Тема: Виды оперативных вмешательств при острых инфекционных деструкциях легких
План:
Виды оперативных вмешательств
Пневмотомия
Торакостомия
Перевязка легочной артерии
Резекция легких
Техника выполнения
Литература
Виды оперативных вмешательств
Применяющиеся методы хирургического лечения острых инфекционных деструкций легких делятся на две основные группы: дренирующие операции и резекции.
К дренирующим операциям относятся трансторакальное дренирование, пневмотомия. Каждый из способов оперативного дренирования имеет свои преимущества и недостатки. Как операции дренирования, так и резекции предпринимаются с одной целью - обеспечить быстрое и по возможности максимально полное освобождение больного от некротизированных участков легочной ткани
Пневмотомия
Многие десятилетия пневмотомия являлась основным и по существу единственным методом хирургического лечения гангрены легких. С внедрением в хирургическую практику резекций легких частота пневмотомий при гангрене заметно сократилась. Пневмотомия почти не применяется при распространенной гангрене, но остается еще методом выбора при ограниченной гангрене, а также в запущенных случаях, где противопоказаны резекции.
С приобретением опыта резекций стали считать, что при ясной клинической и рентгенологической картине прогрессирующей гангрены легкого правильнее попытаться произвести резекцию, несмотря на крайний риск такой операции или, при невозможности ее выполнения, ограничиться интенсивной терапией.
Сведение к минимуму пневмотомий в последние годы в целом ряде случаев определялось неудовлетворительными непосредственными ее результатами и отдаленными последствиями (стойкими бронхо - плевро-кожными свищами).
Пневмотомия может быть выполнена как под местной анестезией, так и под наркозом. Однако ни тот, ни другой вид обезболивания в чистом виде в настоящее время не могут удовлетворить хирурга, оперирующего по поводу легочных нагноений. Пневмотомия - операция, направленная на достижение хорошего дренирования полости деструкции в легком путем ее широкого рассечения через грудную стенку.
Успех и безопасность операции определяются соблюдением нескольких основных правил:
1) точной топической диагностикой очага деструкции в легком;
2) правильным выбором участка грудной стенки, через который выполняется вскрытие гнойной полости;
3) оптимальным для оттока содержимого расположением места рассечения стенки гнойника по отношению к его полости. Непременным условием, предохраняющим свободную плевральную полость от инфицирования содержимым очага гнойной деструкции в легком является сращение висцерального и париетального листков плевры в месте рассечения стенки гнойника.
Точное определение местоположения очага гнойной деструкции в легком достигается детальным рентгенологическом обследованием. При отсутствии возможности наметить доступ непосредственно за рентгеновским экраном локализовать очаг в легком следует по его отношению к ребрам, используя рентгенограммы. Известны несколько стандартных доступов к гнойным полостям в легких, в зависимости от их расположения. Если полость острой инфекционной деструкции локализуется в I-III сегментах, выполняют горизонтальный разрез в подмышечной области - от большой грудной до широчайшей мышцы спины на уровне нижнего края полости. При поражении II сегмента - наиболее целесообразен вертикальный разрез в паравертебральной области с пересечением трапециевидной мышцы и мышц, поднимающих лопатку. При очаге деструкции в нижней доле предпочтителен разрез, идущий в косо-поперечном направлении от паравертебральной области под углом лопатки до границы заднеподмышечной линии.
Главным правилом при планировании и выполнении доступа является ориентирование торакотомной раны по отношению к уровню “дна” полости деструкции в легком. После завершения операции этим достигается создание наиболее оптимальных условий для хорошего оттока гнойного содержимого наружу.
Важным для удобства выполнения полноценной, непродолжительной операции и хорошего доступа к патологическому очагу является размещение больного на операционном столе. Наиболее удобно положение больного на здоровом боку. При этом вероятность риска поступления патологического содержимого из очага деструкции в просвет бронхиального дерева здорового легкого может быть уменьшена предварительной временной обтурацией просвета главного бронха на стороне поражения.
Перед нанесением разреза кожи в ранее намеченной здесь области производят местную инфильтрационную анестезию, захватывающую 3-4 межреберья таким образом, чтобы подлежащий дренированию очаг деструкции находился в центре обезболенного участка. Разрез кожи длиной 12-17 см выполняют по ходу ребер и межреберий, располагая его у нижней границы гнойной полости. После гемостаза, разделения и разведения поверхностных мышц груди становятся хорошо видимы и доступны ребра и межреберные промежутки. Здесь, над местом расположения гнойника, выполняют поднадкостничную резекцию фрагментов 2-3 ребер на протяжении 12-15 см. При этом следует принять необходимые меры защиты париетальной плевры от случайного ее повреждения. Если доступ выбран правильно, то над местом расположения гнойника в легком висцеральная и париетальная плевры сращены. Последняя в таком случае утолщена, выглядит тусклой, отечной, а во время дыхания не видно просвечивающего, движущегося легкого. При гангрене легкого висцеральный листок плевры может отсутствовать из-за гнойного расплавления и тогда с париетальной плеврой спаян кортикальный слой легочной ткани.
