История болезни по онкологии

Национальный медицинский университет им. акад. А.А. Богомольца

?????????? ????????: ????. ??????? ?.?.

кафедра онкологии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ЛУНЕВСКОЙ Н.И.

Клинический диагноз: инфильтрирующий низкодифференцированный протоковый рак левой молочной железы ІІА ст., Т2АN₀M_0.

куратор: студентка 5 курса

2 медицинского факультета

21 группы

Священко Е.В.

преподаватель: Зайчук В.В.

время курации: 07.10.04. – 21.10.04.

Киев – 2004

1. Паспортная часть:

Ф.И.О. ????????? ??????? ????????

Возpаст: 55 ???, (02.07.1949 ?.?.)

Пол: ???????

Hациональность: ????????

Профессия и место работы: ?????????, ???-101

2. Диагноз пpи поступлении:

??????????????? ?????????? ??? ????? ???????? ?????? (???????-??????? ????????).

3. Жалобы на момент осмотра:

??????? ??????????? ?????? ?? ??????? ??????? ??????????? ??????????????? ?????????? ? ????? ???????? ?????? ???????? 2,5?2 ??; ??????? ????????????, ?????????, ???????? ?????????? ????? ?????? ?????.

4. Анамнез заболевания:

?? ???? ???????, ????? ?????? ???? ???? ????? (27.09.04.) ??? ???????? ?????????? ? ???? ? ????? ???????? ?????? ?????????? ???????? 2?2,5 ??. ????????? ?????????? ? ??????????? ? ?????????, ??????? ????? ??????? ???????? ?? ?? ???????????? ? ?????????????? ?????, ??? ??????? ???? ????????? ??????????? ???????, ???????????, ?? ????????? ??????????? ???????????? ??? ????????? ???????: ??????????????? ??????????????????????? ?????????? ??? ????? ???????? ??????. ??????? ???? ?????????? ??????????? ???????, ?? ??? ??? ???????????. ????????????????? 05.10.04.

5. Анамнез жизни:

????? ? ??????????? ???????? ????????. ? ??????? ???????? ????????? ????, ???????? ????, ??????????, ????? ?????? ??????????? ????????????? ? ???????. ? ????????? ????? ???? ?? ??? ??? ??????.

????? ?????? ??????????? (???????-???????????), ? ?????? ????? ???????? ??????????? ? ???-101. ???????, ????? 2 ??????? – 1981 ?.?. ? 1985 ?.?. ???????????? ????????? ?????????, І ???? протекали тяжело, ІІ – ???????????????; ??????? ?? ????, ? ???????? 3 ?????? – ? 1982, 1983 ? 1987 ??. Около 15 лет назад больная прошла курс лечения по поводу ?ррозии шейки матки. 8 лет назад больной был поставлен диагноз фибромиомы матки, никакого лечения не получала, за время болезни похудела на 10 кг; в 1999 г. начались массивные маточные кровотечения, после чего была проведена операц?я – экстирпация матки с придатками. Заместиельной гормональной терапии не получала. После операции набрала прежний??? (70 кг). Через 2–3 месяца после операции у больной начался климакс, стали беспокоить частые приступы жара во всем теле, тахикардия; принимала климактоплан. Больная регулярно посещала гинеколога в поликлинике; дважды проводилось УЗИ молочних желез – последний раз – в 2003 году – патологических изменений выявлено не было.

Вредные привычки, венерические заболевания, туберкулез, вирусный гепатит, переливання крови, аллергические реакции на медикаменты и пищевые продукты отрицает.

Занимается закаливанием, физкультурой.

Больная отмечает у себя тенденцию к постоянному (на протяжении более 20 лет) незначительному снижению температуры тела (как правило, 35,8–36 °С, редко выше), гипотонию АД 90/65 мм.рт.ст). Однако после стрессов наблюдается кратковременное резкое повышение артериального давления до 170/80 мм.рт.ст., иногда сопровождающееся тремором рук.

Больная в 20–25-летнем возрасте перенесла травму левой молочной железы (сильный удар в результате несчастного случая).

