Истроия болезни. Ангина

Паспортная часть:

1. Селеменев Иван Леонидович.

2. 22 года.

3. Пол: мужской.

4. Поступил в ИКБ №1 20. 11.2005 года.

5. Работает поваром в клубе «Цвет ночи».

6. Место жительства: Проектируемый пр. 184

7. Диагноз направившего учреждения: ангина, поставлен диагноз врачом скорой медицинской помощи.

Жалобы:

При обращении общая слабость, боль в горле, головная боль и высокая температура.

При поступлении на боль в горле при глотании, припухание небных миндалин, высокую температуру 39.3⁰ С, постоянную головную боль и общую слабость.

При поступлении: сильная боль в горле, головная боль, высокая температура.

Анамнез заболевания:

Заболевание началось остро. Считает себя больным с вечера 19 ноября 2005 года. Когда появилась головная боль, боль в горле при глотании и поднялась температура. Приняв, это за простудное заболевание принимал: нурафен и фистал. Но позже температура поднялась до 39.3⁰ С, была однократная рвота, приносящая облегчение.

На следующее утро состояние не улучшилось, поэтому был доставлен бригадой скорой медицинской помощи в ИКБ №1.

Связывает свое заболевание с тем, что на работе в жарком помещении выпил холодного молока.

Была начата антибактериальная терапия, больной отмечает улучшение состояния.

Анамнез жизни:

Живет в Москве, в квартире с матерью, сестрой и со своей девушкой в гражданском браке. Так же дома: собака, кошка и две крысы.

Перенесенные заболевания в детстве не помнит, отмечает только простудные заболевания. Перенесенные инфекционные болезни не отмечает. Венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, инъекции не производились. Операции были в 1998 году – аппендиктомия, в 2002 году вырезали флегмону, и осколочное ранение за левым ухом. Аллергических реакций не отмечет.

Служил в армии в Чечне в морской пехоте (2000-2003)

За последние два года заболел первый раз.

Курит 1 пачку в день.

Эпидемиологический анамнез:

Контакт с инфекционными больными не отмечает, из близкого окружения инфекционных заболеваний нет.

На момент осмотра: общее состояние удовлетворительное, положение активное, положение активное.

Телосложение правильное, конституция нормостеническая.

Кожные покровы бледные, расчесов и сыпи нет.

Слизистые и миндалины гиперемированы, миндалины увеличены до 2 степени. Налет на миндалинах сероватый + гнойно-белый в лакулах слева.

Отеков нет.

Язв и гнойников на коже нет. Имеется рубец в правой подвздошной области от аппендэктомии. Тургор и эластичность кожи сохранены. Ногти и волосы без патологических нарушений.

Пальпируются одиночные лимфатические узлы: подчелюстные, плотноватые размером с горошину, подвижны 2 см. остальные лимфоузлы не пальпируются.

Мышцы развиты равномерно, тонус слегка снижен.

Форма костей не изменена, движения в суставах активные, в полном объеме.

Дыхательная система:

Изменений со стороны дыхательной системы нет. Носовое дыхание свободное, выделений из носа нет. Тип дыхания смешенный. Число дыхательных движений в минуту – 18 дыхание ритмичное, отдышки нет.

Сердечно-сосудистая система:

Артериальный пульс одинаков на обеих артериях, 74 в минуту, ритмичный. Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст. частота сердечных сокращений 74 в минуту. Изменений со стороны ССС не выявлено.

Пищеварительная система:

Язык чистый влажный + обложен белым налетом.

Живот обычной конфигурации, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий безболезненный.

Стул регулярный оформленный.

Печень и селезенка:

. Печень и селезенка не увеличены. Изменений не обнаружено

Мочевыделительная система:

Симптом Пастернацкого отрицательный. Изменений в мочевыделительной системе нет.

Предварительный диагноз: лакулярная ангина.

Ставится на основании:

- жалоб больного (острое начало, боль в горле, высокая температура, головная боль).

- анамнеза заболевания (острое начало, провоцирующий фактор – холодное молоко).

- данных осмотр (бледность кожных покровов, обложенность языка).

План дополнительных исследований:

1. Общий анализ крови (для обнаружения признаков воспаления).

2. Общий анализ мочи.

3. Взятие мазка из носа и зева (для бактериологического и бактериоскопического исследования).

4. мазок из зева на реакцию Вассермана.

5. РПГА.

6. Анализ крови на ВИЧ и RW.

Температура: 20 ноября утро 39.4⁰С вечер 39.1⁰С

21 ноября утро 37.6⁰С вечер 38.3⁰С

22 ноября утро 36.6⁰С. вечер 36.8⁰ С

23 ноября утро 36.7⁰ С.

Осмотрен на педикулез 20 ноября.

• Анализ крови на ВИЧ – отрицательно.

• Анализ крови на RW – отрицательно.

• Общий анализ мочи: цвет – соломенно-желтая,

прозрачность – неполная,

плотность – 1020,

белок - 0,228,

глюкоза – нет,

билирубин – нет,

эпителий – скудное количество,

лейкоциты 4-6 в поле зрения,

слизь – умеренное количество.

• Общий анализ крови: гемоглобин – 140,

Эритроциты – 4.3,

Цветовой показатель – 1.0,

Палочкоядерные – нет,

Сегментоядерные – 79,

Лейкоциты – 12,

СОЭ – 20.

• Микробиологическое исследование:

Реакция латекс – агглютинации – отрицательная,

С-реактивный белок – 192.

• Мазок из зева, на реакцию Вассермана – отрицательно.

Лечение:

1. полупостельный режим;

2. стол №13 по Певзнеру.

3. антибактериальная терапия: пенициллин.

4. в качестве этиологической терапии с учетом предполагаемого возбудителя инфекции необходимо назначение антимикробного препарата – бензинпеницилина.

5. десенсибилизирующие средства: супрастин, диазолин.

6. для санации очага воспаления необходимо назначение местных антисептических средств: фурацилин.

Прогноз:

Своевременная санация очага и правильное лечение, предполагают благоприятный прогноз.