Разрезу плевры и легочной ткани предшествует пункция гнойной полости толстой иглой (2-3 мм). С помощью шприца убеждаются в правильном нахождении конца иглы: по ней поступает гной. В случае отсутствия этого признака следует ввести 5-10 мл физиологического или раствора, использованного для местного обезболивания. Поступление с обратным ходом поршня в шприц гноя или раствора с детритом указывает на нахождение конца иглы в полости гнойника. Подтвердив таким образом точное расположение очага гнойной деструкции, скальпелем или электроножом на небольшом протяжении вскрывают его стенку. Из этого доступа пальцем ревизуют полость гнойника: уточняют его размеры, наиболее удобное направление расширения выполненного разреза. Его располагают в самой низкой части гнойной полости и расширив, освобождают ее от гноя и легочных секвестров, разрушают в ней отдельные перемычки. Чтобы условия дренирования стали максимально благоприятными, можно частично иссечь стенку гнойника обращенную в рану, превратив его, по образному выражению, “из бутылки” - в “чашу”, обращенную к грудной стенке, наружу.
Дренирование полости деструкции после выполнения пневмотомии может быть различным: введением в нее марлевых тампонов, дренажных трубок или их сочетанием. Тампонирование полости удобно производить с помощью длинных широких марлевых полос, пропитанных мазевой композицией водорастворимых мазей типа “Левосин”, “Левомеколь”, ”Диоксидин”, что облегчает их последующее удаление. В связи с тем, что при тяжелых формах острых инфекционных деструкций легких тампоны в течение непродолжительного времени обильно промокают раневым отделяемым и утрачивают капиллярные свойства, необходимость их удаления и замены возникает уже на следующий день - при первой перевязке. Тогда перед введением новых тампонов полость в легком целесообразно промыть антисептическим раствором с помощью шприца. Раскрытую путем пневмотомии гнойную полость следует дренировать до тех пор, пока не пройдут клинические признаки распада и воспалительной инфильтрации в легком.
В отдельных случаях в ходе операции пневмотомии могут встретиться определенные трудности. Типичная пневмотомия нередко малоэффективна при множественных полостях гнойной деструкции. Тогда производится рассечение стенки одной из них, наиболее крупной, а затем через ее полость изнутри формируется сообщение с другими гнойниками. Однако при этом нельзя быть уверенным, что удалось вскрыть все полости деструкции и условия, созданные для их дренирования в повязку являются достаточными. В подобной ситуации в прошлые годы, когда пневмотомия выполнялась особенно часто, предложена методика так называемой “широкой пневмотомии”. При этом для того, чтобы создать более благоприятные условия дренирования, выполняют резекцию фрагментов 4-5 ребер, иссекают межреберные мышцы и вскрывают все очаги гнойной деструкции. Рассечение легочной ткани над гнойниками дополняют иссечением ее наиболее измененных участков. Такие операции по своей травматичности приближаются к резекциям легких.
В случае расположения полости деструкции близко к междолевой щели легкого, у средостения или над диафрагмой сращения в плевральной полости у грудной стенки могут отсутствовать. Тогда в ходе пневмотомии И. С. Колесников и Б. С. Вихриев (1969), рекомендуют подшить легкое к краям операционной раны, расслоить плевральные листки в зависимости от конкретной ситуации - по междолевой щели, у средостения или над диафрагмой, после чего вскрыть гнойник и дренировать его наружу.
Если при выполнении пневмотомии после резекции ребер через их ложе видно движение легкого во время дыхания - это свидетельствует об отсутствии в этом месте сращений между плевральными листками. Вероятно, местоположение очага гнойного деструкции было локализовано до операции неточно. Тактика в подобной ситуации может быть различной. Можно вскрыть плевральную полость и обследовать ее изнутри пальцем. Этот прием поможет уточнить местоположение и распространенность сращений над полостью гнойника. Над ним производится новый разрез кожи, резекция ребра. Первый неточный разрез тщательно зашивается, а пневмотомия и дренирование полости деструкции выполняется из второго разреза.
Другой вариант выхода из подобной ситуации состоит в том, чтобы отложить вскрытие полости деструкции на второй этап - до формирования в зоне патологического процесса сращений. Тогда париетальная плевра осторожно отслаивается на некоторое расстояние от ложа резецированных ребер и смазывается каким либо веществом, вызывающим в ней асептическое воспаление (настойка йода и т. п.). С этой жецелью допустимо тампонирование раны сухой или йодоформной марлей. Примерно через 7-10 дней происходит формирование сращений между париетальным и висцеральным листками плевры в этом месте. Тогда рану раскрывают, выполняют пневмотомию и дренирование очага гнойной деструкции в легком. Следует всегда учитывать, что отсрочка вскрытия гнойника в легком для наиболее тяжелых больных опасна и нежелательна, так как предпринимается пневмотомия чаще всего по неотложным показаниям.
