Структурный подход к представлению и анализу нейропсихологической информации.
Задачи
медицинской диагностики, прогноза и
классификации патологических состояний
относятся и классу слабоформализуемых
задач. Поэто-му выявление и формализация
знаний, составляющих опыт ведущих
клиницистов, имеют исключительное
значение для обучения и повышения
квалификации рядовых и начинающих
специалистов-медиков.
Накопленные
в нейропсихологии знания позволяют
подойти к созданию универсальной схемы
представления информации с использованием
подхода, в основе которого лежит
синдромный анализ, позволяющий установить
центральный механизм расстройства,
связанный с поражением пределенных
структур мозга [11].
Для
решения этой задачи был проведен анализ,
как собственных данных, так и материалов,
представленных в работах других
исследователей. Полученная информация
позволила нам на современном уровне
знаний описать системы мозга, принимающие
участие в осуществлении высших психических
функций (ВПФ); конкретные функции;
симптомы, характеризующие нарушение
этих функций; выраженность симптомов,
а также пробы, выявляющие нарушения
функций.
Структурная
организация нейропсихологических
знаний.
Для
создания схемы представления
нейропсихологической информации был
использован метод структурной организации,
состоящий в выявлении ключевых вопросов,
ответы на которые полностью определяют
принятие решения. Такой подход позволяет
приблизиться к созданию базы знаний
для экспертной системы.
Предложенная
в работе схема является универ-сальной
в том смысле, что она экстраполирует
знания независимо от существующих
концепций. Мы исходили из того, что для
практики важна правильная квалификация
сущности дефекта, а не его название.
Схема
нейропсихологического исследования
построена так, что позволяет осуществлять
синдромный анализ расстройств. В основу
положен морфологический принцип, т. е.
связь между зоной поражения мозга и
картиной расстройств, вызываемой этим
очагом поражения. Этот принцип оправдал
себя при описании неврологической и
ЭЭГ-информации, но, главное, такой подход
позволяет проводить сравнительный
анализ всего комплекса клинических
данных с данными нейропсихологии
[8-10].
На
схеме представлены структурные блоки,
характеризующие функциональное значение
отдельных сиcтем головного мозга как
корковых, так и подкорковых структур
мозга. С учетом значимости проблем
афазий состояние речевой сферы было
проработано более детально, и патологические
речевые симптомы выделены в самостоятельную
схему.
Для
каждой зоны мозга дано описание
центрального механизма расстройства.
Приведем в качестве примера блоки
описания височных отделов мозга:
Височные
отделы мозга (42 и 22 вторичные поля)
А.
Нарушение слухового гнозиса (левое
полу-шарие)
а)
сужение объема слухового восприятия:
при оценке неречевых и речевых стимулов;
б)
аритмия (нарушение восприятия и оценки
акцентированных и неакцентрированных
ритмов).
Б.
Нарушение слухового неречевого гнозиса
(правое полушарие)
а)
нарушение слухового гнозиса:
1)
амузия (нарушение узнавания мелодий):
2)
аритмия (нарушение восприятия и оценки
ритмической структуры заданного ритма,
больше страдает восприятие неакцентированных
ритмов);
3)
слуховая агнозия (нарушение предметной
отнесенности невербальных "шумов":
шум дождя, шагов, поезда и т. д.);
б)
нарушение непосредственного запоминания
(нарушение припоминания элементов ряда
в заданной последовательности);
в),
диспросодия речи;
1)
нарушение восприятия интонационно-голосовой
стороны речи (различение мужского и
женского, знакомых голосов, интонации
в речи);
2)
нарушение просодики (вторично; монотонность
речи, отсутствие смысловых и эмоциональных
акцентов; фоностения, голосовая
лабильность).
Пробы:
узнавание и пропевание знакомых мелодии;
повторение ритмов: простых (два удара,
три удара и т. п.) и сдвоенных (по два
удара, по три удара и т. п.), ритмов
акцентированных и неакцентированных;
оценка предметной отнесенности
невербальных звуков; чтение
эмоциональновыразительного текста,
понимание интонационно различных фраз
текста на слух.
Из
приведенного примера видно, что сначала
дается определение центрального
механизма расстройств, затем описание
синдрома, включающего изложение первичных
и вторичных симптомов. Поражения левого
и правого полушария описываются отдельно.
Кроме того, в схеме приводятся определения
вводимых терминов, а в конце каждого
раздела примеры проб, с помощью которых
могут быть выявлены данные симптомы.
Для
речевых расстройств, связанных с
поражением височных отделов, информация
в схеме представлена следующим образом:
Височные
отделы мозга (левое полушарие)
Верхняя
височная извилина
(зона
"Вернике", задняя треть верхней
височ-ной извилины, 42 и 22 вторичные
поля)
А.
