «ортодоксальными» терапевтическими средствами. Нельзя забывать и об осложнениях медикаментозной терапии, особенно у пациентов пожилого возраста. Так, нестероидные противовоспалительные средства, относящиеся к золотому стандарту купирования болевого синдрома, могут вызывать образование язв слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, подавление кроветворения, тяжелые аллергические реакции, токсические поражения печени и нефропатию, при этом частота НПВС-индуцированной почечной патологии пропорционально увеличивается с возрастом. Выявлено, что даже препараты последнего поколения, селективно ингибирующие циклооксигеназу-2, могут оказывать негативное влияние на сердечно–сосудистую систему и повышают риск развития острого инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти.

Таким образом, проблема рационального лечения болевого синдрома, а также неврологических проявлений остеохондроза позвоночника с акцентом на неоперативные и общедоступные методы лечения является одной из самых востребованных в травматологии и ортопедии, неврологии, терапии. При составлении программ восстановительного лечения необходимо не только купировать болевой синдром и укреплять мышечный корсет, но и провести мероприятия, направления на коррекцию рефлекторной деформации поясничного отдела позвоночника, т.е. при назначении лечения необходимо учитывать не только выраженность болевого синдрома, но и степень проявления рефлекторных синдромов, а также учитывать стадию дегенеративного процесса.

Клинические синдромы при ОХП могут быть классифицированы по различным принципам, однако в большинстве случаев оптимальным принципом является патогенетический, поскольку основные клинические симптомы возникают, когда патологический процесс распространяется на задний отдел фиброзного кольца и заднюю продольную связку. В зависимости от стадии дегенерации МПД, происходит раздражение, компрессия или нарушение проводимости корешков спинного мозга, т.е. развиваются рефлекторные или компрессионные неврологические синдромы [Кузнецов В.Ф., 2004, Попелянский Я.Ю., 2003, 2005, Скоромец А.А., 2009, Хабиров Ф.А., 2002].

В настоящее время в комплексной терапии остеохондроза позвоночника, наряду с медикаментозной, мануальной, рефлексотерапией, физиотерапевтичес-кими средствами широко используются методы тракционного воздействия на ПКОП.

Тракционная терапия является одним из наидревнейших методов терапии заболеваний позвоночника, упоминания об этом можно найти еще в работах Гиппократа. С развитием медицинских знаний и технологий усовершенствовались ме­тоды и устройства для осуществления тракционных воздействий на позво­ночник. Однако и до настоящего времени тракционный метод лечения во многом остается эмпирическим. Проблема отсутствия единого методологического подхода к подбору тракционного усилия связана с тем, что при расчете усилия не учитывается вся совокупность факторов, влияющих на правильность подбора силовой нагрузки, зависящей от массы больного, общей массы тела, роста, возраста, тяжести течения заболевания, жесткости фиксации растягиваемого ПКОП, удобства пациента при выполнении процедуры, клинической стадии остеохондроза, а также напряжения мышц, эластичность кожи, величины внутрибрюшного давления. Особого внимания заслуживает сила трения между поверхностью тракционного устройства и телом пациента, которая выделёна как основной фактор, противодействующий тракционному усилию. Правильно оценить все эти факторы субъективно не всегда представляется возможным, а применение других методов оценки затруднено или исключено из-за отсутствия технических решений тракционных устройств, позволяющих выполнять процедуру и проводить необходимые измерения. Исследования по этому вопросу продолжаются.

В нашей работе в основной группе пациентов с ОХ ПКОП мы использовали тракционный комплекс, работающий по принципу гравитационного вытяжения, однако система позволяет рассчитывать прилагаемое усилие с точностью до 0,1 кг и учитывает вес конкретного пациента, а система тяги позволяет пренебречь силой трения, т.к. движения пациента относительно поверхности не происходит – смещается сама рабочая поверхность вместе с комфортно лежащим на ней пациентом. Однако, в своей работе комплекс также развивает значительное экстензионное усилие, направленное на увеличение лордозирования поясничного отдела позвоночника.

Экстензия поясничного отдела позвоночника имеет как своих сторонников, так и противников.

Основным аргументом сторонников «кифозирования» и одновременно противников «лордозирования» поясничного отдела позвоночника является тезис о том, что сгибание (флексия) увеличивает резервные пространства позвоночного канала, уменьшает степень натяжения твердой мозговой оболочки, расширяет межпозвонковые отверстия, создавая условия для уменьшения компрессии ущемлённого грыжей корешка, а также то, что при разгибании (экстензии) позвоночника велика вероятность секвестрации грыжи диска. Данный тезис широко распространен в отечественной литературе, появившись впервые в 60гг., имеет своих сторонников и по настоящее время. Согласно этому утверждению используются программы реабилитации ЛФК, направленные на сглаживание поясничного лордоза, рекомендации неврологов часто сводятся к «прижиманию поясницы к полу» и использование ортезов поясничного отдела.

