Вход

Клинико-эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции у детей с парентеральным путем инфицирования

Реферат по медицине и здоровью
Дата добавления: 27 февраля 2007
Язык реферата: Русский
Word, rtf, 136 кб (архив zip, 22 кб)
Реферат можно скачать бесплатно
Скачать
Не подходит данная работа?
Вы можете заказать написание любой учебной работы на любую тему.
Заказать новую работу

Клинико-эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции у детей с парентеральным путем инфицирования

 

План:

1. ВИЧ-инфекция. Эпидемический процесс.

а) ВИЧ-инфекция в России

2.Изучение особенностей клиник ВИЧ-инфекции у детей из нозокомиальных очагов с учётом объёма и характера парентеральных вмешательств.

3.Уточнение факторов риска заражения детей ВИЧ парентеральным путем.

4.Усовершенствование способов профилактики внутрибольничного инфицирования ВИЧ

5.Вывод

6.Список литературы

 

В 1981 году среди группы жителей Сан- Франциско (США) были обнаружены люди больные странными иредкми формами воспаления легких и различных опухолей. Заболевания оканчивались смертью. Это- первые сведения о страшнейшем заболевании- ВИЧ- инфекции. Эпидемия болезни, официально зарегистрированная с единичных случаев в 1981 году, к марту 1997 году достигла, по данным Программы ООН-СПИД, 33 миллионов случаев ВИЧ-инфекции, в том числе 5 миллионов детей; 7,6 миллионов людей умерли от последствий СПИДа, из них 2,6 миллиона детей. Только в 1997 году произошло почти 6 миллионов новых случаев заражения ВИЧ, в том числе 590 тысяч у детей.

Существует множество работ ученых-исследователей посвященных проблеме ВИЧ-инфекции у детей в нозокомиальных очагах, по-прежнему остаются "белые пятна", требующие изучения. Необходимо также усовершенствование мер профилактики внутрибольничного распространения ВИЧ - инфекции.

В Нашей стране эпидемический процесс ВИЧ-инфекции характеризуется наличием вспышечной заболеваемости в 1988 - 1989 г.г. и формированием нозокомиальных очагов (Калмыкия, Волгоград, Ростов - на - Дону и Ростовская область, др.). В результате эпидемиологического расследования, проведенного группой специалистов под руководством В.В. Покровского, были выявлены наиболее вероятные источники ВИЧ - инфекции, пути и факторы передачи, предложены эффективные противоэпидемические меры, обеспечившие локализацию и ликвидацию очагов. С 1990 по настоящее время случаи внутрибольничного заражения ВИЧ не зарегистрированы. Однако в связи с резким изменением характера эпидемического процесса ВИЧ - инфекции в РФ в 1996 г., проявившемся в экспоненциальном росте выявляемости новых случаев заболевания, возрастает частота рождения детей ВИЧ - позитивными матерями, вероятность заносов ВИЧ в соматические стационары и риск внутрибольничного распространения ВИЧ.

В 1998 изучена ВИЧ-инфекция у детей при заражении парентеральным путём и впервые определено влияние различных парентеральных вмешательств на вероятность заражения ВИЧ и характер клинического течения заболевания. Выявлены факторы, влияющие на скорость прогрессирования к СПИДу и длительность выживания детей с ВИЧ/СПИДом. Представлены возможности усовершенствования профилактики внутрибольничного распространения ВИЧ - инфекции.

При изучении эпидемического процесса ВИЧ - инфекции на территории Волгоградской области и нозокомиальных очагов ВИЧ - инфекции использовали официальные статистические данные (бюллетени Республиканского научно - методического Центра по профилактике и борьбе со СПИДом (руководитель д.м.н., профессор В.В. Покровский), бюллетени Комитета (департамента) Госсанэпиднадзора; отчёты по формам, утверждённым Госкомстатом по учёту обследованных на антитела к ВИЧ (ф.ф. №№ 88 и 4 ), данные из карт эпидемиологического обследования очагов ВИЧ - инфекции, карт амбулаторного и стационарного больного. Сбор дополнительных клинических и эпидемиологических данных осуществлялся по специально разработанной карте. Статистическая обработка результатов исследования проводилась по общепринятым методикам.

