Онкология (онко- + греч. logos учение, наука) - область медицины и биологии, изучающая причины возникновения, механизмы развития и клинические проявления опухолей. Онкология изучает методы диагностики, лечения и профилактики опухолей.
Опухолью в онкологии называют избыточные патологические разрастания тканей, состоящих из качественно изменившихся, утративших дифференцировку клеток организма. Из принятых в медицине терминов, обозначающих опухолевый процесс, наиболее часто употребляются следующие: тумор - tumores, новообразования - neoplasma, бластома - blastomata,- последняя наиболее полно отображает существо процесса. Бластома происходит от греческого глагола бластонейн - расти. По характеру и темпам роста опухоли делятся на доброкачественные и злокачественные.
Доброкачественные опухоли - tumor benignum, растут медленно, могут существовать годами, не увеличиваясь. Они окружены собственной оболочкой. При росте, увеличиваясь, опухоль отодвигает окружающие ткани, не разрушая их. Гистологическое строение опухоли незначительно отличается от ткани, в которой она развивалась. Поэтому доброкачественные опухоли носят названия собственных тканей, из которых они развились, с добавлением суффикса "ома" от греческого термина "онкома" (опухоль). Например, опухоль из жировой ткани - липома, из соединительной - фиброма, из мышечной - миома, из костной ткани – остеома. Удаление доброкачественной опухоли с ее оболочкой ведет к полному излечению больного.
Злокачественные опухоли - tumor malignum, растут значительно быстрее. Оболочки не имеют. Опухолевые клетки и тяжи их проникают в окружающие ткани (инфильтративный рост), повреждая их. Прорастая лимфатический или кровеносный сосуд, они током крови или лимфы могут переноситься в лимфатические узлы или отдаленный орган и образовывать там вторичный очаг опухолевого роста - метастаз. Гистологическая картина злокачественной опухоли значительно отличается от ткани, из которой она развилась. Клетки ее атипичны, полиморфны, с большим количеством митозов. Характерным признаком опухолевой ткани является анаплазия - возврат к более примитивному типу. Морфологически это проявляется утратой дифференцировки, функционально - потерей специфической функции.
Различают злокачественные опухоли эпителиальной природы - раки, и возникшие из производных мезенхимы - саркомы
Способы лечения рака. Хирургические методы
Никто не может отрицать правомерности стремления избавиться от образования на теле, которого там не должно быть. Если язва не излечивается или припухлость продолжает расти, их постоянное присутствие сначала воспринимают как причину дискомфорта и даже беспокойства и в конечном счете как угрозу для здоровья.
Хирургические вмешательства в их простейшей форме, т.е. удаление нежелательного дефекта с помощью ножа или другого режущего инструмента, практикуются уже не сотни, а тысячи лет. И только с открытием анестезирующих и антисептических средств этот подход стал тем мощным орудием лечения, которое нам известно сейчас.
С конца прошлого века возможность удалять даже довольно крупные опухоли стала существенным образом сказываться на представлении хирургов об оказании помощи при раке. Огромное внимание, уделявшееся раку молочной железы, объяснялось единственной причиной, а именно этот орган выступает над поверхностью тела, и поэтому его легко удалить. Была сформулирована идея о том, что рак развивается упорядочение.
Возникая в молочной железе, поражает затем локальные лимфатические железы и распространяется по всему организму. На этом основании был сделан вывод, что если при обследовании не обнаруживают распространения опухолевого поражения, оптимальным способом лечения является радикальная хирургическая операция. Это означало удаление не только самой молочной железы, но и лежащих под нею мышц грудной стенки и всех лимфатических желез в подмышечной впадине. Какой бы тяжелой ни была такая операция, она позволяла избавиться от всех местных раковых поражений. Так лечили рак молочной железы во всем мире на протяжении полувека.
Около 60 лет назад уже высказывались сомнения относительно влияния хирургического вмешательства на выживаемость. Последующий анализ показал, что его основное преимущество заключалось в снижении вероятности локальных рецидивов, и подтвердил его незначительное влияние на выживаемость либо вовсе отсутствие такого эффекта. Сейчас легко критиковать эти первые хирургические опыты, но в то время, когда не существовало ни радиотерапевтических, ни медикаментозных методов лечения, это был единственный подход, дававший какие-то надежды на успех. Если бы тогда можно было использовать современные методы оценки лечения в ходе клинических испытаний, недостатки радикальной хирургии были бы признаны гораздо раньше. Но даже в этом случае заменить хирургический подход было практически нечем.
Сейчас хирургия как наука стала гораздо рациональнее. О ней упоминается везде, где дается оценка ее роли применительно к различным аспектам, каждый из которых имеет существенное отношение к оказанию помощи при раке. Как и во всех сферах медицины, в хирургии нет ничего незыблемого. Некоторые новые подходы, хотя весьма перспективные, при тщательном рассмотрении оказываются неприемлемыми, другие успешно применяют на протяжении многих лет до тех пор, пока им на смену не придут новые достижения. Хирургия остается основой диагностики и начального лечения многих солидных опухолей. Она играет определенную роль в оценке степени поражений при некоторых видах рака (определении стадий заболевания), перестройке организма для уменьшения эффектов болезни (реконструкции) и облегчении последствий при некоторых раковых заболеваниях (паллиативная помощь).
