Ф.И.О. больного: Коновальчук Алексей Васильевич
Возраст: 14.04.1950 год
Место работы и профессия: инвалид II группы
Место жительства: Витебская область, г. Новополоцк, ул. Молодежная 168-11
Дата и час поступления в стационар: 5.03.2006 г. 1030
Дата выписки:
ЖАЛОБЫ
На постоянные ноющие боли в эпигастральной области, иррадиирущие в спину, поясницу, позвоночник, тошноту, многократную рвоту, не приносящую больному облегчения, тяжесть в желудке. Боли постоянные и ноющие.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Anamnesis morbi
Развитие настоящего заболевания больной связывает с тем, что в конце октября 2005 года началось остро: была тошнота, рвота, острая опоясывающая боль в эпигастральной области с иррадиацией в правую подвздошную область, кроме того боль была кинжальная.
Считает себя больным с конца октября 2005 года, когда появились выше описанные симптомы и тогда пациент был госпитализирован в Новополоцкую больницу в хирургическое отделение и где была произведена операция по поводу устранения острой кишечной непроходимости.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Anamnesis vitae
Из перенесенных заболеваний: ветряная оспа, краснуха (в детстве), простудные заболевания. В 1961 году перенес первичный туберкулезный комплекс. В 1985 году была произведена операция резекция желудка по Бильрот II.
Онкологические и венерические заболевания отрицает. Контакта с инфекционными больными со слов больного не было. Переливание крови не проводилось. Проводилось переливание свежезамороженной плазмы.
Аллергоанамнез не отягощен; сведений о непереносимости отдельных лекарств и пищевых продуктов не выявлено.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
Status praesens
Общее состояние – удовлетворительное; на момент поступления общее состояние было средней тяжести. температура тела при поступлении в подмышечной ямке – 38,40С. На момент курации температура тела в подмышечной ямке – 36,60С.
Кожный покров и слизистые оболочки: бледно-розовой окраски, пигментации, депигментации, рубцов, следов расчесов, геморрагий, высыпаний, сосудистых «звездочек» не обнаружено; умеренной влажности, тургор и эластичность кожи в пределах нормы.
Подкожно-жировая клетчатка умеренно развита. Пастозности, отеков нет.
Периферические лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, над- и подключичные, локтевые, подмышечные, паховые) не увеличены.
Мышцы хорошо развиты; тонус их нормальный, судорог нет, при ощупывании болезненности нет.
Суставы: обычной конфигурации; болезненности и хруста при движениях нет; объем активных и пассивных движений полный.
Кости: деформации, болезненности при ощупывании, «барабанных палочек» не выявлено.
Щитовидная железа при пальпации – не увеличена, не пальпируется.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Жалобы:
Болей в грудной клетке, одышки, кашля, выделения мокроты, носовых и легочных кровотечений нет.
Осмотр:
Дыхание через нос свободное. Голос громкий, четкий. Форма грудной клетки нормостеническая. Лопатки расположены симметрично, деформации грудной клетки нет. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Расширения поверхностных венозных коллатералей грудной стенки, западения или выбухания межреберных промежутков не выявлено.Тип дыхания – брюшной. Дыхание ритмичное, глубокое. Число дыханий – 16 в минуту.
Пальпация:
Болезненности при пальпации грудной клетки нет. Ригидности, вялости мышц не выявлено. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково.
Перкуссия:
При сравнительной перкуссии легких справа и слева по всем линиям определяется ясный легочной звук.
топографическая перкуссия:
Верхние границы легких
Спереди: слева – на 4 см выше края ключицы; справа – на 3 см над ключицей.
Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренига: слева – 6 см;
справа – 5 см.
Нижние границы легких:
|
Топографические линии |
Правое легкое |
Левое легкое |
|
Окологрудинная |
Верхний край VI ребра |
– |
|
Срединно-ключичная |
Нижний край VI ребра |
– |
|
Передняя подмышечная |
Нижний край VII ребра |
VII ребро |
|
Средняя подмышечная |
Нижний край VIII ребра |
VIII |
|
Задняя подмышечная |
Нижний край IX ребра |
IX |
|
Лопаточная |
Нижний край X ребра |
X |
|
Околопозвоночная |
Нижний край XI ребра |
Остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность нижних краев легких (активная).
|
Подвижность в см |
||||
|
Топографические линии |
Справа |
|||
|
Вдох |
Выдох |
Сумма |
|
|
|
Средняя подмышечная |
4 |
4 |
8 |
|
|
Задняя подмышечная |
3,5 |
3,5 |
7 |
|
Аускультация:
На симметричных участках легких выслушивается везикулярное дыхание. Добавочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не прослушиваются. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.