При благоприятном исходе лечения с помощью пневмотомии удается спасти жизнь части больных, но не обеспечить им полного выздоровления. Чаще всего отдаленным исходом пневмотомии при тяжелых формах острой гнойной деструкции легкого становится образование одиночных или множественных бронхиальных свищей, которые в последующем требуют дополнительного оперативного лечения.
Торакостомия
Торакостомия (фенестрация грудной стенки) предпринимается для быстрого снятия интоксикации одномоментным опорожнением гнойника сформировавшегося при пиопневмотораксе, и создания доступа для его санации через широкую торакотомную рану. Техническая простота выполнения торакостомии позволяет ее использовать в лечение наиболее тяжелых больных с гнойно-деструктивными заболеваниями легких и часто спасает их жизнь в случаях, когда другие операции представляют большой риск. Как показал опыт нашей клиники, важным преимуществом открытого дренирования плевральной полости является значительное сокращение периода пребывания таких больных в стационаре: санацию плевральной полости через торакостому можно осуществлять в амбулаторных условиях.
Эффективность торакостомии во многом определяется правильным выбором показаний к открытому дренированию плевральной полости. Она не приносит успеха при продолжающемся активном деструктивном процессе в легком. В случаях возникновения напряженного пиопневмоторакса к торакостомии следует прибегать через 2-3 суток, как только улучшится состояние больного, а в качестве неотложного мероприятия вначале торакоцентез и дренирование плевральной полости. Наибольший эффект следует ожидать от торакостомии при многокамерном пиопневмотораксе - когда имеющиеся перемычки делают почти невозможной санацию плевральной полости с помощью дренажей. Кроме того, к этому оперативному вмешательству следует прибегать как к этапу в лечении распространенной гангрены легкого.
Хирургический доступ для торакостомии определяется местом скопления гноя в плевральной полости. По ходу намечаемого разреза кожу и мягкие ткани следует предварительно инфильтрировать раствором анестетика. В нем растворяют суточную дозу одного из антибиотиков: линкомицина, гентамицина, левомицетина, клиндамицина или препаратов цефалоспоринового ряда - для предотвращения возникновения флегмоны грудной стенки
Широким полуовальным разрезом кожи и подлежащих тканей длиной 12-15 см в заранее намеченной области достигают межреберья. После разведения тканей становятся отчетливо видны межреберные мышцы. Здесь выполняется пункция плевральной полости толстой иглой с целью точного ориентирования разреза по отношению к полости гнойника. С помощью отсоса удаляют гной из плевральной полости и промывают ее антисептическим раствором. Выполняют резекцию одного из ребер на протяжении 10-12 см. Чаще всего выполнить этот прием поднакостнично не представляется возможным из-за воспалительных изменений в плевре, внутригрудной фасции.
После удаления фрагмента резецированного ребра, опорожнения полости от гноя, детрита и разделении имеющихся в ней перемычек оценивают отношение формируемой торакостомы к дну полости гнойника - куполу диафрагмы. При этом, если одно из ребер создает здесь своеобразный “порог”, препятствуя полному оттоку патологического содержимого, его следует резецировать в намеченных пределах. К резекции фрагмента вышележащего ребра прибегают только в случаях, когда проделанное отверстие в грудной стенке слишком узкое и недостаточно для быстрого полноценного опорожнения полости эмпиемы. Размерыторакостомы обычно составляют 4 х 8 см.
Плевральную полость повторно промывают антисептическим раствором. По краю торакостомы подшивают кожно-фасциально-мышечные лоскуты к плевре и внутригрудной фасции. В созданный широкий торакальный свищ вводят несколько широких марлевых тампонов, накладывают повязку.
В течение первых 2-3 суток осуществляют перевязки с орошением полости гнойника через торакостому антисептическими растворами, сменой тампонов. В последующем - тампоны в плевральную полость не вводят, торакостому лишь закрывают сменными наружными (по типу “контурных”) повязками. Придавая больному постуральное положение обеспечивается отток в повязку содержимого из полости гнойника. Ультрафиолетовое облучение раны при перевязках, ультразвуковая обработка через раствор антисептика, коагуляция бронхиальных свищей с помощью торакоскопа могут с успехом применяться у таких больных в послеоперационном периоде.
В процессе лечения стенки полости очищаются, закрываются небольшие дефекты в легочной ткани, мелкие бронхиальные свищи. Остаточная полость постепенно уменьшается в размерах. У части больных легкое полностью расправляется и рана грудной стенки заживает без дополнительного вмешательства.