Однако, по нашему мнению, не все так однозначно. С одной стороны, сгибание позвоночника, действительно, вызывает увеличение расстояния между задними частями тел позвонков и увеличение межпозвонковых отверстий, но, с другой стороны, флексия не только не уменьшает компрессию ущемлённых корешков, а, напротив, увеличивает натяжения мозговых оболочек, увеличивает натяжение корешков и степень их компрессии грыжей диска, а также усиливает натяжение задней продольной связки, в том числе за счёт давления на неё пульпозного ядра, а также вызывает миграцию компанентов ядра диска преимущественно в дорзальном направлении, провоцируя тем самым новые очаги грыжеобразования или ухудшая течение уже имеющихся грыж (Inufusa A. et al., 1996., Schnebel BE, Watkins RG, Dillin W). В исследовании «Роль сгибания и разгибания поясничного отдела позвоночника в изменении компрессии грыжей диска нервных корешков», проведенном на трупах, с помощью акселерометра, подведенового непосредственно к корешкам L5 на уровне L4–L5, установили, что при моделировании сгибания в поясничном отделе позвоночника степень натяжения корешков и твердой мозговой оболочки увеличивается, особенно в условиях уже имеющейся компрессии корешка грыжей диска L4–L5, а при разгибании – происходит уменьшение степени натяжения корешков. При исследовании функциональных МРТ бессимптомных пациентов в положении сгибания и разгибания J. Nazari et al.наблюдали смещение пульпозного ядра в дорзальном направлении при наклоне вперед или просьбе сгладить поясничный лордоз напряжением мышц брюшного пресса.

Все представленные сведения позволяют нам считать тракционную терапию патоморфологически обоснованным методом лечения неврологических проявлений ОХП, который приводит к уменьшению давления межпозвонкового диска на переднее внутреннее венозное сплетение и заднюю продольную связку, что, в свою очередь, ведёт к уменьшению венозного и ликворного застоя и снижению отёка корешков и межпозвонковых связок, а также уменьшению раздражения интерорецепторов вен и окончаний синувертебральных нервов, снижению при проведении тракции внутридискового давления, что порождает своеобразный эффект «всасывания» – втягивание студенистого ядра внутрь диска. Также мы считаем, что экстензия позвоночника, совмещенная с его тракцией, позволяет увеличить высоту диска преимущественно за счет вентральной части, увеличить расстояние между передними частями позвонков, уменьшить степень натяжения корешков и натяжение задней продольной связки, одновременно снижая вероятность секвестрации грыжи при экстензии, и, тем самым, приводит к уменьшению болевого синдрома у больных ОХП, как осложненного грыжеобразованием, так и без грыжеобразования.

Для проверки данной гипотезы нами и начата поисковая НИР по изучению эффективности тракционно–экстензионной методики. Все вышесказанное определяет цели и задачи настоящей работы.

Исследованы результаты лечения 148 пациентов - 81 пациента ведущим рефлек-торным синдромом и 67 пациентов с компрессионным синдромом, пациенты в каждой группе разделены на три подгруппы:

• основная подгруппа включала пациентов, получивших комплексное лечение, включающее исполь­зование трехплоскостного сухого скелетного вытяжения на роботизированном комплексе KINETRAC KNX–7000, причем в подгруппе пациентов с ведущим рефлекторным синдромом 23 пациента, в подгруппе пациентов с ведущим компрессионным синдромом – 22 пациента.

• сравнительная подгруппа состояла из пациентов, получивших комплексное лечение, включающее исполь­зование одноплоскостного сухого скелетного вытяжения на аппарате ANATOMOTOR. В этой подгруппе – 27 пациентов с ведущим рефлекторным синдромом и 21 пациент – с компрессионным.

• контрольная группа включала пациентов, получивших комплексное лечение без использования методов сухого скелетного вытяжения, в ней 31 пациент с ведущим рефлекторным синдромом и 24 с ведущим компрессионным.

Все пациенты прошли базовое лечение, включающее лекарственную терапию (НПВС, витаминотерапия и д.р.), классический ручной массаж, ЛФК, бассейн, ФТЛ.

