Описание объективного статуса в истории болезни

Описание объективного статуса в истории болезни

Рост - ... см.

Окружность грудной клетки - ... см.

Масса тела - ... кг.

Температура - ... °С.

Общий осмотр. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное, осанка прямая, походка ровная. Телосло­жение правильное, соответствует возрасту и полу. Нормостенической (астенической, гиперстенической) конституции. Телесные повреж­дения, физические недостатки и аномалии развития отсутствуют. Удовлетворительного питания: толщина кожной складки у реберной дуги - 1,5-2 см, около пупка - 2-3 см, индекс Брока - 90-110% (индекс Кетле - 20-24). Кожа обычной окраски, чистая, теплая, гладкая, нормальной влажности, средней толщины, умеренной плотности, эластичность (тургор) и целостность ее не нарушены. Подкожная жировая клетчатка однородной консистенции, отеков и пастозности нет. Волосяной покров развит в соответствии с возрас­том и полом. Кожа волосистой части головы чистая. Волосы и ногти не изменены.

Местный осмотр. Лицо, уши, нос и глаза без патологических изменений. Наружные слуховые проходы и носовые ходы без отде­ляемого. Слух не нарушен. Носовое дыхание свободное. Слизистая оболочка конъюнктивы, полости рта и глотки розовая, чистая, влаж­ная. Губы не изменены. Десны крепкие, без наложений, не кровото­чат, плотно прилегают к шейкам зубов. Зубы устойчивы к расшаты­ванию, кариозно измененных и разрушенных зубов нет (указать отсутствующие зубы, используя зубную формулу). Язык чистый, влажный, вкусовые сосочки его хорошо выражены. Миндалины не выступают из-за нёбных дужек, однородные, с чистой поверхностью, лакуны неглубокие, без отделяемого. Акт глотания не нарушен. Голос не изменен, соответствует полу. Форма шеи обычная, контуры ее ровные. Щитовидная железа визуально не определяется. Пальпируется ее перешеек однородной мягкоэластической консистенции, безболезненный, легко смещаем при глотании, не спаян с кожей и окружающими тканями. Перифе­рические лимфатические узлы не увеличены (если пальпируются, то указать локализацию узлов, их количество, размеры, консистенцию, смещаемость, наличие болезненности, спаянности узлов между собой и с окружающими тканями, а также изменений кожи, покрывающей узлы). Молочные (у мужчин - грудные) железы без патологии. Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безбо­лезненные, тонус и сила их достаточные. Целостность костей не нарушена, поверхность их гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Суставы внешне не изменены. Конфигу­рация позвоночника правильная. Движения в суставах и позвоноч­нике в полном объеме.

Сердечно-сосудистая система. Если при осмотре выявляется вер­хушечный толчок, то он расположен в пятом межреберье на 1,5-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Сердечный толчок, выпячивания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации визуально не определяются. Набухание шейных (яремных) вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный, равномер­ный, ритмичный, частотой 60-80 в минуту, нормального напряже­ния, сосудистая стенка вне пульсовой волны не прощупывается. Если пальпируется верхушечный толчок, то он невысокий, умеренной силы, шириной не более 2 см, расположен в пятом межреберье на 1,5-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает во времени с пульсом на лучевой артерии. Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекордиальной обла­сти, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова с обеих сторон. При перкуссии правая граница относительной сердечной тупости на уровне четвертого межреберья проходит по правому краю грудины, абсолютной сердечной тупости - по левому краю грудины; верхняя граница относительной сердечной тупости, определяемая по левой окологрудинной линии, находится на III ребре, абсолютной сердечной тупости - на IV; левая граница сердца на уровне пятого межреберья расположена на 1,5-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Ширина сосудистого пучка на уровне второго межреберья находится в пределах ширины грудины.

При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Тоны сердца ясные (не расщеплены, нет дополнительных тонов), чистые (шумы отсутствуют) во всех точках выслушивания. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка I тон громче II, над аортой и легочной артерией II тон громче I (у молодых возможен физиологи­ческий акцент II тона над легочной артерией). В случае выявления дополнительных тонов и шумов указывают точки, где они выслуши­ваются, отношение к фазам сердечного цикла, а для шумов, кроме того, громкость, длительность, тембр, направление проведения и изменение шума в зависимости от фаз дыхания, положения больного и физической нагрузки. На периферических артериях и луковицах яремных вен шумы не определяются.

Артериальное давление 90-140/60-90 мм рт. ст. Разница его на правой и левой плечевых артериях не превышает 10 мм рт. ст. Пульсовое давление 40-70 мм рт. ст. При повышении артериального давления следует представить результаты его измерения на бедрен­ных артериях. В необходимых случаях приводят данные исследова­ния пульса и артериального давления при проведении функциональ­ных проб.

Система органов дыхания. При осмотре грудная клетка правиль­ной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон. Ход ребер обычный, меж­реберные промежутки не расширены. Частота дыхания составляет 12- 18 в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глуби­ны, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Преобладает брюшной (у женщин - грудной) или смешан­ный тип дыхания. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено. Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры.