При сохранившейся после торакостомии стойкой остаточной полости без бронхиальных свищей выполняют иссечение и мобилизацию краев торакостомы и зашивают рану грудной стенки с оставлением двухпросветного дренажа. Вначале с его помощью, а затем - пункциями добиваются полной санации остаточной плевральной полости. В дальнейшем она облитерируется самостоятельно или это достигается с помощью антибактериальной фибринной пломбировки, разработанной в нашей клинике.
В случае формирования стойкой остаточной полости с бронхоплеврокожным свищем в дальнейшем предпринимаются повторные оперативные вмешательства различного характера: декортикация, торакопластика или мышечная пластика бронхиальных свищей, частичная резекция легкого.
Перевязка легочной артерии
Перевязку легочной артерии как самостоятельный прием хирургического лечения больных с острыми инфекционными деструкциями легких выполняют исключительно с целью остановки тяжелого аррозионного кровотечения или для устранения реальной угрозы его возникновения при прогрессирующем развитии заболевания для спасения жизни, когда другие оперативные вмешательства невозможны ввиду смертельного риска.
Отношение к этой операции в ведущих торакальных клиниках нашей страны неоднозначно. Накопленный нами опыт показал, что перевязка легочной артерии не всегда является универсальным приемом остановки кровотечения. Это в первую очередь относится к ситуациям, когда в результате длительно существующего или перенесенного в прошлом воспалительного процесса произошла васкуляризация сращений в плевральной полости, создав дополнительные анастомозы между большим и малым кругами кровообращения. В последние годы к перевязке легочной артерии прибегают редко. Тем не менее, она остается в арсенале средств хирургической помощи больным с тяжелыми, осложненными формами острых инфекционных деструкций легких и к ней допустимо прибегать в вынужденных ситуациях.
Резекция легких
Этот метод чаще других используют при лечении больных легочными нагноениями. Объем удаляемой части легкого определяется распространенностью патологического процесса, но не может быть меньше доли.
Основные технические приемы выполнения различных резекций легких в том виде, как это делают в нашей клинике, детально изложены в ряде монографий, вышедших из ее стен: “Резекция легких”(1960), “Руководство по легочной хирургии” (1969), “Хирургия легких и плевры” (1988), “Хирургия рака легкого в далеко зашедших стадиях заболевания” (1998).
Радикальные оперативные вмешательства, предпринимаемые у больных острыми инфекционными деструкциями легких, имеют отличительные особенности, обусловленные характером патологических изменений, и продолжают совершенствоваться по мере получения новых данных, расширяющих наши представления об этих процессах.
Общей тенденцией хирургического лечения больных острыми инфекционными деструкциями легких в последние годы стало стремление к сокращению и строгой конкретизации показаний к оперативным вмешательствам, а при необходимости - их выполнение в пределах только пораженной части легкого. Возможности практической реализации этого положения определяются совокупностью многих факторов и включают:
- адекватное обезболивание;
- выбор рационального доступа к очагу поражения;
- детальную ревизию органов грудной полости после торакотомии;
- определение распространенности собственно очага деструкции в легком;
- оценку состояния других отделов легкого, органов средостения;
- определение реакции организма больного на операционную травму, прогнозирование его функциональной операбельности с учетом окончательно установленного объема предполагаемой резекции легкого, ее технических особенностей, травматичности;
- содержание и эффективность интенсивного лечения в операционном периоде, а также мероприятия по поддержанию на необходимом уровне функционирования основных жизненно-важных систем организма больного в ближайшем и более отдаленном послеоперационном периоде.
Операцию выполняют под общим обезболиванием с искусственной вентиляцией легких. Для изоляции непораженных отделов дыхательных путей от гнойного содержимого очага деструкции используют однолегочную интубацию здорового легкого или располагают дыхательную трубку эндотрахеально. В просвет бронха пораженного легкого вводят дренирующий катетер, обеспечивающий аспирацию патологического содержимого, поступающего из легкого в ходе операции, планомерно, многократно выполняют санационные и контрольные фибробронхоскопии. Непременным дополнением общего обезболивания является местная инфильтрационная анестезия в ходе отдельных этапов оперативного вмешательства: межреберий - при торакотомии, плевры и внутригрудной фасции - при ревизии плевральной полости, клетчаточных пространств корня легкого и средостения - при препаровке в этой области.
Наиболее удобной для выполнения резекции легкого является торакотомия из бокового доступа в IV-V межреберье. Следует учитывать, что передне-боковая торакотомия затрудняет возможность быстрого выделения и пережатия бронха, когда это требуется предпринять для предупреждения массивного поступления гноя из пораженных отделов легкого в просвет дыхательных путей, угрожая развитием асфиксии.
После выполнения торакотомии наиболее ответственной задачей является интраоперационная ревизия и уточнение объема предстоящей резекции легкого. При этом решают допустимость ограничения меньшим объемом удаления легочной ткани, сохранения как можно больше функционирующей паренхимы органа. Мало оправдано непременное, настойчивое стремление выполнить только частичную резекцию легкого при высокой технической сложности такой операции, ее высокой травматичности, продолжительности по времени, равно как и при сомнительной анатомической и функциональной полноценности оставляемой части легкого.