Все пациенты проходили клинико-неврологическое обследование, в т.ч. психологическое тестирование, которое включало визуально-аналоговую шкалу (ВАШ) боли[Белова А.Н., 2002]. Для объективизации результатов исследования, с целью дополнительной диагностики и исключения возможных противопоказаний при назначении комплексной терапии всем больным до начала лечения проводили рентгенографию позвоночника в двух стандартных проекциях [Тагер И.Л., 1971] [Батышева Т.Т., 2005, Зенков Л.Р., 1991].У больных с ведущим компрессионным синдромом, а также у части больных с ведущим рефлекторным синдромом, по показаниям были проведены дополнительные методы лучевой диагностики – магнитно-резонансная или компьютерная томография, что позволяло осуществить нейровизуализацию имеющейся патологии позвоночника и уточнить клинико-патогенетические механизмы ОХ.

Всего в исследование включено 148 больных, из них мужчин было 80 (54,1%), женщин – 68 (45,9%). Возраст пациентов колебался от 18 до 74 лет, причем большинство из них (87,2%) были лица трудоспособного возраста.

В группы исследования были внесены пациенты, обратившиеся за медицинской помощью по поводу проявлений ОХП первично -77 человек (52%), и, повторно, уже получавшие медицинскую помощь в различных медицинских учреждениях - 71 человек (48%). Из обращавшихся за медицинской помощью ранее недостаточно эффективным сочли свое лечение 47 пациентов (66,1%), совсем без эффекта-14 (19,7%).

В группе больных с ведущим компрессионным синдромом основными провоцирующими боль факторами стали интенсивная физическая нагрузка, в том числе при выполнении физических упражнений (91,0%), наклон, а также подъем тяжести от пола (86,6%), длительная статическая нагрузка (74,6%), длительная ходьба (53,7%), перемена положения тела, позы (65,7%), у части пациентов боли проявлялись в покое или положении лежа (26,9%). У пациентов с рефлекторным синдромом боли возникали или усиливались при интенсивной физической нагрузке (61,7%), при наклоне, подъеме тяжести или после них(69,1%), во время или после длительной статической нагрузки (65,4%), при перемене позы (34,6%), во время ходьбы (42,0%). Таким образом, факторами, провоцирующими боль и при компрессионном, и при рефлекторном синдромах стали длительная статическая, интенсивная физическая нагрузки и наклон.

Основными отклонениями от нормального физиологичного поясничного отдела, который встречался в группах пациентов с болями, обусловленными компрессионным (в 16,4%) или рефлекторным синдромами (в 19,8%), стали сколиотическая и смешанная деформации ПКОП, отмеченные в обеих группах в 27,7% и в 35,8% случаев соответственно, а также сглаженность физиологического лордоза поясничного отдела позвоночника, найденная в 76,1% случаев у пациентов с ведущим компрессионным синдромом и в 64,2% у пациентов с рефлекторным.

У всех 148 пациентов (100%), включенных в исследование, ведущей жалобой было наличие боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. В группе больных с компрессионным синдромом отметили острую боль в 46,3% случаев, у пациентов с ведущим рефлекторным синдромом- 28,4%. У пациентов с компрессионным синдромом 25,4% случаев боль была постоянной и ноющей, а в 28,4% боль имела ноющий характер и периоды обострений. Пациенты с рефлекторным синдромом отметили постоянную ноющую боль в 35,8% случаев, столько же пациентов (35,8%) имели ноющую боль и указывали на периоды обострений.

Помимо болевого синдрома, большинство больных предъявляло и иные жалобы. Так, например, в группе пациентов с рефлекторным синдромом ограничение движений и скованность в позвоночнике были отмечены у 70,4% пациентов, анталгическая поза и щадящая походка - у 13,6% и 61,7% соответственно; изменение мышечного тонуса в виде повышения - у 14,8%, понижения - у 12,3%; парестезии, обычно в виде зябкости или жара– у 13,6%, гипестезии в виде онемений– у 18,5%. Экстравертебральные мышечно-тонические синдромы были найдены у 72,8% обследованных больных, нейродистрофические нарушения– у 23,5%, а вегето-сосудистые– у 40,7%.

В группе пациентов с ведущим компрессионным синдромом ограничение движений и скованность в позвоночнике были отмечены у 83,6% пациентов, анталгическая поза и щадящая походка у 49,3% и 80,6% соответственно; изменение мышечного тонуса паравертебральных мышц в виде его повышения – у 52,2%, и понижения– у 35,8%; парестезии обычно в виде жара – у 22,4%, гипестезии в виде онемений– у 64,2%. Экстравертебральные мышечно-тонические синдромы были найдены у 97,0% больных, нейродистрофические нарушения– у 56,7%, а вегето-сосудистые– у 58,2%.

