Внутриутробные инфекции
Torch - комплекс.
Т - токсоплазмоз
О - other ( другие)
R - рубелла (краснуха)
С - цитомегаловирусная инфекция
Н - герпесная инфекция.
Внутриутробная инфекция - заболевания возникающие в результате заражения плода от женщины во время беременности или родах. Плод при этом характеризуется отставанием в умственном и физическом развитии.
Частота данной патологии не известан. Перинатальная смертность составляет 28%.
Этиология.
В 1971 году ВОЗ выделил TORCH - КОМПЛЕКС - группа вирусных, бактериальных инфекций вызывающих стойкие структурные изменения.. К группе О относятся сифилис, хламидиоз, энтеровирусная инфекция, гепатит А, В, гонококковая инфекция, листериоз; к вероятным в этой группе относятся корь, эпидемический паротит. Гипотетические инфекции - грипп А, лимфоцитарные хориоменингит, вирус папилломы человека.
В структуре смертности наиболее часто встречаются:
микоплазмоз 12%
герпес 10%
хламидиоз 8%
ОРВИ 8%
цитомегаловирусная инфекция 6%
кандида 2-3%
гепатит В, листериоз 1-2%
Патогенез.
Возникает комплекс воздействий оказывающий непосредственнои опосредованное влияние:
гипертермия
патологическое действие микроорганизмов и их токсинов
нарушение процесса плацентации
нарушения обменных процессов
Конкретный характер поражения плода зависит от:
вида возбудителя , его численности и вирулентности. Паралеллизма между вирулентностью и поражением нет.
характер инфекционного процесса. Также нет прямой зависимости между тяжестью процесса и характером инфекционного процесса (латентная, острая, хроническая. Наибольшую опасность представляют инфекции с которыми женщина встречалась по время беременности в первый раз. Хронический процесс не опасен для плода если у матери нет дефекта иммунитета.
пути прониковения от женщины к плоду. Пути проникновения:
трансплацентарный
восходящий (из влагалища)
нисходящий ( из маточных труб)
от эндометрия в децидуальную оболочку (по соприкосновению) - трансмуральный.
Восходящий путь распространения инфекции самый частый. Характерен для инфекции передающиеся половым путем. Инфицирование происходит антенатально, интранатально. Синдром инфекции околоплодных вод (условнопатогенные микроорганизмы - хламидии, грибы, микоплазма, энтерококк). Околоплодные воды имеют защитные свойства, но они только задерживают рост микроорганизмов. Через 4 часа после разрыва оболочек уже может быть грам-отрицательные микроорганизмы. Околоплодные воды является средой накопление микроорганизмов. Плод заклатывает воды ( также может быть аспирация), попадания на слизистые и кожу. Гематогенное распространение во все органы. Чаще очаги возникают в почках, происходит вторичное инфицирование вод, то есть возникает замкнутый круг. Во время родов происходит контакт поверхности тела с инфицированными родовыми путями. Гематогенный (трансплацентарный) путь; для этого пути нужны некоторые условия: бактериемия, виремия, паразитемия. Чаще формирование очагов в плаценте с последующим инфицированием плода. Только вирусы сразу проникают в плод. Облегчает распространение инфекции - гестоз, сердечно-сосудистые заболевания, так как при них идет повышение проницаемости.
срок беременности. Инфекционные эмбриопатии возникают с 3 по 12 недели. Плод не имеет защитных сил, нарушение закладки органом и систем будет вызывать тератогенный и эмбриотоксический эффект. Чаще всего вызывается вирусами. Тератогенный эффект - развитие порока развития и уродств. Эмбриотоксический эффект - поражение хориона, из-за недостаточности которого эмбрион погибает. Инфекционные фетопатии возникают с 16 и до родов. Плод обладает специфическим реагированием на определенные раздражители. Может возникнуть пороки развития (ранние фетопатии): фиброэластогз эндокарда, поликистоз, микро и гидроцефалия. Поздний фетальный период с 6 месяцев. Плод в этот период может реагироваться лейкоцитарной реакцией, могут возникнуть энцефалит, гепаит, пневмония, интерстициальный нефрит. Влияние вирусов в основном в позднем фетальном периоде - появляются функциональные нарушения: признаки незрелости, дисэмбриогенетические стигмы, снижение адаптационных возможностей плода, отставание в умственном и физическом развитии.
способность плода к иммунному ответу. У плода имеется физиологический иммунодефицит и отсутствие собственной микрофлоры то есть нет тройственного взаимодействия при заражении (нет взаимодействия микроорганизма с механизмами защиты с микрофлорой). Происходит контакт только с механизмами защиты. Септический процесс возникает так как плод стерилен.
