Реферат
Тема: Анестезия в амбулаторной практике
План:
1. Введение
2. Организации анестезиолого-хрирургического блока в амбулатории
3. Операционно-анестезиологический блок поликлиники общего профиля
4. Операционно-анестезиологический блок в стоматологической поликлинике
5. Особенности анестезии в амбулаторной стоматологии
6. Карта опроса больного перед анестезией
7. Показания и противопоказания к проведению общей анестезии в амбулаторной практике
8. Осложнения
9. Экономический эффект общей анестезии в амбулаторной практике
Список литературы
1. Введение
Обезболивание в амбулаторных условиях наряду со многими достоинствами имеет отрицательные стороны. Сложность применения общей анестезии в амбулаторных условиях заключается в том, что ни один из широко распространенных ингаляционных или внутривенных анестетиков не отвечает в полной мере требованиям, предъявляемым к анестезии при столь широком спектре поликлинической работы и индивидуальных различиях амбулаторных больных. Проведение общей анестезии в условиях поликлиники может быть опаснее для больного и труднее для выполнения, чем само вмешательство, если не учитывать следующих обстоятельств.
Во-первых, возможности предоперационного обследования больного с целью выявления нарушений функций жизненно важных органов ограничены и времени на предоперационную подготовку нет.
Во-вторых, анестезия, хирургические вмешательства, болезненные диагностические или лечебные манипуляции проводятся у многих больных по неотложным показаниям в периоде максимального психоэмоционального напряжения, обусловливая снижение порогов восприятия раздражений и, естественно, повышение до патологического уровня стресс-реакции организма и других видов реакций на воздействие внешних факторов (двигательные, нейрогуморальные, психоэмоциональные и др.).
В-третьих, продолжительное пробуждение с сохранением синдрома дезориентации и ограниченный период пребывания больного под наблюдением врача в посленаркозном периоде создают дополнительные трудности проведения обезболивания, повышают опасность осложнений общей анестезии в амбулаторных условиях.
В последнее время значительно возрос интерес к амбулаторной анестезии. Появилась тенденция переноса плановых, минимальной степени риска хирургических вмешательств в амбулаторные условия. По данным G. Gregory (1981), в США амбулаторные хирургические вмешательства составляют около 20% выполненных операций. С каждым годом в высокоразвитых странах в амбулаторных условиях оперируют все больше пациентов старческого возраста и детей [Weintraub Н., 1986). P. Gibbons (1986) считает, что амбулаторно может быть выполнено до 75% хирургических манипуляций у детей.
Итоги развития амбулаторной хирургии в Киеве показывают, что около 9% плановых оперативных вмешательств может быть с успехом проведено в амбулаторных условиях.
Наряду с упомянутыми выше недостатками амбулаторная хирургия и анестезиология имеют много достоинств. Стоимость хирургического вмешательства и анестезиологического пособия составляет 20--60% таковой в стационаре [Braun В. et al., 1985; White P., 1986].
В домашних условиях обеспечивается более полноценный уход за больным, снижается опасность госпитальной инфекции, ослабляется психоэмоциональное напряжение.
2. Организации анестезиолого-хрирургического блока в амбулатории
Основные сведения, касающиеся организации и особенностей использования общего обезболивания в амбулаторных условиях, изложены в монографиях и журнальных статьях [Трещинский А.И. и др., 1978; Бажанов Н.Н., Ганина С.С., 1985; Чепкий Л.П., 1985; Steward D., 1975; Gregory G., 1981; Braun В et al., 1985; White P., 1986].
При организации анестезиолого-хрирургического блока в амбулатории должно быть выделено не менее трех специально оборудованных помещений. В первом анестезиолог проводит предварительный консультативный прием больных. Во втором (операционная) проводится хирургическое вмешательство под общей анестезией. В третьем (послеоперационная) больной находится до восстановления сознания и стабилизации функций жизненно важных органов и систем, после чего может быть отпущен домой.
Расположение помещений, дверей, оборудования в операционно-анестезиологическом блоке должно быть функционально обосновано, способствовать обеспечению безопасности больных и созданию удобств для персонала.
3. Операционно-анестезиологический блок поликлиники общего профиля
На рис 1 представлен вариант размещения оборудования в операционно-анестезиологическом блоке поликлиники общего профиля. Особенности заключаются в следующем. Стену, разделяющую операционно-наркозную и посленаркозную, лучше сделать застекленной, обеспечив контроль за больным, находящимся в посленаркозной палате. С этой же целью все двери, кроме входной, также можно сделать застекленными и для экономии места раздвижными.
Рис. 1. Операционно-анестезиологический блок поликлиники общего профиля (схема).
