Ожоги в стоматологии

Отечественной войны в армейском районе ожоги лица и головы составляли 3,5% всех повреждений челюстно-лицевой области. В случае применения ядерного оружия ожоги могут составить более 75% всех поражений (в комбинации с механической травмой и проникающей радиацией). В период военных действий в качестве зажигательного средства могут быть применены напалмы, пирогели, термит, белый фосфор. Напалмы при горении дают температуру 800—1100°С, фосфор — 800-1200°С, пирогели — 1400—1800 °С, термит — 2810—3О10 °С.

ТЕРМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ

По данным ВОЗ, термические поражения тела человека занимают третье место среди других травматических повреждений. Из постра­давших 70% получают ожоги в быту от горящей одежды или открытого пламени, горячих предметов, горячих жидкостей, пора­жения электрическим током или химическими веществами. Ожог может быть вызван тепловым излучением.

Высокая температура разрушает клетки в месте воздействия ее на ткани. Клетки быстро повреждаются при температуре 51°С и выше. При этом возникают необратимые изменения белков, липидов и углеводов. Хорошо проводят тепло нервные стволы и кровеносный сосуды, плохо — костная ткань.

Кожа препятствует прогреванию подлежащих тканей, поэтому толщина ее в различных анатомических областях имеет значение для исхода термического воздействия. Толщина кожи колеблется от 2 до 4 мм, а слой эпидермиса на лице составляет 0,1—1,17 мм.

Различают 4 степени ожогов:

I степень. Поврежден эпидермис, появляются покраснение и отек кожи, умеренная болезненность. На 2—3-й день эти признаки ис­чезают, пораженный эпидермис слущивается, ожоговая поверхность эпителизируется. На месте очага некоторое время может сохраняться пигментация, которая в последующем исчезает бесследно.

II степень. Поврежден не только эпидермис, но и поверхностный; (сосочковый) слой дермы. На фоне гиперемированной кожи зуются пузыри с прозрачной желтоватой жидкостью. Под крышке пузыря определяется влажная ткань ярко-красного или цвета с выраженной болевой чувствительностью. Рана эпителизируется в течение 1—2 нед без образования рубцов.

IIIa степень. Эпидермис, сосочковый и сетчатый слой дерма разрушены. Не повреждены лишь волосяные фолликулы и потовые железы. Ожоговая поверхность может быть представлена струпом или одновременно тем и другим. Пузыри имеют значительные размеры, напряжены. Они заполнены жидким или же образным содержимым желтоватого цвета. Дно ожоговой раны (но пузырем) ярко-розового цвета, влажное. Болевая чувствительность сохранена полностью или снижена. Струп может быть воскового.

светло-желтого и коричневого цвета. Поверхность его эластична, болевая чувствительность снижена, тактильная — сохранена. Воз­можна самостоятельная эпителизация ожоговой поверхности в те­чение 4—6 нед с образованием негрубых рубцов. Иногда возникают ꆆ†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† серого или коричневого цвета, но более темного, чем при ожоге IIIa степени. Образующиеся пузыри заполнены ге­моррагическим содержимым. Дно раны сухое, тусклое, с белыми пятнами или полностью белесоватое. Оно может иметь мраморный рисунок. Болевая чувствительность резко снижена или отсутствует. Образовавшаяся после отторжения струпа гранулирующая рана за­живает с образованием грубых рубцов. Сроки заживления зависят от размеров и локализации ожога. Ожоги IIIa и Шб степени трудно дифференцировать между собой по клиническим признакам.

IV степень. Вместе с эпидермисом и дермой поражены подкожная жировая клетчатка, фасции, мышцы, иногда и кости. Ожоговая поверхность представлена плотным некротическим струпом различ­ной толщины, коричневого или черного цвета. Болевая чувстви­тельность отсутствует. В первые часы после травмы ожог IV степени может быть достоверно определен лишь при обугливании. Зажив­ление ожогов IV степени происходит крайне медленно и может сопровождаться формированием значительных дефектов тканей.

Ожоги I, II и Ша степени относят к поверхностным, когда частично сохраняются клетки эпидермиса или элементы дермы, что является источником для самопроизвольной эпителизации ожоговой раны. Ожоги Шб и IV степени являются глубокими, при них кожный покров самостоятельно не восстанавливается.