Функциональные пробы:
Проба Штанге – 2 минуты 10 секунд.
Проба Сообразе – 1 минута 17 секунд.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Жалобы:
Одышки, ощущения перебоев нет. Со слов больного часто после еды возникают кратковременные (3-5 секунд) колющие боли в области сердца, сердцебиения; боли не иррадиируют и проходят самостоятельно.
Осмотр:
Осмотр шеи: патологической пульсации шеи не выявлено; симптом Мюсси отрицательный.
Осмотр области сердца: сердечного горба нет. Сердечный и верхушечный толчок визуально не видны.
Пальпация:
Верхушечный толчок пальпируется на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в V межреберье. Площадь 2 см2, высокий, резистентный. АД 130/90 мм рт.ст.
Перкуссия:
Границы относительной тупости сердца:
Правая: в 4-ом межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.
Левая: в 5-ом межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Верхняя: верхний край 3-го ребра слева на уровне окологрудинной линии.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая: левый край грудины на уровне 4-го межреберья.
Левая: в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Верхняя: нижний край 4-го ребра слева на уровне окологрудинной линии.
Границы сосудистого пучка:
Правая: 2-е межреберье, правый край грудины.
Левая: 2-е межреберье, левый край грудины.
Поперечник сосудистого пучка – 6 см.
Аускультация:
Тоны сердца: громкие; ЧСС – 78 в минуту; нарушения ритма нет. Шумы в сердце при аускультации не выслушиваются. При выслушивании в положении стоя и сидя изменения сердечной деятельности не выявлено. Экстракардиальные шумы не обнаружены. Шума трения перикарда не обнаружено.
Исследование сосудов:
Состояние сосудистой стенки периферических артерий: видимой пульсации нет; сосудистая стенка эластична, сосуды не извиты.
Свойства пульса лучевых артерий: пульс – одинаковый на обеих руках, 78 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения; артериальные стенки упругие. Пульс ритмичный, равномерный. Дефицит пульса – 0.
Исследование пульса на сонных, бедренных, подколенных артериях дает аналогичные результаты, как при исследовании пульса на лучевых артериях. На артериях стоп пульс прощупывается хуже.
При аускультации крупных сосудов тоны Траубе, двойной шум Дюразье, шум «волчка» на яремных венах не выслушиваются.
Вены нижних конечностей не выступают, не извиты.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Осмотр полости рта:
При поступлении язык сухой, обложен беловато-коричневым налетом.
Состояние зубов: незначительные кариозные изменения.
Десны: розовой окраски, изъязвлений, некрозов нет. Мягкое и твердое нёбо розового цвета, налетов нет.
Чувства горечи во рту нет. Аппетит нормальный. Глотание свободное, безболезненное. Живот не вздут.
Стул: регулярный 1 раз в сутки, оформлен; испражнения патологических примесей не содержат.
Осмотр живота: цианоз кожи вокруг пупка. Живот обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания. Асимметрии живота, венозных коллатералей видимой перистальтики желудка и кишечника не выявлено. Симптом «кашлевого толчка» отрицательный.
Пальпация:
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области, напряжения мышц живота не выявлено. Грыж и расхождения прямых мышц живота не обнаружено.
Глубокая пальпация:
В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого плотного цилиндра, толщиной 3 см, неурчащего и безболезненного. Подвижность 3 см. пальпировать нисходящий отдел толстой кишки не удалось. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области как гладкий, слегка урчащий цилиндр, толщиной 4 см, безболезненная, подвижная. Восходящая ободочная кишка гладкая, мягко-эластическая, слегка урчащая, безболезненная, цилиндрической формы, толщиной 2 см, неподвижна. Терминальный отрезок подвздошной кишки не пальпируется.
Большая кривизна желудка пальпируется с трудом на 3 см выше пупка, гладкая, болезненная. Привратник и малую кривизну желудка пальпировать не удалось. Отмечается выраженная болезненность при пальпации в эпигастральной области. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на уровне пупка как цилиндр толщиной 2,5 см, невысокой плотности, умеренно болезненная.
Симптом Щеткина-Блюмберга – отрицательный.
Симптом Мейо-Робсона – положительный; симптом Воскресенского - положительный; симптом Раздольского – положительный; симптом Кулена - положительный; а симптомы Грей-Турнера и Грюнвальда – отрицательные.