Диагностика
Диагностика рака предполагает визуальное исследование кусочка материала из подозрительного на рак поражения под микроскопом, производимое патологом. Хотя в некоторых обстоятельствах для постановки диагноза достаточно клеточного мазка из взятой пробы (например, крови в случае лейкоза, жидкости из какой-либо полости организма или соскоба с доступной поверхности ракового поражения), в большинстве случаев необходимо взять кусочек ткани. Это может потребовать специальной операции - биопсии либо же можно исследовать ткань из всей опухоли, удаленной хирургическим путем. Сейчас для постановки диагноза можно иссекать достаточное количество ткани из довольно глубоких участков тела. Это можно делать под местной анестезией, используя ультразвук или рентгеновские лучи для определения места поражения с высокой степенью точности.
Лечение
Там, где это возможно, к хирургической операции прибегают для максимально полного удаления солидной опухоли. Перед этим хирургу, вероятно, потребуется произвести ряд тестов, чтобы удостовериться в отсутствии распространения раковых клеток на отдаленные участки, поскольку в таком случае хирургический метод не обязательно самый лучший. Если рак носит локализованный характер, задача хирурга - удалить видимое поражение и любые ткани, которые могут содержать раковые клетки.
Только если опухоль обнажена, хирург может установить, насколько выполнима такая операция. Хотя сама природа рака означает, что полное удаление опухоли хирургическим путем вряд ли достижимо, благодаря хирургическому вмешательству лишь существенно уменьшается объем поражения и ослабляются проблемы, которые могут при этом возникнуть. Если опухоль точно локализована и растет медленно, она может никогда не возродиться, что, безусловно, и является главной целью хирургического лечения.
Определение стадии заболевания
Под этим подразумевается система установления степени разрастания поражения, которая при разных видах рака неодинакова. Данные хирурга, полученные в ходе операции, регистрируются и вместе с результатами других исследований и данными патолога используются для оценки тяжести ракового поражения. Поражения варьируют от локализованных до распространенных, а их оценка может оказаться полезной как для планирования лечения, так и для прогноза. Сейчас хирургические вмешательства уже не предпринимаются только лишь для определения стадии болезни, но еще 10 лет назад вскрытие брюшной полости при оказании помощи многим лицам с болезнью Ходжкина было обычным.
Реконструкция
Современная хирургия обладает широчайшими возможностями, хирургические методы могут быть очень полезны больным раком при восстановлении какой-либо конкретной структуры (например, в случае сохранения конечности, пластического изменения части лица или создания нового мочевого пузыря) или воссоздании внешнего вида (реконструкция молочной железы после мастэктомии). Возможность или желательность реконструкции зависит от других необходимых данному человеку методов лечения, от результатов тщательного анализа и полноценных рекомендаций.
Паллиативная помощь
Необходимость удаления опухоли у пациента с разросшимся раковым поражением, которое по мере роста вызывает дискомфорт и другие осложнения, является достаточным основанием для хирургического вмешательства. Пользу могут также принести радиотерапия или химиотерапия, но в каждой ситуации эти методы следует рассматривать в отдельности. Хирургические операции нецелесообразны в ряде ситуаций, когда полностью удалить раковую опухоль невозможно. В качестве наглядного примера можно привести случай, когда функция кишечника нарушена, из-за препятствия в виде опухолевого разрастания, которое слишком велико или слишком диссеминировано, чтобы его можно было удалить полностью.
В такой ситуации хирург может соединить не вовлеченные в патологический процесс концы кишки, что обеспечит прохождение пищи, минуя пораженный участок. Если это невозможно, хирург может вытянуть конец непораженной кишки через брюшную стенку (колостомия). Этот метод практикуется также у больных, у которых раковая опухоль находится очень глубоко в кишечнике и, хотя ее можно удалить, оставшаяся нормальная часть кишечника над прямой кишкой недостаточна для того, чтобы соединить ее с верхним отделом кишечника.
Хирургические методы позволяют оказывать помощь при многих видах рака, и знание способов их применения может в значительной мере способствовать пониманию общей стратегии лечения рака конкретной локализации.
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ
Радиотерапия предусматривает использование сильного излучения для уничтожения раковых клеток. Это довольно распространенный метод лечения рака как сам по себе, так и во многих случаях в сочетании с хирургическими вмешательствами и химиотерапией. Многие раковые заболевания чувствительны к излучению, и у ряда пациентов оно может приводить к излечению. Оно также помогает облегчать симптомы болезни.
Все мы на протяжении жизни подвергаемся воздействию естественного излучения, исходящего из атмосферы, почвы, зданий или пищи. Уровни фоновой радиации в разных местах варьируют, при этом принято считать, что они в целом безопасны. Однако в некоторых районах мира (например, в штатах Пенсильвания, Нью-Джерси, некоторых частях штата Нью-Йорк в США, в западных графствах и в районе п-ва Корнуолл Великобритании) специфические геологические формирования вызывают образование радиоактивного газа радона, который просачивается из почвы и может скапливаться в отсутствие вентиляции в подвалах домов. Как сейчас считают, высокие концентрации этого газа могут обусловливать развитие рака легких.
К методу радиотерапии прибегают в целях как диагностики, так и лечения. С помощью рентгеновских лучей, которые, проходя через организм, фиксируются на чувствительной пленке, "фотографируют" внутренние органы. Разные ткани дают на пленке разные картины, по которым врач определяет наличие или отсутствие аномалий. Доза радиоактивного излучения очень низка и не причиняет вреда тканям, через которые проходит. Все же кумулятивный (накопительный) эффект при большом числе рентгеновских исследований может быть опасным, поэтому врачи стремятся ограничить дозу излучения, необходимую для постановки диагноза. Для лечебных целей используют гораздо более высокие дозы сильного излучения, которые способны разрушить клетки, в данном случае раковые.