А кабинет анестезиолога, Б--наркозная комната, В комната отдыха, 1 операционный стол, 2-- дефибрилляюр, 3 - электрокардиоскоп, 4 -- наркозный аппарат, 5 - электроотсос, 6 - ножной отсос, 7 - наркозный столик, 8 - столик с медикаментами, 9 - кушетки, 10 -- стол анестсмиолога, 11 - стул, 12 - лампа, 13 -- окно, 14 -дверь.
4. Операционно-анестезиологический блок в стоматологической поликлинике
На рис. 2 представлен подобный блок в стоматологической поликлинике. В наркозной размещают два кресла для хирургических и терапевтических вмешательств и стоматологическую установку. Реанимационно-анестезиологическая аппаратура расположена симметрично между креслами. Аппаратуру целесообразно устанавливать на легко передвигаемом столике.
Рис. 2. Операционно-анестезиологический блок в стоматологической поликлинике (схема).
А -- кабинет анестезиолога, Б -- наркозная комната, В -- комната отдыха. 1 --кресло для хирургических вмешательств, 2 -- кресло для терапевтических вмешательств, 3 -- стоматологическая установка, 4 -- дефибриллятор, 5 --электрокардиоскоп, 6 -- наркозный аппарат, 7 -- электроотсос, 8 -- ножной отсос, 9 -- столик с медикаментами, 10 --наркозный столик, 11 --кушетки, 12 -- окно, 13 -- стол анестезиолога, 14 -- стул, 15 -- дверь, 16 -- лампа.
Ингаляционная масочная или эндотрахеальная, а также внутривенная анестезия в поликлинике может быть проведена с использованием любой аппаратуры, однако целесообразно приобретать наиболее простые и надежные в обращении аппараты.
В анестезиолого-хирургическом блоке поликлиники необходимо иметь не менее двух электроотсосов: один для наркозной, другой для послеоперационной палаты. Для контроля за сердечной деятельностью желательно иметь портативный электрокардиограф, не только работающий от электросети, но и снабженный автономным питанием.
Необходимы дефибриллятор и специальные инструменты и приспособления: ротоносовые и носовые маски разных размеров с обтураторами, воздуховоды, межзубные распорки различных размеров, которые позволяют во время анестезии удерживать открытой полость рта и фиксировать нижнюю челюсть в выдвинутом вперед положении, языкодержатель, ларингоскоп, интубационные грубки равных размеров и проводники для них, 1% дикаиновая мазь на глицериновой основе для смазывания эндотрахеальной трубки, баллончики или пласшковый шприц для раздувания манжегки интубационной грубки, переходники для соединения интубационной трубки с адаптером наркозного аппарата, баллоны с газами, редукторы, соединительные шланги и тройники, гаечные ключи к аппарату и баллонам, набор для трахеостомии, набор катетеров для отсасывания слюны, крови, секрета, липкий пластырь, сфигмоманометр, фонендоскоп, одноразовые системы для переливания крови и кровезаменителей, наборы шприцев объемом 1; 5; 10; 20 мл с иглами, растворы в стерильных флаконах (изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера -Локка, полиглюкин, реополиглюкин и др.).
Достаточное раскрытие рта имеет важное значение при проведении стоматологических вмешательств с применением общей анестезии. Конструкция существующих межзубных распорок не предусматривает возможности изменять их размер во время операции. У рычажных роторасширигелей, размеры которых могут изменяться, назубные площадки невелики (1 X 1 см) и изготовлены из стали, что иногда приводит к травме зубов. Может быть рекомендован роторасширитель, в котором назубные площадки ра шером 1,5X5 см сделаны из плотной резины.
В анестезиологическом кабинете всегда должны иметься анестетики, анальгетики и другие медикаментозные препараты, необходимые для профилактики и лечения осложнений, которые могут возникнуть.
Организация анестезиологической службы в поликлинике должна предусматривать не только обеспечение анестезиологического пособия при оперативных вмешательствах, но и возможность оказания при необходимости реанимационной помощи всем больным, посещающим поликлинику.
5. Особенности анестезии в амбулаторной стоматологии
Отбор больных для операции хирург проводит самостоятельно или совместно с анестезиологом. В первом случае после осмотра и установления клинического диагноза хирург должен вручить больному памятку с информацией о том, какие исследования ему предстоят при подготовке к операции, как вести себя в послеоперационном периоде. G. Gregory (1981) рекомендует, чтобы после знакомства с памяткой больной и хирург подписали ее. Это целесообразно в аспекте юридической ответственности за возможные осложнения, связанные с невыполнением больным рекомендаций. Результаты рекомендованных исследований должны быть готовы за 2 дня до операции, чтобы анестезиолог мог оценить их и при необходимости назначить дополнительные исследования.
