Диагностика плевральных выпотов

Несмотря на богатый опыт, накоп­ленный отечественной и зарубеж­ной медициной по диагностике, тактике ведения и лечения экссудативных плевритов, они по-прежнему остаются проблемой в плане установления их этио­логической принадлежности.

Плевральный выпот - это скопление патологической жидкости в плев­ральной полости при воспалительных процессах в прилежащих органах или листках плевры или же при нарушении соотношения между коллоидно-осмотическим давлением плазмы крови и гид­ростатическим давлением в капиллярах.

Симптоматика плеврального выпота разнообразна и во многом определяется патологическим процессом, вызвавшим его, и количеством жидкости в плевраль­ной полости. Основными симптомами плеврального выпота являются сухой ка­шель, одышка и (Чувство тяжести на пора­женной стороне. Плевральные или ною­щие боли в грудной клетке говорят о вос­палительном процессе в париетальной плевре, хотя получены убедительные дан­ные о наличии "неспецифических ноцицепторов" в легких и других органах и их важной роли в возникновении висцераль­ной боли (A. Malliani, F. Lombardi, 1982; Н. Blumberg и соавт., 1983). Небольшой плев­ральный выпот не оказывает значительно­го влияния на функцию легкого и может не давать клинической симптоматики.

Установление наличия плеврального выпота с помощью физикалъных методов обследования, как правило, не вызывает за­труднений. Укорочение легочного тона, ослабление голосового дрожания и дыха­ния на пораженной стороне с большой степенью вероятности свидетельствуют о наличии значимого количества жидкости в плевральной полости.

Следующим этапом является рентге­нологическое исследование, позволяющее уточнить наличие, локализацию выпота и состояние органов средостения. Локали­зация выпота не имеет решающего значе­ния, хотя правосторонняя локализация более характерна для застойных выпотов. При массивных выпотах важно обращать внимание на положение средостения. При опухоли или инфильтративном про­цессе в средостении оно будет зафиксиро­вано. Смещение в сторону,выпота указы­вает на то, что поражено легкое на сторо­не выпота и смещение происходит из-за его гиповентиляции или ателектаза.

При массивном плевральном выпоте, как правило, выроятно метастатическое поражение плевры, что, однако, встреча­ется и при застойных выпотах, реже при туберкулезных. Во всех случаях затемне­ния заднего реберно-диафрагмального си­нуса или нечеткости контура диафрагмы следует прдположить наличие выпота в плевральной полости.

Иногда по неизвестным причинам значительное количество жидкости скап­ливается над нижней долей легкого, не переходя в реберно-диафрагмальный си­нус. Такой тип скопления называется над-диафрагмальным, или базальным, плев­ральным выпотом.

Рентгенологически определяется вы­сокое стояние купола диафрагмы, а в слу­чае левосторонней локализации нижняя граница легкого расположена дальше, чем обычно, от воздушного пузыря в же­лудке. Клинико-рентгенологически запо­дозрить базальный выпот важно, так как это является показанием для обследова­ния больного в положении лежа.

Возможно атипическое расположе­ние выпота в силу изменения эластической тяги пораженного участка легкого. Атипическое скопление жидкости свидетельствует о том, что поми­мо воспаления плевральных листков имеется заболева­ние паренхимы.

В результате спаечного процесса жидкость может осумковаться в любом месте между париетальной и вис­церальной плеврой или в области междолевых щелей. Чаще всего это связано с острыми бактериальными ин­фекциями. Осумкованная жидкость в междолевых ще­лях обычно видна в боковых проекциях и напоминает двояковыпуклую линзу.

Иногда для дифференциации осумкованного плев­рального выпота, ателектаза и инфильтрата легочной ткани можно использовать УЗИ, которое также может помочь в определении места торакоцентеза при осум-кованных и небольших выпотах.

При наличии горизонтального уровня жидкости на рентгенограммах проводится дифференциальная диаг­ностика между осумкованным пиопневмотораксом, гидропневмотораксом и периферическим абсцессом легкого. Горизонтальный уровень жидкости в плевраль­ной полости свидетельствует о наличии воздуха.

Следующим, пожалуй самым важным, этапом диаг­ностики является торакоцентез, который выполняется для дифференциации экссудативного и транссудатив-ного выпота, исследования клеточного состава плев­ральной жидкости и оценки состояния легкого.