Современные методы радиотерапии предусматривают воздействие максимально возможной дозы на опухоль при условии как можно меньшего вовлечения окружающих тканей. Однако не всегда удается избежать воздействия на всю нормальную непораженную ткань, которая может оказаться в некоторой степени поврежденной, но обычно восстанавливается после окончания курса лечения. При дистанционной радиотерапии общую дозу излучения делят на несколько относительно низких дневных доз (иногда называемых фракциями). Это объясняется тем, что раковые клетки обладают относительно меньшей способностью к восстановлению по сравнению с нормальными, поэтому нормальные клетки в большей мере хотя бы частично восстанавливаются между процедурами, тогда как опухолевые клетки в результате кумулятивного эффекта излучения утрачивают в значительной мере такую способность.
При сеансе радиотерапии обычно направляют пучок или несколько пучков лучей на участок тела извне (дистанционная лучевая терапия). Этот метод исключает получение пациентом дозы радиоактивности и может применяться для лечения больных, включая детей, без какого-либо для них риска.
Другой метод заключается во введении на короткое время источника излучения внутрь организма (внутренняя радиотерапия, или брахитерапия). Источник радиоактивного излучения (обычно природное радиоактивное вещество, например цезий или иридий) может быть помещен вблизи или даже внутри опухоли, давая очень точную дозу излучения именно в нужном участке. Этот метод часто применяют, помимо всего прочего, для лечения рака шейки матки и молочной железы. Поскольку источник излучения находится внутри тела, уровень радиоактивности в организме пациента невелик и устраняется, как только удаляют этот источник. Во время лечения принимают меры предосторожности, чтобы избежать риска для здоровья посетителей рентгеновского кабинета.
Еще один метод лечения предусматривает введение радиоактивного вещества с питьем или посредством инъекции. К нему прибегают в тех случаях, когда известно, что пораженная раком часть организма хорошо принимает именно это вещество. В качестве классического примера можно привести лечение болезни щитовидной железы радиоактивным йодом. В течение нескольких дней после лечебной процедуры в организме пациента сохраняется незначительная радиоактивность, которая затем постепенно снижается.
Причины применения радиотерапевтических методов
Радиотерапия представляет собой метод местного лечения, т.е. воздействует целенаправленно только на определенную часть организма. Поэтому она приносит пользу лишь в тех случаях, когда рак ограничен одним или несколькими участками. При очень распространенном поражении радиотерапия нецелесообразна.
Целительный эффект
В некоторых случаях к радиотерапии прибегают, если имеется реальная надежда на целительный эффект, т.е. с намерением излечить. Существует максимальный предел радиоактивности для разных тканей организма, и одно из важнейших соображений, которое должно учитываться радиотерапевтами, - как не превысить этот предел. Имеется и ряд других факторов, которые также определяют, насколько осуществимо подобное лечение.
Первичная опухоль высокочувствительна к радиотерапии. Это означает, что даже если опухоль довольно крупная, можно использовать очень низкую дозу излучения. Классический пример - лимфомы, которые удается успешно лечить.
Опухоль довольно чувствительна к радиотерапии и может быть разрушена более низкой дозой излучения, чем та, которая могла бы повредить нормальную ткань вокруг опухоли. С помощью радиотерапевтических методов часто удается успешно лечить, например, раки кожи, поскольку адекватная доза, способная убить раковые клетки, наносит незначительный вред нормальным тканям.
Опухоли печени, наоборот, не отличаются высокой чувствительностью к радиоактивному излучению, а сама печень очень легко повреждается радиацией. В результате попытки уничтожить опухоль печени могут оказаться более пагубными для нормальной печени по сравнению с ожидаемым эффектом лечения рака.
Важны локализация опухоли и близлежащие органы или структуры. Например, опухоль, находящуюся вблизи спинного мозга, лечить труднее, поскольку спинной мозг нельзя подвергать сильному излучению, и в то же время необходимо добиться эффекта в лечении опухоли.
Размер опухоли. Небольшой участок гораздо легче облучить высокой дозой, чем крупный. Если первичная опухоль удалена хирургическим путем, но врачи знают, что при этом остались крошечные частицы раковых клеток, благодаря радиотерапии после хирургической операции любые мельчайшие поражения могут быть уничтожены.
Если рак распространился на другие части организма, излечение может оказаться невозможным. Если радиотерапевтические методы нацелены на излечение, необходимы довольно высокие дозы излучения, поэтому может соответственно увеличиться тяжесть побочных эффектов. Общий курс радиотерапии бывает длительным - от трех до шести недель.
Паллиативное лечение
Это, вероятно, более распространенный вид радиотерапии в тех случаях, когда реальное излечение невозможно. Паллиативное лечение может быть очень эффективным в плане контролирования развития рака и облегчения тяжелых симптомов, обеспечивая значительное улучшение качества жизни.
Опухоли часто вызывают дискомфорт или боль, если давят на кость или нерв. Радиотерапия, нацеленная на разрушение опухоли, может привести к быстрому и иногда радикальному устранению этих проявлений. Точно так же, если разрастающаяся опухоль блокирует органы, например пищевод, затрудняя глотание, или легкие, мешая дыханию, благодаря радиотерапии эти препятствия могут быть ликвидированы. В таких обстоятельствах применяют гораздо более низкие дозы излучения, и, следовательно, побочные эффекты оказываются значительно менее тяжелыми и иногда вообще отсутствуют. Наконец, низкие дозы позволяют проводить частые повторные процедуры лечения при возникновении аналогичных проблем.
