Вход

Неврологический статус

Курсовая работа по медицине и здоровью
Дата добавления: 19 июня 2007
Язык курсовой: Русский
Word, rtf, 116 кб (архив zip, 18 кб)
Курсовую можно скачать бесплатно
Скачать

ММА им. И.М. Сеченова

кафедра нервных болезней
















Неврологический статус











куратор: Музыкантова И.В.

МПФ 4 курс 4 группа

преподаватель: Замерград М.В.

















Москва

2007 г.



ФИО: Пауков А.А.

Возраст ? 29 лет.

Профессия ? заместитель директора по работе с регионами.

Дата госпитализации – 16.04.2007.

Дата курации - 2.05.2007.

Диагноз при направлении: невропатия левого отводящего нерва.


ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ: двоение в глазах при взгляде прямо и влево.

Anamnesis Vitae:

Родился здоровым, доношенным в срок от первой беременности. Рос и развивался без особенностей. Психическое и физическое развитие соответствует возрасту. Вредные привычки отрицает. Профессиональных вредностей не отмечает.

Anamnesis Мorbi:

8 лет назад перенес черепно-мозговую травму, после которой отметил снижение зрения (слабая степень миопии).

В начале апреля, после перелета из Египта стал отмечать повышенную слабость, утомляемость, продолжительные простреливающие головные боли в лобной части головы. Боли связывал с переохлаждением в самолете и самостоятельно купировал приступы цитрамоном. Приступы начинались в основном ночью, продолжались 20-40 минут, купировались цитрамоном на непродолжительное время. Головные боли продолжались в течение 2 недель, больной отметил незначительную потерю зрения и двоение при взгляде прямо. При обращении в поликлинику был поставлен диагноз невропатия левого отводящего нерва и отправлен на госпитализацию в неврологическое отделение ГКБ № 61, где больной и находится на стационарном лечении на момент курации.

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: краснуха, ветряная оспа, ОРЗ.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ: не отягощена.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: не отягощен, аллергии на лекарственные препараты, вакцины не было.

Status Presens:

СОСТОЯНИЕ: Удовлетворительное.

СОЗНАНИЕ: Ясное.

ПОЛОЖЕНИЕ: активное.

Больной ориентирован в месте, пространстве и времени, правильно выполняет инструкции и задания.

Кожные покровы розовые, сыпи нет, при пальпации эластичные, умеренно влажные. Видимые слизистые розового цвета.

Подкожно жировой слой развит умеренно, распределен равномерно, при пальпации отеков нет.

МЕНИНГИАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ (как следствие рефлекторного тонического сокращения мышц при поражении мозговых оболочек)

  1. Светобоязни, звукобоязни, гиперакузии нет.

  1. Ригидность затылочных мышц отсутствует.

  1. Симптом Кернига отрицательный с обеих сторон.

  1. Симптом верхнего Брудзинского отрицательный с обеих сторон.

  1. Симптом среднего Брудзинского отрицательный с обеих сторон.

  1. Симптом нижнего Брудзинского отрицательный с обеих сторон.

  1. Симптом Бехтерева отрицательный с обеих сторон.

  1. Общая гиперестезия кожных покровов не наблюдается.



ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ НЕРВЫ

I пара – обонятельный нерв - n. olfactorius

Расстройства обоняния не отмечается (обонятельных галлюцинаций, аносмия, гипосмия, гиперосмия, дизосмия не наблюдается).

II пара – зрительный нерв - n. opticus

При исследовании остроты зрения на правый и левый глаз: острота зрения равна – 1.

Цветоощущение не нарушено.

При исследовании полей зрения сужения и выпадения полей нет. Гемианопсия – выпадение половины поля зрения. Гомонимная гемианопсия – выпадение одноименных половин полей зрения (правых или левых) каждого глаза. Гетеронимная гемианопсия – разноименных половин полей зрения (обеих внутренних или наружных).


III пара - глазодвигательный нерв - n. oculomotorius

Ширина и равномерность глазных щелей не изменена: D=S.

Птоза, полуптоза нет.

Экзофтальма и энафтальма нет.

Косоглазия нет.

Движения глазных яблок кнутри, кверху, книзу – в полном объеме.

Диплопия резко усиливается при взгляде влево.

Зрачки округлой формы, средней величины; анизокарии нет: D=S.

Прямая и содружественная реакции на свет живые, равномерные с обеих сторон.

Реакция на аккомодацию живая, достаточная с обеих сторон.

IV пара n. trochlearis

Глазные яблоки подвижны, отмечается недоведение левого глазного яблока кнаружи. Диплопия незначительная в горизонтальной плоскости.

VI пара n. abducens

Пареза взора не отмечается. Конвергенция не нарушена. Аккомодация в норме.

V пара n. trigeminus

Поверхностная и глубокая чувствительность на лице по ветвям нерва и по зонам Зельдера не нарушена. Атрофии жевательных мышц нет, при пальпации мышц во время акта жевания слабости и дряблости нет, при открывании рта смещения нижней челюсти в сторону не выявлено.

Корнеальный рефлекс живой, равномерный с обеих сторон.