Диагностировать глубину ожога в первые часы после получения его трудно. В клинике может быть использован следующий прием. Пораженные ткани осматривают с некоторого расстояния и сбоку. При поверхностном ожоге обожженная ткань отечна и приподнята над неповрежденной кожей. Дно раны увлажнено и блестит. При глубоком ожоге пораженные ткани сухие, плотные или сморщенные и расположены ниже поверхности неповрежденной кожи. Глубина ожога может быть установлена с помощью определения болевой чувствительности. При поверхностных ожогах (I—IIIa степени) она сохранена, при глубоких (Шб—IV степени) — отсутствует. Более точно глубина ожога может быть определена к концу 1—2-й недели.

Для оценки тяжести повреждения большое значение имеет оп­ределение не только глубины, но и площади ожога. Ее выражают в процентах к общей поверхности тела. Для этого используют правило “девяток”. Согласно ему, площадь головы, шеи, верхней конечности равна 9% общей поверхности тела. Площадь передней, задней поверхности туловища и нижней конечности составляет 18% <2 раза по 9%) общей поверхности тела, площадь ладони взрослого человека — 1%. Для определения площади ожога можно использовать бумажный шаблон кисти больного. В клинической практике для измерения площади ожога используют правило “девяток” и правило “ладони”. Тяжесть состояния больных во многом определяется возрастом пострадавшего и выраженностью ожога дыхательных путей. В практической работе у одного и того же больного могут быть поверхностные и глубокие ожоги в сочетании с поражением дыхательных путей и без него. Тяжесть ожоговой травмы помогает оценить индекс тяжести поражения (ИТП). Согласно ему, 1 % ожога II—IIIа степени соответствует 1 единице, 1 % глубоких ожогов (III6—VI степень) — 3 единицам. Ожоги I степени не учитываются. При наличии ожогов дыхательных путей к ИТП прибавляют 30 единиц.

Ожоговая болезнь развивается при относительно обширной термической травме: при глубоких ожогах, занимающих более 15% поверхности тела у взрослых и 10% — у детей и стариков. Поверхностные и ограниченные по площади глубокие ожоги не сопровождаются ожоговой болезнью. При изолированных ожогах головы, лица и шеи ожоговая болезнь развивается крайне редко. Различают 4 периода ожоговой болезни: I — ожоговый шок; II — острая ожоговая токсемия; III — ожоговая септикотоксемия; IV — реконвалесценция.

Название каждого периода предопределяет ее патогенетическую направленность.

Особенности ожогов головы, лица и шеи. Поверхность лица составляет 3,12% общей площади тела. Хорошая иннервация и васкуляризация лица, неблагоприятное психическое состояние пострадавшего при обезображивании лица обусловливают тяжесть его состояния даже при изолированных ожогах лица II—IV степени. Рельеф лица неровный, кожа тонкая и неодинаковой толщины в различных областях его. Поэтому на лице даже на близких друг к другу участках при воздействии одного и того же термического агента могут возникнуть различные по глубине ожоги — от самых поверхностных до глубоких. Глубокие ожоги возникают чаще на выстоящих участках лица: надбровных дугах, ушах, носе, скуловой области, губах, подбородке, нередко поражаются ткани лба и веки. Ожоги лица часто сочетаются с ожогом дыхательных путей, кистей рук.

Они сопровождаются выраженной болезненностью и значительным отеком тканей, который появляется в первые часы после травмы и быстро нарастает. Часто поражаются надбровные дуги. При глубоких ожогах на месте бровей образуется тонкий рубец, который усиливает выворот верхнего века. Роста волос не бывает.

Ожоги ушных раковин нередко бывают глубокими, вплоть до обугливания с повреждением хряща. Развивающийся хондрит со-провождается значительным отеком, гиперемией тканей ушной раковины, резкой болезненностью. Над участками нагноения появляется флюктуация вследствие скопления экссудата. После отторжения погибших участков хряща возникают дефекты и деформации ушных раковин. При тотальном поражении ушных раковин они тверды на ощупь, безболезненны, имеют белый или темный цвет.