По результатам сбора анамнестических данных, объективного осмотра, данных дополнительных диагностических обследований все пациенты были разделены по ведущему болевому синдрому. В группе с ведущим рефлекторным синдромом в 100% был поставлен диагноз ДДЗП, в 84%– люмбалгия, в 16%- люмбоишиалгия. Грыжеобразование в виде медианных, парамедианных или фораминальных грыж или протрузий дисков ПКОП были найдены в 60% случаев, в 9% это сопровождалось признаками нестабильности в сегментах ПКОП в виде псевдоспондилолистеза, в 30%– сужением позвоночного канала или межпозвоночных отверстий. В группе с компрессионным синдромом диагноз ДДЗП и люмбалгия был поставлен в 100%, в 84%- люмбоишиалгия. Наличие медианных, парамедианных или фораминальных грыж или протрузий дисков ПКОП было отмечено в 97%, в 21% это сопровождалось признаками нестабильности в сегментах ПКОП в виде анте- и ретроспондилолистеза, в 63%– выраженным сужением позвоночного канала и(или) межпозвоночных отверстий.

В группе больных с ведущим компрессионным синдромом средняя оценка уров-ня боли равнялась 7,1 балла, в группе больных с рефлекторными синдромом- 5,8 балла.

В результате проведенного комплексного лечения у больных всех подгрупп, с остеохондрозом пояснично-крестцового отдела, получивших различные виды тракционной терапии или получивших только базовое лечение (без вытяжения), наступил регресс жалоб и объективной клинической симптоматики – общей и неврологической.

Количество пациентов, осмотры которых проводились в сроки сразу после окончания лечения, через 4-6 и 12-15 недель.

В результате проведенного лечения во всех группах больных наблюдалось снижение интенсивности боли и ее субъективной оценки. Так, во всех группах происходил регресс острой боли (таблица 14) и случаев любой боли, в том числе острой, постоянной ноющей или ноющей с периодами обострений (таблица 15), однако выраженность этих изменений была различной в группах, получивших различные виды тракционной терапии или получивших только базовое лечение.

Таблица 14

Таблица 15

Также во всех группах при проведении клинико-неврологических обследований отмечался регресс объективной клинической симптоматики.

По некоторым показателям, таким как изменения чувствительности- гипестезии (таблица 16), парестезии (таблица 17) , а также нормальная чувствительность в целом (таблица 18) достоверных различий получено не было (p>0,05).

Таблица 16

Таблица 17

Таблица 18

Исследуя тонус паравертебральных мышц, было обнаружена достоверная разница в результатах лечения во всех группах пациентов (p<0,05) (таблица 19).

Таблица 19

Было установлено, что эта разница происходит за счет более эффективного снижения повышенного мышечного тонуса паравертебральных мышц в группе пациентов, получавших тракционную терапию на КinetracKNX7000, по сравнению как с группой, получивших одноплоскостную тракцию на Anatomotor, так и с контрольной группой (p<0,05) (таблица 20). При исследовании гипотонуса во всех группах, достоверной разницы в результатах во всех группах получено не было.

Таблица 20

При исследовании компенсаторных анталгических поз пациентов с ОХ ПКОП достоверных различий при применении различных видов лечения найдено не было- улучшения наблюдались во всех группах.

При оценки компенсаторной “щадящей” походки была обнаружена достоверная разница в результатах лечения- наилучшие результаты наблюдались при применении КinetracKNX7000 (p<0>, при анализе результатов в группах с применением Anatomotor и без вытягивания достоверных различий найдено не было (таблица 21).

Таблица 21

Достоверная разница было обнаружена при оценке скованности в ПКОП, а также при ограничениях движения в нем. Наилучшие результаты были выявлены в группе пациентов, получавших тракционную терапию на КinetracKNX7000, наихудшие- в группе без применения тракционной терапии (p<0,05) (таблица 22).

Таблица 22

При исследовании экстравертебральных синдромов лучшие результаты были получены при применении КinetracKNX7000. Результаты в этой группе были достоверно выше результатов контрольной группы по всем группам синдромов- мышечно-тоническим, вегето-сосудистым и нейродистрофическим(p<0,05), но степень достоверности по двум последним позициям при сравнении одноплоскостной и трехплоскостной тракционной терапии была недостаточна (p<0,05)(таблицы 23-25).

Таблица 23

Таблица 24

Таблица 25

При анализе этих данных было установлено, что по окончании курса лечения наибольшее улучшение показателей клинико-неврологического обследования, по сравнению с контрольной группой (p<0,05), отмечено у больных, получивших в комплексном лечении тракционную терапию, но наилучшие показатели наблюдались в группе пациентов, получавших трехплоскостную тракционную терапию на КinetracKNX7000, а у больных, не получавших вытягивание ПКОП, наступило менее значимое улучшение клинических показателей. Достигнутое улучшение сохранялось, в целом, на протяжении всего периода наблюдения (до 12-15 недель).

