Внебольничная помощь хирургическим больным

КУРСОВАЯ РАБОТА НА ТЕМУ

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПОМОЩЬ ХИРУРГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ

Оглавление

Хирургическое отделение поликлиники, хирургический кабинет амбулатории, скорая и неотложная помощь.

Неотложные операции и манипуляции

Плановые операции

Показания к экстренной госпитализации:

Плановая госпитализация

Диспансеризация

Скорая и неотложная помощь.

Литература

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ПОЛИКЛИНИКИ, ХИРУРГИЧЕСКИЙ КАБИНЕТ АМБУЛАТОРИИ, СКОРАЯ И НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Хирургическое отделение поликлиники или хирургиче-ский кабинет амбулатории предназначается для приема и обследования больных с разнообразными хирургическими заболеваниями и лечения тех из них, которые не нуждаются в госпитализации. В этих же отделениях или кабине-тах производятся небольшие по объему оперативные вме-шательства, перевязки, вливания, накладываются гипсо-вые повязки и т. д.

Объем деятельности хирургического отделения поли-клиники, состав его помещений, оборудование и штаты зависят от мощности самой поликлиники, определяемой числом врачебных посещений в день (больных к врачам и врачей к больным на дому). В поликлиниках, где имеет-ся не менее 6 должностей хирургов, организуется хирур-гическое отделение, а при меньшем количестве хирур-гов -- хирургический кабинет.

Задачи, стоящие перед поликлиническими учреждениями, сводятся к оказанию населению квалифицированной меди-цинской помощи и проведению оздоровительных профилак-тических мероприятий в районе деятельности поликлиники. Оказание медицинской помощи должно осуществляться в равной степени, как в самой поликлинике, так и на дому.

Для решения этих задач в поликлинике необходимо про-водить:

- оказание первой и неотложной помощи больным и по-страдавшим при острых заболеваниях и травмах;

- раннее выявление заболеваний;

- своевременную госпитализацию больных, нуждающихся в стационарном лечении;

- отбор и своевременное квалифицированное обследова-ние больных, подлежащих диспансерному наблюдению;

- экспертизу временной нетрудоспособности больных, вы-дачу больничных листов и трудовых рекомендаций нуж-дающимся в переводе на другие участки работы;

- направление на медицинскую социально-экспертную ко-миссию (МСЭК) лиц с признаками стойкой утраты трудо-способности.

Большая роль в решении этих задач отводится хирургиче-ской службе.

Мощность поликлиники определяется числом посещений в день и делится на 5 групп: 1600 посещений в день -I груп-па; 1200 - П группа; 800 - Ш группа; 600 - IV группа; 400 -V группа.

Исходя из мощности поликлиники определяется организация структуры хирургического отделения (табл.1,2).

Таблица 1 Структура хирургического отделения поликлиники

Таблица 2 Помещения хирургического отделения поликлиники

Должности врачей-травматологов-ортопедов для оказания круглосуточной амбулаторной травматологической помощи устанавливаются в штате одной из город-ских поликлиник города (городского административного района) с населением не менее 200; в областных, краевых, республиканских центрах -- не менее 100 тысяч человек в зависимости от объема этой помощи и расчетных норм обслуживания, но не менее 1 круглосуточного поста.

В небольшой районной поликлинике хирургическое отде-ление должно состоять из кабинета врача и перевязочной, расположенных рядом. При большом объеме работы кроме кабинета врача и перевязочной необходимо иметь помеще-ние (рис.1) для проведения асептических операций (операции при воспалительном процессе могут выполняться в перевя-зочной).

В больших поликлиниках (городских, областных) нередко создается операционный блок, состоящий из операционной, предоперационной и стерилизационной. В них также может предусматриваться проведение специализированных хирур-гических приемов несколькими врачами - травматологом, хирургом для лечения гнойных заболеваний, общим хирургом.