Наиболее благоприятно складывается ситуация, когда плевральная полость свободна от сращений или они представлены небольшим числом шнуровидных и лентовидных спаек. Это дает возможность без особого труда правильно оценить объем поражения, возможность выполнения и объем резекции.
Вначале осматривают и пальпируют патологические измененные участки легкого, затем - расположенные в непосредственной близости с ними, область корня пораженной доли, корня легкого, плевральную полость, средостение. Определяют состояние доли легкого, которую предполагается сохранить после резекции пораженной части органа, ее анатомическую и функциональную полноценность. Определенные сложности выбора объема резекции проявляются при поражении деструктивным процессом верхней доли легкого и патологических изменениях в VI сегменте нижней доли. Возникает желание принять решение об атипичной резекции этого сегмента, если в нем также удается определить очаг явной деструкции. Труднее ситуация - если в нем имеются лишь признаки сопутствующего воспаления (покрывающая его висцеральная плевра выглядит тусклой, утолщенной, ткань легкого уплотнена и плохо аэрируется при дыхании). Наш опыт склоняет к выполнению пневмоэктомии при деструктивном процессе в верхней доле легкого и в VI сегменте и к сохранению нижней доли в случае воспалительных изменений в VI сегменте с проведением интенсивного лечения после завершения операции.
Необходимость расширения объема резекции до пневмонэктомии часто возникает в связи сопровождающими операцию трудностям: при выраженном спаечном процессе, отсутствии четко прослеживаемых междолевых щелей, значительном повреждении легочной ткани при декортикации, делающим проблематичным или невозможным расправить оставшуюся часть легкого в послеоперационном периоде.
Гораздо чаще после торакотомии в плевральной полости устанавливают выраженные сращения. В подобной ситуации принятие обоснованного решения о допустимости радикальной резекции и ее объеме возможно только после выделения легкого из сращений. Лишь после этого удается произвести детальный осмотр, пальпацию легочной ткани, оценить степень вовлечения в патологический процесс сосудов и бронхов, регионарных лимфатических узлов, клетчатки и внелегочных анатомических образований грудной полости и средостения. С этой позиции местоположение и плотность сращений, их соотношение с органами грудной полости нередко имеют не меньшее значение, чем распространенность в пределах плевральной полости, так как характеризуют выраженность воспалительных изменений в легком.
Разделение плевральных сращений осуществляют с помощью тупферов, помогая пальцами. Этот этап операции требует определенной последовательности. Вначале разделяют сращения в местах, где они наиболее рыхлые и податливые. Этим обеспечивают большую свободу действий при разделении особенно прочных спаек. Освобождение легкого от рыхлых сращений чаще всего происходит без кровопотери. Напротив, плотные сращения часто хорошо васкуляризированы и их разделение (особенно в труднодоступных для контроля зрением областях) может привести к значительной кровопотере и требует осуществления поэтапного тщательного гемостаза.
Разделение сращений начинают у средостения, обеспечивая доступ к элементам корня легкого. Ориентиром для правильного выбора слоя при такой препаровке служит диафрагмальный нерв, который в ходе разделения сращений оставляют на медиастинальной плевре над корнем легкого. Тогда в случае возникновения кровотечения из поврежденного легкого обеспечиваются условия для его остановки - пережатием или перевязкой легочной артерии. Кроме того, предварительное взятие на лигатуры сосудов корня легкого позволяет выделить и пережать главный бронх, устранить поступление патологического содержимого из очага деструкции в просвет дыхательных путей.
Затем выделяют боковую (костальную) поверхность легкого и переходят на задние отделы плевральной полости. Здесь сращения, как правило, оказываются особенно выраженными. Облегчает выделение экстраплевральный доступ. Его применение в зоне плотных сращений легкого с париетальной плеврой менее травматично, чем внутриплевральное их разделение. Следует учитывать расположение здесь хорошо выраженных кровеносных сосудов, формирующих коллектор непарной вены справа и полунепарной - слева. Их повреждение может стать источником значительной кровопотери. Поэтому гемостазу здесь уделяют особое внимание, поэтапно используют диатермокоагуляцию и наложение гемостатических швов.
Для проникновения в слой между париетальной плеврой и внутригрудной фасцией с целью экстраплеврального выделения легкого, допустимо воспользоваться приемом отделения плевры “на протяжении” как от места выполнения торакотомного разреза, так и из дополнительного доступа, который выполняют на париетальной плевре на некотором удалении от места расположения трудно разделяемых сращений в плевральной полости.
Выделение из сращений задних отделов легкого, как в области купола, так и у нижней доли, может оказаться трудным. Здесь следует помнить о вероятном риске повреждения справа - пищевода, а слева - аорты. При экстраплевральном выделении работе инструментами всегда следует предпосылать инфильтрацию тканей раствором местного анестетика.