Нарушение фонематического слуха
Речевая
агнозия - нарушение восприятия
смыслоразличительных признаков русского
языка на слух (оппозиционных фонем:
звонких и глухих, ударных и безударных,
твердых и мягких, проявляющееся в
нарушении понимания при относительной
сохранности чтения. Экспрессивная речь
страдает вторично.
а)
нарушение импрессивной речи (понимания
речи):
1)
нарушение понимания инструкций, простых
предложений, текстов;
2)
отчуждение смысла слова (нарушение
диф-ференциации значения слов по
звуковому - "день-тень", "коса-лиса",
и смысловому - "рукав-воротник",
сходству);
3)
нарушение восприятия отдельных
оппозиционных фонем на слух;
б)
Нарушение экспрессивной (спонтанной)
речи (просодика: ритм, интонация -
сохранна):
1)
литеральная парафазия (в замене звуков
или слогов в слове по оппозиционному
типу при сохранном рисунке слова; замена
на другое слово, близкое по звучанию);
2)
вербальная парафазия (замена слова на
близкое по значению, т. е. из того же
семантического поля, например, вместо
"брюки" - "галстук");
3)
логорея (многословие, речевая
расторможен-ность);
4)
"жаргонофазия" (словесный "салат",
грубая трансформация образа слова).
Пробы:
повторение слов, звуков, фраз (с звуковым
и смысловым сходством); называние
частотных и малочастотных слов; понимание
инструкций, предложений, слов; письмо
самостоятельное и под диктовку.
Средняя
височная извилина (21 и частично 37
третичные поля)
В.
Нарушение слухоречевой памяти
а)
сужение объема слухоречевой памяти на
слова;
б)
тормози мость следов:
1)
проактивное торможение (старая информация
тормозит припоминание новой);
2)
ретроактивное торможение (новая
информация тормозит припоминание
старой);
в)
прочность следов:
1)
нарушение непосредственного запоминания;
2)
нарушение отсроченного запоминания;
г)
вербальная парафазия (замена искомого
слова другим; опускание наименований
в спонтанной речи; подсказка не всегда
эффективна);
д)
нарушение понимания (нарушение понимания
значения слов из одного семантического
поля, например, "шапка, ушанка, кепка",
при сохранности фонематического
слуха).
Пробы:
непосредственное и отсроченное
припоминание серий из 3, 5, 10 слов или
двух фраз; пересказ рассказа, двух
рассказов; называние частотных и
малочастотных предметов; составление
рассказа, диалог.
Из
приведенных примеров видно, что принцип
построения схемы обследования речевой
функции такой же, как и при обследовании
неречевой сферы.
Таким
образом, в схеме:
-
указаны зоны мозга, связанные с
осуществлением высших психических
функций;
-
дано определение центрального механизма
расстройства через нарушение специфической
деятельности соответствующей структуры
мозга;
-
приведено описание первичных и вторичных
нейропсихологических симптомов, в
которых проявляется нарушение функции;
-
отражена проблема функциональной
асимметрии - разведены симптомы поражения
левого и правого полушарий головного
мозга.
Во
всех случаях, где это было необходимо
и возможно, пространство признаков было
упорядочено от простых к сложным и от
легких к более грубым, что отражено в
нумерации подпунктов.
Выраженность
нарушений оценивалась по 3-балльной
системе как качественно, так и
количественно:
0
- нарушения отсутствуют;
1
- легкие нарушения (неправильных ответов
менее 30%);
2
- средней тяжести (неправильных ответов
от 30 до 70%);
3
- грубые (неправильных ответов более
70%),
а
при необходимости с помощью промежуточных
градаций: 0-1, 1-2, 2-3.
В
своей работе мы использовали неоднократно
подтвержденную, принятую большинством
специалистов информацию о симптомах,
поэтому недостаточно верифицированные
или имеющие на сегодняшний день
неоднозначную трактовку симптомы не
вошли в схему.
Применение
схемы иейропсихологического обследования
в комплексном клиническом анализе для
диагностики речевых расстройств и
прогноза их восстановления у больных
с последствиями ишемического инсульта
Представленная выше схема
нейропсихологического обследования
является частью более широкой работы,
направленной на сопоставление всего
комплекса клинических данных для
уточнения диагностики и прогнозирования
динамики восстановления ВПФ.
Разработка
и апробация схемы проводились в Центре
патологии речи и нейрореабилитации.
Для этого были использованы результаты
нейропснхологического обследования
23 больных с афазиями, перенесших острое
нарушение мозгового кровообращения
[10].