В городе Элисте в 1989 году по вине медперсонала был заражен ВИЧ- инфекцией 31 ребенок. Среди детей с парентеральным путём заражения ВИЧ-инфекция имеет особенности клинического течения, заключающиеся в быстром прогрессировании инфекции и развитии стадий клинических проявлений в первые 2 года от момента заражения (72,0% детей), а также высокой летальностью (46,0%, в том числе в течение первых 5 лет с момента заражения 15,0%). Клинически ВИЧ-инфекция у детей, инфицированных в нозокомиальном очаге, характеризуется частым проявлением синдромов ПГЛ (100,0%), поражением органов бронхо-лёгочной системы (100,0%, в том числе ЛИП в 17,0% случаев, ПЦП - 17,0%, другие пневмонии и заболевания верхних дыхательных путей) и системы органов пищеварения (87,0%, в том числе гепатолиенальный синдром у 78,3% детей). Частота манифестации оппортунистических инфекций у детей с парентеральным путём инфицирования ВИЧ, скорость прогрессирования и частота летальных исходов зависят от возраста, преморбидного фона и особенностей парентеральных вмешательств. Риск инфицирования ВИЧ парентеральным путём зависит (наряду с качеством очистки, дезинфекции и стерилизации медицинских инструментов) от вида инвазивного метода. Наибольший риск, реализовавшийся у детей из нозокомиальных очагов Волгограда и области, связан с выполнением катетеризации подключичной вены, многократным пунктированием плевральной полости. Обосновывается система профилактики внутрибольничного распространения ВИЧ, обеспечивающая одномоментное выявление источников инфекции, путей и факторов передачи ВИЧ для локализации и ликвидации внутрибольничных очагов ВИЧ - инфекции. Характер клинических проявлений и частота прогрессирования болезни зависели от возраста детей, преморбидного фона, от кратности и особенностей парентеральных вмешательств.

Факторы риска инфицирования и прогрессирования ВИЧ - инфекции у детей из нозокомиальных очагов, эпидемиологических закономерностей внутрибольничного распространения ВИЧ изучаемую группу составили 52 ребёнка, инфицированных в нозокомиальных очагах Волгограда и области.

За десять лет (1987-1997гг) под наблюдением находились 56 детей, из них 52 (в возрасте от 1 до 15 лет) были инфицированы в стационарах Волгограда и области парентеральным путем. Диагноз ВИЧ-инфекции у детей, включенных в данное исследование, первоначально был установлен в детском отделении Клинической инфекционной больницы №2 г. Москвы. При этом в течение первого года после предположительного периода инфицирования т.е. в 1989 г. диагноз был установлен у 42 больных; в 1990 г. - у 7 вновь выявленных контактных пациентов; в 1991 г. - у 3 контактных детей (обследованных первоначально с отрицательным результатом); в 1995 г. - у 1, в 1996 г. - у 2 и в 1997 - у 1 вновь выявленных детей, пребывающих в нозокомиальном очаге в период описываемой вспышки. Контингент обследуемых больных включал детей, инфицированных в лечебных учреждениях г. Волгограда, в сентябре-декабре 1988 г., т. е. давностью заболевания ВИЧ-инфекцией на момент анализа около 10 лет. Однородность группы по длительности заболевания, десятилетний срок динамического наблюдения позволили при анализе исходов заболевания выделять группы пациентов с быстрым, типичным и медленным прогрессированием ВИЧ-инфекции к СПИДу, сравнивая их с имеющимися данными литературы, с целью установления особых факторов, влияющих на скорость прогрессирования болезни и длительность выживания детей при парентеральном инфицировании ВИЧ в нозокомиальных очагах. В структуре ВИЧ- инфицированных детей по полу отмечалось заметное преобладанием мальчиков над девочками (60% против 40 %). В исследование были включены дети в возрасте от 1 месяца до 15 лет, что позволяло изучить такой важный фактор, влияющий на течение и исход ВИЧ-инфекции у детей, как возраст в момент инфицирования. Таким образом, в момент предположительного инфицирования, дети раннего возраста составляли большинство.