Освобождение от сращений верхушки легкого осуществляют препаровкой в направлении от средостения, по ходу крупных кровеносных сосудов: справа - верхней полой вены и далее подключичных, слева - аорты и ее ветвей и далее - подключичных. Следует иметь ввиду, что сращения могут изменить топографо-анатомические взаимоотношения этих образований, сместив их ближе к плевральной полости, т.е. в зону непосредственных действий хирурга.
При отделении легкого от диафрагмы плотные сращения с ней могут стать причиной частичного повреждения этой мышцы. Это требует дополнительной ревизии состояния купола диафрагмы, а при необходимости - наложения восстанавливающих ее целостность швов.
Выполнение оперативного вмешательства может быть затруднено формированием воспалительных или рубцовых изменений в области околососудистых фасциальных футляров, а также спаечным процессом между легочными сосудами и стенкой бронхов, гиперплазией, слиянием в конгломераты перивазальных и перибронхиальных групп лимфатических узлов. В подобных ситуациях успешность и безопасность резекции легкого во многом обеспечивается правильным ориентированием в топографо-анатомических взаимоотношениях в этой области.
Препаровку сосудов, кровоснабжающих подлежащее резекции легкое или его часть, выполняют с наименьшей их травматизацией, рассекая спайки, препарируя, а при необходимости - удаляя прилежащие к сосудам отдельные измененные, гиперплазированные лимфатические узлы. После освобождения кровеносного сосуда на достаточном протяжении, его перевязывают и пересекают, формируя надежную “центральную” (главную) культю. Она должна быть по возможности длинной. Тогда дополнительно, периферичнее наложенной лигатуре, накладывают вторую - прошивную. Периферическая часть пересеченного сосуда на удаляемом легком может быть лигирована или до окончания этого этапа операции пережата кровоостанавливающим зажимом.
При обширном и тяжелом спаечном процессе в области корня легкого, когда препаровка здесь кровеносных сосудов сопряжена с риском их повреждения, прибегают к рассечению перикарда. Внутриперикардиальная обработка кровеносных сосудов легкого, пораженного деструктивным процессом, облегчает этот этап операции, но всегда является вынужденной ввиду неизбежного инфицирования полости сердечной сорочки и развития здесь спаечного процесса, риска формирования в дальнейшем сдавливающего перикардита. Как показали исследования, проведенные в нашей клинике, избежать этого осложнения удается дренированием полости перикарда с проведением превентивной фибринолитической терапии в послеоперационном периоде.
Успех операции во многом обеспечивается формированием надежной культи бронха резецированного легкого. Течение репаративных процессов в культе бронха зависит от многих обстоятельств: наличия или отсутствия инфекции в тканях ее окружающих; ее образующих; длины культи - если она значительна, то в виде “слепого мешка” становится местом скопления в последующем слизи и гноя, способствующих развитию несостоятельности наложенных швов. Чрезмерное травмирование стенки бронха инструментами в ходе формирования культи, швы, наложенные часто и грубо - также приводят к воспалению хрящей ее стенки и развитию свища. Неблагоприятным в этом отношении может стать чрезмерно широкое выделение бронха из окружающих тканей с травмированием или перевязкой питающих веточек бронхиальных артерий. Недостаточное укрытие культи бронха после завершения резекции легкого, ее непосредственный контакт с плевральным экссудатом создает предпосылку для развития несостоятельности швов.
Среди многочисленных приемов обработки культи бронха в нашей клинике в последние годы хорошо зарекомендовал себя модифицированный способ по Оверхольту (В.В. Лишенко, 1998). Любой вариант формирования культи бронха всегда следует дополнить ее надежным укрытием. При частичных резекциях это достигается расправлением оставшейся части паренхимы легкого. После пневмонэктомии - когда в плевральной полости продолжается воспалительный процесс и вероятность несостоятельности швов сохраняется высокой, культю бронха плевризируют швами, восстанавливающими медиастинальную плевру. При необходимости для этой цели используют мобилизованный на ножке участок жировой ткани с перикарда, выделяют фрагмент париентальной плевры.
При лобэктомиях всегда следует учитывать состояние, функциональную и анатомическую достаточность оставляемой части легкого: при полном расправлении она должна выполнять собой всю свободную плевральную полость.
Для обеспечения неосложненного послеоперационного течения после резекции доли легкого следуют некоторым общим правилам. Так, при удалении нижней доли не нужно полностью выделять из сращений верхнюю долю легкого. Достаточно ограничиться разделением плевральных сращений в области междолевой щели и нижних отделов оставляемой верхней доли, сохраняя сращения, фиксирующие ее верхушку у купола плевры. В последующем оставшаяся после расправления легкого небольшая полость над диафрагмой устраняется с помощью искусственного пневмоперитонеума.
В случае резекции верхней доли полное и беспрепятственное расправление сохраненной нижней доли легкого обеспечивают полным выделением ее из сращений и дополнительной мобилизацией рассечением легочной связки.