Отец больной страдал раком легких (был заядлым курильщиком), умер в возрасте 68 лет, через 3 месяца после постановки диагноза.

6. Общий осмотр по органам и системам:

1. Общее состояние. ?? ?????? ??????? ????? ????????? ??????? ???????????? ??????????????????, ???????????? ???????. ???????? ?????. ????????? ????????, ??????? ??????, ?????????. ????????? ???? ?????????, ????????? ???????, ??????? ????????? ????????????. ???????????? ????????????????? ????, ????????????????, ??????? ??????????????????? ???????. ???? 168 ??, ??? – 70 ??. ??????????? ???? – 36,0°С, пульс – 68 в мин., ЧД – 18 в мин.

2. Состояние кожных покровов. ?????? ??????? ??????-??????? ???????, ??????, ???????, ??? ?????????????? ?????????, ?????? ???? ????????? ??????. ?????? ? ????????. ?????????? ?? ???????? ????. ????????-??????? ????????? ???????? ????????, ???????????? ??????????. ??????? ?????? ??????? ?? ???????? ??????????? ?????? 2–2,5 ??. ??????????? ? ?????? ???. ????? ?? ????????. ??????? ????????? ??????-???????? ?????, ??????, ???????.

3. Состояние лимфатических узлов. ?p? ????????? ??p????????? ???????????? ????????????? ???? ????????? 0,5–0,8 ??, ??????????????, ?????-???????????? ????????????, ?????????, ?? ???????? ?p?? ? ?p???? ? ??p???????? ???????. ??????????, ??????????, ?????p???????, ??????, ???- ? ????????????, ???????????, ???????, ??????????? — ?? ??????p?????.

4. Костно-мышечная система. ???????? ???? ???????? ? ??????????? — ??????????????????. ??????????? ?????? ???? ??????? ???????????. ??????? ? ??????????? ????, ??????? ? ????????? ???. ????? ?????????? ? ???????????? ??????????? ????????. ???????? ???? ???????????, ????????????? ??? ????????? ???????????.

??????? ?????? ????????????????, ??????????? ????????, ???????????? ??????????. ????????????? ??? ????????? ???????, ????????? ??????, ???????????? ???????????. ???????????? ???????? ?? ????????. ????????????, ?????? ???. ????????????? ??? ????????? ???????? ???????????. ????? ???????? ? ????????? ???????? ? ???????? ????????.

5. Система органов дыхания. ????? ???? ?? ????????, ??????? ?? ?????????????. ??????? ????? ??? ?????????, ??????????? ???. ?????????? ?????? ? ?????? ???. ??????? ?????????, ??????? ??????????? ???????? – 18 ? ???. ??????? ?????????? ????. ??????? ?????? ?????????????? ?????, ????????????. ??? ????????? ??????? ?????? ??????????, ??????????????; ????????? ???????? ??????, ? ???????????? ??????? ?????? ?????????? ?????????. ??? ????????????? ????????? ??? ????????????? ????????? ?????? ????????????? ????? ???????? ????.

Данные топографической перкуссии легких:

????????? ???? ??????? ?? ??????? ??????????? ????? – 6??. ??? ???????????? ? ???????????? ?????? ????????????? ???????????? ???????; ??????????? ???? ?? ?????????????; ?????? ?? ??????????.

6. Сердечно-сосудистая система.????? ??????????????????? ?????????? ? ??????????, ?????????. ??????? ?????? 68 ??????/???. ?????? ??????? ??????? ??????????. ???????????? ???????? 95/65 ??.??.??. ??????????? ? ??????? ?????? ? ??????? ??????? ???, ?????????? ????????? ?? ???????????. ????????? ?????? ?? ????????????. ??p???????? ?????? ????????? ? V ???p???p?? ????? ?? ?p????????????? ?????, ??p???????, p???????????, ?????????, ???????? 2 ??².