Аускультация:
Перистальтика ослаблена, вялая.
Перкуссия:
Над кишечником определяется тимпанит.
Сукуссия:
«шум плеска» отрицательный.
Печень и желчный пузырь:
Осмотр: наличия ограниченного или диффузного выбухания, пульсации в области печени не выявлено.
Перкуссия:
Границы печени по Курлову:
верхняя граница по правой срединно-ключичной линии – пи нижнему краю VI ребра;
нижняя граница – на 1 см ниже края реберной дуги;
верхняя граница по передней срединной линии – условно по уровню расположения верхней границы по правой срединно-ключичной линии;
нижняя граница – в средней трети линии, соединяющей мечевидный отросток и пупок;
вторая точка косого размера – по краю левой реберной дуги.
Размеры печени по Курлову:
вертикальный размер по правой срединно-ключичной линии – 10 см;
вертикальный размер по передней срединной линии – 9,5 см;
косой размер – 9 см.
Пальпация:
Нижние границы печени: по левой окологрудинной линии – на 1 см ниже края левой реберной дуги; по передней срединной линии – на 2 см ниже границы между верхней и средней третью линии, соединяющей мечевидный отросток и пупок; по правой окологрудинной линии – на 3 см ниже края реберной дуги; по правой срединно-ключичной линии – на 1 см края правой реберной дуги; по правой передней подмышечной линии – по нижнему краю реберной дуги.
Симптомы Ортнера и френикус-симптом – отрицательные.
Селезенка:
Селезенка отсутствует, так как у больного в 1985 году была произведена резекция желудка по Бильрот – II со спленэктомией.
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
Мочеиспускание свободное, безболезненное 4-5 раз в сутки, дизурических явлений не отмечает. Болей в области поясницы почечного происхождения, изменения окраски мочи нет.
Осмотр области почек: припухлости, красноты не выявлено.
Пальпация: почки не пальпируются ни в вертикальном, ни в горизонтальном положении больного. Мочеточниковые точки при пальпации безболезненны. Симптом поколачивания слева и справа отрицательный.
НЕЙРО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА
Жалоб на головные боли и нарушение в двигательной и чувствительной сферах больной не предъявляет.
Неврологическое исследование:
Сознание ясное. Настроение спокойное, бодрое.
Реакция зрачков на свет без патологии. Симптомов поражения черепно-мозговых нервов, параличей, парезов нет. Отмечается нестойкий красный дермографизм. Психических нарушений (бред, галлюцинации) нет. Зрение нормальное. Боли в глазах, жжения, слезотечения нет. Слух нормальный, шум в ушах, выделения из ушей, боль не определяются.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб (на постоянные ноющие боли в верхних отделах живота, иррадиирущие в спину, поясницу, тошноту, многократную рвоту, не приносящую облегчения, желудочным и дуоденальным содержимым, после рвоты боль не ослабевает, а наоборот усиливается). Анамнеза (данные клинические проявления возникли впервые) и данных объективного исследования (язык сухой, обложен беловато-коричневым налетом, живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области; положительные симптомы Мейо-Робсона, Воскресенского, Кулена) можно предположить, что у больного развился острый панкреатит.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови.
Общий анализ мочи.
Анализ мочи на ?-амилазу.
Биохимический анализ крови (глюкоза, общий белок, общий билирубин, ?-амилаза, АлАТ, АсАТ, мочевина).
УЗИ.
ФГДС.
ЭКГ.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ
МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови от 7.03.2006
Гемоглобин – 107 г/л
Эритроциты – 3,2·1012/л
Цветовой показатель – 0,97
СОЭ – 54 мм/ч
Лейкоциты – 7,0·109/л
Базофилы – 1%
Эозинофилы –3%
Палочкоядерные – 2%
Сегментоядерные – 56%
Лимфоциты – 29%
Моноциты – 9%
Общий анализ мочи от 7.03.2006
цвет – соломенно-желтый
реакция – кислая
относительная плотность – 1008
прозрачность – полная
белок – 0,02 г/л
сахар – нет
эпителий плоский – 2-3
лейкоциты – 4-6
эритроциты – неизмененные 2-3
цилиндры гиалиновые – 0-1
цилиндры зернистые – ед.
Биохимический анализ крови от 7.03.2006 г.