Все больные резко отставали в весе и росте. Сравнение спектра клинических проявлений ВИЧ-инфекции у детей с медленной прогрессией к СПИДу выявило существенные различия. Помимо персистирующей генерализованной лимфаденопатии, умеренно выраженной гепатомегалии наиболее часто регистрировали рецидивирующие острые респираторные инфекции, в части случаев осложняющиеся риносинуситами, отитами, а также рецидивы простого кожно-слизистого герпеса. У большей части больных этой группы имели место поражения кожи в виде аллергодерматитов, себореи, пиодермии. Как проявление хронической инфекции у большинства детей диагностировали проявление астено-вегетативного синдрома. У тех, кто был инфицирован в раннем детстве (до 1 года, и от 1 года до 3-х лет), была заметно выражена задержка физического развития (отставание в весе и росте).

Практически у всех детей чертой нозокомиальной вспышки было наличие преморбидных заболеваний непосредственно в момент предположительного инфицирования ВИЧ. Одной из задач исследования было изучить течение и исходы ВИЧ-инфекции (прогрессирование к СПИДу и частоту летальных исходов) в зависимости от структуры и тяжести преморбидного состояния у детей. В структуре преморбидных заболеваний и отягощенных преморбидных состояний, документированных у обследованных детей непосредственно в момент предположительного инфицирования ВИЧ, наибольшую часть 40% составляли тяжело протекающие пневмонии и плевропневмонии, у 24% больных имели место часто рецидивирующие ОРВИ и ларинготрахеобронхиты, 16% детей находились в стационарах по поводу хирургических вмешательств, 13% детей были госпитализированы по поводу тяжело протекающих ОКИ, прочие тяжелые заболевания, в т.ч. сепсис были диагностированы у 7% больных. В структуре преморбидных состояний у больных с прогрессированием ВИЧ-инфекции за 6 и более лет к стадии СПИДа превалировали пневмонии и плевропневмонии (40%) и с равной частотой ( по 20%) имели место прочие тяжелые заболевания. Структура преморбидных заболеваний у умерших за период наблюдения детей в 51% случаев был представлена тяжелыми пневмониями, преимущественно плевропневмониями, у 21% детей регистрировали прочие тяжелые заболевания, в т.ч. сепсис, у 14% - тяжелые ОКИ, с равной частотой (7%) отмечались рецидивирующие ОРВИ (ларинготрахеиты) и оперативные вмешательства. Таким образом, преобладающим преморбидным заболеванием в момент заражения у ВИЧ-инфицированных детей Волгоградского региона были тяжелые пневмонии, преимущественно плевропневмонии, которые, очевидно, сыграли существенную роль как фактор, неблагоприятно влияющий на течение ВИЧ-инфекции. На второе место среди предшествующих ВИЧ-инфицированию заболеваний, оказывающих влияние на неблагоприятный исход болезни, следует поставить прочие тяжелые заболевания, включая сепсис. Механизм указанных неблагоприятных влияний связан с развитием тяжелого вторичного иммунодефицита, возникающего как вследствие перенесенного заболевания так, и массивной терапии тяжелых заболеваний (в частности, антибактериальной, кортикостероидной и др.).

Если принять во внимание современные представления о патогенезе ВИЧ-инфекции, и учитывая доказанные результатами данной работы факторы, оказывающие влияние на быстрое прогрессирование ВИЧ-инфекции к СПИДу, можно полагать, что ранний возраст, тяжелое преморбидное состояние и интенсивные парентеральные вмешательства в момент инфицирования ВИЧ, приводили к развитию тяжелого вторичного иммунного дефицита. На этом фоне внедрение вируса в организм приводило, по-видимому, к беспрепятственному его размножению, высокому порогу минимальной вирусной нагрузки и короткому периоду выживания таких детей.

С ВИЧ-инфекцией в стадии первичных проявлений II-В в 1989 г. было 19 (45%) детей. У 14 детей (33 регистрировали стадию вторичных проявлений, которая развилась после кратковременной (несколько месяцев) стадии первичных проявлений.

