Опухоль почки

Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова

Кафедра урологии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор:

Преподаватель:

Москва

Паспортные данные

ФИО:

Возраст:

Семейное положение:

Основная профессия: инженер

Адрес:

Дата поступления в клинику: 26.02.2007

Дата курации: 01.03.2007

Дата выписки: 02.03.2007

Клинический диагноз: Опухоль левой почки.

Жалобы больного.

При поступлении жалоб не предъявлял.

ANAMNESIS MORBI

В феврале 2007 в ФСБ клиническом госпитале выявлено объемное образование левой почки, подтвержденное данными компьютерной томографии. Госпитализирован в плановом порядке для дообследования и определения тактики лечения. Диагноз подтверждён данными УЗИ.

ANAMNESIS VITAE

Родился 3 сентября 1960 года. Рос и развивался без особенностей. Психическое и физическое развитие соответственно возрасту.

Материально-бытовые условия относительно благополучные. Наследственный анамнез не отягощён. Вредные привычки: употребление алкоголя, курение, употребление наркотических и психотропных веществ отрицает.

Из перенесённых заболеваний: детские болезни, грипп, ОРЗ.

Аллергологический анамнез: побочных эффектов лекарственных средств не отмечает.

Данные объективного исследования больного.

Общий статус. Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Питание больного удовлетворительное. Рост 168см, вес 77 кг. Телосложение правильное, гиперстеник.

Кожа, слизистые. Цвет кожи розовый, на ощупь эластична, влажность нормальная. Патологические изменения отсутствуют. Видимые слизистые обычной окраски. Цианоз губ отсутствует. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Температура при пальпации нормальная, равномерная во всех участках тела. Отёков нет. Волосы и ногти без патологии. Лимфатические узлы доступные пальпации не увеличены, безболезненны, мягкоэластической консистенции, с окружающими тканями не спаяны.

Опорно-двигательный аппарат.

Мышечная система.

Мышцы безболезненны при активных/пассивных движениях, пальпации. Тонус умеренный. Сила достаточная. Рельеф не выражен. Мышцы брюшной стенки не напряжены.

Костно-суставная система:

Конечности симметричны по длине и форме. Грудная клетка симметричная, без деформаций, эпигастральный угол близок к 90 градусам. Кости головы без деформаций и выпячиваний. Кости верхних конечностей безболезненны в покое, при движении, пальпации. Деформации, утолщения отсутствуют. Перенес ДТП в 1997 году – перелом голеней обеих конечностей.

Суставы безболезненны в покое, при активных/пассивных движениях, пальпации. Суставы симметричны, форма не изменена. Температура кожных покровов над суставами нормальная. Цвет кожи над суставами не изменен. Объем пассивных и активных движений достаточный.

Мочеполовая система:

Поясничная область симметрична, припухлость отсутствует, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь над симфизом перкуторно не определяется. При пальпации по ходу мочеточников болезненность отсутствует. Пальпация живота в проекции мочевого пузыря безболезненна. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Per rectum: простата с четкими, ровными контурами, не увеличена, тугоэластичной консистенции, при пальпации безболезненна, междолевая бороздка сглажена. Парапростатическая клетчатка не инфильтрирована, патологических образований нет.

Органы дыхания.

Дыхание свободное. Грудная клетка правильной формы, симметрична, без деформаций. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД 16/мин. Голосовое дрожание не изменено.

Перкуссия грудной клетки: сравнительная - звук легочной, одинаковый над обеими половинами грудной клетки;

топографическая :

• верхняя граница слева и справа на 3 см выше ключицы по среднеключичной линии, поля Кренига справа и слева составляют по 5 см.;

• нижние границы соответствуют: правое легкое - 5-ое межреберье по окологрудинной линии, 6-ое ребро - по среднеключичной, 7-ое—по передней подмышечной, 8-ое—по средней подмышечной, 9-ое—по задней подмышечной, 10-ое—по лопаточной, остистый отросток 11-го грудного позвонка—по околопозвоночной линии; границы левого легкого- 7-ое—по передней подмышечной, 8-ое—по средней подмышечной, 9-ое—по задней подмышечной, 10-ое—по лопаточной, остистый тросток 11-го грудного позвонка—по околопозвоночной линии.