Разные авторы [Трещинский А.И. и др., 1978; Бажанов Н.Н., Ганина С.С., 1985; Чепкий Л.А., 1985; Gregory G., 1981] рекомендуют различные сроки предварительного осмотра анестезиологом. G. Gregory полагает, что анестезиолог должен обязательно осмотреть больного за 48--72 ч перед операцией и повторно накануне операции. Другие авторы допускают возможность первичного осмотра за 24 ч и даже за 1 ч 20 мин до операции, если известны результаты проведенных исследований, считая это особенно допустимым у пациентов среднего возраста (20--40 лет).
Объем необходимых лабораторных исследований определяется возрастом больных, характером предстоящей операции, предшествующим приемом лекарств. Показатель гематокрита и содержание гемоглобина должны быть определены у всех пациентов. Уровень гематокрита должен быть не ниже 30% и не выше 50%, а содержание гемоглобина не ниже 100 г/л. При низком гемоглобине операцию следует отсрочить или направить больного для хирургического лечения в стационар, поскольку анемия часто является следствием заболеваний, создающим опасность развития осложнений во время и после операции. Обязательным является анализ мочи для исключения инфекционных и других заболеваний почек и недиагностированного сахарного диабета. Содержание электролитов в плазме целесообразно определять у больных, принимающих диуретики (гипертоники) или страдающих заболеваниями почек. У больных сахарным диабетом обязательно определение содержания глюкозы в крови, электролитов, кетоновых тел. У всех больных старше 40-45 лет необходимо провести электрокардиографию.
В процессе первичного осмотра и отбора для амбулаторной анестезии анестезиологу необходимо оценить состояние больного, определить степень анестезиологического риска (наиболее приемлема классификация Американской ассоциации анестезиологов), назначить преднаркозную подготовку, выбрать метод анестезии.
В определенной степени можно ускорить решение этих задач, предложив пациенту заполнить приводимую ниже карту.
6. Карта опроса больного перед анестезией
1. Боитесь ли Вы предстоящей операции Да (очень), нет
2. Укажите перенесенные Вами заболевания
3. Имеются ли у Baс боли в области сердца Да, нет
4. Наблюдалось ли у Вас повышение артериального давления? Да, нет
5. Наблюдалось ли у Вас низкое артериальное давление Да, нет
6. Возникает ли у Вас затрудненное дыхание? Да, нет
а) без физической нагрузки Да, нет
б) при подъеме по лестнице Да, нет
7 Курите ли Вы? Да, нет
8. Употребляете ли Вы алкоголь? Да, нет
Как давно?.. Как часто?
9. Есть у Вас шатающиеся зубы? Да, нет
10. Есть у Вас вставные зубы или протезы? Да, нет
11. Долго у Вас продолжается кровотечение (после удаления зуба, при менструации)? Да, нет
12. Легко у Вас образуются кровоподтеки (синяки) при ушибах? Да, нет
13. Наблюдается ли у Вас повышенная чувствительность к лекарственным препаратам. Да, нет или другим веществам? Да, нет
(к каким именно)
14. Принимаете ли Вы регулярно медикаменты? Да, нет
(какие именно)
15. Принимали ли Вы гормональные препараты в последние годы? Да, нет
16. Оперировали ли Вас прежде? Да, нет
(перечислить перенесенные операции)
17. Были ли Вы прежде под наркозом? Да, нет
(когда и как его переносили)
18. Переливали Вам прежде кровь? Да, нет
(были реакции?) Да, нет не знаю
19. Какое обезболивание Вы бы предпочли:
местное Да, нет
общее Да, нет
Ф. И. О. Возраст
Масса тела
Дата заполнения карты
Наряду с объективным обследованием, знакомством с результатами лабораторных исследований большое значение имеет профессиональный, аллергологический, фармакологический и наследственный анамнез. При беседе с пациентом необходимо выяснить его психоэмоциональное состояние. Каждый человек знает, что хирургическая операция сопровождается болью. Страх перед операцией угнетает психику, отрицательно сказывается на состоянии организма. Слово «наркоз» также вселяет страх («можно уснуть и не проснуться»). Анестезиолог должен убедить больного в возможности безболезненного проведения операции и безопасности анестезиологического пособия. Для амбулаторных больных очень важно умение анестезиолога избавить от страха разъяснением, правильным подходом и ласковым словом. Особую ответственность накладывает осмотр пациентов старческого возраста и их отбор для амбулаторного обезболивания. Необходим индивидуальный подход к каждому больному. Однако риск анестезии в большей мере определяется сопутствующими заболеваниями. Н. D. Weintraub (1986) отмечает, что 74% пациентов старческого возраста имеют не менее четырех, 38% -- до шести, а 13% - восемь и более сопутствующих тяжелых заболеваний. Тем не менее II. К. Natof (1980) при анализе амбулаторных вмешательств у больных старческого возраста пришла к выводу, что многие осложнения в большей степени связаны с операцией, а не с общим состоянием. У таких больных часто отмечаются нарушения психики. Им требуются усиленный уход при отрыве от обычной домашней обстановки. В стационаре они подвержены большему риску инфицирования.