Общий белок – 65,0 г/л
Общий билирубин – 14,7 мкмоль/л
Прямой билирубин – 1,4 мкмоль/л
Мочевина – 6,1 ммоль/л
Глюкоза – 5,3 ммоль/л
?-аимлиаза – 16,0 г/л
Na – 142,0 мкмоль/л
K – 3,6 мкмоль/л
Cl – 110,0 мкмоль/л
Ca – 2,08 мкмоль/л
УЗИ брюшной полости от 7.03.2006
Хронический панкреатит в фазе обострения. Киста поджелудочной железы. Признаки билиарной гипертензии. Следы выпота в брюшной полости. Диффузные изменения печени. Киста печени. Увеличение лимфоузлов брюшной полости. Спленэктомия в анамнезе.
ЭКГ 7.03.2006
Ритм синусовый 58 в минуту. Полная блокада правой ножки Гиса. Гипертрофия левого предсердия и левого желудочка.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
|
заболевание |
хр.панкреатит |
о.аппендицит |
о.холецистит |
механическая ОКН |
тромбоэмболия брыжеечных сосудов |
ИМ (абдоминальная форма) |
|
признаки |
||||||
|
боль |
интенсивная; постоянная боль в эпигастрии или опоясывающего характера |
постоянная; интенсивность постепенно нарастает; возникает в эпигастральной области, около пупка, затем перемещается в правую подвздошную область |
резкие, постоянные, интенсивность нарастает по мере прогрессирования заболевания, локализуются в правом подреберье |
острые схваткообразные боли; постепенно усиливаются; |
постоянные; интенсивные боли в животе; локализация болей зависит от уровня окклюзии сосуда |
острые, возникают внезапно после физических нагрузок, сильных эмоций, продолжительность более 30секунд, не снимаются нитроглицерином; интенсивность от незначительных до очень сильных; локализуются в эпигастрии |
|
иррадиация |
в поясницу, боковые отделы живота |
– |
в поясничную область, в правую лопатку, надплечье, правую половину шеи. |
– |
– |
может не быть, а может иррадиировать в правые отделы живота; в правые и левые боковые отделы живота; боль может принимать опоясывающий характер |
|
положение; поведение больного |
беспокойное поведение; больной пытается найти положение, в котором боль стало бы меньше, нередко находится в полусогнутом состоянии |
больной лежит спокойно на правом боку или на спине; так как перемена положения тела усиливает боль |
больной лежит на спине или на правом боку спокойно; так как малейшее физическое напряжение усиливает боль |
беспокойное; больной постоянно меняет положение тела |
больные стараются лежать неподвижно, на спине, согнув ноги в коленных и тазобедренных суставах, из-за боязни усиления болей |
больной лежит спокойно на спине или на правом боку |
|
рвота |
многократная, желудочным и дуоденальным содержимым; может быть неукротимой; не приносит облегчения |
однократная; желудочным содержимым |
многократная, желудочным и дуоденальным содержимым; не приносит облегчения |
частая, в начале пищей, желчью, затем тонкокишечным содержимым |
многократная, нередко с примесью крови |
рвота желудочным содержимым; не специфична |
|
характер перистальтики |
ослаблена |
сохранена, при деструктивных формах - отсутствует |
несколько ослаблена4 при деструктивных формах с развитием перитонита - отсутствует |
повышена; при развитии перитонита (в поздних стадиях) не прослушивается |
отсутствует в стадии инфаркта кишки и перитонита |
сохранена |
|
симптом Щеткина-Блюмберга |
–, становится + только при развитии перитонита |
+ |
– + |
– |
–, становится + только при развитии перитонита |
– |
|
симптом Мейо-Робсона |
+ |
– |
– |
– |
– |
– |
|
симптом Воскресенского |
+ |
– |
– |
– |
– |
–
|
|
симптом Кулена |
+ |
– |
– |
– |
– |
–
|
|
симптом Грей-Турнера |
+ |
– |
– |
– |
– |
– |
|
симптом Грюнвальда |
+ |
– |
– |
– |
– |
– |
|
симптом Керте |
+ |
– |
– |
– |
– |
– |
|
температура |
нормальная или субфебрильная |
обычно не выше 380С; может быть нормальная у стариков. 38-400С – у детей и при осложненных формах |
повышена до 380С |
нормальная или субфебрильная |
нормальная или субфебрильная |
нормальная или субфебрильная, иногда повышается до 38-390С |
|
пульс |
быстро сменяющийся тахикардией |
умеренная тахикардия, отмечается симптом «ножниц», т.е. не соответствие частоты пульса температуре |
тахикардия |
тахикардия |
тахикардия |
брадикардия, сменяющаяся тахикардией
|
|
АД |
у большинства больных понижено, но иногда встречается артериальная гипертензия |
изменение АД не специфично; может не изменяться; при развитии перитонита – снижается |