Грудная клетка при сдавлении упругая, податливая. При пальпа­ции целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая. Болез­ненность при ощупывают ребер, межреберных промежутков и грудных мышц не выявляется. Голосовое дрожание выражено уме­ренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук. В случае выявления изменений перкуторного звука указать их характер и локализацию.

При топографической перкуссии:

а) нижние границы легких по срединно-ключичным линиям проходят по VI ребру (слева не определяют), по передним подмышеч­ным - по VII ребру, по средним подмышечным - по VIII ребру (слева - по IX ребру), по задним подмышечным - по IX ребру, по лопаточным - по Х ребру, по околопозвоночным - на уровне остистого отростка XI грудного позвонка;

б) подвижность нижнего легочного края по задним подмышеч­ным линиям – 6- 8 см с обеих сторон;

в) высота стояния верхушек правого и левого легкого спереди - на 3-4 см выше ключиц, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка;

г) ширина верхушек легких (поля Кренинга) - 5-8 см с обеих сторон.

При аускультации над легкими с обеих сторон определяется везикулярное дыхание (в верхней части межлопаточного пространства до уровня IV грудного позвонка может выслушиваться ларинго-трахеальное дыхание). Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепи­тация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония отри­цательна с обеих сторон. В случае обнаружения патологических аускультативных феноменов необходимо указать их характер и лока­лизацию.

Органы брюшной полости. При осмотре живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расши­рение подкожных вен живота не определяются.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, брюшной пресс хорошо развит, расхождение прямых мышц отсутст­вует, пупочное кольцо не расширено. Симптом Менделя отрицатель­ный. В случае выявления болезненности и локальной резистентности или мышечной защиты передней брюшной стенки указать их локали­зацию, а также результаты определения симптома Щеткина-Блюмберга.

При глубокой скользящей пальпации живота по методу Образ­цова в левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется ситовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки; она безболезненна, легко смещается, не урчит, вяло и редко перистальтирует. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягкоэластического, несколько расширенного книзу цилиндра диаметром в два поперечных пальца; она безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавлива­нии. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируют­ся соответственно в правом и левом фланках живота в виде подвиж­ных, умеренно плотных, безболезненных цилиндров диаметром около 2 см. Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2,5 см; она безболезненна, легко смещается вверх и вниз. На 2-4 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижно­го, безболезненного валика, идущего поперечно по позвоночнику в обе стороны от него. Шум плеска над желудком натощак методом суккуссии не выявляется. Тонкая кишка, мезентериальные лимфати­ческие узлы и поджелудочная железа не прощупываются. Пальпация в зоне Шоффара безболезненна.

Печень в положениях лежа на спине и стоя не пальпируется. Если печень пальпируется, то указывают размер ее края, выступающего из-под реберной дуги, его форму, характер контура, консистенцию, наличие болезненности. Перкуторные границы печени по правой срединно-ключичной линии: верхняя - на VI ребре; нижняя - по краю правой реберной дуги; размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии -8-10 см, по передней срединной линии - 7-9 см, по краю левой реберной дуги - 6-8 см. Желчный пузырь не прощупывается, пальпация в проекции его безболезненна, симптомы Кера, Образцова-Мерфи, Василенко, Грекова-Ортнера и Мюсси (френикус-симптом) отрицательные.

Селезенка в положениях лежа на спине и на правом боку (по Сали) не пальпируется. Если селезенка пальпируется, то указывают степень ее увеличения, консистенцию, характер поверхности, наличие болезненности. Симптом Рагозы отрицательный. Перкуторные гра­ницы селезенки по левой средней подмышечной линии: верхняя - на DC ребре, нижняя - на XI (ширина притупления - 4-7 см); края селезенки на уровне Х ребра: задний - по лопаточной линии, передний - по передней подмышечной (длина притупления 6-8 см). Размеры селезенки по Курлову:0(6-8)/(4-7)

Дополнительные патологические образования в брюшной поло­сти не пальпируются. Признаки скопления свободной жидкости в брюшной полости методами перкуссии и зыбления не определяются. При аускультации живота выявляются шумы перистальтики кишеч­ника в виде периодического урчания и переливания жидкости. Шум трения брюшины, а также систолический шум над аортой и мезенте­ральными артериями отсутствуют.

Мочеполовая система. Поясничная область при осмотре не изме­нена. Почки в положениях лежа на спине и стоя не пальпируются. Если почки пальпируются, указать их форму, размеры, консистен­цию, характер поверхности, степень смещаемости, наличие болезнен­ности. Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников, а также поколачивание по пояснице в области XII ребра безболезненны с обеих сторон. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не выявля­ется. Половой член и мошонка нормальной формы и размеров, кожа над ними чистая, обычной окраски. Препуциальный мешок раскры­вается полностью, головка полового члена и крайняя плоть без патологических изменений, отделяемого из уретры нет. При пальпа­ции форма, размеры и консистенция яичек не изменены, они с гладкой поверхностью, безболезненные. Придатки яичек и семенные канатики без патологии.