Нос (наружный) имеет сложную анатомию. Кожа спинки носа тонкая. Под ней располагается незначительный слой рыхлой соединительной ткани и нет подкожной жировой клетчатки. В области крыльев носа расположены тонкие хрящи. Чаще при ожоге страдают кончик и крылья носа, иногда вся его поверхность. Нередко повреждаются крыльные и треугольные хрящи, что приводит к развитию хондрита с последующим их некрозом. Возникают дефекты тканей носа, стойкая деформация его.

При ожогах тканей скуловой области и щек могут погибнуть ткани до околоушной фасции с обнажением околоушной слюнной железы. Рубцевание тканей этих областей приводит к вывороту нижнего века и смещению угла рта кнаружи. Возможен некроз скуловой кости.

Губы — подвижный отдел лица. Они играют большую роль в приеме пищи. Красная кайма губ не содержит потовых и слизистых желез, волосяных луковиц. Покровный эпителий ее тонок и прозрачен. При ожогах губ красная кайма нередко некротизируется и не восстанавливается. Образующиеся корки травмируются, кровоточат, формирующиеся трещины вызывают боль и создают значительные трудности при приеме пищи. Вследствие отека красная кайма выворачивается, образуется “рыбий рот”. Ожоги губ могут привести не только к нарушению формы приротовой области, но и к образованию микростомы и затруднению приема пищи через рот.

Вместе с нижней губой поражаются ткани подбородка. У мужчин корочки ожоговой раны прочно соединяются с волосами, что причиняет значительные неудобства пострадавшему и способствует формированию на этом участке рубца с неровной поверхностью.

Глубокие ожоги лба могут привести к повреждению лобной кости с последующим некрозом компактной наружной пластинки ее, развитием фронтита. Не исключена возможность распространения воспалительного процесса на твердую мозговую оболочку.

Веки меньше страдают, так как при ожоге лица рефлекторное сокращение мышц уменьшает площадь кожи век, подвергающихся термическому воздействию. При воздействии сильного термического агента возможно тотальное поражение век с обнажением склеры и роговицы глаза и даже ожогом их. Отек век всегда значителен и уменьшается лишь к 5—6-му дню. Ресничные края часто некроти-зируются и покрываются гнойными корочками. Неправильное положение сохранившихся ресниц приводит к травме роговицы и развитию кератита. Рубцовый выворот век сопровождается деформацией хрящевой пластинки, даже если она не подвергалась термическому воздействию. При ожогах век необходимо оценить состояние глаз. При повреждении тканей глаза в лечении больного необходимо участие окулиста.

Ожоги волосистой части головы бывают ограниченными и глубокими, реже — распространенными. Нередко чередование глубоких и поверхностных очагов поражения. Волосистый покров головы может сохраняться длительно даже при ожогах III степени. При глубоких ожогах возможен некроз костей черепа. Отторжение погибших участков кости происходит крайне медленно, поэтому показано оперативное удаление их с последующей кожной пластикой обра­зовавшегося дефекта.

Ожоги шеи нередко сочетаются с ожогами нижней трети лица и грудной клетки. Чаще наблюдаются ожоги передней поверхности шеи, реже — боковых, относительно редко — задней поверхности и циркулярные. Глубина их может быть неодинаковой на различных участках шеи. Ожоги шеи сопровождаются развитием глубоких руб­цов, приводящих к значительной деформации ее даже при ожогах Шa степени. Это обусловлено поражением расположенной под тон­кой кожей подкожной мышцы шеи. В тяжелых случаях возможно сращение подбородка с грудной клеткой, что исключает движения головы. Нижняя губа оттягивается книзу, выворачивается, рот не закрывается, отмечается постоянное слюнотечение.

Таким образо???Й_??__?__?_?

_

????_________Й_?_?_?_?_______________?_____?_____?_________?__?___?_?___?___?___?___?_______?___?___?___?___?_D_?_?_?___?_¶_?___?___?___?___?___?___?___?___?___?___?___?___?___?___?_$_?_?_?_j_?_-_________?___?___________?___?___?___?___?__ице будет большая, чем на других участках тела. Ожоги лица часто сочетаются с ожогами верхних дыхательных путей.