Общее облучение организма
Пациенты, которым производится пересадка костного мозга или стволовых клеток в связи с раковым заболеванием костного мозга, например лейкозом, получают низкую дозу облучения всего организма. Это чревато непрерывным разрушением костного мозга, который чрезвычайно чувствителен к излучению. Это возможно лишь потому, что таким пациентам предстоит пересадка костного мозга.
Проведение радиотерапии
Радиотерапия проводится только в онкологических центрах, поскольку требует очень дорогого оборудования (стоимость доходит до многих миллионов фунтов стерлингов) и специально спроектированных зданий. Многим пациентам, чтобы добраться до ближайшего такого центра, приходится уезжать далеко от дома.
Врач-специалист, назначающий и планирующий лечение, называется радиотерапевтом или клиницистом-онкологом. Категория медицинских профессиональных работников, непосредственно выполняющих лечебные процедуры, известна как рентгенолаборанты.
Дистанционная радиотерапия
Дистанционную радиотерапию обычно проводят в амбулаторных условиях. Это исключает необходимость круглосуточного пребывания в больнице, больные могут приходить туда ежедневно на протяжении цикла лечения - обычно с понедельника по пятницу, а в выходные дни делать перерыв. Если радиотерапия нацелена на излечение, полный курс может длиться свыше нескольких недель (например, от трех до шести). Если цель лечения - ослабить симптомы, курс скорее всего будет намного короче и может состоять всего лишь из одного или нескольких сеансов. При некоторых больницах есть гостиницы, где пациенты могут оставаться в течение всего курса радиотерапии либо они могут поселиться где-то поблизости, чтобы не ездить в центр каждый день, что для них слишком утомительно. Радиотерапия сама по себе вызывает слабость и усталость, которые усугубляются из-за постоянных длительных и утомительных поездок.
Планирование лечения
Перед планированием лечения радиотерапевт должен иметь очень четкую картину опухоли, для чего необходимы несколько обследований методами рентгенографии и сканирования. Если есть надежда на излечение рака, необходимо несколько раз осуществить тщательное планирование процедуры, обеспечить высокую точность направленности радиоактивного пучка на опухоль и по возможности избежать поражения нормальных тканей. Такая процедура планирования часто производится с помощью модулирующего устройства, имитирующего аппарат для лучевой терапии, которое предусматривает использование световых лучей, чтобы врач мог точно определить направление радиоактивного потока.
При планировании часто помечают участок воздействия излучения, что обеспечивает выполнение всех лечебных процедур точно в одном месте. Метки наносят чернилами на кожу (тогда пациентов следует предупредить, чтобы они не смывали их до окончания курса лечения) или делают подкожную татуировку.
Когда радиотерапия нацелена на облегчение симптомов, такое тщательное планирование необязательно. Используемые значительно более низкие дозы излучения не представляют большой опасности для нормальной ткани на участке воздействия. Если необходимо, чтобы та или иная часть тела была абсолютно неподвижной, например при воздействии на голову или шею, можно изготовить плексигласовую пресс-форму с этой части тела, которая удерживала бы ее каждый раз в одном и том же положении. Сначала с головы снимают слепок из чистого полуводного гипса с отверстиями для рта и носа и затем из слепка делают плексигласовую форму. Метки в этом случае можно нанести не на кожу, а на маску, которую закрепляют на предназначенной для пациента процедурной кушетке.
Дистанционная лучевая терапия: процедура
Радиотерапия абсолютно безболезненна, и во время работы аппарата пациент должен лежать совершенно неподвижно. Рентгенолаборанты помещают пациента на процедурную кушетку под аппаратом, а имеющиеся на ней подушки и клинышки делают его положение безопасным и удобным. После этого рентгенолаборант покидает помещение, закрывая за собой дверь, чтобы не подвергаться воздействию радиации во время работы аппарата. При этом он наблюдает за процедурой через телевизионное устройство, управляемое по замкнутому контуру, а селектор обеспечивает возможность двусторонней связи. Обычно процедура длится всего несколько минут.
Сначала она может вызывать чувство страха, поскольку радиотерапевтическая аппаратура имеет очень большие размеры, и в течение нескольких минут лечения пациент остается совсем один. Однако больные привыкают к аппарату и производимому им шуму, а также к лечащему персоналу, в результате лечебные процедуры становятся менее мучительными.
В большинстве радиотерапевтических отделений лечение проводится под успокаивающую музыку по выбору пациентов.
Внутренняя радиотерапия
Внутреннюю терапию проводят при определенных видах рака, в частности шейки матки, матки и молочной железы. В случае рака молочной железы в нее под общей анестезией вводят пластиковые трубки, пронизанные радиоактивными проводами. При раке матки и шейки матки радиоактивный источник вводят под общей анестезией в шейку матки.
Внутренние радиоактивные источники остаются в организме в течение нескольких дней, но в это время необходимо постоянное пребывание пациента в больнице, обычно в отдельном помещении. В целях защиты больничного персонала от кумулятивного эффекта неоднократных воздействий радиации врачи и медицинские сестры должны заходить к пациентам лишь на короткое время. Допустимы посещения членами семьи и друзьями (за исключением детей и беременных женщин, которые особенно уязвимы для радиоактивного излучения) или же посетители общаются с больными, находясь за пределами их помещения.
