Реферат
Аггравация и симуляция
Симуляция (от лат. simulatio - притворство) психического заболевания - сознательное, преследующее определенную цель, притворное поведение, заключающееся в изображении несуществующих признаков психического расстройства или искусственном вызывании их у себя с помощью медикаментозных средств.
Чаще всего встречается симуляция шизофренических расстройств, алкогольного деллирия и реактивного психоза, иногда олигофрении, в связи с чем необходимо уделить особое внимание специальной литературе, характеризующей именно эти психические расстройства.
Существует два способа симуляции:
1) симуляция самого психического заболевания, когда своим поведением и высказываниями пытаются воспроизвести патологическое состояние психики (которого нет и не было). Иногда для этого принимаются специальные лекарственные средства, временно вызывающие состояние, которое может произвести впечатление психического заболевания;
2) симуляция анамнеза, когда симулирующие сообщают ложные сведения о якобы имевшем место в прошлом патологическом состоянии (часто подкрепляемые подложными документами и вымышленными сведениями и вымышленными сведениями специально проинструктированных родных). В последнее время, как показывает судебно-психиатрическая практика, чаще сочетаются оба способа.
В зависимости от временного фактора симуляцию подразделяют на три варианта:
1) предварительную, т.е. симуляцию, проводимую в период, предшествующий совершения преступления с целью ввести окружающих в заблуждение, что преступление совершено в состоянии психического заболевания;
2) симуляцию, осуществляемую в момент совершения преступления для сокрытия истинных мотивов;
3) наконец, симуляцию, которая осуществляется после совершения правонарушения с целью уклонения от ответственности. Наиболее часто в судебно-психиатрической клинике наблюдается последний вариант.
Симуляция может наблюдаться как в период следствия, так и у осужденных, однако наиболее часто проявляется в критические переломные моменты: заключение под стражу, судебное разбирательство, при изменении режима содержания, отказ в досрочном освобождении.
Симуляция психических расстройств у женщин обнаруживается в два раза реже, чем у мужчин, и преобладает у лиц, повторно совершивших правонарушения, социально и педагогически запущенных, а также психопатизированных вследствие длительной изоляции в специфической микросреде.
Современные симулянты стали гораздо свободнее, чем их предшественники, оперировать психопатологической терминологией. Они лучше ориентируются в проявлениях галлюцинаторной и бредовой симптоматики. Картина изображаемых симптомов стала значительно разнообразнее, а подражание больным точнее и убедительнее. Данная ситуация во многом объясняется возросшей психопрофилактической культурой, появлением множества специальной и научно-популярной литературы по психиатрии. Свою роль играет и так называемая деинституализация пациентов психиатрических больниц, с переводом большого их числа на амбулаторное лечение, что расширяет контакты населения с больными. Вместе с тем, известно, что некоторые будущие симулянты проходят специальное «обучение»: неоднократно к психиатрам попадали «инструкции» по симулированию, которые имеют хождение в местах заключения, причем они нередко составлены весьма грамотно. Иногда в них записаны целые страницы высказываний, по-видимому, записанных со слов настоящих психических больных. Содержатся в них советы по поведению в период обследования и другие сведения. Однако следование этим инструкциям требует большого напряжения всех психических сил пациента, постоянного внимания, чтобы не сбиться, не напутать.
Симуляция психических расстройств признается активным вариантом творчества индивида, однако во многом зависит и от других элементов системы, участников данной «игры»:
1) сокамерников, которые не только первыми подают лицу идею симуляции, учат основам поведения, но и выступают в роли «незаинтересованных» третьих лиц, которые «замечают» и начинают «опасаться» нелогичного, непредсказуемого соседа;
2) адвокатов, которые в красках описывают выгодность того или иного «заболевания» для дальнейшего разрешения уголовного дела;
3) родственников симулянта, которые заранее инструктируются и при необходимости сообщают вымышленные сведения об отмечавшемся в прошлом неправильном поведении подэкспертного.
Лица, симулирующие психические расстройства, активно стараются донести до адресата свою «симптоматику», убедить в ней, поэтому вынуждены подчеркивать ее, повторять, проявлять активность. Симулянты пытаются добиться наибольшей убедительности в изображении «болезни» отсюда наблюдается нагромождение симптоматики, отстаивание перед экспертом своих заявлений, игнорирование их нелепости. Наконец, большинство симулирующих устают в ходе симуляции, поэтому временами позволяют себе «выйти из роли», отдохнуть и переключиться.