После десяти лет инфицирования анализ течения ВИЧ-инфекции у детей показывает, что из оставшихся в живых 29 больных у 23 (79%) имеются вторичные заболевания, у 6 детей диагностирован СПИД. Общее число летальных исходов - 24 (46 %). Следует отметить, что по мере увеличения длительности ВИЧ-инфекции в спектре клинических проявлений у подавляющего большинства оставшихся в живых детей имели место поражение многих органов и систем, наличие двух или более хронических инфекций, резкое отставание физического и психомоторного развития.

По установленным результатам многих исследований, после ВИЧ-инфицирования возможны различные варианты течения инфекции. Около 10 % ВИЧ-инфицированных лиц прогрессируют к СПИДу в течение первых 2-3 лет после заражения (так называемые "быстро прогрессирующие" пациенты). Около 5-10% лиц остаются клинически бессимптомными после 7-10 лет и имеют стабильный уровень Т4 лимфоцитов ("медленно прогрессирующие"). Оставшаяся часть ВИЧ-инфицированных - это типично прогрессирующие пациенты, у них СПИД развивается приблизительно через 10 лет от момента инфицирования. Не отрицая роль генетических факторов организма хозяина, исследователи наибольшее значение придают иммунологической и вирусологической характеристикам у лиц с различной скоростью прогрессирования к СПИДу. В работах отечественных исследователей (Покровский В.В. и др., Гараев М.М. и др., 1993) по данным эпидемиологического расследования и анализа нуклеотидных последовательностей вируса ВИЧ-1, получившего распространение в популяции детей из нозокомиального очага, установлено, что в популяции циркулировал единственный вариант ВИЧ-1.Следовательно, вирусологические факторы у отдельных ВИЧ-инфицированных детей с различным течением болезни не отличались существенно. Различие в длительности выживания и скорости прогрессирования ВИЧ-инфекции к СПИДу у пациентов, включенных в настоящее исследование, было связано с иммунологическими характеристиками. Как было отмечено выше, одновременное действие таких неблагоприятных факторов, как ранний возраст, тяжелый преморбидный фон и парентеральные вмешательства способствовали резкому угнетению иммунной реактивности в дополнение к действию ВИЧ.

ВИЧ-инфекция у детей с быстрым прогрессированием к СПИДу спектр проявлений был представлен следующими заболеваниями:

  1. пневмоцистная пневмония диагностирована

  2. рецидивирующая бактериальная пневмония

  3. генерализованная ЦМВ-инфекция

  4. поражение ЦНС с психомоторными нарушениями

  5. распространенный и системный кандидоз

  6. герпетическая инфекция (простой герпес и герпес-зостер)

транзиторная тромбоцитопения и умеренно ускоренная СОЭ отмечались у отдельных больных второй группы.

На основании представленных результатов можно заключить, что при парентеральном инфицировании детей ВИЧ значительную роль в последующем течении и исходах ВИЧ/СПИДа имели такие факторы, как:

1. ранний возраст в момент инфицирования

2. тяжелый преморбидный фон

3. длительные массивные парентеральные вмешательства.

На скорость формирования СПИДа, качество жизни больных детей и укорочение периода выживания детей с ВИЧ/СПИДом оказали такие факторы, как:

  1. Несовершенство методов раннего выявления возбудителей оппортунистических инфекций

  2. отсутствие единых стандартов их лечения и медикаментозной профилактики

  3. недостаточное количество препаратов антиретровирусного действия

  4. четких схем их применения у детей на раннем этапе эпидемии ВИЧ

Летальные исходы среди ВИЧ-инфицированных детей в первые два года с момента инфицирования в нозокомиальных очагах (1989 - 1990 г.г.) составила 12,0%, что не существенно отличалось от показателей по РФ в целом и территорий с наличием нозокомиальных очагов (Калмыкией, Ростовской областью и Ставропольским краем). Анализ аналогичных показателей за периоды времени с 1988 г. по 1995 г. и с 1988 г. по 1996 г. также не выявил существенных различий. Таким образом, летальность среди ВИЧ-инфицированных детей из различных (по территориальному признаку) нозокомиальных очагов в одинаковые промежутки времени была приблизительно одинаковой, что даёт основания предположить наличие одинаковых факторов риска инфицирования и прогрессирования ВИЧ-инфекции. Удельный вес детей в Волгоградской области, умерших в первые два года наблюдения, составил 28,6%, и оказался в 2 раза меньше показателя Калмыкии, в 2,8 раза меньше показателя Ставропольского края и в 1,3 раза ниже республиканского.