Рис.1. Варианты планировки хирургического отделения поликлиники:

1 - кабинет хирурга; 2 - перевязочная; 3- автоклавная;

4- предоперационная; 5 - гнойная операционная;

6 - чистая операционная.

В соответствии со строительными нормами и правилами лечебно-профилактических учреждений площадь кабинета врача в зависимости от объема его работы должна быть не менее 10-15 м². Площадь перевязочной на один рабочий стол должна составлять минимум 15-16 м², при этом на каждый дополнительный стол добавляется 8 м². Размеры операцион-ного зала при организации операционного блока должны быть не менее 3,2 м х 4- 4,5 м.

Оснащение хирургического отделения поликлиники не должно быть громоздким. В кабинете врача необходимо иметь стол, два стула, кушетку для осмотра больного (для удобства раздевания и одевания больного кушетку следует огородить ширмой), негатоскоп для изучения рентгенограмм. При большом объеме работы для ведения медицинской до-кументации можно поставить дополнительный стол и стул для медицинской сестры.

Оборудование перевязочной должно включать в себя:

стол для стерильного инструмента; специальный стол для больного; столик для медикаментов и растворов, применяе-мых в процессе работы; шкаф для хранения лекарственных препаратов и перевязочного материала; подставки для биксов со стерильным бельем и перевязочным материалом; два стула. В перевязочной необходимо иметь все, что нужно для мытья рук, а также небольшую тумбочку для хранения гип-совых бинтов и инструмента для снятия гипсовых повязок.

Оснащение операционного блока предусматривает нали-чие операционного стола, стационарного стола и передвиж-ного столика для хирургического инструмента, столика для медикаментов, винтовых табуреток (2-3 штуки), подставок для биксов со стерильным бельем и перевязочным материа-лом, сухожарового шкафа для стерилизации хирургических инструментов, малого операционного набора или набора об-щехирургического инструментария.

Правильная организация работы в хирургическом отделе-нии поликлиники позволяет ускорить прием больных и зна-чительно повысить качество диагностической и лечебной ра-боты.

Временные расчетные нормы нагрузки врачей хирургиче-ского профиля в поликлинических учреждениях на 1 час ра-боты составляют: для хирурга - 9 больных; травматолога и ортопеда - 7 больных, уролога - 5 больных, онколога - 5 больных.

Нормы нагрузки врачей

Первичные больные составляют, как правило, более 50% от всех посещений хирургического отделения. Наибольший контингент среди них - это больные с различными травмати-ческими повреждениями.

Основными задачами работы хирурга в поликлинике яв-ляются прием, обследование, установление диагноза заболе-вания и лечение больных, не нуждающихся в госпитализа-ции. Кроме этого в поликлинике осуществляется долечивание больных, выписанных из стационара.

Для обследования больных в поликлинике должны при-меняться все необходимые для этого методы исследования, включающие в себя физические (осмотр, пальпация, аускультация), инструментальные (рентгеновские, эндоскопи-ческие, ультразвуковые), лабораторные (анализы крови, мо-чи, кала, бактериологические и серологические исследова-ния, цитологические исследования соскобов, пунктатов, промывных вод).

Итог обследования больного - установление диагноза за-болевания, определяющего выбор лечения или проведения профилактических мероприятий.

Лечение хирургических больных в поликлинике прово-дится как консервативными, так и оперативными способами, Как правило, операции бывают небольшими по объему и не-продолжительными по времени. При этом они могут выпол-няться как в экстренном, так и плановом порядке. Для плано-вых операций должно выделяться особое время.

В объем работы врача-хирурга в поликлинике кроме вы-шеперечисленных мероприятий входит: заполнение амбула-торной карты, оформление больничного листа и листа учета, выписывание рецептов и направлений на консультации к специалистам и на исследования.

Операции по поводу острых воспалительных гнойных процессов чаще выполняются экстренно во время приема больного. Для этого используется перевязочная или специ-ально выделенная операционная. Выполнение плановых опе-раций должно производиться в «чистой» операционной в дни, удобные для работы хирургического отделения поли-клиники. В этой же операционной следует делать и первич-ную хирургическую обработку ран у больных с острой трав-мой.