Аускультация легких: дыхание везикулярное, хрипы отсутствуют, шум трения левры, бронхофония отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система.

а) пальпация: верхушечный толчок нормальной резистентности, умеренной силы, не разлитой, локализуется в 5-ом межреберье на один см кнутри от срединно-ключичной линии, шириной в 2 см.

б) осмотр области сердца и периферических сосудов: патологическая пульсация сердца (сердечный толчок), сосудов, дрожание грудной стенки в местах выслушиания клапанов отсутствуют.

в) перкуссия области сердца: границы относительной сердечной тупости справа (2-ое м/реберье-2,5см, 3-е м/реберье - 3 см , 4-ое м/реберье - 3 см ) и слева ( 2-ое м/реберье - 2,5 см , 3-ее м/реберье- 4 см ,5-ое м/реберье - 8 см) от linea mediana anterior; границы абсолютной тупости сердца соответственно : справа - в 4-ом м/реберье по linea sternalis sinstra , слева - в 5-ом м/реберье по linea parasternalis, конфигурация сердца обычная.

г) при аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные. Патологических шумов не выявлено.

д) исследование сосудов: частота пульса 72 уд/мин, ритм правильный, наполнение и напряжение удовлетворительное, на симметричых участках показатели одинаковы, АД 139/85 мм.рт.ст.. Вены нижних конечностей не изменены.

Органы пищеварения.

Ротовая полость:

Цвет слизистой бледно-розовый. Слизистая оболочка рта без видимых изменений. Зев чистый. Зубы санированы, язык влажный, обложен белым налётом. Глотание свободное. Живот обычной формы. При поверхностной пальпации - мягкий в эпигастрии. Симптомы раздражения брюшины не определяются.

Симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Воскресенского, Бартомье-Михельсона, Образцова отрицательны. Прямая кишка без патологических изменений, геморроидальные вены не расширены. При поверхностной и глубокой пальпации эпигастральной области и левого подреберья выявляется болезненность. Ампула прямой кишки (per rectum) свободна.

Селезёнка. Селезенка не пальпируется, из-под края реберной дуги не выступает. Перкуторные размеры - 7см на 5см.

Печень. Нижний край из-под края реберной дуги не выступает. Печень безболезненна.

Нижний край острый. Поверхность нижнего края гладкая, мягкоэластич. консистенции. Желчный пузырь не пальпируется. Размеры по Курлову: 10/9/8см.

Щитовидная железа.

Безболезненна, мягкой консистенции, не увеличена. Экзофтальм, тремор рук отсутствуют. Глазная щель средней ширины, не превышает диаметр радужки.

Нервная система.

Больной контактен. Эмоционально устойчив. Сон и память не нарушены. Дермографизм красный. Нарушений чувствительной и двигательной сферы не выявлено. Патологические рефлексы отсутствуют. Зрачки равновеликие, реакция на свет адекватная и содружественная. Патологических изменений со стороны ЧМН не выявлено. Сухожильные и периостальные рефлексы одинаковы на конечностях с обеих сторон. Менингиальные симптомы не выявляются.

План обследования.

1. ОАК, ОАМ,

2. Биохимический анализ крови с определением (общ. биллирубин, общий белок, Na, Cl, K, Ca, мочевина, креатинин).

3. Сцинтиграфия почек.

4. Анализ мочи по Зимницкому.

5. Изотопная экскреторная ренография в динамике.

6. УЗИ органов брюшной полости.

7. Профиль АД.

8. ЭКГ.

Лабораторные и инструментальные методы исследования.

Общий анализ крови.

Экспресс анализ крови.

Анализ мочи.

Анализ мочи по Зимницкому.

Анализ мочи по Нечипоренко

Сцитриграфия почек.

Отчетливо визуализируются обе почки, бобовидной формы, обычных размеров, с четкими ровными контурами. Левая почка располагается на полкорпуса ниже, чем правая. Накопление индикатора достаточной интенсивности, симметричное, клиренс паренхимы своевременный с обеих сторон. Чашечно-лоханочная система не расширена. Мочеточники визуализируются, задержка индикатора, расширение, девиации не отмечены.

Рентгенограммы функционального типа, симметричны, близки по амплитуде, не изменены.

Заключение: накопительно-выделительная функция почек сохранена, нарушений уродинамики почек не выявлены.