Нередко поверхность оставляемой доли легкого оказывается покрыта фибринозными напластованиями, организовавшейся рубцовой тканью. Они резко снижают способность легкого к расправлению при дыхании, становятся причиной формирования в послеоперационном периоде стойкой остаточной плевральной полости. Требуется освобождение легкого от такого рода ограничивающих его эластичность проявлений воспаления на висцеральной плевре - выполнение декортикации.
Декортикацию осуществляют аккуратной препаровкой, используя пинцеты, окончатые зажимы, тупфера, инфильтрацию тканей раствором анестезирующих препаратов. По возможности стремятся не нарушить целостность висцеральной плевры и кортикального слоя легкого. В противном случае недостаточная его герметичность создаст большие трудности для расправления легкого в послеоперационном периоде и даже стать причиной расширения объема операции до пневмонэктомии.
Правильное выполнение декортикации легкого обеспечивает сохранение герметичности его ткани - аэростаза. При необходимости для этой цели все видимые на глаз при заполнении плевральной полости антисептическим раствором надрывы и другие образовавшиеся дефекты легочной ткани тщательно ушивают, используя атравматические иглы. Герметизацию поврежденных участков легкого чаще всего осуществляли с помощью П-образных атравматических швов. Недостатком этой методики является незначительная, но все же нежелательная в условиях частичной резекции, деформация ушитых отделов легкого с нарушением их функций. Кроме того, часто наблюдается прорезывание швов, требующее повторного их наложения. С целью герметизации повреждений легочной ткани могут быть применены различные биологические клеи, хотя возлагавшиеся на них еще 10-15 лет назад надежды с нашей точки зрения не оправдались.
В виде исключения при деструктивных процессах, ограничивающихся кортикальным слоем легкого, изредка выполняют атипичную резекцию. Следует отметить, что выполнение типичных сегментэктомий с анатомичным удалением пораженной части легкого строго по межсегментарным плоскостям, в этих случаях чаще всего невозможно. Это обусловлено главным образом тем, что выраженные воспалительные изменения в корне доли при гнойно-деструктивных поражениях легкого всегда значительно затрудняют ориентировку и обработку корня сегментов.
При отказе от лобэктомии и определении показаний к выполнению операции в таком объеме необходимо особенно тщательно оценить состояние близрасположенных отделов легкого. Немотивированное стремление к экономным резекциям может привести к тому, что даже при благополучном течении послеоперационного периода в оставленной части легкого наступит рецидив нагноительного процесса в более поздние сроки.
Выполняя атипичную резекцию следует избегать клиновидного иссечения участков легкого в глубину на расстояние более половины от кортикального слоя до его корня. Это угрожает повреждением сегментарных и даже долевых бронхов и сосудов. В целом необходимо подчеркнуть, что уменьшение объема резекции до сегментэктомии или даже атипичной резекции редкое исключение из общего правила. К ней можно прибегать лишь имея значительный самостоятельный опыт выполнения вмешательств по поводу ОИДЛ.
Периодически появляются предложения хирургического лечения нагноений легкого в меньшем, чем атипичная краевая резекция объеме. Так, при небольших кортикальных деструкциях легкого А.П.Огиренко (1980) рекомендует рассекать стенку гнойника со стороны поверхности легкого, освобождать его полость от содержимого и ушивать из этого доступа дренирующих бронх. Полость абсцесса ликвидируют двухрядными швами. К настоящему времени такого вида оперативные вмешательства не получили заметного распространения в клинической практике.
Дренирование плевральной полости после оперативных вмешательств по поводу острых инфекционных деструкций легких составляет их непременное условие. Дренажи обеспечивают возможность контроля надежности гемостаза и расправление оставшейся части легкого после частичных резекций. В этих случаях используют два дренажа - верхний и нижний. Верхний дренаж проводят через второе межреберье по средней ключичной линии, его внутренний конец с дополнительным боковым отверстием фиксируют у купола плевры кетгутовым швом. Нижний дренаж - располагают в заднем отделе плевральной полости, над куполом диафрагмы и выводят наружу через 6-7 межреберье по задней подмышечной линии. Целесообразно при этом нижний дренаж установить так, чтобы он не перекрывался поднимающимся куполом диафрагмы после наложения исуксственного пневмоперитонеума, который используют с целью быстрейшего выполнения плевральной полости оставшейся частью легкого почти у всех больных, перенесших частичные резекции. Лишь в случаях, когда сращения у купола плевры не разделялись, ограничиваются одним нижним дренажом. Расправление остатка легкого осуществляют активной аспирацией из полости плевры.