??????? ????????????? ????????? ???????: ?????? – ?? 1,5 ?? ??????? ?? ??????? ???? ??????? ? IV ??????????, ????? – ?? 1 ?? ?????? ?? ????? mоclavicularis sinistra в V межреберье, верхняя – на уровне III ребра на 1 см левее линии рarasternalis sinistra. Границы абсолютной сердечной тупости: правая – по левому краю грудины,левая – на 1,5 см кнутри от линии mоclavicularis sinistra в V межреберье, верхняя – в IV межреберье на 1 см левее линии рarasternalis sinistra.

Поперечник сосудистого пучка во II межреберье составляет 6 см; поперечник сердца – 12 см.

H? ??p????? ? ????????? ??p??? ????????????? 2 ????: I ??? ????? ????????????? ? ????????, II – ? ?????????. ???? ?????? ?????????, ????????????. ??????????????, ?????????????? ?????, ??????????? ? ?????????? ????? ???.

7. Система органов пищеварения. ??????? ?? ???????. ???? ???????, ???????? ? ??????????? ???? ?? ???????? ?? ????????. ??????, ???????, ????? ???. ???? ?? ???????. ???? ???????, ?????? ????????? ???????. ???, ?????????, ?????? ??? ?????????. ????????? ??????, ??????-???????, ???????. ????? ?????? ????????. ????????????? ?? ????????. ????? ????????? ? ???? ???????. ?????? ???. ??? ????????? ???????? ??????? ?????? ????????????? ????????????? ????, ? ??????? ?????? ? ????????? – ??????????? ?????. ??? ????????????? ??????????????? ????????? ????? ??????, ??????????????. ???????? ??????????? ??????? ?????????????. ?????????? ???? ???????? ??????? ?????? ?? ????????. ???????? ?????? ???? ?????? ???. ???????? ?????? ?? ?????????. ????????????? ??????? ? ????? ?? ????????????. ?????????? ???????? ?????????? ?????????: ??????????? ????? ???????????? ? ???? ?????????? ???????????????, ?????????? ???????? ?????????? ???????????? ????????? 2 ??, ? ??????, ??????? ????????????; ?????? ????? – ? ???? ???? ????????? 2,5 ?? – ??????????????, ?????????; ? ?????? ??????? ????????????, ?????????? ????????????, ?????????; ?????????? ????????? ????? ???????????? ? ???? ???????????????, ???????? ?????????? ???????? ?????????? ???????????? ????????? 3 ??; ?????????? ? ?????????? ????????? ????? ???????????? ? ???? ???????? ????????? 2,5 ?? – ??????????????, ?????????; ??????????? ?? ??????, ???????; ???????????? ??????????; ?? ?????. ??????? ???????? ??????? ???????????? ? ???? ?????? ?? 3 ?? ???? ?????, ??????????????? ???????????, ? ?????? ??????? ????????????, ?????????? ???????? «?????????????? ? ???????».

??????? ??????? ?????? ????????? ? ?????? ???????? ??????? ???????, ?????? ???????? ?? ?????? ???????? ????. ??????? ?????? ?? ???????: 10?9?8 ??. ?????? ???? ?????? ???????????? ?? 0,5 ?? ???? ???????? ????, ?? ??????????, ??????, ?????????????? ? ??????, ??????? ????????????. ??????? ?????? ?? ????????????. ???????? ???????? ?????????????. ????????? ?? ????????????.

Аускультативно перистальтические шумы обычные.

8. Мочеполовые органы.?p??????????, ????????? ? ??????? ?p?????? ????? ???. ?????????????? ?????????, ??????????????, ?? 6–7 p?? ? ?????; ???? ???? ?????????-??????, ??? ?????????????? ?p??????. ??????? ?????p??????? ??p?????????? ? ????? ???p??.

9. Эндокринная система.????????????? ?? ???????, ???????? ??????????? ???. ????????? ?????? ??????????? ??????????. ??? ????????? ?????????? ?????? ?? ?????????, ??????????????, ??????? ???????? ?????????????? ?? ???????????. ???????? ? ???????????? ? ????????? ???? ???.