Таким образом, на основании клинико-неврологического обследования было установлено, что проведенное комплексное лечение у подавляющего большинства больных всех обследованных подгрупп привело к регрессу субъективных и объективных проявлений клинической симптоматики – общей и неврологической, что обусловлено, по нашему мнению, с одной стороны, действием использованных в базовом лечении средств, а с другой стороны – дополнительным воздействием тракции ПКОП. Такое комплексное воздействие приводило к более быстрому и стойкому купированию неврологической симптоматики, по сравнению с группой контроля, где тракционная терапия не проводилось. Это было связано, с нашей точки зрения, с увеличением во время тракции расстояния между телами позвонков, а также вертикального размера межпозвонковых отверстий. Эти анатомо-топографические изменения приводят к уменьшению давления межпозвонкового диска на переднее внутреннее венозное сплетение и заднюю продольную связку, что, в свою очередь, ведет к уменьшению венозного и ликворного застоя и снижению отёка корешков и межпозвонковых связок. При этом уменьшается также раздражение интерорецепторов вен и окончаний синувертебральных нервов. Также происходит пассивное растяжение соединительнотканных структур позвоночника и паравертебральных мышц. Таким образом, эти изменения приводят к уменьшению болевого синдрома, отека тканей, трофических расстройств, мышечных спазмов и других патологических изменений в тканях.

2.3.2 Результаты тестирования

К концу курса лечения у большинства больных с ОХ ПКОП исчезли или значительно уменьшились боли и их бальная оценка. Данные представлены в таблице 26.

Таблица 26

Рис. __. Сравнительный график шкальной оценки боли ( в баллах, ВАШ)

Данные ВАШ свидетельствуют о том, что уровень боли у больных с ОХ ПКОП к концу курса лечения в группе с применением КinetracKNX7000 снизился с 5,7 до 1,8 баллов, в группе с применением Anatomotor – с 5,8 до2,2, а в контрольной группе (без тракционной терапии) – с 5,8 до 2,7 баллов. В наибольшей степени болевой синдром, по оценкам пациентов, регрессировал в группе, где был использован КinetracKNX7000, наихудшие- в группе без применения тракционной терапии (p<0>

При анализе данных, приведенных в таблице 26 и на рисунке __, можно отметить, что снижение уровня боли ( по ВАШ), по сравнению с исходными показателями, сохранялось во всех группах на протяжении всего периода наблюдения, т.е. в течение 12-15 недель, однако в контрольной группе, а также в группе больных, получивших одноплоскостную тракционную терапию, через 4-6 и 12-15 недель после лечения отмечалась тенденция к нарастанию уровня боли, что можно связать с появлением у части больных в этих группах повторных обострений ОХ ПКОП.

Рис. __. Динамика выраженности болевого синдрома (в баллах, ВАШ)

2.3.1 Результаты клинико-неврологического обследования пациентов

с ведущим компрессионным синдромом

В результате проведенного комплексного лечения у больных всех групп с остеохондрозом пояснично-крестцового отдела, получивших различные виды тракционной терапии или получивших только базовое лечение (без вытяжения), наступил регресс жалоб и объективной клинической симптоматики – общей и неврологической. Это подтверждается данными, приведенными в таблицах __-__.

В таблице 12 представлены исходные клинические данные при ОХ ПКОП.

Таблица 12

Количество пациентов, осмотры которых проводились в сроки сразу после окончания лечения, через 4-6 и 12-15 недель, отражено в таблице 13.

Таблица 13

В результате проведенного лечения во всех группах больных наблюдалось снижение интенсивности боли и ее бальной оценки по ВАШ. Так, во всех группах происходил регресс острой боли (таблица 14), также происходило нарастание показателя, отражающего отсутствие любой боли, в том числе острой, постоянной ноющей или ноющей с периодами обострений (таблица 15). Выраженность этих изменений была различной в группах, получивших различные виды тракционной терапии или получивших только базовое лечение.

Таблица 14

Таблица 15

Также во всех группах при проведении клинико-неврологических обследований отмечался регресс объективной клинической симптоматики.

Исследуя тонус паравертебральных мышц, было обнаружена достоверная разница в результатах лечения во всех группах пациентов (p<0,05), причем различия наблюдались по всем исследуемым признакам – гипертонус (таблица16), гипотонус (таблица 17), а также нормальная мышечная активность (таблица18).

Таблица 16

Таблица17

Таблица18

При исследовании изменений чувствительности – парестезиям (таблица 19), гипестезиям (таблица 20), а также неизмененной периферической чувствительности (таблица 21), достоверная разница (p< 0,05) была найдена во всех группах больных, в которых применялись тракционные методики, с группами без применения вытяжения ПКОП. Между основными группами выявить достоверную разницу не удалось.