В связи с этим у таких пациентов в амбулаторных условиях вполне обоснованы операции, не требующие вскрытия полостей, продолжающиеся не более 60 мин и не сопровождающиеся большой кровопотерей. В амбулаторных условиях могут быть оперированы больные с I--II степенью анестезиологического риска и даже стабильной III степенью по классификации Американской ассоциации анестезиологов.
Особую группу составляют пациенты, нуждающиеся в экстренной хирургической помощи, так как они предварительно не обследованы и не подготовлены. У них также должен быть собран анамнез. Особенно важно установить, когда больной последний раз принимал пищу. К сожалению, и сегодня аспирация рвотных масс при ургентных хирургических вмешательствах является наиболее частым осложнением общей анестезии. При опросе необходимо предупредить больного о возможных последствиях в случае представления ложной информации о приеме пищи.
Проводят клиническое исследование сердца, легких, от результатов которого зависит необходимость других диагностических исследований. После этого решается вопрос о том, возможно ли экстренное вмешательство в условиях общей анестезии в поликлинике или лучше осуществить его в стационаре. В процессе обследования больного, оценки его состояния и определения степени риска амбулаторно проводимых анестезии и хурургического вмешательства необходимо помнить изречение Р. Фрея (1955), о том, что существует «малая хирургия», вмешательства минимальной степени риска, но нет малой анестезии. Анестезия продолжительностью до 10 мин ничуть не менее опасна, чем длительностью 2 ч и более.
7. Показания и противопоказания к проведению общей анестезии в амбулаторной практике
В амбулаторных условиях можно производить кратковременные операции, при которых наблюдается минимум операционных и послеоперационных осложнений. В условиях общей анестезии показано выполнение оперативных вмешательств и болезненных манипуляций у неуравновешенных, легко возбудимых пациентов, испытывающих непреодолимый страх перед операцией или отказывающихся от проведения операции под местным обезболиванием. Показаниями к общей анестезии являются также невозможность проведения полноценной местной анестезии или плохие условия для ее выполнения вследствие значительного отека или воспаления окружающих тканей, а также неэффективность уже сделанной анестезии. Наиболее целесообразно производить в условиях общей анестезии оперативные вмешательства при таких хирургических заболеваниях, как панариций, карбункул, мастит, флегмона, абсцесс, парапроктит. При всех этих заболеваниях только общая анестезия позволяет сделать достаточно широкий разрез, осуществить туалет, ревизию и эффективное дренирование гнойных карманов.
В амбулаторной травматологии под общей анестезией можно вправлять вывихи и репонировать костные отломки при переломах. В урологии желательно проводить в условиях общей анестезии такие болезненные исследования, как хромоцистоскопия.
В амбулаторной стоматологии общая анестезия показана при множественных и технически сложных экстракциях зубов, множественном кариесе, осложненном пульпитом, обширных инфильтратах, препятствующих проведению полноценного местного обезболивания, пороках развития ЦНС (олигофрения всех степеней), шизофрении у детей.
Противопоказания к проведению общей анестезии в поликлинической практике зависят в основном от тяжести сопутствующих заболеваний. Достаточно полный перечень противопоказаний приводят Н.Н. Бажанов и С.С. Ганина (1985): сердечно-сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации, свежий инфаркт миокарда, выраженная анемия, острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, пневмония, тяжелая форма бронхиальной астмы, острые заболевания печени и почек, частые приступы эпилепсии, эндокринные заболевания (декомпенсированный диабет, тиреотоксикоз, заболевания надпочечников), лечение антикоагулянтами, тяжелое алкогольное опьянение, полный желудок, отсутствие анестезиолога и специального оснащения.
Проведение анестезии в поликлинических условиях не исключает необходимости ведения документации, в которой отражают исходное состояние больного, медикаментозную подготовку, течение анестезии, восстановление функций в посленаркозном периоде, осложнения, медикаментозную терапию. Какой вид документации будет избран анестезиологом, особой роли не играет. Важно, чтобы из нее можно было почерпнуть указанные сведения. Большая часть анестезиологов вносят эти сведения в анестезиологические карты, форма которых различна в разных лечебных учреждениях. Другие предпочитают делать записи в хронологическом порядке в истории болезни и т.д. Врач, недооценивающий важность аккуратного ведения документации, может оказаться в сложной юридической ситуации при возникновении непредвиденных осложнений.