Перевязки повторным больным хирург или сестра делают в перевязочной. Назначая больного на повторный прием, врач должен указать ему точное время посещения.

Строгое соблюдение асептики во время работы хирурги-ческого отделения поликлиники позволит избежать развития осложнений при лечении больных, заболевания которых требуют оперативного лечения. В настоящее время в поли-клиниках выделяются специальные помещения для стерили-зации инструмента, операционного белья и перевязочного материала, что обеспечивает надежность выполнения стери-лизации.

Следует отметить необходимость расширения объема оперативной деятельности в поликлинике, так как это созда-ет дополнительный резерв для рационального использования коечного фонда хирургических стационаров, высвобождая часть коек для госпитализации более тяжелых больных, а также способствует повышению квалификации поликлини-ческих хирургов, их престижа и заинтересованности в рабо-те. Целесообразность разумного расширения объема хирур-гической помощи в поликлинике очевидна, однако это не должно осуществляться во вред больному - не приводить к развитию серьезных осложнений, способствующих наруше-нию функции его органов и систем. Для этого следует осу-ществлять тщательный отбор больных, выполнять операции при строгом соблюдении правил асептики и обеспечении полного обезболивания.

Ниже приводится примерный перечень операций, кото-рые могут быть выполнены в условиях поликлиники.

Неотложные операции и манипуляции:

1) реанимационные мероприятия (искусственное дыхание интубация трахеи, трахеостомия, закрытый массаж сердца);

2) остановка кровотечений (временная и окончательная);

3) первичная хирургическая обработка ран (кроме прони-кающих ран);

4) операция при парафимозе (рассечение ущемляющего кольца или вправление головки полового члена);

5) вскрытие поверхностно расположенных абсцессов под-кожной клетчатки (кроме области шеи) при абсцедирующем фурункуле, гидрадените; гнойников - при панариции. При этом следует отметить, что операции при гнойном процессе в условиях поликлиники следует выполнять только при отсут-ствии у больного признаков тяжелой общей гнойной инток-сикации и сахарного диабета.

Плановые операции:

1) удаление небольших доброкачественных опухолей мяг-ких тканей (атерома, липома, гигрома) с обязательным на-правлением препаратов на гистологическое исследование (удаленный препарат помещают в раствор формалина).

2) иссечение слизистых сумок при локтевых и препателлярных бурситах;

3) удаление вросшего ногтя;

4) диагностическая и лечебная пункция суставов;

5) удаление поверхностно расположенных организовав-шихся гематом при уверенном исключении наличия пульси-рующей гематомы;

6) наложение ранних вторичных швов на гранулирующие раны;

7) удаление поверхностно расположенных и пальпируе-мых инородных тел.

Больные с пигментными опухолями кожи, лейкоплакиями, кератозами губ, гемангиомами, новообразованиями молоч-ных желез, полипов и фиброзных узлов промежности и анального отверстия должны оперироваться только в услови-ях стационара;

При оценке возможности выполнения операции в поли-клинике необходимо учитывать опыт хирурга и его владение оперативной техникой, наличие необходимого инструмента-рия и оборудования операционной.

Кроме тщательного изучения характера заболевания и ис-тории его развития, хирург должен составить предопераци-онное заключение, включающее обоснование диагноза, пока-зание к операции, план ее выполнения, а также вид обезбо-ливания и запись о согласии больного на проведение опера-ции. Приступая к операции, хирург должен отчетливо представлять себе план ее выполнения, топографию области опе-ративного вмешательства, предусмотреть возможность раз-вития тех или иных осложнений по ходу операции и быть готов их устранить.