Пневмонэктомию завершают дренированием плевральной полости одним - нижним дренажом. Он дает возможность в течение первых суток контролировать надежность проведенного в ходе оперативного вмешательства гемостаза, а в последующие дни, при необходимости использоваться для промывания плевральной полости с целью профилактики или лечения эмпиемы плевры. Мы в свей практике зачастую прибегаем к постановке двух дренажей и после пневмонэктомии. Это в существенной степени облегчает промывание плевральной полости, а кроме того, при высоком риске развития несостоятельности культи главного бронха позволяет изменить аэродинамику остаточной плевральной полости и создать благоприятные условия для заживления культи (Лишенко В.В., 1998).
Мероприятия, направленные на предупреждение возникновения эмпиемы плевры составляют важную особенность организации и проведения оперативных вмешательств по поводу острых инфекционныхдеструкций легких. Исследования, проведенные в нашей клиники показали, что микробное загрязнение плевральной полости и операционной раны в этих случаях достигают 61% всех наблюдений.
Среди факторов, способствующих этому, ведущее место занимают: разделение сращений, обработка бронха, случайное повреждение легочной ткани с вскрытием периферически расположенных гнойников.
Предупреждение эмпиемы плевры включает ряд последовательных и взаимосвязанных этапов: дооперационного, интраоперационного, послеоперационного. Мероприятия дооперационного этапа состоят в санации трахеобронхиального дерева. Интраоперационные - включают аспирацию патологического содержимого, поступающего при работе на легком в плевральную полость, ее промывание антисептическими растворами. Действие последних предполагает не столько воздействие на патогенную микрофлору, сколько рассчитано на механическое удаление гноя, детрита, сгустков крови. Количество используемого для этого раствора должно быть не менее 5-6 литров. В конце операции часть его (500 мл) оставляют в плевральной полости на 1-1,5 часа. Эффективным приемом воздействия на патогенную микрофлору является внутривенное введение в ходе оперативного вмешательства суточной дозы антибиотиков: вначале и перед его окончанием.
В послеоперационном периоде в случае частичной резекции легкого развитию эмпиемы плевры препятствует ликвидация в короткие сроки остаточной полости с помощью активной аспирации воздуха, а при необходимости - наложения искусственного пневмоперитонеума. Внутриплеврально вводят антибиотики. Схему содержания антибиотикопрофилактики составляют с учетом фармакокинетики препаратов в плевральном экссудате, а в случаях выполнения пневмонэктомии - также динамики организации плеврального экссудата. Тогда создание необходимой концентрации антибиотиков достигают их двухкратным введением в разовой дозе на протяжении 7-8 суток. Удобство введения обеспечивают использованием оставленных в плевральной полости в конце оперативного вмешательства двух микроирригаторов.
Высокий риск микробного загрязнения и последующего нагноения торакотомной раны при операциях по поводу острых инфекционных деструкций легких, определяет некоторые особенности ее зашивания.
Для профилактики хондрита и отчасти - уменьшения болевых ощущений, возникающих при соприкосновении во время дыхательных движений груди концов пересеченных реберных хрящей, если это потребовалось в ходе операции, выполняют поднадхрящничную резекцию грудинной части хряща.
В качестве шовного материала как для перикостальных швов, так и для ушивания мягких тканей предпочтительно использование монофиламентных нитей из материала с длительными сроками резорбции, а также нитей, импрегнированных антибактериальными препаратами. Традиционные материалы - шелк, капрон, лавсан в силу наличия у них некоторых отрицательных свойств зачастую становятся причиной развития лигатурных свищей.
Ушивание раны грудной стенки после операций по поводу гангрены легкого имеет некоторые особенности. С целью профилактики хондрита ребер, последние надежно должны быть укрыты жизнеспособными мягкими тканями грудной стенки. Мягкие ткани грудной стенки тщательно ушивают послойно. С целью профилактики расхождения такой раны иногда прибегают к накладыванию дополнительных, укрепляющих рану, опорных швов толстым капроном на коротких валиках от дренажной трубки через все слои краев раны. Ушивание раны завершают инфильтрацией мягких тканей грудной стенки антибиотиком широкого спектра.
Литература
1. Бакулев А.Н., Колесникова А.С. Хирургическое лечение гнойных заболеваний легких. -- М.: Медицина, 1999.
2. Болезни органов дыхания. Руководство для врачей / Под ред. Н.Р. Палеева. - М., 2001.
3. Кабанов А.Н., Ситко Л.А. Эмпиема плевры. -- Иркутск, 2005.
4. Колесников И.С, Лыткин М.И., ЛесницкийЛ.С. Гангрена легкого и пиопневмоторакс. -- Л.: Медицина, 1983.
5. Лукомский Г.И. Неспецифические эмпиемы плевры. -- М.: Медицина, 2003.
6. Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г., Овчинников А.А. Бронхопульмонэктомия. - М.: Медицина, 2003.
7. Путов Н.В., Левашев Ю.Н., Коханенко В.В. Пиопневматоракс. -- Кишинев: «Штиинца», 1988.
8. Розенштраух Л.С, Рыбакова Н.И., Виннер М.Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. - М.: Медицина 1987.