Диагностический торакоцентез показан больным, у которых толщина слоя жидкости на рентгенограммах в положении лежа на боку больше 10 мм или имеется осумкованный плевральный выпот, выявленный с по­мощью УЗИ (Р.У. Лайт , 1986).

В зависимости от цвета, прозрачности, относитель­ной плотности, биохимического и цитологического со­става выделяют два вида плевральных выпотов - экссу­дат и транссудат. Помимо этого в плевральной полости возможно скопление крови (гематоракс) и лимфы (хилоторакс).

Транссудат представляет собой прозрачную, жел­товатого цвета жидкость с относительной плотно­стью 1,015, низким содержанием белка (менее 20 г/л) и отсутствием наклонности к свертыванию при длительном стоянии. Для транссудата характерна низкая, менее 1,6 ммоль/(л-г), активность лактатде-гидрогеназы (ЛДГ), отношение ЛДГ выпота к ЛДГ сыворотки крови ниже 0,6, отношение белка выпота к белку сыворотки крови ниже 0,5 ( В.Г.Григорян и соавт., 1986).

Накопление транссудата в плевральной полости на­зывается гидротораксом.

Большинство транссудатов и некоторые экссудаты прозрачны, соломенно-желтого цвета, невязкие и не имеют запаха.

Повышенная вязкость плевральной жидкости сви­детельствует о повышенном содержании гиауроновой кислоты, что встречается у больных с мезотелиомой плевры.

Красноватая или коричневатая плевральная жид­кость свидетельствует о наличии в ней крови, соответ­ственно свежей или длительно находившейся там.

Мутный плевральный выпот, имеющий молочную окраску, свидетельствует о наличии хилоторакса. Ино­гда хилезный выпот может быть принят за эмпиему плевры. Центрифугирование жидкости из плевраль­ной полости вносит ясность. Хилезный выпот остает­ся мутным. Хотя вид плевральных выпотов и не имеет решаю­щего диагностического значения, тем не менее после разграничения их на экссудат и транссудат можно представить примерный спектр этиологической при­надлежности.

I. Транссудативные плевральные выпоты

1. застойная сердечная недостаточность;

2. тромбоэмболия легочной артерии;

3. нефротический синдром (гломерулонефрит,
   липоидный нефроз, амилоидоз почек и др.);

4. цирроз печени;

5. микседема.

П. Экссудативные плевральные выпоты Вследствие новообразований

1. первичная опухоль плевры (мезотелиома);

2. метастатические опухоли;

3. лейкозы.

Вследствие инфекционных заболеваний

1. туберкулез;

2. бактериальные инфекции;

3. грибковые инфекции;

4. паразитарные инфекции.

Вследствие заболеваний желудочно-кишечного тракта

1. ферментогенные (панкреатогенные);

2. внутрипеченочный или поддиафрагмальный
   абсцесс.

Вследствие диффузных заболеваний соединительной ткани

1. ревматизм;

2. ревматоидный артрит;

3. системная красная волчанка.

Вследствие других заболеваний и состояний

1. постинфарктный синдром Дресслера;

2. синдром Мейгса;

3. синдром "желтых ногтей"
   (врожденная гипоплазия лимфатической
   системы; характерны утолщенные

и искривленные ногти желтого цвета,

первичный лимфатический отек,

реже экссудативный плеврит, бронхоэктазы),

1. лекарственная аллергия;

2. асбестоз;

3. уремия;

4. травмы грудной клетки;

5. гематоракс;

6. хилоторакс.

Следующий этап - исследование клеточного соста­ва плевральной жидкости.

Геморрагический экссудат содержит значительную примесь свежих и измененных эритроцитов, и трактов­ка его с диагностической точки зрения представляет наибольший интерес. По данным И.Б. Леви, А.А. Лит­винова (1976), при геморрагических выпотах опухоле­вые процессы диагностируют у 71 % больных, а при про-грессировании опухолевого процесса геморрагический выпот может встречаться у 78% больных.

Присутствие нейтрофилов в плевральной жидко­сти, клеток, включающихся в реакцию на острое воспа-

ление, характерно для пневмонии, поддиафрагмально-го абсцесса. Если они составляет более 20% всего кле­точного состава, то это является показательным для ранних стадий туберкулеза.