защитную резервы матери
Клиника внутриутробной инфекции.
Клиника зависит от факторов, описанных выше. Инфекционные поражения матери различны:
осложнения беременности и родов
поражение эмбриона и плода
заболевания новорожденных
Осложнения:
угроза прерывания и невынашение беременности
гестоз
анемия
аномалии прикрепления плаценты
ПОНРП
аномалии родовой деятельности
Прерывание беременности. Так как микроорганизмы оказывают тономоторное действие на матку (установлена общность антигенов микроорганизмов и организма у бактероидов, микоплазм и т.д. которые обладают фосфолипидами - триггеры родовой деятельности). Фосфолипиды бактериального происхожднеия запускают синтез простогландинов (Е2, F2альфа), что приводит к началу родовой деятельности.
На состояние плода также действуют осложнения беременности.
Клинические проявления:
гипотрофия, гипоксия плода
у новорожденного проявлений много и они неспецифичны: гипоксия, респираторный дистресс синдром, болезнь гиалиновых мембран, вялость, снижение мышечного тонуса, рефлексов, желтуха, отечный синдром, ДВС. Со стороны ЖКТ: срыгивание, отказ от еды, может быть массивное снижение массы тела.
Вирусные инфекции характеризуются:
Задержка внутриутробного развития, энцефалит, гепатит, нефрит, пневмония, поражения ЖКТ. Все проявления схожи с гипоксией или травматическим поражением плода. Часть детей рождается без проявлений инфекции, однако вирус персистирует - например вирус Коксаки вызвает гидроцефалию, вирус краснухи вызывает прогрессирующую катаракту.
Неспецифические синдромы дают Т,R,C и листериоз.
Краснуха:
отсутствие в развитии, ретинит, катаракта, иногда глаукома.
Врожденные пороки сердца ввиде открытого артериального протока, стеноза легочной артерии.
Глухота.
Умственная отсталость.
Цитомегаловирусная инфекция.
Гепатоспленомегалия, желтуха, геморрагическия сыпь, микроцефалия, двустороннее перивентрикулярное обызвествление.
Поражение со стороны глаз: хориоретинит, микроофтальмия.
Токсоплазмоз.
Распространенные некротические изменения - некротический менингоэнцефалит - микро- и гидроцефалия.
Изменения глаз - ретинохориодит - атрофия зрительного нерва, катаракта, микрофтальмия, парез глазодвигательных мышц.
ЛИСТЕРИОЗ. Многочисленные высыпания, папулы с буловидную головку, просяное зерно с красным ободком в основании. На спине, ягодицах и конечностях могут высыпания на слизистой глотки, зева, конъюктивы. На слизистых кишечника , бронхов и т.д. гранулематозный сепсис при разрывах этих папул.
Диагностика внутриутробной инфекции.
Проводится в 3 этапа.
Диагностика во внутриутробном периоде.
Диагностика в момент рождения ребенка.
Диагностика при проявлении клинических признаков.
Методы диагностики во внутриутробном периоде.
Прямые методы направлена на выделение возбудителя (культуральные, гистологические и т.д.).
косвенные методы основаны на изучении состояния матери: определени инфекции у матери, определение иммунологического статуса, метаболических сдвигов.
Материал для исследования - аспират хориона при хорионбиопсии, околоплодные воды при амниоцентезе, кровь плода при пункции пуповины.
Материл для исследования со стороны матери - слюна, отделяемое из носа и зева, кровь , моча, отделяемое из шейки матки, маточного зева. Иммуноглобулины G, М у серонегативных беременных указывают на первичную инфекцию (что наибоее опасно). Иммуноглобулины G в небольшом титре указывают на иммунизацию беременной в прошлом. Нарастание титра иммуноглобулинов G в динамике или появление иммуноглобулина М указывает на рецидив инфекции во время беременности.
Материал от новорожденного - аспират , кровь, мекония, моча, цереброспинальная жидкость. Идентификация микроба в разных материалах - самое главное.
Лечение.
Принципы:
антибиотикотерапия
десенсилизирующая терапия
общеукрепляющая терапия
иммунностимулирующая терапия
дезинтоксикационная терапия
профилактика осложнений
Антибиотикотерапия с учетом возбудителя, чувствительностью возбудителя, фармакокинетики, срока беременности. Доступ антибиотиков к кишечнику, легких плода должен быть минимальным.
Профилактика.
Лечение экстрагенитальных заболеваний матери.
Лечение заболевания мочеполовой сферы
соблюдение личной гигиены, гигиены половой жизни
санация очагов инфекции
бережое ведение родов
огранические контакта с животными
соблюдение санитарно-гигиенического режима в родильном доме.