Эпидемический процесс ВИЧ-инфекции в Волгоградской области и на других территориях с нозокомиальными очагами развивался однотипно с 1988 г. по 1995 г.:

  1. наибольшее число ВИЧ-инфицированных выявлено в 1989 - 1990 г.г. при эпидемиологическом обследовании нозокомиальных очагов.

  2. Преимущественно в эпидемический процесс были вовлечены дети, удельный вес которых составлял в эти годы 84,5% в Волгоградской области, 82,4% в Калмыкии, 90,6% в Ростовской области.

  3. С 1991 по 1995 г.г. на всех названных территориях регистрировались единичные случаи ВИЧ - инфекции преимущественно у взрослых. В Волгоградской области лишь с 1997 г. наметилась тенденция к росту заболеваемости ВИЧ-инфекцией за счёт наркозависимых лиц.

У взрослых преобладает половой путь инфицирования - 14 человек из 27 (51,9%), парентерально при внутривенном использовании наркотических средств инфицированы 8 человек (29,6%). Результаты эпидемиологического обследования очагов ВИЧ-инфекции у 4 женщин позволяют предположить заражение ВИЧ при грудном вскармливании ВИЧ-инфицированных детей. Во всех 4 случаях имели место факторы риска инфицирования женщин при грудном вскармливании, а именно: трещины на сосках у матерей (“входные ворота” для ВИЧ), кандидозные и герпетические поражения слизистой ротовой полости у детей (“выходные ворота” для ВИЧ). Несмотря на отсутствие документированного диагноза ВИЧ - инфекции у детей, послуживших вероятными источниками ВИЧ для своих матерей при грудном вскармливании, у них нельзя было исключить ретроспективно ВИЧ - инфекцию (к моменту проведения эпидемиологического обследования очагов и выявления ВИЧ - инфекции у матерей их дети умерли при наличии тяжёлой соматической патологии на фоне которой имелись проявления СПИД - индикаторных состояний). Ретроспективный анализ историй болезни детей, которые послужили источниками ВИЧ для матерей при грудном вскармливании, позволил предположить, что в этот период у детей (если они были ВИЧ - инфицированными) имела место высокая степень вирусемии. В то же время дополнительных сведений о возможном инфицировании женщины половым или парентеральным путём получить не удалось.

Действия по локализации очага ВИЧ - инфекции осуществлялись оперативно и включали в себя: одномоментное и полное выявление источников инфекции, выявление факторов риска парентерального инфицирования, снижение кратности парентеральных вмешательств за счёт их строгого обоснования, комиссионного назначения гемотрансфузий, др. Одним из принципов в организации эпидемиологического обследования очага явилось комиссионное принятие решений. В состав комиссии вошли, кроме эпидемиологов, представители различных медицинских специальностей и служб. Использовались методы эпидемиологические, клинико - лабораторные, экспертных оценок. Осуществлялся ежедневный мониторинг эпидемиологических, санитарно - гигиенических и клинико - лабораторных параметров. Учёт данных наблюдения осуществлялся по стандартным и специально разработанным формам; анализ и оценка результатов - по общепринятым методикам; принятие управленческих решений - комиссионное.

Факторы риска (ФР) инфицирования парентеральным путём в нозокомиальном очаге. К таковым отнесли:

  1. преморбидный фон

  2. возраст

  3. вид

  4. кратность парентеральных вмешательств.