После удаления источника излучения все следы радиоактивности исчезают. Более сложный метод внутренней радиотерапии в случае рака матки и шейки матки предусматривает применение устройства для последовательного введения радиоактивного препарата, в котором может безопасно находиться и перемещаться источник излучения. В шейку матки вводят аппликаторы, соединенные с этим устройством. При его включении радиоактивные источники направляются к аппликаторам; когда оно выключено, они перемещаются назад в устройство. Это дает возможность посетителям и персоналу общаться с пациентом и наблюдать за ним во время лечения, не подвергаясь риску воздействия радиации, и позволяет направлять на нужный участок более точную дозу.
Если в качестве источника излучения используется радиоактивный йод, принимаются аналогичные меры предосторожности. После его введения необходимо оставаться в больнице в отдельном помещении в течение нескольких дней до тех пор, пока доза излучения не снизится до безопасного уровня. Перед выходом из больницы одежду и другие принадлежности пациента необходимо проверить счетчиком Гейгера на предмет возможного радиоактивного загрязнения.
Побочные эффекты радиотерапии
Побочные эффекты радиотерапии в целом зависят от того, на какую часть организма направлено радиационное воздействие. Сейчас, когда повысились сложность и точность радиотерапевтических методов, побочные эффекты становятся слабее, кроме того, есть усовершенствованные методы их облегчения. До начала курса радиотерапевт должен провести беседу с пациентом и указать ему, каких побочных эффектов можно ожидать и что можно сделать для их предупреждения или лечения. Если во время курса терапии возникают другие явления, о них следует обязательно сообщить персоналу, поскольку почти во всех случаях можно так или иначе помочь пациентам.
Слабость и усталость - наиболее распространенный побочный эффект радиотерапии, независимо от того, какие методы при этом применяются, - дистанционные или внутренние, и на какую часть организма оказывается воздействие. Оно очень ослабляет организм и продолжается в течение нескольких недель после окончания курса. Поэтому крайне важен отдых как до, так и после лечения. Следует всегда помнить о возможности этого явления, которое не надо расценивать как признак возврата болезни или ухудшения состояния здоровья.
При радиотерапевтическом воздействии на тот или иной внутренний орган облучение кожи незначительно. Однако если лечение нацелено на кожу и подкожные ткани, на ней может появиться покраснение и довольно сильное воспаление, как при солнечном ожоге. Перед началом лечения пациентам обычно дают рекомендации, как свести к минимуму любые кожные реакции. Некоторые радиотерапевтические отделения рекомендуют не мыть облученные участки до окончания курса лечения, другие предлагают слегка промывать их теплой водой и затем очень осторожно вытирать. Большинство отделений не рекомендуют использовать лосьоны, тальк, дезодоранты или ароматизированное мыло, поскольку все эти средства могут вызвать воспаление кожи. Если кожа все же воспаляется и краснеет, ее не следует обрабатывать кремами или лосьонами, за исключением тех случаев, когда это специально рекомендовано радиотерапевтом или рентгенолаборантом. При тяжелых кожных реакциях радиотерапевт может отложить дальнейшие сеансы до восстановления нормального состояния кожи. Все кожные эффекты от радиотерапии проходят, как только завершается лечение, обычно в течение 2-4 нед.
Если радиотерапия охватывает крупный участок и при этом оказывается вовлеченным костный мозг, в крови могут временно понизиться уровни эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Это чаще наблюдается при сочетании лучевой терапии с химиотерапией и, как правило, не носит тяжелого характера, однако некоторым пациентам во избежание кровотечения могут потребоваться переливания крови и введение антибиотиков (если затронуты лейкоциты) или тромбоцитов.
Выпадение волос происходит только на облучаемом участке. Так, облучение головы вызовет, вероятно, некоторое облысение именно в месте воздействия, а потеря волосяного покрова грудной клетки, подмышечных впадин и лобка будет наблюдаться только при облучении этих участков. Такое облысение носит лишь временный характер и после окончания лечения, обычно не позднее чем через 2-3 мес, рост волос возобновляется. Однако у большинства людей радиотерапия вовсе не вызывает выпадения волос.
Специфические побочные эффекты
Радиотерапия головного мозга может вызвать облысение и чувство усталости. Если в надежде излечить опухоль головного мозга применяют очень высокие дозы излучения, рост волос может не возобновиться.
Радиотерапия головы и шеи может стать причиной воспаления и сухости в полости рта, а также затруднений при глотании. Полость рта и горло могут быть чувствительными к инфекциям, особенно кандидозному стоматиту, поэтому в целях предупреждения последних можно прибегнуть к промываниям рта и приему лекарств против стоматита. При сильном воспалении полости рта могут помочь обезболивающие средства, которые обычно нужны в течение нескольких дней, но некоторым пациентам эти препараты требуются на протяжении нескольких недель. После завершения лечения в течение довольно длительного времени в некоторых, случаях многих месяцев - остаются сухость во рту и потеря вкусовых ощущений.
Облысение происходит на облучаемом участке, но рост волос, как правило, возобновляется через несколько месяцев после окончания лечения.
Радиотерапия грудной клетки обычно вызывает очень мало симптомов, если не считать распространенного в таких случаях чувства усталости, но может привести к затруднению глотания, если облучается пищевод. На некоторое время целесообразно перейти на очень мягкие продукты питания, пока не возобновится нормальное глотание. В таких случаях в целях профилактики инфекции можно также принимать лекарства против кандидозного стоматита, а при воспаленном горле - обезболивающие средства. У некоторых людей возможен неприятный металлический привкус во рту, который сохраняется на протяжении всего курса лечения и какое-то время после его завершения.