Опытные психиатры знают, что для успешной имитации психической болезни необходимы определенные артистические способности, недюжинное терпение и элементарные знания о проявлениях заболевания. Далеко не всегда эти элементы игры существуют у здорового человека.
Выбор формы симуляции, в том числе и содержание ложного анамнеза определяется распространенным в широких кругах населения представлением о психических заболеваниях, содержанием медицинской литературы и установками судебно-психиатрической экспертизы, и поэтому меняются со временем. Если в прошлом чаще всего симулировались судорожные припадки, в 30-е гг. – бредовые синдромы, затем аффективные расстройства и слабоумие, то в 60-е гг. преобладающие формы симуляции были иными. Чаще всего наблюдались различные изолированные симптомы – мутизм, элементы псевдодеменции и т.п. В последние десятилетия снова отмечается рост числа случаев симуляции с предъявлением «бредовых» идей, различных по структуре и содержанию. Высказываются чаще всего «идеи преследования», «воздействия» (аппаратами, лучами, гипнозом), ипохондрического характера (утверждения о неизлечимом заболевании, чаще всего о «раке»). Нередко предъявляются и более продуманные, тщательно подготовленные и разработанные идеи изобретательства. Испытуемые заявляют, что длительное время заняты разработкой «научных проблем», изобретают новые двигатели, способы лечения неизлечимых заболеваний и т.п. Все эти высказывания обычно подкрепляются соответствующими рисунками, схемами, чертежами и записями, в которых рассуждательство перемежается выдержками из научно-популярных изданий. Характерна связь этой продукции с прошлым опытом личности, ее интересами, увлечениями и склонностями. Среди новых форм симулятивного поведения появились не встречавшиеся ранее утверждения об общении с космосом, НЛО, предъявление жалоб на внутренние голоса, указания на расстройства мышления («пустота в голове», «отсутствие» и «обрывы» мыслей), а также на переживания, отмечающиеся при синдроме психического автоматизма («внушение мыслей», «что-то толкает, заставляет»). Эти высказывания обычно повторяются у большинства подэкспертных в одинаковой, заштампованной однообразной форме.
Со времени выделения симуляции в качестве диагностической проблемы продолжаются попытки обозначить клинические критерии, позволяющие отличить заболевание истинное от заболевания надуманного. Укажем некоторые из предложенных критериев:
— неустойчивость симптоматики на протяжении периода наблюдения;
— зависимость между наличием симптоматики и временем наблюдения, т.е. наигранность симптоматики, ее исчезновение вне явного клинического надзора;
— резкий контраст между ярким драматизмом жалоб и скудными, а иногда и вовсе отсутствующими, внешними симптомами;
— аномальное сочетание симптомов в презентации;
— аномальное реагирование на лечение;
— наличие уголовной или иной судебной истории в анамнезе;
— наличие черт антисоциальной психопатии;
— некооперативное поведение пациента;
— предварительная история симулятивного поведения.
Проиллюстрируем эти утверждения несколькими клиническими примерами симуляции:
Пациент Т., 45 лет. Подозревалась в убийстве своего конкурента. Никогда ранее не лечилась и не обращалась к психиатрам. Характеризуется как сильная, волевая натура со склонностью к вспышкам гнева и агрессии. В ходе психиатрического освидетельствования демонстрирует неврологическую симптоматику: нарушение зрения и походки, а также симптомы глубокого душевного расстройства — мутизм, отрешенность от окружающего. За все время наблюдения, в течение двух недель, не ответила ни на один вопрос врача. Однако же на беседе с адвокатом вела себя совершенно адекватно, отвечала на вопросы и задавала их. Сразу после беседы с адвокатом вернулась к прежнему рисунку поведения.
Пациент М., 42 года. Обвинен в развратных действиях по отношению к своему ребенку. Предъявляет жалобы на голоса, отдающие ему приказ покончить с собой. Голоса появляются только в условиях тюремного заключения. Требует немедленной госпитализации, грозит покончить с собой в заключении. Поведение в отделении упорядоченное, спокойное и совершенно не соответствует угрожающему характеру слышимых голосов. После инъекции нейтрального вещества заявил, что «все прошло», и просил продолжить чудодейственные уколы. В момент сообщения о решении вернуть его в камеру развил острое возбуждение, но без всяких признаков психоза, угрожал врачу, требовал госпитализации, мотивируя это тем, что его жизни в тюрьме угрожает реальная опасность.