????????? ???????? ?????? ??? ?????????????? ?????????. ???? ???????, ??????, ?? ??????? ???????? ?? ?????? ?????????????, ????????????? ?????? ??????????? ?????, ????? – ??????-??????????? ?????, ?? ???????. ? ??????-???????? ????????? ????? ???????? ?????? ???????????? ??????? ?????????????? ??????????? ? ???????? ???????????? ???????? 2,5?2 ??, ???????? ????? ?????????, ?? ???????? ? ??????????? ???????. ????????? ?????????? ?? ????????????. ?????? ??????? ??? ??? ?? ????????.

10. Нервная система.??????, ??? ?? ????????. ???????? ?????. ?????????? ?????????. ????????? ? ??????? ??????????. ????????? ?????, ?????, ???????? ???. ?? ???? ?????????, ? 16 ??????? ???????? ??????? ?????? ?? ?? ????? ?????????? 6,5. ????????? ???????? ? ?????. ???????? ???. ??????? ??????? ?? ???????????? ? ??????????? ???????????????. ??????????? ???????? ?????, ?????????????? ?????????, ???????? ???. ????????????? ???????? ?????????????. ????????????? ? ???????? ???????????????? ?????????. ???????????? ???????, ????????? ?????? – 3–4 ???, ???????????? ??????? 1 ???; ????????????, ?? ??????????? ??? ??????? ????.

7. План клинического обследования:

1. общий анализ крови (при раке может наблюдаться эритремия или анемия, повышенная СОЭ);

2. общий анализ мочи;

3. биохимия крови, глюкоза крови (может быть повышенным содержание ионов Са²⁺, ЛДГ);

4. группа крови и резус-фактор;

5. время свертываемости крови, протромбиновый индекс, тромбиновое время;

6. исследование крови на ВИЧ-инфекцию, RW;

7. пункционная биопсия опухоли молочной железы с цитологическим исследованием пунктата (на основании этого исследования можно поставить правильный диагноз в 85–90% случаев; если же цитологическое исследование не подтверждается, проводят эксцизионную биопсию, которая заключается в секторальном иссечении молочной железы с проведением срочного гистологического исследования опухоли);

8. маммография (на основании этого исследования можно определить, имеет место злокачественное или доброкачественное образование);

9. иммуно-гистохимическое исследование.

8. Данные лабораторных и инструментальных исследований:

1. Общий анализ мочи (05.10.04).

???? — ?????????-??????

??????? — ?????-??????

???????? ??? – 1016

??????????

????? – ?? ?????????

????? – ?? ?????????

????????????? ?????? ??????? — ????????? ? ???? ??????

????????? — 0–1 ? ???? ??????

Заключение: без патологии.

2. ????? ?????? ????? ?? (06.10.04).

?????????? — 145 ?/?

?????????? — 4,5?10¹²/?

????????? — 9,8?10⁹/?

?????????? — 8%

?????????????? — 1%

??????????????? — 55%

????????? — 26%

???????? — 10%

??? — 25 ??/???

Заключение: лейкоцитоз, эозинофилия, увеличение СОЭ.

3. ????????????? ?????? ????? (05.10.04).

????? ????? — 68,79 ?/?

???????? — 5,66 ?????/?

????????? — 82,97 ??????/?

????????? ???. — 26,42 ??????/?

????????????: ??? — 0,18 ?????/?

АЛТ — 0,124 ммоль/л

??????? — 4,30 ?????/?

Заключение: без патологии.

4. ????????????? (06.10.06).

????? ??????????? ????? -—10'

???? — 54''

?????????? — 4,5?/?

??????????? ????? — 18''

?????????????? ?????? — 95%

Заключение: вариант нормы.

5. ???????????? ????? ?? RW ?? (05.10.04).

результат отрицательный.

6. ???????????? ????? ?? ??? (05.10.04)

результат отрицательный.

7. ?????? ???????????????? ???????????? — ??????????????? ?????????? ??? G(??????????????????????). ???????? ???????????.

8. Данные маммографии — на маммограмме левой молочной железы в верхне-наружном квадранте определяется однородная тень с нечеткими неровными контурами размерами 2х2,5 см (опухоль); правая молочная железа – без изменений.

9. Клинический диагноз: (на основании данных анамнеза, объективного обследования больной, данных лабораторного и инструментального исследований) — инфильтрирующий низкодифференцированный протоковый рак левой молочной железы 2А ст., Т2АN₀M_0.