Премедикация. Большинству больных перед амбулаторной анестезией и операцией не требуется премедикации. Пациентам с выраженной психоэмоциональной лабильностью, возбужденным, умственно отсталым, страдающим сильными болями, обычно необходима премедикация. С этой целью используют бензодиазепины и другие транквилизаторы, барбитураты, наркотические анальгетики. G. Gregory (1981) считает, что последние целесообразно использовать только в тех случаях, когда необходимо облегчить боли, так как при их применении значительно увеличивается вероятность послеоперационной рвоты (40% против 4% у больных, не получавших наркотических анальгетиков).
Взрослые больные, которым требуется Премедикация, должны явиться в поликлинику за 2 ч до операции. Недисциплинированным и умственно отсталым детям можно назначить пероральную премедикацию за 1 ч до выхода из дома. Если пероральные средства не были приняты, то за 20--40 мин до операции можно ввести ректально барбитураты (гексенал или тиопентал-натрий) в дозе 20--30 мг/кг. Сон при этом наступает через 15--25 мин, но удлиняется посленаркозный сон, задерживается восстановление сознания и может возрасти опасность депрессии дыхания. Рутинное назначение атропина не рекомендуется, так как его использование способно обусловить тахикардию, создает опасность гипертермии, особенно у детей в жаркой операционной и в летние месяцы. Если при индукции в анестезию развивается брадикардия, то атропин может быть введен внутривенно. Нет необходимости применять его и для предупреждения гиперсекреции. Исключение составляет анестезия кетамином. Для успокоения маленьких детей могут быть использованы игрушки.
Больные старческого возраста часто получают в предоперационном периоде значительные количества лекарственных средств в различных сочетаниях. Это примерно в 3 раза усиливает неблагоприятные реакции на медикаменты для премедикации и общей анестезии. При приеме таких препаратов, как стероидные гормоны, антигипертензивные средства, бета-блокаторы, антагонисты кальция, трициклические антидепрессанты, ингибиторы МАО, антидиабетические препараты, которые в большинстве случаев отменять нельзя, желательно максимально сократить использование средств для премедикации.
У амбулаторных больных старческого возраста не должно быть рутинной премедикации. В процессе беседы их надо информировать о том, что они будут видеть или слышать в операционной. Только тем пациентам, у которых проявляется психоэмоциональное напряжение, вводят внутривенно небольшие дозы диазепама или фентанила с таким расчетом, чтобы они успели оказать седативное действие непосредственно перед доставкой больного в операционную.
Н. D. Neintraub (1986) рекомендует пациентам старческого возраста в предоперационном периоде не назначать внутримышечно или внутрь ссдативные препараты, поскольку при этих путях введения они обусловливают более длительный эффект и значительно удлиняют восстановление сознании после операции. С такой тактикой согласны не все анестезиологи. Тем не менее большинство больных старческого возраста нуждаются в предоперационной седации в меньшей мере, чем более молодые пациенты. При процедурах, часто сопровождающихся рвотой, целесообразно в самом начале операции ввести внутривенно дроперидол в малых дозах (0,625--1,25 мг). Однако даже малые дозы у пациентов старческого возраста могут пролонгировать пробуждение и восстановление сознания.
Введение в анестезию. Перед операцией большинству взрослых и детей старшего возраста устанавливают систему для внутривенных вливаний. У маленьких детей это делают сразу после утраты сознания. В первом случае анестезию начинают с внутривенного введения тиопентал-натрия (2--6 мг/кг).
Если система для внутривенных вливаний не установлена, то для индукции можно использовать фторотан. Увеличением концентрации анестетика по 0,5 об.% на каждые 5--6 вдохов в течение 1,5--2 мин, доводя концентрацию до 2--3 об.%, можно быстро осуществить вводную анестезию. У поверхностно спящих детей маску, через которую подают смесь закиси азота, кислорода и паров фторотана, вначале удерживают на некотором расстоянии от лица, а после засыпания плотно прижимают к лицу [Nicodemus H. F. et al., 1969; Gregory G., 1981].
При большинстве амбулаторных хирургических вмешательств, за пределами лица и полости рта, продолжающихся не более 1 ч, обычно не требуется интубация трахеи.
Поддержание анестезии. В амбулаторной практике может быть использовано большинство современных общих анестетиков. Из ингаляционных анестетиков чаще всего применяют фторотан в сочетании со смесью закиси азота и кислорода в соотношении 3: 1. Концентрация фторотана для поддержания анестезии может быть снижена до 0,5--1 об.%. Преимуществами ингаляционной анестезии являются быстрота индукции и пробуждения, возможность избежать внутривенных и внутримышечных инъекций.