Таблица 19

Таблица 20

Таблица 21

При исследовании компенсаторных анталгических поз пациентов с ОХ ПКОП были найдены достоверные различия при применении разных видов лечения. Наилучшие результаты были выявлены в группе пациентов, получавших тракционную терапию на КinetracKNX7000, наихудшие - в группе без применения тракционной терапии (p<0,05) (таблица 22).

Таблица 22

При оценке “щадящей” походки была обнаружена достоверная разница - наилучшие результаты наблюдались при применении КinetracKNX7000 (p<0>, а в группе с применением Anatomotor показатели были ниже и отличались отрицательной динамикой. В группе без вытягивания результаты наихудшие (таблица 23).

Таблица 23

Достоверная разница было обнаружена при оценке скованности в ПКОП, а также при ограничениях движения в нем. Наилучшие показатели были выявлены в группе пациентов, получавших тракционную терапию на КinetracKNX7000, результаты в ней отличались положительной динамикой, наихудшие - в группе без применения тракционной терапии (p<0,05) (таблица 24).

Таблица 24

При исследовании экстравертебральных синдромов лучшие результаты были получены при применении КinetracKNX7000. Самая значительная разница наблюдалась при исследовании мышечно-тонических синдромов (таблица 25). По остальным синдромам – вегето-сосудистым (таблица 26) и нейродистрофическим (таблица 27) - результаты также были достоверно лучше контрольной группы. При сравнении одноплоскостной и трехплоскостной тракционной терапии не было выявлено разницы в оценке результатов по вегето-сосудистым синдромам.

Таблица 23

Таблица 24

Таблица 25

При анализе этих данных было установлено, что по окончании курса лечения наибольшее улучшение показателей клинико-неврологического обследования, по сравнению с контрольной группой (p<0,05), отмечено у больных, получивших в комплексном лечении тракционную терапию, но наилучшие, нередко с положительной динамикой, показатели наблюдались в группе пациентов, получавших трехплоскостную тракционную терапию на КinetracKNX7000, а у больных, не получавших вытягивание ПКОП, наступило менее значимое улучшение клинических показателей. Достигнутое улучшение сохранялось, в целом, на протяжении всего периода наблюдения - до 12-15 недель.

Таким образом, на основании клинико-неврологического обследования было установлено, что проведенное комплексное лечение у подавляющего большинства больных всех обследованных подгрупп привело к регрессу субъективных и объективных проявлений клинической симптоматики – общей и неврологической, что обусловлено, по нашему мнению, с одной стороны, действием использованных в базовом лечении средств, а с другой стороны – дополнительным воздействием тракции ПКОП. Такое комплексное воздействие приводило к более быстрому и стойкому купированию неврологической симптоматики, часто отмечалась положительная динамика, по сравнению с группой контроля, где тракционная терапия не проводилась. Это было связано, с нашей точки зрения, с увеличением во время тракции расстояния между телами позвонков, а также вертикального размера межпозвонковых отверстий. Дополнительным фактором успеха КinetracKNX7000 является точечное экстензионное усилие, способное воздействовать на уровне диско-радикулярного конфликта, в результате чего расстояние между позвонками в переднем отделе становится больше, чем в заднем, при этом степень натяжения передней продольной связки превосходит натяжение задней, что приводит к уменьшению степени натяжения спинномозговых корешков. Возникает биомеханически обоснованная и целесообразная разность осмотического давления внутри межпозвонкового диска – в задних отделах создаётся более высокое давление, чем в передних. Это способствует перемещению жидкой фазы, а за ней и плотных фрагментов диска из дорсальных отделов ПДС в вентральные. Эти анатомо-топографические изменения приводят к уменьшению давления межпозвонкового диска на переднее внутреннее венозное сплетение и заднюю продольную связку, что, в свою очередь, ведет к уменьшению венозного и ликворного застоя и снижению отёка корешков и межпозвонковых связок. При этом уменьшается также раздражение интерорецепторов вен и окончаний синувертебральных нервов. Также происходит пассивное растяжение соединительнотканных структур позвоночника и паравертебральных мышц. Таким образом, эти изменения приводят к уменьшению болевого синдрома, отека тканей, трофических расстройств, мышечных спазмов и других патологических изменений в тканях.

2.3.2 Результаты тестирования

К концу курса лечения у большинства больных с ОХ ПКОП исчезли или значительно уменьшились боли и их субъективная оценка. Данные представлены в таблице 26.

Таблица 26

.