10. Дифференциальная диагностика: с фиброаденомой, липомой, кистой молочной железы, саркомой. Дифдиагностика проводится на основании клинического, инструментального, гистологического исследования (биопсия) с учетом данных анамнеза.

1) Фиброаденому относят к предраковым состояниям, она всегда развивается на фоне нарушения гормональной деятельности организма женщины и нередко озлокачествляется. Фиброаденомы, как правило, развиваются в молодом возрасте (в 15–25 лет). Выделяют две формы фиброаденом – с преобладанием железистой или фиброзной ткани. Эти опухоли четко отделены от кожи и окружающих тканей, хорошо подвижны и безболезненны, имеют округлую форму и тугоэластичную консистенцию. Представляют собой одиночные узлы размером 0,5–2 см. Иногда может развиваться множественная фиброма одной или обеих молочных желез. Фиброаденомы не имеют собственной капсулы – ее заменяет слой уплотненных волокон стромы, оттесненных растущим узлом (периканаликулярные фиброаденомы) или стенка растянутого молочного протока (интраканаликулярные). На маммограмме фиброаденома выглядит как однородная тень с четкими контурами.

2) Липомы чаще всего локализируется в верхненаружном квадранте молочной железы, но может быть и в других местах. Это округлое или овальное эластическое доброкачественное новообразование, имеющее дольчатое строение и хорошо отграниченное от окружающих тканей.

3) Киста молочной железы не является истинной опухолью, относится к доброкачественным новообразованиям, происходит из эпителия. Встречается довольно часто. Представляет собой расширенный выводной проток, наполненный прозрачной светлой жидкостью, с гладкой блестящей полостью, тонкой капсулой. При длительном существовании киста становится плотной. Чаще всего киста однокамерная, имеет округлую или овальную форму. Если киста располагается поверхностно, то определяется флюктуация, при более глубоком ее расположении этот симптом отрицательный. Кожа над кистой не изменяется и не втягивается. При неосложненной кисте подмышечные лимфоузлы не изменяются. При маммографии на месте кисты в молочной железе выявляется тень в виде кольца, в центре которого имеется просветление.

4) Саркома молочной железы, по сравнению с другими опухолями этого органа, встречается редко – в 1–3% случаев, в основном у женщин 30–40 лет, иногда в более позднем возрасте, обычно ее возникновению предшествует наличие у больной фиброаденомы. В начальных стадиях опухоль выявляется в виде одиночного плотного узла без четких контуров, неподвижного по отношению к тканям; она растет очень быстро и достигает больших размеров. По мере увеличения опухоль становиться все более бугристой, с полициклическими контурами. При наличии в саркоме распада она становится тугоэластической, даже мягкой. Кожа над опухолью растянута, блестящая, с выраженной венозной сетью. В запущенных случаях опухоль может изъязвляться, образуя кровоточащую язву с вывороченными бугристыми краями и дном, покрытым некротическими массами. Лимфоузлы поражаются редко и обычно в поздних стадиях. Опухоль представлено бледно-розовой тканью, напоминающей рыбье мясо; гистологически – кругло- или веретеноклеточная.

У больной Луневской Н.И. имеется единичное безболезненное образование в левой молочной железе, в верхненаружном квадранте, плотноэластической консистенции, с неровной поверхностью, неспаянное с подлежащими тканями, относительно подвижное размерами 2,5х2 см. Визуально молочные железы одинаковые, уплотнение не видно, кожа над ним не изменена. Увеличения лимфоузлов не выявлено. Данное уплотнение было выявлено самой пациенткой случайно 27.09.04. (УЗИ молочных желез проводилось в поликлинике по месту жительства в 2003 г. – патологии выявлено не было). Никаких субъективных ощущений новообразование не вызывает. Больная жалуется только на утомляемость и усталость, особенно в последний месяц. Больной была проведена пункционная биопсия с последующим гистологическим исследованием, маммография – на основании данных этих исследований был поставлен диагноз инфильтрирующий низкодифференцированный протоковый рак левой молочной железы ІІ ст.