В объем работы врача-хирурга поликлиники входит веде-ние больных, выписанных из стационара, в отдаленном по-слеоперационном периоде. Длительное долечивание больных после хирургического вмешательства требует проведения консультаций с врачами врачебно-контрольных комиссий и на основании их заключения - направления их на медицин-скую социально-экспертную комиссию (МСЭК) для опреде-ления временной (до 1 года) и стойкой инвалидности. Пере-вод на временную инвалидность следует рассматривать как продолжение лечения у больных с благоприятным трудовым прогнозом.

Большое значение в работе хирурга в поликлинике имеет своевременная госпитализация больного в стационар для проведения хирургического лечения. Различают два пути на-правления больных в хирургическое отделение стационара: централизованный и децентрализованный.

Централизованный путь - через станцию скорой меди-цинской помощи (экстренная госпитализация).

Децентрализованный путь - в прикрепленные к поли-клинике стационары после предварительной консультации в них больных (плановая госпитализация).

Показания к экстренной госпитализации:

1. Острые хирургические заболевания, требующие немед-ленной операции, которая не может быть выполнена в усло-виях поликлиники.

2. Повреждения органов, при которых оказание помощи и дальнейшее лечение в условиях поликлиники невозможно.

3. Острая хирургическая инфекция, требующая большого по объему хирургического вмешательства или постоянного наблюдения за больным.

4. Госпитализация при подозрении на острое хирургиче-ское заболевание для динамического наблюдения за боль-ным.

5. Повреждения и острые заболевания магистральных со-судов (острая артериальная непроходимость, острый илеофеморальный венозный тромбоз).

Плановая госпитализация осуществляется для:

1) лечения заболеваний, требующих большого оператив-ного вмешательства;

2) лечения хронических заболеваний, если оно в условиях поликлиники неэффективно;

3) обследования больных с помощью специальной аппара-туры или особых условий исследования;

4) малых операций у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

В плановом порядке госпитализируются больные, у которых заболевание находится в стадии, не угрожающей жизни больного. При этом больной должен быть всесторонне об-следован в поликлинике для решения вопроса о возможности выполнения ему хирургического вмешательства.

Вся работа медицинского персонала по обслуживанию боль-ных с хирургическими заболеваниями и повреждениями, как в самой поликлинике, так и на дому должна прохо-дить при полном соблюдении правил хирургической деонтологии.

Диспансеризация

Работа врача-хирурга поликлиники включает в себя про-ведение диспансеризации - систематического врачебного на-блюдения за состоянием здоровья определенных групп насе-ления в целях профилактики развития осложнений заболева-ния и своевременного проведения его лечения. Отбор боль-ных, подлежащих диспансеризации, проводится во время ле-чебно-профилактических осмотров, а также при осмотре больного, обратившегося с каким-либо хирургическим забо-леванием первично.

Диспансеризация предусматривает взятие больного на учет, периодический контроль состояния его здоровья и своевременное проведение лечебных мероприятий.

Диспансеризации подлежат больные со следующими хирургическими заболеваниями: 1) грыжи; 2) хронический аппендицит; 3) осложненные формы язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (каллезные, пенетрирующие язвы и др.); 4) геморрой; 5) выпадение пря-мой кишки; 6) облитерирующий эндартериит; 7) вари-козное расширение вен и его осложнения; 8) тромбофле-бит; 9) трофические язвы; 10) хронический остеомиелит; 11) перенесенные операции в грудной, брюшной полости и др. По мере приобретения опыта и при наличии возмож-ностей контингенты диспансеризуемых больных могут быть расширены, и к ним можно отнести больных, например, с артрозоартритами, водянкой яичка, эхинококком, зобом, костносуставным туберкулезом, ортопедическими заболе-ваниями и др.

Так, например, больных с грыжами, вари-козным расширением вен, хроническим аппендицитом и др. рекомендуется осматривать не реже 2--3 раз в год, с облитерирующим эндартериитом, хроническим остеомиелитом и тромбофлеби-том -- не реже 3--4 раз в год и т. д.