Ожоги слизистой оболочки полости рта, носоглотки, реже гортани вызываются раскаленными газами. Они всегда поверхностные. Кли­нически определяются обгоревшие волоски носовых отверстий, ги­перемия и отек слизистой оболочки. На этом фоне могут быть участки с серовато-белым налетом. Возможно нарушение звучности голоса. Глубокие ожоги слизистой оболочки гортани, рта, трахеи и бронхов возможны лишь в случае длительного воздействия высокой температуры при нахождении пострадавшего в закрытом помещении, в очагах лесных пожаров. Слизистая оболочка трахеи и бронхов, реже ткань легкого могут поражаться при вдыхании продуктов горения. У таких больных развивается кашель с мокротой, в которой содержится сажа, имеются признаки нарушения внешнего дыхания. Наиболее тяжело проявляются комбинированные поражения органов дыхания раскаленным газом (воздухом), продуктами горения и от­равляющим их воздействием.

Лечение больных с ожогами, в том числе лица, включает комплекс общих и местных воздействий на организм пострадавшего и пораженную область.

Первая медицинская помощь оказывается на месте происшествия. Необходимо прекратить действие термического агента на ткани любым возможным в данной ситуации способом [облить водой, забросать снегом, песком, накрыть брезентом или одеялом до мо­мента исчезновения пламени (на короткий срок — опасность ас­фиксии!), сбить пламя и др.]. Нельзя оставлять пострадавшего в вертикальном положении, так как оно способствует распространению пламени на лицо. Его следует уложить на бок. При загорания одежды нельзя бежать, так как движение воздуха раздувает пламя. Для уменьшения прогрева подлежащих тканей в первые 15—20 мин после термической травмы эффективен холод на обожженную по­верхность (холодная вода, пузырь со льдом, смоченное водой по­лотенце и др.). При немедленном охлаждении обожженной повер­хности подкожная температура на глубине 1 см достигает исходной через 20 с, а без охлаждения — через 14 мин. Кроме того, после прекращения воздействия термоагента на кожу температура подле­жащих тканей продолжает повышаться. Если нет возможности при­менить холод, обожженную поверхность следует оставить открытой для охлаждения воздухом. Перед транспортировкой пострадавшего рану желательно закрыть асептической повязкой. При показаниях проводят сердечно-легочную реанимацию.

Доврачебная помощь. Средний медицинский работник мо­жет ввести ненаркотические или наркотические анальгетики, сер­дечно-сосудистые препараты, противостолбнячную сыворотку или анатоксин. Необходимо напоить больного, давая от 0,5 до 2 л воды, в которой растворена 1 чайная ложка поваренной соли и 0,5 чайной ложки питьевой соды (из расчета на 1 л воды) или 5,5 г поваренной соли и 4 г питьевой соды. Прием более 0,5 л чистой воды проти­вопоказан из-за опасности развития водной интоксикации. При показаниях продолжают сердечно-легочную реанимацию. При не­обходимости транспортировки на обожженное лицо накладывают асептическую повязку с отверстиями для глаз. При поверхностных ожогах кожу смазывают вазелином. При оказании первой и доврачебной помощи не следует применять мазей на жировой основе, а также дубящих веществ, метиленового синего или бриллиантового зеленого. Все это затрудняет обработку ожоговой раны и определение глубины ожога.

Госпитализации подлежат больные с ожогами I—II степени более 10% поверхности тела, с глубокими ожогами, ожогами лица, шеи, органов дыхания, кисти, стопы, крупных суставов, промежности с комбинированными повреждениями. В госпитальных условиях в ме­роприятиях по жизненным показаниям могут нуждаться больные с ожогами лица, у которых поражены органы дыхания. Не следует накладывать трахеостому больным, если нет признаков асфиксии, в случае поражения трахеи и бронхов продуктами горения, так как это значительно утяжеляет состояние обожженного. Эти поражения лечат консервативно (применение сердечных средств и бронхоли-тиков, кортикостероидных гормонов, ингаляции кислорода и др.). Полость рта орошают 3—5% раствором гидрокарбоната натрия, антисептическими растворами. Если ранее не была введена проти­востолбнячная сыворотка, то вводят ее. Начинают антибиотикотерапию. Аккуратно и щадяще обрабатывают ожоговую рану. Здоровую кожу вокруг пораженных участков протирают бензином, 96% эти­ловым спиртом или 0,5% раствором нашатырного спирта, можно вымыть кожу водой с мылом. Имеющиеся пузыри орошают раствором фурацилина или другого антисептика. Обрывки эпидермиса удаляют. Пузырь подсекают для удаления жидкости из него. Отслоившийся эпидермис (покрышка пузыря), прилипая к раневой поверхности, выполняет роль биологической повязки, ускоряющей эпителизацию лица лечат открытым, реже — закрытым способом. Препарат для местного лечения ожогов должен создавать условия для роста эпи­телия и обладать бактериостатическими свойствами, не раздражать ткани. Главное требование к нему: он не должен тормозить эпителизацию раны. При ожогах I степени применяют увлажняющий крем из ланолина, персикового масла и дистиллированной воды в равных количествах; 2% борный вазелин; преднизолоновую или другую мазь, содержащую кортикостероидные гормоны. Можно ис­пользовать смесь окиси цинка, талька, глицерина поровну и дис­тиллированной воды. Допускается обработка обожженной кожи спир­том или спиртсодержащими жидкостями (одеколоном), детским кре­мом. Раны на лице, если их лечат открытым способом, смазывают мазью или эмульсией 3—4 раза в сутки. Для этого можно исполь­зовать 10% синтомициновую эмульсию, 1% гентамициновую, 0,5% фурацилиновую, 10% анестезиновую или 10% сульфамилоновую мази. Хорошим действием обладает 1% раствор сульфадиазина се ребра (крем на водорастворимой основе).