11. Обоснование клинического диагноза:

Больная принадлежит ко 2 клинической группе – ей показано радикальное лечение.

Классификация по системе TNM:

• опухоль составляет 2,5 см в наибольшем измерении и достаточно подвижна, не фиксирована к подлежащим тканям, что соответствует T2A;

• регионарные лимфатические узлы не прощупываются, что соответствует N₀;

• признаки отдаленных метастазов отсутствуют — M_0.

12. План лечения:

Пациентке планируется проведение комплексного лечения – сочетания операции с лучевой, и химиотерапией.

1. лучевая терапия;

2. радикальное оперативное вмешательство;

3. адъювантная химиотерапия;

4. гормонотерапия (после получения результатов иммуно-гистохимического исследования).

Лучевая терапия проводится с целью уменьшения размеров опухоли с помощью источников мегавольтного напряжения (гамма-установок, бетатронов, линейных ускорителей; суммарная очаговая доза на молочную железу составляет 25 Гр (2500 рад). Больная прошла трехдневный курс облучения (5, 6 и 7 октября 2004 г.). Состояние после курса лучевой терапии удовлетворительное.

Операция Пейти – удаление грудной железы с малой грудной мышцей и с лимфатическими узлами подключичной, подмышечной и подлопаточной областей, с сохранением большой грудной мышцы.

Адъювантная химиотерапия – дополнительное лечение цитостатиками после опеpации или облучения по pадикальной пpогpамме для уничтожения пpедполагаемых, но клинически не pаспознаваемых микpометастазов. Применяются винкристин, метотрексат, 5-фторурацил, тиофосфамид, циклофосфамид.

Гормонотерапия ??? ???? ???????? ??????. У менструирующих женщин, а также при менопаузе до 10 лет гормонотерапия заключается в лекарственном подавлении эстрогенной активности. Применяется также двусторонняя овариэктомия. Для подавления активации надпочечников и подавлении повышенной выработки гонадотропинов сразу после операции начинают лечение кортикостероидами или андрогенами. У женщин находящихся в менопаузе более 10 лет с угасшей функцией надпочечников овариэктомия не показана. В этих случаях проводится лечение эстрогенами, подавляющими фолликулостимулирующий гормон гипофиза. У больной Луневской Н.И. в 1999 г. была проведена операция экстирпации матки с придатками по поводу фиброаденомы матки и массивных кровотечений, вопрос о назначении гормонов остается открытым до получения результатов иммуно-гистохимического исследования.

13. Дневники:

07.10.09., 11⁰⁰. (??????????? ???? – 36,2°С, пульс – 68 в мин., ЧД – 20 в мин., АД 100/70 мм.рт.ст.) Общее состояние больной относительно удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное, походка ровная, уверенная. Выражение лица спокойное, поведение обычное, больная настроена оптимистично. Жалуется на повышенную утомляемость, других жалоб не предъявляет. Сон не нарушен, аппетит сохранен. Больная прошла курс лучевой терапии, готовится к операции.

???? ? ??????? ????????? ???????? ?????, ??????, ?????? ????????? ??????, ?????? ?? ????????.

?p? ????????? ??p????????? ???????????? ????????????? ???? ????????? 0,5–0,8 ??, ??????????????, ????????????????? ????????????, ?????????, ?? ???????? ?p?? ? ?p???? ? ??p???????? ???????. ??????????, ??????????, ?????p???????, ??????, ???- ? ????????????, ???????????, ???????, ??????????? — ?? ??????p?????.

???????? ???? ???????????, ????????????? ?p? ????????? ???? ???????????.

????????????? ?p? ????????? ?p?????, ?p??????? ??????, ???????????? ???????????. ???????p???? ???????? ?? ????????. ?p?????????? ? ?????? ???.