Левосторонний нефроптоз.

Компьютерная томография.

Печень не увеличена. Желчный пузырь не увеличен. Система воротной вены не расширена. Признаки хронического холецистита.

Обоснование клинического диагноза.

Доброкачественные опухоли почек чаще всего имеют бессимптомное течение и являются случайной находкой при проведении ультразвуковых или рентгенографических исследований, хирургических вмешательств или на аутопсии. Значительно реже, при значительных размерах доброкачественных опухолей, могут наблюдаться неспецифические клинические проявления, общие для любого объемного образования почки: боль в пояснице и боковых отделах живота, почечная колика, гематурия, патологические включения в моче, артериальная гипертензия, пальпируемая опухоль. Признаками кровоизлияния и разрыва ангиомиолипомы являются внезапное возникновение сильных болей в боку или в животе, гематурия, клиника забрюшинного кровотечения вплоть до геморрагического шока. Часто наблюдаемое сходство клинических проявлений не позволяет отличить доброкачественные новообразования почки от злокачественных.

Большую роль в диагностике доброкачественных опухолей почек, как и злокачественных, играет ультразвуковое исследование и компьютерная томография. Однако признаки, позволяющие дифференцировать доброкачественные новообразования от злокачественных при ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии имеет только ангиомиолипома.

На ангиограммах все доброкачественные опухоли почек дают картину изменения внутри почечной ангиоархитектоники: участки, обедненные сосудами и четко отграниченные дефекты паренхимы. Но иногда доброкачественные опухоли почек могут иметь богатую васкуляризацию, что более характерно для злокачественных опухолей.

Таким образом, сочетание нескольких методов обследования (экскреторной урографии, ультразвукового исследования, компьютерной томографии) позволяет лишь предположить доброкачественную природу новообразования почки, но не дает достаточно оснований для надежной дифференциальной диагностики между доброкачественными и злокачественными опухолями.

Решающее значение в диагностике доброкачественных опухолей почки имеет тонкоигольчатая биопсия и интраоперационное срочное гистологическое исследование ткани новообразования.

Лечение

Лечебная тактика при доброкачественных опухолях почек до сих пор вызывает широкую дискуссию. Данные литературы свидетельствуют о достаточно медленном увеличении размеров таких опухолей: 0-5 мм за 2-5 лет наблюдения. Большинство авторов считают, что при опухолях менее 3 см показано наблюдение с выполнением контрольных исследований через 6-12 мес. При быстром росте новообразования и изменении ультразвуковой картины показано оперативное лечение. Аденомы со средними размерами (более 3 см) следует рассматривать как условно или потенциально злокачественные опухолями. Вместе с тем известны случаи метастазирования морфологически зрелых аденом диаметром до 2 см. Спонтанные кровоизлияния в ткань ангиомиолипомы с разрывом капсулы почки и развитием забрюшинной гематомы возникают в основном при размерах новообразования более 3 см. Поэтому большие размеры ангиомилипомы (более 3 см), являются показанием к резекции почки. Следует помнить о возможности малигнизации ангиомиолипомы либо развитии на ее фоне карциномы. При решении вопроса об объеме операции большую помощь оказывает срочное гистологическое исследование. При морфологическом подтвержденном доброкачественном характере новообразования показана органосохраняющая операция – резекция почки в пределах здоровых тканей. Признаки озлокачествления опухоли являются безусловным показанием к нефрэктомии с последующей комбинированной терапией. Прогноз при доброкачественных опухолях почки в целом благоприятный и значительно лучше, чем при раке почки, однако следует проводить контрольные обследования пациента в связи с возможностью прогрессирования заболевания с развитием метастазов

План лечения.

Основным методом лечения является радикальное хирургическое лечение- нефрэктомия слева. Почку удаляют через внебрюшинный косой разрез или посредствам чрезбрюшинной лапаротомии. Во время операции необходимо избегать разрыва опухол, попадания клеток опухоли в рану, стремиться к удалению вместе с околопочечной клетчаткой. Необходмо стремиться к возможно ранней перевязке сосудов почки для предупреждения попадания в кровоток раковых клеток. Это возможно быстрее выполнить при чрезбрюшинном доступе.

Хирургическое лечение.

Операция - нефрэктомия слева.

Операция – парааортальная лимфаденоэктомия.