В лечении ожогов IIIa—IV степени, сопровождающихся омерт­вением дермы, основной задачей является сначала формирование сухого струпа, а затем ускорение его отторжения. Это создает оптимальные условия для эпителизации раны при ожоге IIIa степени или развития здоровых грануляций на раневой поверхности, дающих возможность провести аутодермопластику (при ожогах III6—IV степени). Эта задача лучше и быстрее достигается, если рану лечить закрытым способом (под влажно-высыхающей повязкой с антисептиками или антибиотиками). После отторжения струпа при ожоге IIIa степени для ускорения эпителизации можно накладывать масляно-бальзамические повязки, производить УФ-облучение раны. При глубоких ожогах лица первичную и раннюю некрэктомию не применяют, так как приживление свободного трансплантата возможно лишь при условии иссечения некротической ткани в пределах абсолютно неповрежденной. На лице соблюсти это условие не пред­ставляется возможным. Кроме того, реальна опасность повреждения лицевого и других нервов, а также выраженного кровотечения. Поэтому раневую поверхность при глубоких ожогах подготавливают к пластическому закрытию постепенно в процессе консервативного лечения. Отторгающиеся в процессе лечения участки струпа акку­ратно срезают ножницами, не травмируя жизнеспособные ткани. Гранулирующая рана на лице готова к аутодермопластике, если некротические ткани полностью отторглись, нет признаков гнойного воспаления в ней, грануляции мелкозернистые и розового цвета с узкой каймой молодого эпителия по краям. Толщина кожного транс­плантата должна быть 0,3—0,4 мм. При ожогах лица используют только сплошные кожные лоскуты, взятые дерматомом с любого доступного участка тела. Перфорации на лоскуте не делают, так как они ухудшают косметический эффект.

При ожогах век и роговицы I—II степени пораженные участки

следует промыть 1 % раствором новокаина, закапывать в глаза 30% раствор альбуцида по 2 капли каждые 3—4 ч. Кроме того, в конъюнктивальные мешки необходимо закладывать 2 раза в сутки гидрокортизоновую, тетрациклиновую, левомицетиновую глазные мази. При болях закапывают 0,25% раствор дикаина. На роговицу на­кладывают специальные глазные пленки, обладающие обезболива­ющими и антибактериальными свойствами.

При ожогах ушных раковин, когда выпот между надхрящницей и хрящом еще не нагноился и хрящ сохраняет жизнеспособность, можно аспирировать выпот с помощью шприца и иглы и тем самым предупредить развитие острого хондрита. Если выпот нагнаивается, то гнойник необходимо вскрыть и рану дренировать. Это чаще всего приводит к выраженной деформации ушной раковины, иногда к полной ее утрате. Возможно заращение наружного слухового про­хода, что сопряжено со снижением слуха.