??????? ??p?? ??? ?????????, ??????????? ???; ????? ??p???????, ????????????? ???? ? ????????. ? ???? ??????? ??? ???????? ?p????? ?????? ????????? ?????????, ????????? ??? ???????. ?????????????? ?????????p? ? ???? ??????? ?? ?????????. ?p????? ?????? ?p? ????????? ?????????????, ?????????. ?p? ?p??????????? ??p?????? ?????? ????? ???????? ???? ?? ???? ???????? ?p????? ??????. ??????? ????????p???, ?????? ???. ??????? ??????? ? ????? – 20 ? ??????.

Слизистая полости pта бледно-pозовой окpаски, без повpеждений, блестящая. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Зубы сохpанены. Десны, мягкое и твеpдое небо pозового цвета, влажные, без налетов, тpещин, язв.

????? ??p????? ??p??, ?? ????????, ????????? ? ???? ???????; ?????????????, ??????, ???????? ????????????? ? ???????? ?????????, ???????? ??????????? ??????? ?????????????. ???? ?????? ???????????? ?? ?????? p???p??? ????, ???? ?? ???????, ??????????????. ??p????p?? ?p????? ?????? ?? ????????. ????????? ?? ??????p?????. ?p? ???????????? ????????????? ??p?????????????? ????. ??? ?p???? ?p????? ? ?????????? ???? ???????????.

Со стороны нервной системы патологических изменений не выявлено.

Физиологические отправления в норме.

07.10.04. 12³⁰. Протокол операции. Радикальная мастэктомия слева – операция Пейти.

Операция проведена под общим наркозом. Положение больной на спине. Плечо на стороне поражения отведено под прямым углом. После обработки операционного поля молочная железа окаймлена двумя кожными полуовальными разрезами, при этом расстояние от края опухоли до разреза составляло не менее 6–8 см. Медиальный разрез начат от наружной трети ключицы, проведен к середине грудины, затем по парастернальной линии и продолжен до реберной дуги. Латеральным разрезом соединены начало и конец медиального разреза. Он проходит по наружному краю границ молочной железы, соприкасаясь с передней границей подмышечной ямки. Операционная рана расширена за счет отпрепаровывания краев кожи скальпелем и электроножом по всему периметру раны. Отделение кожных лоскутов производено краниально – до ключицы, медиально – до середины грудины, латерально – до переднего края широчайшей мышцы спины, каудально – до реберной дуги. На отделяемых лоскутах кожи оставлен лишь тонкий слой подкожной клетчатки. Кожные лоскуты отведены тупыми крючками и по всему периметру раны у основания кожных лоскутов произведен разрез подкожной клетчатки и фасции. Выделена и пересечена сухожильную часть большой грудной мышцы, прикрепленная к плечевой кости. Мышца отделена от ключицы и грудины, с сохранением ее ключичной порции. Малая грудная мышца отделена от клювовидного отростка лопатки и отодвинута вниз, при этом были обнажены подключичная клетчатка и сосуды. Произведено тщательное удаление подкожной клетчатки и лимфатических узлов подмышечной и подключичной областей. Затем острым и тупым путем произведено удаление грудной железы, большой и малой грудных мышц, прилежащих к ним фасций, жировой ткани и лимфатических узлов. Кровотечение из раны останавлено наложением лигатур, прошиванием, электрокоагуляцией. Под основание наружного кожного лоскута уложена дренажная трубка, которая была выведена через отдельный кожный разрез по переднему краю широчайшей мышцы спины. Кожные лоскуты сшиты без большого натяжения и без проведения дополнительных разрезов.

Осложнений во время проведения оперативного вмешательства не было. После операции больная находилась в наркозном сне.

21.10.04., 11²⁰. (??????????? ???? – 36,7 °С, пульс – 66 в мин., ЧД – 18 в мин., АД 95/65 мм.рт.ст.). Общее состояние больной относительно удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное, походка уверенная. Больная спокойна, поведение обычное. Жалуется на слабость, вялость, головную боль, однократную рвоту, тошноту, появившиеся после приема цитостатиков. На момент осмотра отмечает слабость, резкое снижение аппетита. Сон не нарушен. Больной была проведена радикальная мастэктомия слева, курс адъювантной химиотерапии. Больная готовится к выписке.

Кожа и видимые слизистые бледного цвета, чистые, отеков не выявлено.