Пациент Т., 24 года. Обвиняется в убийстве, мотивы преступления неясны. Демонстрирует полную потерю памяти на момент совершения убийства, однако отрицает свою вину. После врачебного осмотра интересуется, какое впечатление произвел на комиссию и каково их заключение. После объявления, что он не признан душевнобольным, сразу начинает демонстрировать тяжелейшую симптоматику, которую наблюдал за короткое время до этого у другого больного в отделении. При этом Т. имитирует не патологию, а явления, вызываемые побочным действием лекарств, которых Т. не получал.
Г., 1963 г.р., врач, замужем, находилась на экспертизе в декабре 1996 г. Обвиняется в организации убийства П.и убийстве Ф. В процессе следствия Г. от дачи показаний, а также от подписи о том, что она ознакомлена с предъявленным ей обвинениями отказывалась, ссылаясь на плохое самочувствие. Как следует из имеющейся в личном деле медицинской книжки, в октябре 1996 г. она стала предъявлять жалобы на страхи, заявляла, что ее хотят убить. Была осмотрена врачом-психиатром, который отметил, что ее жалобы не укладываются в клиническую картину какого-либо психического заболевания, поведение носит установочный характер. При обследовании в стационаре Центра им. В.П. Сербского: со стороны внутренних органов и нервной системы патологии не обнаружено. Психическое состояние: в ясном сознании, правильно ориентирована в месте, времени и окружающем. Во время беседы стремится представить себя полностью несостоятельной. Демонстрирует непонимание смысла задаваемых ей вопросов, независимо от степени их сложности. Предъявляет жалобы на отсутствие памяти, говорит, что не помнит даты своей жизни, отказывается совершить простейшие арифметические действия. Утверждает, что не знает, за что ее арестовали, и не понимает, куда и зачем ее привезли. Перед началом беседы демонстративно отряхивает полой халата стул, на который садится, заявляя, что «боится заразиться чужой энергетикой». Те же движения совершает и в конце беседы, вставая со стула, поясняет, что «боится оставить свою энергетику, так как ею могут воспользоваться «злые люди». По своей инициативе, без расспросов со стороны врача начинает рассказывать, что в период ее пребывания в тюрьме на нее «воздействовали передатчиком», к ней «подсаживали переодетых милиционеров», в головы которых были вмонтированы «передатчики». Утверждает, что в отделении Центра за ней также следят, временами она «видит домового». Подробно описывает его внешний вид, одежду, говорит, что видит его так же ясно, как сидящего перед ней врача. При этом внимательно следит, какое впечатление производят ее высказывания. При уточняющих вопросах, уловив сомнение в тоне собеседника, раздражается, теряется, краснеет. При расспросах о содеянном волнуется, повторяет, что не знает, в чем ее обвиняют. В отделении временами ходит обнаженная, ложится на пол. Однако, несмотря на демонстрируемую полную дезориентировку в окружающем, нарушения памяти, бредовые идеи преследования и зрительные галлюцинации, поведение ее, когда она считает, что за ней не наблюдают, остается правильным и не соответствует предъявляемой симптоматике. При расспросах о правонарушении она, несмотря на утверждения, что не понимает, в чем ее обвиняют, дает выраженную эмоциональную реакцию, свидетельствующую о сохранности критической оценки сложившейся ситуации. При экспериментально психологическом исследовании выявляется несоответствие характера поведения Г., качества ее ответов и имеющегося у нее высокого образовательного уровня, жизненного опыта и выполняемой ранее работы. Исследование памяти выявляет недостоверные результаты. При личностном обследовании выявляется высокая активность, настойчивость в достижении желаемого, эгоцентричность, демонстративность, склонность к самооправданию. Обнаруживается также настороженность, стремление избежать откровенности. Заключение комиссии: психическим заболеванием не страдает, способна осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими в периоды, относящиеся к инкриминируемым ей деяниям. Симулятивное поведение.
Ради методологической полноты отметим, что клинический материал, доступный нашему наблюдению, ограничивается случаями неудавшейся симуляции. Успешная симуляция воспринимается врачом как болезнь и обогащает его опыт в области диагностики патологий, а не в области выявления притворных расстройств.
От истинной симуляции (т.е. сознательное изображение психической болезни психически здоровыми лицами) отличают целевое притворное поведение, возникающее на патологической почве. Такое поведение может проявляться в различных формах: в сознательном или умышленном преувеличении симптомов имеющегося в настоящее время заболевания или остаточных явлений после перенесенной в прошлом психической болезни – аггравация; в так называемом сознательном продлении заболевания или целевом изображении уже исчезнувших психопатологических симптомов – метасимуляция; в изображении психопатологических симптомах, не свойственных имеющемуся заболеванию – сюрсимуляция.