При наличии глубоких ожогов волосистой части головы волосы вокруг раны выстригают и выбривают в радиусе 5—7 см. Через 1—2 дня погибшую надкостницу черепа иссекают. Если же она не погибла, ее закрывают влажными повязками для предупреждения от высыхания. Как можно быстрее следует восстановить кожный покров над обнаженной и жизнеспособной надкостницей. При глу­боких ожогах может поражаться наружная компактная пластинка костей черепа. Ее следует удалить, не дожидаясь самостоятельного отторжения погибшего участка. Губчатое вещество кости покрыва­ется со временем грануляционной тканью, на которую пересаживают кожный аутотрансплантат.

При глубоких ожогах губ, подбородочной области, щек, когда предполагается образование дефекта тканей, следует заранее заго­тавливать и перемещать пластический материал для более быстрого (в последующем) устранения его. Для предупреждения Рубцовых контрактур большое значение имеют функциональные методы ле­чения, правильное положение больного в постели. Наиболее тяжелые последствия вызывают ожоги IV степени, особенно при поражении лицевых костей. Устранение их требует проведения многоэтапных реконструктивных оперативных вмешательств. Бесследно заживают лишь ожоги I и II степени.

Смертность при ожогах зависит от их обширности, глубины и воз­раста пострадавшего. Для прогноза исхода ожога пользуются правилом сотни. К возрасту больного следует прибавить общую площадь ожога в процентах. Прогноз неблагоприятный, если сумма равна 101 и выше, сомнительный — 81—100, относительно благоприятный — 61—80, благоприятный — 60. Это правило применено лишь у взрослых.

ЭЛЕКТРООЖОГИ

Электроожоги возникают в месте контакта тканей с источником электрического тока, где электрическая энергия превращается в тепловую, создавая температуру до 3000—4000°С. Наряду с местными изменениями нарушаются функции различных органов и в первую очередь сердечно-сосудистой системы и дыхания. Даже при кратковременном воздействии электрического тока могут наступить остановка дыхания и фибрилляция сердечной мышцы. Электротрав­ма сопровождается судорожным сокращением мышц без потери или с потерей сознания (I и II степень тяжести соответственно), потерей сознания и нарушением деятельности сердца (III степень) и приводит к клинической смерти (IV степень).

Если при поражении электротоком возникает ожог, то тяжесть электротравмы может быть не столь выраженной, так как обуглив­шиеся ткани становятся изолятором.

Атмосферное электричество (молния) обладает большей силой и напряжением и вызывает более тяжелое поражение, чем обычное “электричество”.

Электроожоги лица составляют 1,3% Ожеговых ран. Они отли­чаются от обычных термических и в зависимости от площади кон­такта кожи с источником электроэнергии могут быть точечными (в виде “меток и знаков тока”) или иметь значительные размеры. “Знаки тока” представлены сухими блестящими, безболезненными участками кожи беловато-серого или коричневого цвета. Они хорошо контурируют, приподнимаясь над поверхностью непораженной кожи. В последующем эти участки превращаются в плотный струп. При поражениях молнией “знаки тока” имеют вид красных линий вет­вистой формы. Электроожоги чаще бывают глубокими с поражением не только подкожной жировой клетчатки, но и мышц и даже костей лицевого скелета. Особенностью их является также то, что пора­жение кожи может быть локальным, а подлежащих тканей — более распространенным по площади. Это связано с неодинаковой элек­тропроводимостью различных тканей и развивающимися наруше­ниями кровообращения. Известно, что кожа лица обладает наиболь­шим электрическим сопротивлением. Раневой процесс протекает так же, как и при термических ожогах. Однако из-за значительного разрушения подлежащих тканей имеются признаки выраженной интоксикации. В случае присоединения гнойной инфекции могут развиться глубокие гнойники (абсцесс, флегмона). Возможно эро­зивное кровотечение из крупных сосудов через 2—4 нед после электротравмы. Ожоговая поверхность лица, образовавшаяся вслед­ствие контактного воздействия электрического тока, безболезненна или малоболезненна. Вокруг ожога нет отека тканей и гиперемии кожи. Рана устойчива к действию гнойной микрофлоры. Выражены трофические нарушения, что предопределяет замедление регенера­ции тканей.