Данные ВАШ свидетельствуют о том, что уровень боли у больных с ОХ ПКОП к концу курса лечения в группе с применением КinetracKNX7000 снизился с 7,0 до 3,3 баллов, в группе с применением Anatomotor – с 7,1 до 3,7 , а в контрольной группе (без тракционной терапии) – с 7,1 до 4,5 баллов. В большей степени болевой синдром, по оценкам пациентов, регрессировал в группе, где был использован КinetracKNX7000, в меньшей - в группе без применения тракционной терапии (p<0>

При анализе данных, приведенных в таблице 26 и на рисунке __, можно отметить, что снижение уровня боли ( по ВАШ), по сравнению с исходными показателями, сохранялось во всех группах на протяжении всего периода наблюдения, т.е. в течение 12-15 недель, однако в контрольной группе, а также в группе больных, получивших одноплоскостную тракционную терапию, через 4-6 и 12-15 недель после лечения отмечалась тенденция к нарастанию уровня боли, что можно связать с появлением у части больных в этих группах повторных обострений ОХ ПКОП. В то же время в основной группе с использованием КinetracKNX7000, наблюдались стойкие результаты без тенденции к увеличению оценки боли пациентами.

2.4 Ближайшие и отдаленные результаты лечения

На основании клинико-неврологического обследования и субъективной оценки боли проведена общая оценка результатов лечения. При этом отличными результатами считались те случаи, когда после проведенного комплексного лечения наступало полное купирование болевого синдрома и неврологической симптоматики, а оценка боли по ВАШ равнялась «0». Хорошими были признаны те результаты, когда клиническая симптоматика регрессировали по более чем 6 показателям, а оценка боли по ВАШ уменьшалась до 0-2 баллов. Если клиническая симптоматика уменьшалась по 3-5, а бальная оценка боли снижалась, но была выше 2 баллов - то эти результаты считали удовлетворительными. При сохранении болевого синдрома и клинической симптоматики, а также их усилении в процессе лечения, результаты лечения признавали неудовлетворительными. Кроме того, если у больного наступало в течение любого периода наблюдения обострение (рецидив) заболевания, то такой отдаленный результат лечения пациента также признавался неудовлетворительным.

Результаты лечения больных с остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника с ведущим рефлекторным синдромом представлены в таблице 27.

Таблица 27

Приведенные в таблице 27 результаты свидетельствуют о эффективности проведенного комплексного лечения пациентов с рефлекторными проявлениями остеохондроза пояснично-крестцового отдела, однако к концу курса лечения полное или существенное купирование болевого синдрома и клинической симптоматики наступило у больных, получавших дополнительно трехплоскостную тракционную терапию на КinetracKNX7000, в 82,6%, в группе с применением Anatomotor - в 74,1%, в группе без вытяжения ПКОП – в 64,5%. Неудовлетворительными, т.е. проходящими без улучшения клинической симптоматики и уменьшения болевого синдрома, результатами были признаны 2 случая (6,5%) в контрольной группе. Все остальные исходы были признаны удовлетворительными.

Отдаленные результаты лечения, изученные в сроки 4-6 и 12-15 недель, позволяют сделать заключение, что исходы лечения в группах больных с вытяжением ПКОП оказались лучше, чем в контрольной группе с базовым лечением. У пациентов основных групп отмечалась более стойкая ремиссия, большее снижение интенсивности болевого синдрома, а также меньшее число обострений, чем в контроле. Однако в основных группах результаты лучше в группе с использованием комплекса КinetracKNX700.

Обобщенные результаты лечения больных с ОХ ПКОП с ведущими компрессионным синдромом представлены в таблицах 28.

Таблица 28

Как видно из таблицы 28, отличные и хорошие ближайшие результаты, когда к концу курса лечения наступило полное или существенное купирование болевого синдрома и клинической симптоматики, достигнуты у больных, получавших совместно с базовым лечением тракционную терапию на КinetracKNX7000, в 72,8%, в группе с применением Anatomotor- в 61,9%, без вытяжения ПКОП – в 54,2%. Неудовлетворительных результатов, когда к концу курса лечения болевой синдром и клиническая симптоматика сохранились на прежнем уровне, в основной группе 1 отмечен в 9,1%, в основной группе 2- в 9,5%, а в контрольной группе такой исход лечения отмечен у 4 больных (16,7%). Остальные результаты признаны удовлетворительными.

Отдаленные результаты лечения, изученные в сроки до 15 недель, позволяют сделать вывод, что результаты лечения в группах больных с вытяжением ПКОП, особенно при использовании трехплоскостной тракции, оказались значительно лучше, чем в группе тракционной терапии. У пациентов основных групп отмечалась более выраженная и продолжительная ремиссия, наблюдалась положительная динамика по ряду неврологических показателей, а также меньшее число обострений, чем в контроле.