Внутривенные анестетики (чаще барбитураты, несколько реже кетамин или его сочетание с диазепамом) применяют для кратковременных хирургических вмешательств. При использовании внутривенных анестетиков время пробуждения и восстановления адекватных реакций несколько больше, чем при ингаляционной анестезии, особенно если операция длится более 30 мин. При анестезии продолжительностью до 30 мин и дозе тиопентал-натрия менее 5--6 мг/кг по сравнению с ингаляционными анестетиками период выхода из анестезии не удлиняется. Кетамин в дозе 4--8 мг/кг внутримышечно можно с успехом использовать у детей [Bamber D. et al., 1973; Gregory G., 1981]. У взрослых его применяют реже, так как время восстановления сознания и адекватных реакций значительно увеличивается.
Расслабление мышц при коротких вмешательствах может быть достигнуто при помощи дитилина (1--2 мг/кг внутривенно). Перед дитилином целесообразно ввести внутривенно тубокурарин в дозе 0,05--0,06 мг/кг. Ослабление дыхания при этом следует компенсировать вспомогательной вентиляцией легких. Если применялись мышечные релаксанты, то перед уходом больного домой должна быть определена сила сжатия кисти и оценена возможность ходьбы.
Проводниковой анестезии в амбулаторной хирургии отдают предпочтение при операциях на конечностях (переломы костей, ранения и т.д.). Для обезболивания кожи в месте укола у детей может быть использована местная анестезия хлорэтилом.
Инфузионная терапия. Все больные, особенно дети, перед операцией в той или иной степени дегидратированы. В первые часы без приема пищи и жидкости человек теряет воду в количестве примерно 3 мл/(кг-ч). Если у такого пациента не компенсировать дефицит воды и электролитов, учитывая, что после операции присоединятся рвота и анорексия, то могут возникнуть неблагоприятные последствия в связи с усугублением дегидратации. Для компенсации потерь во время операции обычно достаточно инфузии 5% раствора глюкозы в 0,45% растворе натрия хлорида в количестве 2--4 мл/(кг-ч). Кроме того, необходимо постепенно компенсировать предшествующую дегидратацию в связи с прекращением приема жидкости и перспирацией. Если пациент не принимал жидкость 6 ч, то дефицит воды у него достиг 18 мл/кг. В связи с этим целесообразно к объему, необходимому во время операции, добавить половину исходного дефицита (9 мл/кг), т.е. в течение первого часа необходимый объем инфузии должен составить около 12 мл/кг. Остальной дефицит может быть восполнен либо внутривенно в последующий час или перорально, если после пробуждения прием жидкости не сопровождается тошнотой и рвотой. В большинстве случаев больные хорошо переносят прием воды и минеральных вод. Если прием воды провоцирует рвоту, то отпускать больного домой нельзя и необходимо продолжить внутривенную инфузию.
Особенности анестезии в амбулаторной стоматологии. Особенности общей анестезии у стоматологических больных обусловлены положением больного сидя и локализацией операционного поля в непосредственной близости от верхних дыхательных путей. Общепринятое положение сидя в стоматологическом кресле создает угрозу возникновения гемодинамических нарушений вплоть до резкого падения сердечного выброса, тахикардии и остановки сердца. В связи с этим положение сидя не может быть приемлемым для выполнения стоматологических хирургических вмешательств под общей анестезией. По данным J. Tindall и соавт. (1967), при общей анестезии в положении сидя по сравнению с горизонтальным кровоток во внутренней сонной артерии уменьшается на 14% при одновременном снижении сердечного выброса на 17%. Это делает более безопасным полусидячее положение, в котором менее вероятны постуральные реакции кровообращения и обеспечиваются благоприятные условия для вентиляции. Однако полусидячее положение имеет недостатки: в нем создаются предпосылки для аспирации крови, гноя, инородных тел. Необходимо более тщательно выполнять мероприятия по профилактике аспирации (отграничение операционного поля от дыхательных путей тампонами, тщательный гемостаз, регулярное отсасывание и т.д.).
Ингаляционная анестезия, проводимая с помощью ротоносовой маски, показана при болезненных терапевтических манипуляциях на зубах. В этом случае возможны повторное наложение маски и повторное усыпление больного. При длительном хирургическом вмешательстве такая методика неприемлема, поскольку повторное наложение маски возможно после тщательного гемостаза, что значительно удлиняет время анестезии. Методика анестезии при помощи носовой маски не всегда себя оправдывает по следующим причинам: 1) не всегда больные могут дышать носом (не дыша при этом ртом); 2) тампонада полости рта марлевым тампоном или специальной губкой способствует появлению рвотного рефлекса.