Оказание первой помощи заключается прежде всего в прекра­щении действия электрического тока на пострадавшего любым до­ступным способом, исключающим поражение того, кто оказывает помощь. При отсутствии самостоятельного дыхания и сердечных сокращений следует проводить сердечно-легочную реанимацию (за­крытый массаж сердца, искусственное дыхание по методу “изо рта в рот” или “изо рта в нос”). Транспортировать пострадавшего в стационар следует в горизонтальном положении и независимо от .тяжести электротравмы госпитализировать в реанимационное отделение. Местное лечение электроожогов и глубоких термических ожогов не имеет существенных различий с уже изложенными.

ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ

Химические ожоги как следствие несчастных случаев в быту или на производстве возникают при попадании на кожу кислот (азотная, 'Серная, соляная, фтористоводородная), щелочей (едкий натр, едкий дали, негашеная известь), солей тяжелых металлов (нитрат серебра,

хлорид цинка) . Глубина ожога зависит от концентрации химического вещества, его температуры, продолжительности его контакта с ко-

жей.

Химические ожоги отличаются от термических. Особенности их зависят от характера химического агента. Кислоты являются свертывающими, а щелочи разжижающими веществами. Кислоты и Шелочи нарушают микроциркуляцию и трофику в здоровых тканях, окружающих зону ожога. Поэтому при химических ожогах зажив-

ление ран протекает значительно медленнее, чем при термических Ожоги кислотами и солями тяжелых металлов протекают по типу коагуляционного (сухого) некроза. Они обусловливают распад белков и резкое обезвоживание тканей, что приводит к образованию уча­стков коагулированных тканей. При ожогах серной кислотой пора­женная кожа становится коричневой или черной, соляной — желтой, фтористоводородной — грязно-серой или белой. При ожогах щело­чами развивается колликвационный (влажный) некроз. Щелочи расщепляют белки, образуя щелочные протеины, и омыляют жиры. При попадании на кожу они разрушают сначала эпидермис, что обусловливает появление ярко-розовых эрозий на ней. Затем щелочи проникают в глубжележащие ткани, повреждая их. Ткани, подвергшиеся некрозу, в течение нескольких дней содержат щелочь, образуя хорошо всасывающиеся ядовитые альбуминаты. Щелочи действуют более медленно, продолжительнее и проникают в ткани глубже, чем кислоты. Поэтому глубина ожогов щелочами может быть ус­тановлена в более поздние сроки, чем при термических ожогах или ожогах кислотами.

При оказании помощи необходимо по возможности быстро уда­лить с кожи химическое вещество, уменьшить его концентрацию, охладить поврежденный участок тканей. Наиболее простым, доступ­ным и достаточно эффективным является промывание зоны повреж­дения проточной водой в течение не менее 20—30 мин. Исключение составляют ожоги негашеной известью, концентрированной серной кислотой. Эти вещества при контакте с водой дают химическую реакцию с выделением тепла, что может быть причиной дополни­тельного термического повреждения тканей. Нельзя пользоваться водой при ожогах диэтилалюминия гидридом и триэтилалюминием, которые при соединении с ней воспламеняются.

При оказании первой помощи не всегда представляется возмож­ным промывать ожоговую поверхность нейтрализующими раствора­
ми (слабые растворы гидрокарбоната натрия, 0,01 % раствор соляной
кислоты, 1—2% раствор уксусной кислоты), так как их приготовление ведет к потере времени. В данной ситуации временной фактор
имеет решающее значение для исхода: чем раньше удалено хими­ческое вещество, тем меньше подвергнутся ткани деструкции. Кроме
того, оказывающий первую помощь и сам пострадавший часто не
знают химическую природу вещества, которое попало на кожу. Это
также затрудняет использование нейтрализующих растворов вне
лечебного учреждения.

В стационаре, когда природа химического агента известна, нужно
провести его нейтрализацию. Это связано с частичным проникновением кислоты или щелочи (чаще) в толщу кожи и в подкожную жировую
клетчатку даже при струйном промывании водой при оказании пер
помощи. Для нейтрализации кислот используют 2—5% раствор гид-
рокарбоната натрия в виде примочки, для нейтрализации щелочей
слабые растворы кислот (1—2% раствор уксусной, лимонной и др).
Если пострадавший доставлен поздно, на ожоговую поверхность
вкладывают пасты из соответствующих веществ.

При наличии признаков интоксикации химическими веществами вследствие их резорбтивного действия проводят дезинтокснкационную терапию, назначают соответствующие антидоты.

Местное лечение химических ожогов не отличается от терапии термических ожогов.