Таким образом, ближайшие и отдаленные результаты комплексного лечения больных с ОХ ПКОП с использованием различных видов тракционной терапии оказались лучше, чем результаты аналогичного лечения больных с ОХ ПКОП, но без использования тракционных методик. Это обусловлено, по нашему мнению, целесообразным при ОХП увеличением расстояния между позвонками и диаметра межпозвоночных отверстий при тракции, а также пассивным растяжением мягкотканных структур.

Анализируя результаты лечения пациентов с рефлекторным и компрессионым синдромами при ОХ ПКОП в двух основных группах, мы пришли к выводу, что трехплоскостная тракция на комплексе КinetracKNX7000 по ряду объективных показателей клинико-неврологического осмотра, по субъективной оценке боли по ВАШ, а также по процентному соотношению пациентов с хорошими или отличными результатами лечения, более эффективна, чем одноплоскостное вытяжение на аппарате Anatomotor.

По нашему мнению, эта разница происходит из-за строго дозированной и постепенно нарастающей силы тракционного усилия, точечного воздействия экстензионного усилия, а также эффективности экстензионной методики по сравнению с методикой лордозирования позвоночника у пациентов ОХ.

ВЫВОДЫ

1. При анализе данных было установлено, что в результате проведенного комплексного лечения у подавляющего количества пациентов привело к улучшению показателей клинико-неврологического обследования, а также уменьшению объективной бальной оценки боли по ВАШ, как в группе пациентов с рефлекторным синдромом, так и в группе пациентов с компрессионным. Однако наилучшие результаты наблюдались в группе пациентов, получавших совместно с базовым лечением трехплоскостную тракционную терапию на комплексе Kinetrac KNX-7000, по сравнению с группой получавшей только базовое лечение. Так, исходные показатели боли ( по ВАШ) в обеих группах были сопоставимы и равнялись 5,7-5,8 баллам у пациентов с рефлекторным синдромом и 7,0-7,1 баллам у пациентов с компрессионным синдромом . После окончания лечения уровень боли у пациентов, получавших тракцию на Kinetrac KNX-7000, составило 1,8 балла в группе с рефлекторным синдромом и 3,3 балла в группе с компрессионным синдромом, а в группе, не получавших тракционную терапию, 2,7 и 4,8 баллов соответственно.

2. Анализируя результаты лечения пациентов с рефлекторным и компрессионым синдромами при ОХ ПКОП в двух основных группах, мы пришли к выводу, что трехплоскостная тракция на комплексе КinetracKNX7000 по ряду объективных показателей клинико-неврологического осмотра, по субъективной оценке боли по ВАШ, а также по процентному соотношению пациентов с хорошими или отличными результатами лечения, более эффективна, чем одноплоскостное вытяжение на аппарате Anatomotor. Например, к концу курса лечения полное или существенное купирование болевого синдрома и клинической симптоматики наступило у больных с рефлекторными проявлениями остеохондроза пояснично-крестцового отдела, получавших дополнительно трехплоскостную тракционную терапию на КinetracKNX7000, в 82,6%, в группе с применением Anatomotor - в 74,1%. Также, отдаленные результаты лечения, изученные в сроки 4-6 и 12-15 недель, позволяют сделать заключение, что исходы лечения в группе больных с использованием комплекса КinetracKNX700, отличались более стойкой ремиссией, большим снижением интенсивности болевого синдрома, а также меньшим числом обострений, чем в группе с применением Anatomotor. Сходная динамика наблюдалась и в группе пациентов с компрессионным синдромом, где применялись разные виды тракционой терапии. По нашему мнению, эта разница происходит из-за строго дозированной и постепенно нарастающей силы тракционного усилия, точечного воздействия экстензионного усилия, а также эффективности экстензионной методики по сравнению с методикой лордозирования позвоночника у пациентов ОХ. Также было выяснено, что использование принципа тракционной экстензии ПКОП у пациентов с сглаженным поясничным лордозом не приводит к сексвестрации грыжи.

3. При оценке показаний для назначения трехплоскостной тракции на роботизированном комплексе КinetracKNX700 было решено продолжить исследования для создания цельной тракционной методики, использующей принцип формирования лордоза у пациентов с сглаженным поясничным отделом позвоночника, а также разработать простую для использования шкалу использования тракционной методики, в которой можно предположить результаты лечения с учетом объема грыжи, степени секвестрации ее, степени компрессии (если таковая есть), а также стадию остеохондроза, возраст, сопутствующую патологию и другие факторы. Также ведется разработка экстензионной методики ЛФК, учитывающей индивидуальные особенности пациента, а также степень риска секвестрации.