Интубация трахеи создает дополнительные факторы риска для амбулаторных больных, поэтому методом выбора для общей анестезии при стоматологических амбулаторных вмешательствах можно считать внутривенное введение анестетиков. Этот метод имеет следующие преимущества: 1) отсутствует территориальная конкуренция со стоматологом; 2) создаются наилучшие условия для профилактики аспирации; 3) возможно проведение ультракороткой анестезии.
Показаниями к общей анестезии в амбулаторной стоматологии являются:
1) непреодолимый страх перед стоматологическим вмешательством;
2) невозможность проведения вмешательства под местной анестезией (непереносимость местных анестетиков);
3) необходимость одномоментной санации полости рта с двух сторон на верхней и нижней челюстях;
4) обезболивание умственно отсталых.
Целесообразно остановиться на оказании помощи стоматологическим больным, испытывающим страх перед любой манипуляцией. Такие больные боятся абсолютно всего. Им невозможно сделать внутривенную инъекцию, наложить маску, провести осмотр полости рта. Страх носит характер невроза. Возникает он, как правило, в раннем возрасте, и поэтому рот у таких больных напоминает картину, описанную еще в 1884 г. Rhodes под названием «рот безумных». Происходит это оттого, что на протяжении всей жизни они отказываются от любого вида стоматологической помощи.
Обычные методики общей анестезии можно использовать только при условии применения физической силы нескольких человек, что неприемлемо по этическим и юридическим соображениям, а также по причине возможного усугубления невроза. Часть больных критически относятся к своему состоянию и просят излечить их от страха перед стоматологическим вмешательством. Таким больным показано психотерапевтическое воздействие. Рутинная психотерапия обычно безуспешна: больные соглашаются с врачом относительно беспочвенности страха, однако по-прежнему не позволяют прикоснуться к себе.
Ощутимый эффект дают внушение и гипноз. Можно применить несколько методик. У некоторых больных после определенного количества сеансов страх уменьшается настолько, что становится возможным проведение вмешательства под местным обезболиванием. Проводится это вмешательство на последнем сеансе на фоне внушения безболезненности слизистой оболочки в месте введения анестетика (при удовлетворительной внушаемости анестезия достигается довольно легко).
Некоторым больным может быть внушена анестезия кожи в локтевом сгибе (в месте венопункции). Другим больным, более легко поддающимся гипнозу, вмешательство может быть проведено в состоянии гипнотического сна и внушения безболезненности оперируемой зоны. К этой группе должны быть отнесены больные, которым противопоказаны все методы обезболивания (страдающие полиаллергией, тяжелыми сопутствующими заболеваниями и др.). Несмотря на трудоемкость психотерапевтических методик, их применение оправдано, так как нет другого пути помочь данному контингенту больных. Лучшим вариантом считается такой, когда психотерапевтическое воздействие проводит сам анестезиолог.
Особую группу составляют больные с аллергическими реакциями на введение местных анестетиков. После тщательного сбора как общего, так и аллергологического анамнеза таких больных целесообразно проконсультировать у аллерголога с обязательной проверкой на индивидуальную переносимость местных и общих анестетиков. Анестезию таким больным проводят веществами, наименее способными вызвать аллергическую реакцию. Чаще всего это фторотан, смесь закиси азота с кислородом и диазепам.
У больных, нуждающихся в одномоментной санации, осуществляют внутривенную анестезию обычно средствами, обеспечивающими спокойный, относительно длительный сон (30--50 мин). С больным могут одновременно работают стоматологи: терапев и хирург, ортопед и терапевт или ортопед и хирург. В таких случаях лучше всего зарекомендовала себя внутривенная анестезия кетамином и диазепамом в дозах, несколько меньших, чем обычно (кетамин в дозе 1 --1,5 мг/кг, диазепам в дозе 0,1--0,15 мг/кг), чго обеспечивает достаточно быстрое (1 --1,5 ч) восстановление психофизиологических функций.
Проведение общей анестезии у умственно отсталых больных представляет значительные трудности в случаях нарушения словесного контакта, повышенной агрессивности и неспособности понять цель медицинских действий. Относительно спокойным больным анестетики вводят внутривенно. Если больной возбужден и заведомо ясно, что никакая методика не может быть полноценно выполнена, то приходится применять физическую силу, желательно с участием родственников, для предотвращения претензий в случае травмирования больного. Больного удерживают только в момент внутримышечного введения анестетика (чаще всего это кетамин в комбинации с диазепамом), затем его отпускают и ждут, когда он успокоится. Через 3--6 мин больному открывают рот, вставляют межзубную распорку, фиксируют челюсть и начинают вмешательство. При необходимости углубить или продлить анестезию дополнительно вводят внутривенно любой анестетик. Подобная методика может быть применена и у сильно возбужденных детей.