При облучении крупного участка в легких возникает одышка, которая, как правило, вскоре проходит (в течение нескольких недель). Для ликвидации воспаления в этом случае можно прибегнуть к стероидам и антибиотикам. Однако иногда причиной воспаления является непрерывное рубцевание в легких, тогда и одышка имеет постоянный характер.
Радиотерапия брюшной полости способна вызывать диарею, тошноту и иногда легкую рвоту, утрату аппетита и в редких случаях снижение массы тела. При необходимости можно прибегнуть к очень эффективным лекарствам, ослабляющим неприятные симптомы, при этом может потребоваться консультация диетолога, который порекомендует, как сделать пищевой рацион достаточно питательным, и, возможно, посоветует ввести в него питательные напитки.
Радиотерапия тазовых органов также может стать причиной тошноты, диареи и потери аппетита. Поскольку при этом может оказаться затронутым кишечник, важно обеспечить адекватный рацион.
Если радиотерапия проводится на мочевом пузыре, возникает легкое воспаление, приводящее к раздражению стенки этого органа. В результате возникают частые позывы к мочеиспусканию и чувство жжения при опорожнении мочевого пузыря. Это явление обычно через несколько дней проходит, оно, кроме того, легко вылечивается препаратами, ощелачивающими мочу.
Когда радиотерапия производится на тазовых органах у женщин, почти невозможно избежать облучения яичников. Это приводит к менопаузе у женщин которые еще не достигли ее естественным путем, и бездетности. У большинства женщин можно применять заместительную гормональную терапию для компенсации мучительных симптомов, связанных с менопаузой. С психологической точки зрения женщинам трудно примириться с мыслью об утрате способности к деторождению, поэтому во всех случаях им следует оказывать поддержку и консультативную помощь.
Цезиевые имплантаты в шейке матки могут вызвать сужение (стеноз) влагалища, развивающееся через некоторое время после окончания лечения. Этого можно избежать благодаря регулярному расширению влагалища либо посредством регулярной половой жизни, либо в результате использования вагинальных дилататоров и смазывающих веществ.
У мужчин радиотерапия на тазовых органах не оказывает непосредственного влияния на половую жизнь, но поскольку они чувствуют себя больными и усталыми, они часто теряют интерес к сексу.
Заключение
Радиотерапия является одним из ключевых подходов к лечению рака. Ее роль в лечении рака разной локализации и наилучшие способы применения сочетаний методов и приемов служат постоянным предметом научных исследований и оценки. Современные методики лечения стали сейчас в высшей степени сложными и позволяют самым точным образом направлять радиоактивные лучи на опухоль, при этом по возможности не повреждая окружающие ткани. И хотя радиотерапия может иногда вызывать долгосрочные побочные эффекты, они обычно поддаются лечению большинство таких эффектов исчезают, как только завершается курс терапии.
Химиотерапия.
Химиотерапия представляет собой основной тип медикаментозного лечения рака. Существует ряд других методов лечения, которые, строго говоря, также являются химиотерапевтическими, например гормональная терапия и иммунотерапия, но термин "химиотерапия" специфически означает лечение цитотоксическими средствами, т.е. нарушающими процесс деления раковых клеток, в результате которого образуются новые.
Препараты вводят в кровяное русло, где они циркулируют по всему организму. В этом состоит огромное преимущество химиотерапии перед другими методами лечения рака. Часто не удается удалить все раковые клетки посредством хирургического вмешательства или радиотерапии, которые являются местными методами, т.е. их действие направлено лишь на какой-то один конкретный участок организма. Это объясняется тем, что некоторое число клеток может отделиться от первичной опухоли и по кровотоку попадает в ту или иную часть организма, где начинает расти, образуя вторичные опухоли или метастазы. Поскольку химиотерапевтические препараты перемещаются тем же путем, они могут поразить эти отдаленные клетки и вторичные опухоли в любом участке организма.
Первым опытом применения химиотерапевтических методов, действие которых было основано на этом принципе, была антибиотикотерапия при инфекциях. Антибиотики разрушают бактерии, вызывающие инфекцию, где бы в организме они ни находились. Однако по своей природе бактерии сильно отличаются от нормальных клеток организма, что дает возможность создавать антибиотики, которые целенаправленно воздействуют на бактерии, не нанося вреда нормальным клеткам. Между тем раковые клетки отличаются от нормальных очень незначительно. Они утратили механизм, контролирующий их рост и репродукцию, но в остальном большинство химических процессов, происходящих в клетках обоих типов, сходны. Следовательно, препараты, воздействующие на раковые клетки, по-видимому, повреждают и нормальные клетки. Хотя раковые клетки, как предполагается, обладают вирулентностью, они фактически относительно ущербны по сравнению с нормальными клетками организма и меньше способны к самовосстановлению.
Применение химиотерапевтических методов основано на учете этой дефектности. Лечение обычно длится от одного до нескольких дней, затем делают перерыв на несколько недель. В это время восстанавливаются нормальные клетки организма, тогда как раковые клетки часто восстанавливаются очень незначительно. Последующие циклы медикаментозного лечения направлены на дальнейшее разрушение раковых клеток, в то время как нормальные клетки будут непрерывно восстанавливаться.
Некоторые типы рака излечимы посредством только химиотерапии. Однако для большинства видов рака это пока невозможно, и медикаментозное лечение в таких случаях проводят в целях контроля за развитием заболевания и его сдерживания, а также для облегчения симптомов.