изменение АД не специфично. При развитии перитонита – снижается |
может колебаться; при прогрессировании процесса (III период) АД снижается |
тенденция к снижению |
в период болевого приступа может повыситься, а в последующие дни умеренно снижается. Маленькое пульсовое давление |
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
На основании жалоб (на постоянные ноющие боли в верхних отделах живота, боли иррадиировали в спину, поясницу; тошноту многократную рвоту, боль после рвоты не ослабевает, а наоборот усиливается); анамнеза; данных объективного исследования (больной вел себя беспокойно, постоянно менял положение, язык сухой, обложен беловато-коричневым налетом; живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области; положительные симптомы Мейо-Робсона, Раздольского, Кулена, Воскресенского); результатов лабораторных и специальных методов исследования (заключение УЗИ – Хронический панкреатит в фазе обострения. Киста поджелудочной железы. Признаки билиарной гипертензии. Следы выпота в брюшной полости. Диффузные изменения печени. Киста печени. Увеличение лимфоузлов брюшной полости. Спленэктомия в анамнезе. Выставлен клинический диагноз: острый панкреатит. Хронический панкреатит, псевдотуморозная форма, стадия неполной ремиссии. Киста поджелудочной железы.
Лечение
Режим палатный.
Стол №1.
Омепразол 20мг 2 раза в день внутрь.
Мезим-форте 1 таблетка 3 раза в день.
Трамадол 2 мл внутримышечно на ночь.
Октреотид 1 мл 2 раза в день подкожно.
Цефотоксим 2 мл 3 раза в день внутримышечно.
но-шпа 2 мл 3 раза в день внутримышечно.
Классическое лечение
Основным методом лечения неосложненного хронического панкреатит является консервативный. Назначают диету с исключением жирной, жареной, соленой, острой пищи (перец, чеснок, уксус). Лекарственная терапия направлена прежде всего на устранение болей и спазма сфинктера Одди с помощью ненаркотических анальгетиков, спазмолитических и холинолитических средств, гангилоблокаторов. Необходимо также обеспечение функционального покоя поджелудочной железы (диета, пероральный прием щелочных растворов, в том числе минеральных вод). При выраженном снижении массы тела применяют парентеральное питание (растворы аминокислот, концентрированные растворы глюкозы, жировые эмульсии). У больных с выраженной эндокринной недостаточностью поджелудочной железы назначают препараты, содержащие ее ферменты (панкреатин, панзинорм, фестал и т.п.). Важная роль принадлежит также комплексному лечению других заболеваний внутренних органов – желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. При обострении хронического панкреатита лечение проводят по тем же принципам, что и при остром панркеатите.
Показаниями к оперативному вмешательству на поджелудочной железе являются вирсунголитиаз, стриктура протока поджелудочной железы и гипертензия в дистальных (по отношению к стриктуре) его отделах, тяжелые болевые формы хронического панкреатита, не поддающиеся комплексному консервативному лечению. Окончательный диагноз устанавливают на операционном столе и тут же выбирают метод хирургического вмешательства. В ходе операции хирург определяет преимущественную локализацию патологического процесса, проходимость желчных путей и протока поджелудочной железы. Для этого проводят пальпацию, интраоперационное ультразвуковое исследование поджелудочной железы и желчных путей, интраоперационную холангиографию. При необходимости выполняют вирсунгографию после предварительной пункции протока поджелудочной железы под контролем ультразвукового исследования.
При небольших по протяженности стриктурах терминального отдела протока поджелудочной железы выполняют трансдуоденальную папиллосфинктеротомию с рассечением устья протока и сшиванием его слизистой оболочки со слизистой оболочкой задней стенки общего желчного протока (вирсунгопластика). При протяженных стриктурах проксимальной части протока поджелудочной железы со значительным расширением его протока дистальнее места препятствия для оттока панкреатического сока выполняют продольную панкреатоеюностомию. При этой операции рассекают в продольном направлении проток поджелудочной железы от ее головки до хвостовой части, после чего формируют анастомоз с изолированной по Ру петлей тощей кишки.