Основным документом при диспансеризации является индиви-дуальная карта амбулаторного больного (форма № 25), которая тщательно заполняется хирургом и находится в медико-санитарной части, амбулатории или поликлинике. Амбулаторные карты па диспансериауемых больных следует помечать заглавной буквой «Д» (диспансеризация). Кроме того, на каждого диспансеризуемого заполняется контрольная карта диспансерного на-блюдения (форма № 30), которая имеет контрольное значение и служит для контроля за посещениями больного и для быстрой ориентировки врача в составе больных, взятых на диспансерное наблюдение. Контрольные карты составляют специальную карто-теку, которая хранится в ящике в кабинете врача.

Продолжительность диспансерного наблюде-ния зависит от эффективности проводимых лечебно-профилакти-ческих мероприятий, течения и исхода заболеваний. Поэтому по данному вопросу нельзя дать каких-либо конкретных указания, так как срок диспансерного наблюдения является различным для каждого отдельного больного. Однако срок наблюдения за боль-ными после произведенных операций в грудной, брюшной полости и др. должен быть не менее 6--12 месяцев.

Показателями эф-фективности диспансерного обслуживания яв-ляются: а) данные о количестве впервые выявленных в порядке диспансеризации больных с перечисленными выше хирур-гическими заболеваниями; б) данные о течении заболевания (вы-здоровление, улучшение, ухудшение, без изменений, летальность); в) данные о числе случаев и дней нетрудоспособности, как по ос-новному, так и по сопутствующим заболеваниям за один год до и после проведения оздоровительных мероприятий. Это -- глав-нейший показатель эффективности диспансериации. На основании всех этих данных дается общая оценка сдвигов в состоянии здоровья диспансеризуемого и намечается план дальнейших лечебно-профилактических мероприятий. В слу-чае полного выздоровления диспансеризованный снимается с уче-та, о чем делается отметка в его картотеке.

Скорая и неотложная помощь

Это - система организации круглосуточной экстрен-ной медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях и заболеваниях на месте происшествия и в пути следования в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ). Она органически связана с больничной и поликлинической организациями.

В нашей стране оказание этого вида медицинской помощи осуществляется станциями скорой медицинской помощи или отделениями при больницах в городах и в сельской местности. Станции скорой медицинской помощи органи-зуются в городах, районных центрах с населе-нием св. 50 тыс., являются самостоятельными ЛПУ или входят в состав городских больниц скорой медицинской помощи на правах структурного подразделения. В городах с меньшей численностью населения имеются отделения скорой медицинской помощи при городских, центральных районных и других больницах. В отдаленных и труднодо-ступных районах скорая медицинская помощь оказывается также в ряде случаев силами отделений экстренной и плановой консультативной медпомощи област-ных (краевых) больниц.

Система организации скорой медицинской помощи строится по единой схеме с учетом особенностей данного населенного пункта (географическое положе-ние, плотность, возрастной состав и заболевае-мость населения, мощность, уровень специализации и дислокации ЛПУ, состояние транспортных магистралей, средств и др.).

В крупных городах и районных центрах в составе станции скорой медицинской помощи организуются подстанции с расчетом 15-минут-ной транспортной доступности. Зоны деятель-ности подстанций устанавливаются местными органами здравоохранения. Станции и отделе-ния скорой медицинской помощи направляют медперсонал для оказания экстренной помощи при травмах, отравлениях, угрожающих жизни внезапных заболеваниях, родах вне специализированных отделений и учреждений. Медперсо-нал скорой медицинской помощи осуществляет перевозку в лечебные учреждения больных (за исключением инфекционных) и пострадавших по заявкам врачей и администрации ЛПУ (при заболеваниях, требующих экстренной медпомощи), а также рожениц и родильниц при нор-мальных родах, недоношенных детей вместе с матерью в специализированные лечебные учреждения.