Пробуждение. Время восстановления сознания при использовании ингаляционных анестетиков примерно равно продолжительности анестезии. Чем длительнее последняя, тем дольше пробуждение. Кроме того, время выхода из наркотического состояния зависит от вида анестетика. При продолжительности анестезии ингаляционными анестетиками менее 30 мин период пробуждения составляет 8--10 мин. При такой же продолжительности внутривенной анестезии тиопентал-натрием время выхода из наркотического состояния несколько превышает 15 мин. Кетамин еще больше удлиняет период пробуждения. Однако восстановление сознания после анестезии не означает восстановления функций нервной системы. Отпускать больного домой можно только после восстановления способности ориентироваться, критически оценивать ситуацию, опасность и быстро на нее реагировать. Это происходит с восстановлением двигательных функций. Пациента отпускают домой только тогда, когда он способен нормально ходить и стоять с закрытыми глазами, не шатаясь. Опыт показывает, что для этого необходимо 1 --1,5 ч (в среднем 1 ч 15 мин) пребывания под наблюдением врача или сестры после операции.
Больных следует предупредить, что координация движений еще много часов будет нарушена. Правильно и адекватно разбираться в различных производственных и жизненных ситуациях они смогут только спустя какое-то время. Рекомендуется воздерживаться от управления автомобилем, велосипедом и другими механизмами, а также от принятия решений, требующих здравого смысла в течение 30--36 ч.
8. Осложнения
Осложнения анестезии в поликлинике ничем не отличаются от таковых в стационаре. Однако частота таких осложнений, как грубые органические поражения нервной системы, и летальных исходов чрезвычайно мала, поскольку большинство больных, подвергающихся хирургическим вмешательствам в поликлинических условиях, практически здоровы. Частота полеоперационных тошноты и рвоты варьирует от 0,2 до 25% [Трещинский А.И. и др., 1978; Gregory G., 1981], причем у детей они наблюдаются в 4 раза чаще, чем у взрослых. Премедикация наркотическими анальгетиками учащает рвоту, использование барбитуратов и альтезина -- урежает. Есть данные о том, что частота рвоты возрастает с увеличением продолжительности операции. Головная боль наблюдается в 10--20% случаев (чаще после применения ингаляционных, реже -- внутривенных анестетиков). Нет корреляции между возникновением и силой головной боли и продолжительностью операции [Бажанов Н.Н., Ганина С.С 1985; Steward D. S., 1975]. При использовании дитилина мышечные боли наблюдаются у 46% больных [Gregory G., 1981], особенно часто в возрасте от 7 до 18 лет
9. Экономический эффект общей анестезии в амбулаторной практике
При значительном количестве заболеваний, требующих хирургического вмешательства, амбулаторные хирургия и анестезиология имеют много преимуществ как для больных, так и для общества. При хирургическом лечении гнойно-воспалительных процессов под общей анестезией количество дней нетрудоспособности обычно меньше, что обусловлено возможностью более радикально выполнить оперативное вмешательство.
В стоматологической практике многие виды хирургического лечения, например санация полости рта перед протезированием, подтговка к протезированию и т.д., могут быть выполнены за одно посещение пациентом стоматолот ической поликлиники, что также снижает потери времени на посещение поликлиники, уменьшает объем работы врача и дает ему возможность принять больше больных. Хирургическое лечение многих заболеваний в поликлинике стоит дешевле, чем в стационаре. Практически исключается поражение госпитальной инфекцией. Хороший уход, пребывание в кругу родных благоприятно отражается на психоэмоциональном статусе и способствует более быстрому выздоровлению.
Список литературы
Баженов Н.Н., Ганина С.С. Обезболивание в клинической стоматологической практике.--М.: Медицина, 1985.
Чепкий Л.П. Об организации анестезиологического обеспечения в условиях амбулатории // Клин, хир.--1985.--№ 5.-- С. 45--47
Braun B.R., Blltt C. D., Vaughon R. W. Ambulatory anesmesiology // Clinical anesthesiology.-- St. Louis: Toronto: Princeton, 1985 -- P 292.
Grerogy G.A Out-patient anesthesia//Anesthesia / Ed. by R. D. Miller.-- New York, 1981.-- Vol. 2.--P. 1323--1333.
Wemtraub H.D. Penoperative Management of the geriatric outpatient // 37-th Annual Refreshee Course Lectures and Clinical Undate Program, 1986 by the American Society of Anesthesiologists -- Park Ridge -- Lecture 276.-- P 6--6.
White P. F. Anesthetic Considerations for the Adult Outpatient 37-th Annual Refresher Course Lectures and Clinical Undate Program, 1986 by the American. Society of Anesthesiologists.-- Park Ridge, Lecture 273.-P. 7-7.