В судебно-психиатрической клинике аггравация (от лат. aggravatio - отягощение) встречается сравнительно часто, основной целью аггравации является добиться желаемого решения экспертных вопросов.
Непременная особенность психического состояния больных, склонных к аггравации – известная сохранность личности и наличие осознания своего дефекта.
При аггравации всегда прослеживается определенная зависимость преувеличенность симптомов от существующих или перенесенных в прошлом и сохранившихся остаточных болезненных расстройств. Наиболее часто отмечается аггравация у лиц с органическим поражением головного мозга травматического или сосудистого характера, а так же при олигофрении и соответственно проявляется в преувеличении отмечающейся интеллектуальной недостаточности.
У больных церебральным атеросклерозом особенно часто утрируются расстройства памяти, способность к запоминанию и удерживания в памяти текущих событий, а также некоторые проявления перенесенного инсульта или динамического нарушения мозгового кровообращения, если оно отмечалось в прошлом. Иногда преувеличенные жалобы на постоянные головные боли, головокружения сочетаются с проявлениями отмечавшейся в прошлом афазии, слабости конечностей и нарушенной походки.
У лиц с последствиями травмы головы обычно усиливаются или возобновляются тики, заикание, дрожь отдельных частей тела – конечностей, головы. Выбор аггравируемых симптомов и форма их предъявления отражают характер и глубину действительно имеющихся изменений в психике: чем глубже степень интеллектуальных расстройств, тем более нелепы и гротескны проявления аггравации и тем более обнажено выявляется целевая установка при аггравации.
Иногда аггравация повторяется неоднократно в одной и той же форме, особенно если первоначально аггравационное поведение увенчалось успехом. В подобных случаях аггравация становится привычной формой реагирования личности в любой трудной жизненной ситуации.
Следует подчеркнуть, что сама форма аггравации, характер ее проявления отражают степень имеющихся психических расстройств. Данные клинического анализа в совокупности с результатом мисоматического, неврологического и экспериментально-психологического обследований, а так же объективные анамнестические сведения способствуют судебно-психиатрической оценке состояния подэкспертных.
В случаях симуляции, возникающей на патологической почве, при клиническом обследовании необходимо выяснить характер этой почвы, определить глубину, выраженность и прогредиентность патологического процесса, характер дефекта.
Сложность выявления симулируемых психических заболеваний признается давно и обуславливается порой неспособностью даже экспертов отличить психическую норму от патологии. Многие исследования, посвященные изучению симуляций, показывают, что эти трудности отчасти связаны с тем, что психиатрия – далеко не точная наука, вместо точных биологических маркеров диагноз основывается на клиническом наблюдении и субъективной интерпретации симптомов.
Определенную роль играют нередко обнаруживаемые в поведении симулянтов различные промахи и непоследовательность. Общеизвестно, что симулировать отдельные симптомы и даже несложные синдромы и практически невозможно симулировать целостную клиническую психопатологическую картину, ее динамику, т.е. изобразить психическую болезнь как таковую.
Многие приемы и методы, рекомендуемые специалистами для распознания симуляции, направлены на то, чтобы добиться признания в симуляции и отказа от нее. Однако основные методы распознавания симуляции психических заболеваний в основном сводятся к клиническому и экспериментально-психологическому методам исследования (ЭФФ и др.) с их компьютеризацией.
Список использованной литературы
Большой энциклопедический словарь / гл. ред. А.П. Горкин. – М.: «Большая Российская энциклопедия», СПб.: «Норит». – 1998. – 1256 с.
Ермакова, Е.В. Доказательства, применяемые в процессе доказывания симуляции психических расстройств / Е.В. Ермакова // Вестник Омского государственного университета. – 2008. - №83. – С. 96 – 100.
Жариков, Н.М. и др. / Судебная психиатрия: учебник для вузов / Н. М. Жариков и др. – М.: Норма. – 2008. – 560 с.
Русская литература и медицина: тело, предписания, социальная практика: Сб. статей / под ред. К. Богданова, Ю. Мурашова, Р. Николози. М.: Новое издательство. – 2006. - С. 290-302.
Судебная психиатрия: Учебник / под ред. А.С.Дмитриева, Т.В. Клименко. – М.: Юрист. – 1998. – 408 с.
Судебная психиатрия: Учебник / под ред. Г.В. Морозова. – М.: Юрид. лит. – 1990 – 256 с.
Судебная психиатрия: Учебник для вузов / под ред. Б.В. Шостаковача – М.: Зерцало, 1997. – 384 с.