У больных с тяжелыми формами болевого хронического панкреатита, не поддающимися длительному консервативному лечению, выполняют резекцию поджелудочной железы или панкреатодуоденальную резекцию.
Дневники наблюдения за больным
13.03.2006г. 1000 Жалобы на постоянные ноющие боли в эпигастрии.
Кожный покров и видимые слизистые оболочки без видимой патологии.
Дыхание свободное через нос, дыхание над легкими везикулярное. ЧД 17 в минуту.
Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 78 ударов в минуту, удовлетворительных свойств. АД 130/80 мм рт.ст.
Живот мягкий безболезненный, только болезненность сохраняется в эпигастрии в проекции поджелудочной области. Стул и диурез без особенностей.
Продолжает лечение.
15.03.2006г. 1000 Жалобы на постоянные ноющие боли в эпигастрии.
Кожный покров и видимые слизистые оболочки без видимой патологии.
Дыхание свободное через нос, дыхание над легкими везикулярное. ЧД 17 в минуту.
Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 80 ударов в минуту, удовлетворительных свойств. АД 120/75 мм рт.ст.
Живот мягкий безболезненный, только болезненность сохраняется в эпигастрии в проекции поджелудочной области. Стул и диурез без особенностей.
Продолжает лечение.
20.03.2006г. 1000 Жалобы на постоянные ноющие боли в эпигастрии.
Кожный покров и видимые слизистые оболочки без видимой патологии.
Дыхание свободное через нос, дыхание над легкими везикулярное. ЧД 17 в минуту.
Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 74 ударов в минуту, удовлетворительных свойств. АД 130/80 мм рт.ст.
Живот мягкий безболезненный, только болезненность сохраняется в эпигастрии в проекции поджелудочной области. Стул и диурез без особенностей.
Продолжает лечение.
Прогноз
Прогноз для жизни благоприятный, а для здоровья неблагоприятный.
Эпикриз
Больной Коновальчук Алексей Васильевич 14.04.1950 г.р., инвалид II группы, проживающий по адресу: Витебская область, г. Новополоцк, ул. Молодежная 168-1, находится на стационарном лечении с 5.03.2006 г.
Поступил в стационар с жалобами на постоянные ноющие боли в эпигастральной области, иррадиирущие в спину, поясницу, позвоночник, тошноту, многократную рвоту, не приносящую больному облегчения, тяжесть в желудке. Боли постоянные и ноющие.
Результаты инструментально–лабораторных исследований: общий анализ крови от 7.03.2006
Гемоглобин – 107 г/л; Эритроциты – 3,2·1012/л; Цветовой показатель – 0,97; СОЭ – 54 мм/ч; Лейкоциты – 7,0·109/л; Базофилы – 1%; Эозинофилы –3%; Палочкоядерные – 2%; Сегментоядерные – 56%; Лимфоциты – 29%; Моноциты – 9%: Общий анализ мочи от 7.03.2006 цвет – соломенно-желтый; реакция – кислая; относительная плотность – 1008; прозрачность – полная; белок – 0,02 г/л; сахар – нет; эпителий плоский – 2-3; лейкоциты – 4-6; эритроциты – неизмененные 2-3; цилиндры гиалиновые – 0-1; цилиндры зернистые – ед.
Биохимический анализ крови от 7.03.2006 г. Общий белок – 65,0 г/л; Общий билирубин – 14,7 мкмоль/л; Прямой билирубин – 1,4 мкмоль/л; Мочевина – 6,1 ммоль/л; Глюкоза – 5,3 ммоль/л; ?-аимлиаза – 16,0 г/л; Na – 142,0 мкмоль/л; K – 3,6 мкмоль/л; Cl – 110,0 мкмоль/л; Ca – 2,08 мкмоль/л;
УЗИ брюшной полости от 7.03.2006
Хронический панкреатит в фазе обострения. Киста поджелудочной железы. Признаки билиарной гипертензии. Следы выпота в брюшной полости. Диффузные изменения печени. Киста печени. Увеличение лимфоузлов брюшной полости. Спленэктомия в анамнезе.
ЭКГ 7.03.2006
Ритм синусовый 58 в минуту. Полная блокада правой ножки Гиса. Гипертрофия левого предсердия и левого желудочка.
Продолжает болеть и получает адекватное лечение.
Использованная литература
Кузин М.Г. «Хирургические болезни»-1995г, М.Медицина.
Мартов Ю.Б., Кирковский В.В., Мартов В.Ю., «Острый деструктивный панкреатит» - 2001г, Библиотека хирурга, Москва.