Нижнечелюстной рефлекс умеренно выражен с обеих сторон.

Ассиметрии верхних и нижних мимических мышц нет.

Болей в области лица пациент не отмечает.

VII пара n. facialis

Ассиметрии лица нет, складки лба симметричны.

Брови на одном уровне. Надбровный рефлекс справа и слева живой.

Глазные щели одинаковы: D=S.

При закрывании глаз сила круговой мышцы глаза достаточна, равномерна с обеих сторон.

Носогубная складка сглажена справа.

Сухости глаз, слезотечения, гиперакузии, нарушения вкуса нет.

Альтернирующий синдром не наблюдается.

VIII пара n. vestibulocochlearis

Острота звука в правом и левом ухе не нарушена, гипоакузии и гиперакузии нет. Источник звука определяет правильно.

Нистагм (горизонтальный, вертикальный, ротаторный) не выявлен.

Головокружения в покое, при ходьбе, при резком повороте головы нет.

Тошнота и рвота отсутствуют.

Вестибулярной атаксии нет.

В позе Ромберга устойчив.

Нарушения координации движений нет.

IX пара n. glossopharyngeus и X пара n. vagus

Положение и подвижность мягкого неба не нарушена. Свисания мягкого неба нет, язычок расположен по середине. Фонация не нарушена.

Дисфонии, дисфагии, артикуляции нет.

Глотание не нарушено.

Рефлексы небной занавески и глоточный живые, равномерные с обеих сторон. Саливация не нарушена.

Рефлексы орального автоматизма:

сосательный, хоботковый и назолабиальный рефлексы отрицательные. Ладонно-подбородочный рефлекс не выражен. Псевдобульбарный синдром – не наблюдается.

Насильственный смех и плач не наблюдается.

XI пара n. аccessorius

Атрофии, гипотрофии грудиноключичнососцевидной и трапецевидной мышц с обеих сторон не выявлено.

Движения головы в стороны – достаточны.

Пожимание плечами – в полном объеме.

Сила грудиноключичнососцевидной и трапецевидной мышц достаточна с обеих сторон.

Обе руки поднимаются выше горизонтальной линии.

Лопатки равномерно прилегают к грудной клетке, расположены симметрично.

XII пара n. hipoglossus

Нарушение речи, девиация языка не выявлено.

Поверхность языка не изменена: атрофии и фасцикуляции не обнаружено.



ДВИГАТЕЛЬНАЯ СФЕРА


Объем активных движений не снижен.

Объем пассивных движений не снижен.

Мышечный тонус не снижен.

Глубокие рефлексы:

  1. Сгибательный не снижен.

  1. Разгибательный не снижен справа.

  1. Карпорадиальный не снижен.

  1. Коленный выражен справа.

  1. Ахиллов выражен с обеих сторон.

Патологические рефлексы:

  1. Верхний Россолимо отрицательный с обеих сторон.

  1. Бабинского отрицательный с обеих сторон.

  1. Нижний Россолимо отрицательный с обеих сторон.

  1. Оппенгейма отрицательный с обеих сторон.


Сопутствующие движения отсутствуют.

Гипотрофия мышц – не выражена.

Фасцикуляции отсутствуют.



КОРДИНАТОРНАЯ СФЕРА


Нистагма нет.

Дизартрии нет.

Пальце-носовую и пяточно-коленную пробы с открытыми глазами выполняет хорошо.

Интенционный тремор отсутствует.

Мимопопадания нет.

Дизметрия, гиперметрия, адиадохокинез не наблюдаются.

В позе Ромберга (с открытыми и закрытыми глазами) устойчив.

При походке устойчив, не отклоняется.

Мышечный тонус не снижен.

Ассинергии Бабинского нет.

Симптом обратного толчка отрицательный с обеих сторон.


ЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ СФЕРА


Поверхностная и глубокая чувствительность не снижена.

Суставно-мышечное чувство не снижено.

Стереогноз не нарушен.


ВЫСШАЯ НЕРВНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Нарушения, обоняния, вкуса (галлюцинации, снижение данных чувств) не наблюдаются. Диплопия при взгляде влево и прямо.

ТАЗОВЫЕ ФУНКЦИИ

Нарушения тазовых функций не выявлено: задержки, недержания мочи, императивных позывов нет.


ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

ПОРАЖЕН ОТВОДЯЩИЙ НЕРВ (n.Abducens)
шестая пара черепно-мозговых нервов (VI), иннервирует боковую прямую мышцу глазного яблока и отвечает за боковое отведение глаза.


Поражения мышцы нет, т.к. при изолированном повреждении мышцы повреждение более распространенное.


Поражения ядра VI нерва нет, т.к. у данного больного нет альтернирующего синдрома.


ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:


Опухоль глазницы. При опухоли наблюдается боль в области глаза, экзофтальм.

Аневризма. По данным магнитно-резонансной ангиографии у данного больного поражения сосудов не выявлено.

Мононейропатия при диабете. У данного больного сахарного диабета нет.


Лечение данного заболевания симптоматическое.


Прогноз благоприятный.


© Рефератбанк, 2002 - 2017