Основная причина, объясняющая, почему с помощью химиотерапевтических методов нельзя излечивать большинство видов рака, заключается в том, что либо раковые клетки приобретают устойчивость к препаратам, либо они обладают частичной или полной устойчивостью к ним с самого начала. Например, если при каком-либо раке 99 % клеток чувствительны к лекарствам, химиотерапия позволит устранить 99 % поражения, но не окажет никакого влияния на оставшийся 1 % клеток, которые продолжат расти. Устойчивость к лечебным препаратам и неполное разрушение раковых клеток являются важнейшими препятствиями к повышению эффективности лечения и стали предметом интенсивных научных исследований.
Раковые клетки приобретают устойчивость к тому или иному препарату благодаря развитию биохимических процессов, позволяющих преодолеть ущерб, наносимый клеткам этим препаратом. Один из путей решения этой проблемы состоит в назначении нескольких разных препаратов, каждый из которых оказывает специфическое разрушительное действие на раковые клетки. Развитие сразу нескольких механизмов защиты клеток более затруднительно, поэтому повышается вероятность непрерывного разрушения опухоли. Этот метод химиотерапии привел к существенному повышению показателей излечения при некоторых видах рака, но, к сожалению, раковые клетки могут иногда приобретать устойчивость одновременно к нескольким медикаментам.
Другой путь преодоления устойчивости заключается в назначении значительно более высоких доз химиотерапевтических средств. Проблема в том, что такие высокие дозы причиняют серьезный вред и нормальным клеткам, особенно костного мозга, ответственного за кроветворение. Подобные высокие дозы оправданы только в тех случаях, когда возможна пересадка костного мозга или стволовых клеток.
Чем крупнее опухоль, тем больше вероятность ее устойчивости к препаратам. Поэтому если первичная опухоль удалена хирургически и существует опасность, что небольшое количество раковых клеток уже распространилось на другие части организма, то во избежание рецидива, когда лечение будет проводить уже труднее, сразу после операции можно приступить к химиотерапии, чтобы уничтожить все оставшиеся раковые клетки. Такой подход называется адъювантной химиотерапией. В настоящее время она часто применяется при лечении многих видов рака, например молочной железы, кишечника и рака у детей, и способствует повышению показателей излечения.
Проведение химиотерапии.
Химиотерапевтические препараты можно вводить перорально, чаще внутривенно (внутривенный метод) и иногда в инъекциях под кожу (подкожный метод).
Цель такого лечения состоит во введении активных противораковых агентов в кровоток, по которому они переносятся к раковым клеткам, где бы те ни находились. Иногда химиотерапевтические средства вводят непосредственно в специфические участки организма, например в спинномозговую жидкость или прямо в кишечник. В этом случае ставится цель достижения высокой концентрации препарата в данном месте.
Самый простой метод введения лекарств - пероральный в виде таблеток или жидкости, что дает возможность принимать их дома без помощи медицинской сестры или врача. Однако это и менее надежный метод по сравнению с инъекциями, поскольку нет уверенности, что при приеме каждой дозы в организме будет всасываться одно и то же количество лекарства.
Наиболее распространенным способом является введение химиотерапевтического препарата в вену, либо посредством инъекции, либо чаще капельным методом. Обычно такое лечение должно проводиться в больнице амбулаторно или стационарно. Во многих случаях, когда больные находятся на длительном курсе лечения, применяют трубку Hichman (центральную трубку). Она представляет собой пластиковую трубку определенной длины, которую вводят под кожу грудной клетки и оттуда в расположенную в ней крупную вену. Один конец остается снаружи, и через него вливают нужные препараты. Трубка вводится под анестезией и остается в организме на протяжении всего курса лечения; она не должна вызывать какого-либо дискомфорта.
Каждую дозу лекарства вводят в течение периода от одного до нескольких дней с интервалами 1-4 нед (в зависимости от схемы лечения) при общем числе курсов от 4 до 8. Иногда непрерывно вводят низкие дозы, для чего используют небольшой переносной насос, соединенный с трубкой Hichman. По нему лекарства вливают в организм на протяжении нескольких недель или даже месяцев. Насос прикрепляют к поясу или носят в сумке, и больные могут заниматься своей обычной деятельностью.
Краткосрочные побочные эффекты.
Химиотерапия может вызывать различные побочные эффекты, причем в прошлом они были очень тяжелыми и лечение во многих случаях вызывало неприятные эмоции и плохо переносилось. Сейчас химиотерапия изменилась до неузнаваемости. Новые препараты вызывают меньше побочных эффектов, и в то же время они часто бывают более действенными, чем старые. Кроме того, разработаны гораздо более совершенные методы для облегчения и предупреждения побочных эффектов.
К трем наиболее распространенным побочным эффектам медикаментозного лечения при раке относятся тошнота и рвота, потеря волос и влияние на костный мозг.
Тошнота и рвота в прошлом были наиболее мучительными реакциями на химиотерапию. Одно из самых важных современных достижений в лечении рака - создание очень эффективных средств против тошноты (противорвотные препараты). Они во многих случаях способны устранять тошноту, и сейчас практически не возникает ситуаций, когда проходящие химиотерапию больные страдали бы неукротимой тошнотой или рвотой. Поскольку химиотерапевтические средства также стали более качественными и часто вызывают меньше неприятных ощущений, многие больные проходят весь курс химиотерапии, не страдая тошнотой или рвотой.