?p? ????????? ??p????????? ???????????? ????????????? ???? ????????? 0,5–0,8 ??, ??????????????, ????????????????? ????????????, ?????????, ?? ???????? ?p?? ? ?p???? ? ??p???????? ???????. ??????????, ??????????, ?????p???????, ??????, ???- ? ????????????, ???????????, ???????, ??????????? ????????? ?? ??????p?????.

????????????? ?p? ????????? ?p?????, ?p??????? ??????, ???????????? ???????????.

??????? ??p?? ??? ?????????, ??????????? ???; ????? ??p???????, ????????????? ???? ? ????????. ? ???? ??????? ??? ???????? ?p????? ?????? ????????? ?????????, ??? ??????? — ?????????. ?????????????? ?????????p? ? ???? ??????? ?? ?????????. ?p????? ?????? ?p? ????????? ?????????????, ?????????. ?p? ?p??????????? ??p?????? ?????? ????? ???????? ???? ?? ???? ???????? ?p????? ??????. ??????? ????????p???, ?????? ???. ??????? ??????? ? ????? – 18 ? ??????.

????????? ??????? p?? ??????-p??????, ?????????. ???? ???????, ??????? ????????? ???????. ?????, ?????? ? ???p??? ???? ??????-p??????? ?????, ???????, ??? ?????????????? ?????????.

????? ??p????? ??p??, ?? ????????, ????????? ? ???? ???????; ?????????????, ??????, ???????? ????????????? ? ???????? ?????????, ???????? ??????????? ??????? ?????????????. ???? ?????? ???????????? ?? ?????? p???p??? ????, ???? ?? ???????, ??????????????. ??p????p?? ?p????? ?????? ?? ????????. ????????? ?? ??????p?????. ?p? ???????????? ????????????? ??p?????????????? ????. ??? ?p???? ?p????? ? ?????????? ???? ???????????.

Со стороны нервной системы патологических изменений не выявлено.

Физиологические отправления в норме.

14. Эпикриз:

Больная Луневская Н.И., 1949 г.р. находилась в онкологическом центре на лечении с 05.10.04 по 21.10.04. по поводу инфильтрирующего низкодифференцированного протокового рака левой молочной железы. Госпитализирована по направлению поликлиники 05.10.04. после получения результатов цитологического исследования пунктата новообразования левой молочной железы. На основании данных лабораторных и инструментальных исследований (маммография, гистологическое исследование) поставлен диагноз инфильтрирующий низкодифференцированный протоковый рак левой молочной железы ІІА ст., Т2АN₀M_0. Больной было проведено комплексное лечение: лучевая терапия (суммарная доза 25 Гр на левую молочную железу); радикальная мастэктомия слева по Пейти, адъювантная химиотерапия (винкристин, метотрексат, 5-фторурацил, тиофосфамид, циклофосфамид). По получении результатов иммуно-гистохимического исследования будет решен вопрос о проведении гормональной терапии.

Больная выписывается из стационара в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога по месту жительства. Повторный осмотр – через 3 недели. Рекомендован прием тамоксифена по 20 мг в день на протяжении 2–5 лет, гормональная терапия.

Прогноз относительно благоприятный. При отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы и отдаленных метастазов двухлетняя безрецидивная выживаемость составляет при данной патологии 86,8%; при раке ІІA стадии в течение 5 лет живут 85,83% больных.

Реабилитация: ЛФК, массаж, гимнастика; рекомендуется санаторно-курортное лечение, психологическая реабилитация. Можно провести реконструктивную операцию после мастэктомии с введением под кожу силиконового протеза, после чего вторым этапом создается ареола и сосок молочной железы из пигментированных тканей – кожи промежности. Существуют и другие варианты восстановления молочной железы – например, пересадка жировой ткани под кожу молочной железы.

У лиц умственного труда трудоспособность восстанавливается: у 30% — через 3 месяца, у 80% — через 6 месяцев после операции; соответственно, у лиц, занимающихся физическим трудом – 40–50% восстанавливают свою трудоспособность через 6–8 месяцев, а 75–80% — через 10–12 месяцев.