В результате изучения влияния парентеральных вмешательств на частоту инфицирования и прогрессирование ВИЧ - инфекции установлено, что все дети (100,0%) получали множественные внутримышечные и внутривенные инъекции. Переливание цельной крови и компонентов крови (гемотрансфузии) получили 24 ребёнка из 52 (46,2%), в том числе множественные (2 и более раз) 18 детей. Кратность гемотрансфузий варьировала от 1 до 6, средняя кратность гемотрансфузий составила 5,1. Всего от 122 доноров перелита кровь 24 реципиентам, все доноры обследованы, ВИЧ - позитивные не выявлены. Тем не менее, известно, что частые гемотрансфузии могут оказывать иммуносупрессивное действие и, таким образом, отягощать преморбидное состояние. Частоты гемотрансфузий у детей с различной скоростью прогрессирования ВИЧ - инфекции показал, что 6 детей из 7 (86,0%) с быстрым прогрессированием ВИЧ - инфекции неоднократно получали гемотрансфузии. Среди 10 детей с медленным прогрессированием ВИЧ - инфекции получивших гемотрансфузии не было.

Среди заболевших СПИДом детей преобладали дети с высокой кратностью парентеральных вмешательств в течение суток: 15 детей из 20 (75,0%) имели высокую парентеральную нагрузку в сутки, в том числе 11 детей (55,0%) имели от 11 до 20 вмешательств, 4 ребёнка (20,0%) - 21 и более. Детей с минимальной суточной парентеральной нагрузкой среди заболевших СПИДом не было. Среди умерших 14 детей также преобладали дети с максимальной кратностью парентеральных вмешательств в течение суток: 13 детей из 14 (92,8%) получали парентеральные вмешательства с максимальной кратностью, в том числе 10 детей (71,4%) имели от 11 до 20 вмешательств, 3 ребёнка (21,4%) - 21 и более.

Проведённый анализ парентеральных вмешательств позволил предположить, что частота формирования СПИДа и летальных исходов зависела от максимальной их кратности и была наибольшей в группе детей с парентеральной нагрузкой 11 и более вмешательств в сутки.

Итак, подытоживая вышесказанное, можно сделать вывод: удельный вес случаев из нозокомиальных очагов составил 62,7% от общего числа инфицированных. В структуре инфицированных ВИЧ преобладают дети - 67,5% (56 детей из 83 ВИЧ - инфицированных); Частота выявления ВИЧ- инфицированных зависит от обоснованности обследования на анти- ВИЧ и оказалась наиболее высокой в группе обследованных по эпидемиологическим показаниям (1,8 на 1000 обследованных). Обследованные по эпидемиологическим показаниям (контактные из нозокомиальных очагов и сексуальные партнёры ВИЧ-инфицированных), а также лица из групп повышенного риска инфицирования (больные наркоманией и ЗППП) имеют наибольший удельный вес в структуре ВИЧ-инфицированных: 93% среди детей и 78% среди взрослых.

У большинства детей с ВИЧ - инфекцией из нозокомиальных очагов, как установлено, не выявлялась острая и бессимптомная фазы заболевания. Укорочение длительности течения ВИЧ - инфекции находилось в прямой зависимости от обострений фоновых заболеваний, что способствовало прогрессированию иммунодефицита и присоединению вторичных оппортунистических болезней.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Эпиднадзор за ВИЧ-инфекцией в Волгоградской области и совершенствование статистической отчетности \\ Материалы 1-й Всесоюзной конференции по СПИДу. Ленинград, 1990, с (в соавт.).

2. Социальные аспекты СПИДа. \\ Волгоград, 1992 12 с (в соавт.).

3. СПИД (по материалам Волгоградской области. Рекомендации для врачей. Волгоград 1993,12 с.

4. Микозы у ВИЧ-инфицированных в Волгоградской области и Калмыкии \\ Материалы межгосударственной научно-практической конференции “Актуальные вопросы чумы и др. инфекционных заболеваний”, посвященной 100-летию открытия возбудителя чумы. Ставрополь. 1994. С (в соавт.).

5. ВИЧ-инфекция в Волгоградской области клинико-эпидемиологическое исследование.\\ там же с . 6. Диспансерное наблюдение за половыми партнерами ВИЧ-инфицированных лиц. \\ Международный симпозиум “Идеи Пастера в борьбе с инфекциями” и-т им. Пастера, СПб, 1995, с .

7. ВИЧ-инфекция и микозы. Данные лабораторного исследования. \\ там же с


© Рефератбанк, 2002 - 2017