Возраст
больных от 16 до 60 лет. С учетом повторного
поступления были проанализированы 55
протоколов нейропсихологического
тестирования, а также ЭЭГ и неврологического
обследования. Диагноз верифицирован
по результатам компьютерной (КТ) и
эмиссионной компьютерной (ЭКТ)
томографии.
По
данным КТ и ЭКТ практически у всех
больных нарушения отмечались в проекции
теменно-височной области белого вещества
мозга левого полушария в бассейне
средней мозговой артерии, что
свидетельствует о поражении связей
коры с подкорковыми структурами.
Сочетание речевых расстройств с
правосторонним гемипарезом, по данным
нервологического обследования,
подтверждает вывод о ведущем нарушении
проводящей системы.
Совместное
рассмотрение результатов неврологического,
ЭЭГ-, ЭКТ- и КТ-обследований показало,
что при поражении проводящих путей
между корой и подкорковыми структурами
вследствие ишемического инсульта
характер локальных изменений электрической
активности (ЭА) на ЭЭГ зависел от размера
площади поражения и степени снижения
кровообращения. Наиболее выраженные
изменения ЭА в виде полиморфных дельта
- и дельта, бета колебаний в процессе
уменьшения очага поражения и улучшения
кровообращения сменялись острыми
волнами альфа и бета - диапазонов, которые
могут рассматриваться как резидуальные
[9].
Сравнение
выраженности ведущего нарушения речи
с характером локальных изменений ЭА
показало, что грубые речевые расстройства
(3-й, 2-3-й степени) независимо от формы
афазии всегда сопровождались полиморфными
дельта - и дельта, бета - колебаниями на
ЭЭГ, что указывало на обширный очаг
поражения. Многократная логотерапия,
проводимая таким больным в течение 6-11
лет, была практически неэффективна. И,
наоборот, при резидуальных изменениях
ЭА независимо от сроков заболевания и
длительности лечения наблюдалась
положительная речевая динамика. Данные
приведены в таблице.
Таким
образом, совместный анализ
нейропсихологических и ЭЭГ-данных
позволил не только выявить прогностические
критерии восстановления высших
психических функций, в данном случае
речевых, но и связать их с функциональным
состоянием соответствующих структур
мозга.
Наибольший
интерес из-за выраженности нарушений
и трудностей ее дифференциальной
диагностики представила группа из 16
больных (45 наблюдений) с динамической
и семантической афазиями, причем у 12
человек имела место смешанная форма
речевых расстройств, у 4 -
динамическая.
Сопоставление
локальных изменений ЭА и результатов
наблюдения за состоянием речевых функций
больных в динамике показало, что
сочетанный характер динамической и
семантической афазий не зависел от
локализации очага поражения по ЭЭГ-данным:
у 3 больных очаг в лобно-центральных или
передневисочных отделах, у 4 - в
задневисочных или височно-теменных, у
9 больных - два очага.
Однако
сравнение результатов ЭЭГ- и
нейропсихологического обследования
позволило отделить ведущую форму афазии
от вторичной. Поскольку у всех 3 больных
локальные изменения ЭА в лобно-центральных
или передневисочных отделах коры при
первом поступлении сопровождались
нарушением ВПФ, свидетельствующим о
массивном поражении лобных долей, а у
всех 4 больных с очагом на ЭЭГ в
задневисочных или височно-теменных
отделах только симптомами локальных
нарушений заднелобного отдела, то в
первом случае можно говорить - о ведущей
роли динамической афазии, а во втором
о ее вторичности по отношению к
семантической афазии.
Сочетанныи
характер этих двух видов речевых
расстройств можно объяснить двусторонними
ассоциативными связями.
Дифференциация
первичного дефекта от вторичною
необходима для выбора адекватных методов
коррекции, а правильная диагностика
является важнейшей отправной точкой
реабилитации высших психических
функций.
Таким
образом, проведенный структурный анализ
комплекса клинических и нейропсихологических
данных позволил выявить прогностические
и диагностические критерии для оценки
восстановления речи у больных с локальным
поражением головного мозга. Предложенная
схема представления нейропсихологической
o информации имеет ряд достоинств:
при
заполнении схемы формируются
нейропсихологические синдромы, которые
и представляют собой диагноз; сама
схема, включая определения, примеры и
собранные данные, является основой базы
знаний для экспертной системы;
поскольку
в основе схемы лежат экспертные знания,
ее можно использовать при обучении
молодых специалистов;
особенности
представления информации в виде
функциональных блоков, связанных с
определенными структурами мозга,
обеспечивают эффективное сопоставление
с данными неврологического, ЭЭГ- и
инвазивных методов обследования, что
особенно важно в условиях клиники.
Статья И.П.Лукашевича, К.М.Шипковой, В.М.Шкловского