Выпадение волос наблюдается при применении некоторых, но не всех химиотерапевтических препаратов. Это может быть не более чем незначительные выпадение или истончение волос, но иногда наступает и полное облысение, причем не только на голове, но и на остальных участках тела. Подобная реакция - весьма мучительный аспект лечения рака, поскольку людям бывает трудно приспособиться к такому изменению внешности, которое, кроме прочего, может, вероятно, восприниматься как весьма яркое внешнее проявление данного заболевания. Многие люди носят парики или прикрывают голову шарфом или шляпой. Потеря волос - лишь временное явление, и сразу после окончания лечения они всегда отрастают с обычной быстротой. Существует несколько химиотерапевтических препаратов, при применении которых можно уменьшить облысение посредством охлаждения черепа в течение получаса во время лечения, что снижает повреждение корней волос от применения лекарства.
Воздействие на костный мозг связано с тем, что его клетки особенно чувствительны к химиотерапевтическим препаратам. Костный мозг продуцирует компоненты крови - эритроциты, лейкоциты и тромбоциты. Когда количество этих клеток снижено в результате повреждения под действием цитотоксических средств, может возникнуть ряд побочных эффектов: чувство усталости и слабость как следствие анемии, вызванной недостаточностью эритроцитов; восприимчивость к инфекциям из-за низких уровней лейкоцитов; кровотечения и гематомы как результат нехватки тромбоцитов.
Все эти побочные эффекты можно в значительной степени контролировать, поэтому в ходе медикаментозного лечения следует регулярно проводить исследования крови в целях проверки уровней указанных клеток, а также выявления и лечения тех или иных нарушений. Анемию лечат посредством переливания крови. Если уровни лейкоцитов низки или это представляется вероятным, для увеличения их количества можно прибегнуть к инъекциям факторов роста. Трансфузии тромбоцитов (подобные переливанию крови, но только в этом случае речь идет об одних тромбоцитах) можно производить при низких уровнях этих клеток. Сейчас ведется разработка новых факторов роста, и в скором будущем, вероятно, удастся получить эффективные факторы роста тромбоцитов для лечения и предупреждения кровотечений вследствие низкого содержания тромбоцитов.
Другие краткосрочные побочные эффекты.
Диарея часто наблюдается при применении некоторых, но не всех химиотерапевтических препаратов. Ее можно легко и эффективно лечить обычными лекарствами, продающимися в аптеке. При тяжелой форме диареи можно на время приостановить химиотерапию или уменьшить дозу химиотерапевтического препарата, пока диарея не прекратится.
Фертильность. Некоторые химиотерапевтические средства могут влиять на мужскую фертильность, снижая количество сперматозоидов в семенной жидкости и приводя к бесплодию, которое иногда носит постоянный характер. Химиотерапия может также влиять на женскую овуляцию, приводя к временному и постоянному бесплодию. До начала медикаментозного лечения следует обсудить с врачом связанные с фертильностью вопросы, чтобы можно было принять превентивные меры. Мужчинам можно предложить консервацию спермы, предусматривающую хранение проб их семенной жидкости в замороженном состоянии на тот случай, если они в будущем планируют иметь детей. Хранение женских яйцеклеток является в настоящее время предметом экспериментальных исследований и вполне может стать возможным. Людям, страдающим бесплодием в результате лечения, необходимы консультирование и моральная поддержка, чтобы помочь им примириться со своим состоянием.
Женщинам, у которых лечение вызывает постоянную менопаузу, можно проводить заместительную гормональную терапию для ослабления симптомов, которые могут быть весьма тяжелыми.
Половая жизнь. Каких-либо оснований для отказа от половой жизни во время медикаментозного лечения не существует, хотя из-за других побочных эффектов самочувствие больных может быть недостаточно хорошим для этого.
Поскольку влияние химиотерапии на фертильность несколько неопределенно и непредсказуемо, рекомендуется всегда прибегать к тому или иному противозачаточному средству в процессе лечения и некоторое время после его окончания, независимо от того, кому из партнеров оно проводится, потому что в этот период существует вероятность зачатия. Проходящим химиотерапию мужчинам следует подумать об использовании презервативов, поскольку женщины иногда жалуются на причиняемые спермой острую боль и ощущение жжения.
Отдаленные побочные эффекты.
Существует незначительный риск того, что некоторые химиотерапевтические препараты могут стать причиной развития в будущем других видов рака. Это наблюдается лишь примерно у 1-2 % проходящих лечение больных, и новые раковые заболевания обычно возникают не ранее чем через 10 или более лет после первоначального лечения. Онкогенны не все препараты, поэтому врачам следует по возможности избегать применения тех средств, которые могут стать причиной рака.
Заключение.
Благодаря достижениям последних лет, связанным с качеством самих лекарств, методами их введения и способами облегчения или предупреждения побочных эффектов, химиотерапия стала гораздо менее мучительной, чем это было 10 лет назад. Сейчас врачам часто приходится слышать, что больные переносят ее значительно легче, чем предполагали. Тем не менее она по-прежнему вызывает неприятные эмоции и сильное беспокойство, поэтому многие люди нуждаются в поддержке со стороны своей семьи и друзей, которые помогли бы им справиться с проблемами и сохранить позитивное отношение к тому, что является своего рода марафонской дистанцией в процессе лечения.
В настоящее время непрерывно ведутся многочисленные научные исследования и клинические испытания, посвященные созданию более совершенных методов химиотерапии почти при всех видах рака. Наиболее поразительные результаты получены в исследованиях по разработке эффективных способов сочетания химиотерапии с другими видами лечения, например с радиотерапией и хирургическими вмешательствами, нацеленными на излечение или продление жизни в ситуациях, в которых ранее это было бы невозможно.
Используемая литература
1.Журнал Oncology.ru
2. Учебник по онкологии Шайн А.А.
3. www.opuhol.ru
4. А.А. Миронов. Лечение рака и других болезней