Персонал станций скорой медицинской помощи оказывает медицинскую помощь по месту вызова и в пути следования. Неотложные мероприятия, проводимые непосредственно на месте происшествия, включают оказание пер-вой помощи, мероприятия по профилактике шока, тромбоэмболии и других угрожающих жизни больного состояний и обеспечение без-опасности его транспортировки в стационар. В обязанности персонала станций скорой медицинской помощи не вхо-дит проведение экспертизы алкогольного опьянения, выдача листков нетрудоспособности, каких-либо письменных справок больным или их родственникам, составления суд.-мед. заклю-чений.

В системе службы скорой медицинской помощи используется бри-гадный метод. Должности медперсонала выездных бригад (врачебные, фельдшер-ские) предусмотрены штатными нормативами для обеспечения работы в одну смену.

Для возможно более раннего оказания спе-циализированной медпомощи непосредственно на месте происшествия и при транспортировке организованы специализированные бригады интенсивной терапии, травматологические, кардиологические, психиатрические, токсико-логические, педиатрические и др.

Специализированные бригады непосредственно на месте происшествия и в машине ско-рой помощи проводят переливание крови, оста-новку кровотечения, трахеотомию, искусственное дыхание, закрытый массаж сердца, шинирование и другие неотложные мероприятия, а также выполняют необходимые диагностичес-кие исследования (снятие ЭКГ, определение протромбинового индекса, длительности крово-течения и др.). Санитарный транспорт в соответствии с профилем бригады осна-щен необходимой диагностической, лечебно-реанимационной аппаратурой и лекарствен-ными средствами. Расширение объема и совер-шенствование медицинской помощи на месте происшествия и при транспортировке увели-чили возможности госпитализации ранее нетранспортабельных больных, позволили уменьшить число осложнений и смертельных исходов во время транспортировки больных и пострадавших в стационары.

В городах с населением не менее 300 тыс. жителей организуются специальные многопро-фильные больницы объеди-ненные со станциями скорой медицинской помощи, в которых осуществляется лечение боль-ных при острых заболеваниях и травмах. Это позволяет обеспечить преемственность оказа-ния экстренной медпомощи на всех этапах.

В столичных, краевых и областных центрах орга-низуются объединения «Скорая медицинская помощь», включающие больницу скорой мед-помощи и отделение экстренной консультатив-ной помощи. Объединение организует и оказы-вает средствами санитарной авиации и назем-ного транспорта экстренную и консультатив-ную медпомощь населению региона.

Штаты пунктов (отделений) формируются из расчета 1'/₂ вызова в 1 ч врача-терапевта и врача-педиатра; обеспечение транспортом производится из расчета 1 машина на 30 тыс. взрослого или 20 тыс. детского населения.

Повышению уровня оказания экстренной медицинской помощи населению способствует постоянное проведение анализа деятельности станций (подстанций) скорой медицинской помощи по следующим параметрам: своевременность выполнения вызовов; качество оказанной помощи, о чем в определенной степени можно судить по отно-шению числа госпитализированных к общему числу доставленных в стационар, проценту рас-хождений диагнозов, установленных бригадой скорой медицинской помощи и в стационаре, количеству повторных вызовов и др.; взаимосвязь с другими ЛПУ, характеризующая уровень преемственности в оказании медпомощи.

Литература:

1. Поликлиническая хирургия, Ю.Ф. Пауткин, В.И. Малярчук, Издательство Российского университета дружбы народов, М., 1999.

2. Хирургическая помощь в амбулаторно-поликлинических учреждениях, Б.М. Хромов, государственное издательство медицинской литературы, М., 1963.

3. Сборник штатных нормативов и типовых штатов учреждений здравоохранения под редакцией С.П. Буренкова, Медицина, М., 1986.

4. Основы организации скорой медицинской помощи (догоспитальный этап), под ред. Б.Д. Комарова, М., 1979.

5. Руководство по социальной гигиене и организа-ции здравоохранения, под ред. Ю.П. Лисицына, т. 2, М., 1987.