Присутствие 6-10% эозинофилов достаточно для диагностики эозинофильного выпота. Эозинофильный экссудат может встречаться при пневмониях, диффузных заболеваниях соединительной ткани, глистных инвазиях, грибковых заболеваниях, травмах (П.Г. Калмыков, Г.С. Первомайский, 1979; I.F.Beekman исоавт., 1974).

Наличие эозинофилов в парапневмоническом вы­поте является хорошим прогностическим признаком. Такой выпот редко инфицируется. В большинстве слу­чаев эозинофилия плевральной жидкости обусловлена присутствием воздуха или крови в плевральной жидко­сти (Р.У. Лайт , 1986).

Если в экссудативном плевральном выпоте более 50% лимфоцитов, это важный диагностический при­знак, позволяющий предположить наличие у больного туберкулеза или злокачественного заболевания.

Обнаружение клеток мезотелия в плевральной жид­кости может иметь некоторое диагностическое значе­ние. Присутствие мезотелиальных клеток для туберку­лезных и парапневмонических выпотов нехарактерно.

Наибольшее число мезотелиальных клеток наблю­далось при инфаркте легкого, сердечный и почечной недостаточности (W. Matzel, 1970).

Макрофаги, базофилы и плазматические клетки, выявленные в плевральной жидкости, диагностическо­го значения не имеют.

Использующиеся методики определения белков плевральной жидкости, таких как карциноэмбриональ-

ный антиген, орозомукоид, имеют диагностическое значение; однако использование их возможно далеко не в каждой лаборатории.

Биопсия плевры показана с целью диагностики зло­качественного или туберкулезного плеврального выпо­та. Для получения патологического материала исполь­зуют три вида биопсии плевры: торакоскопическую, операционную и пункционную. Гистологическое иссле­дование биоптатов париетальной плевры позволяет ве­рифицировать диагноз у 60-93% больных туберкулез­ным и 90% больных метастатическими плевритом (Н.С.Тюхин и соавт., 1984).

Торакоскопия применяется у тех больных, у кото­рых в результате бронхоскопии, проведения анализа плевральной жидкости и биопсии плевры этиология плеврального выпота остается неясной.

Сканирование легких рекомендуется больным с плевральным выпотом, этиология которого не установ­лена после выполнения первоначальных диагностиче­ских исследований для исключения тромбоэмболии ветвей легочной артерии.

На основании опыта наших предшественников, данных литературы и собственной практики мы попы­тались коротко изложить основные моменты подхода к установлению этиологической принадлежности плев­рального выпота.

Однако, несмотря на обилие методов, установле­ние этиологической принадлежности плеврального вы­пота представляет определенную трудность и в извест­ной степени зависит от опыта, интуиции практическо­го врача и диагностических возможностей лечебного учреждения.

Литература:

1. Болевой синдром. Под ред. В.А. Ми­
   хайловича, Ю.Д. Игнатова. Л.: Медицина,
   1990. 336 с.

2. Лайт Р.У. Болезни плевры. Пер. с
   англ. М. Медицина, 1986. 370 с.

3. Григорян ВТ., Кирюшина B.C.,
Шинкарева Т.П., Цимбаларъ Г.Г. Значе­
ние некоторых биохимических показате­
лей в клинике туберкулеза. Кишинев:
Штинца, 1986. 141 с.

1. Леей КБ., Литвинов А.А. Клиниче­
   ская характеристика экссудативных
   плевритов различной этиологии. Пробл.
   туб. 1976, с. 60-2.

2. Калмыков П.Г., Первомайский Т.С.
   Гельминтозы. Тропические болезни. Под
   ред. ЕЛ. Шуваловой. М.: Медицина, 1979.
   с. 419-33.

3. Beekman IF, Dosniak S., Canter HG.
   Eosinophilia and elevated g E concentration
   in a serous pleural effusion following trauma
   //Amer. Rev. resp. Dis. - 1974. - Vol. 110,
   №4-P. 484-9.

4. Тюхтин H.C., Берлова З.Д., Шведов
   Г.И. Диагностика и лечение больных ту­
   беркулезным экссудативным плевритом.
   Пробл. туб. - 1984. - №5 - с. 16.

5. Болезни органов дыхания: Руковод­
   ство для врачей в 4 т. Под ред. Н.Р. Па-
   леева. Т.2. Частная пулъномология. С.
   344-55.