Нарушение сердечного ритма проводимости

ММА им. Сеченова

Кафедра факультетской терапии №2 лечебного факультета

Реферат на тему:

«НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ»

Часть II

Москва

2009

Аритмии сердца (нарушения сердечного ритма) – группа патологических состояний, которые проявляются следующими отклонениями в работе сердца:

-Изменением частоты ритма сердечных сокращений (тахикардия, брадикардия).

-Появлением несинусового ритма или любого неправильного ритма.

-Нарушениями проводимости импульса.

УПРОЩЕННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА:

I. Аритмии, обусловленные нарушением автоматизма синусового узла:

1. Синусовая тахикардия.

2. Синусовая брадикардия

3. Синусовая аритмия.

II. Эктопические ритмы:

1. Предсердная экстрасистолия.

2. Атриовентрикулярная экстрасистолия.

3. Желудочковая экстрасистолия.

III.  Пароксизмальная и непароксизмальная тахикардия:

1. Предсердная форма.

2. Из атриовентрикулярного соединения.

3. Желудочковая форма.

IV. Фибрилляция и трепетание:

1. Фибрилляция предсердий.

2. Трепетание предсердий.

3. Трепетание и фибрилляция желудочков.

V. Нарушение функции проводимости:

1. Атриовентрикулярная блокада.

2. Блокады ножек пучка Гиса.

 VI.  Синдромы преждевременного возбуждения желудочков.

ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ АРИТМИЙ:

1. НАРУШЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ (с нарушением коронарного, церебрального, почечного кровотока) ЗА СЧЕТ:

• укорочения и/или удлинения диастолы (тахи-, брадикардия)

• отсутствия систолы предсердий (мерцательная аритмия)

• аритмичности в работе желудочков (частая экстрасистолия,

мерцание-трепетание предсердий)

2. ПОВЫШЕНИЕ РИСКА РАЗВИТИЯ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ

(жизнеугрожающие желудочковые и наджелудочковые

нарушения ритма, блокады высоких степеней)

3. ПОВЫШЕНИЕ РИСКА ТРОМБОЭМБОЛИЙ

4. РАЗВИТИЕ СЕРЬЕЗНЫХ ПСИХО-ВЕГЕТАТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ

ЭТИОЛОГИЯ НАРУШЕНИЙ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА:

I. Заболевания сердечно-сосудистой системы:

• ИБС

• Артериальная гипертония

• пороки сердца

• миокардиты

• кардиомиопатии

• генетически обусловленные нарушения

II. Экстракардиальные влияния на сердце:

• патологические рефлексы с внутренних органов

• нарушения гуморальной регуляции

• нарушения электролитного баланса (гопокалиемия, гипомагнезиемия)

• нарушения кислотно-щелочного равновесия (ацидоз, алкалоз)

• эндокринные расстройства (тиреотоксикоз, феохромоцитома)

III. Физические или химические воздействия на сердце:

Алкоголь, травма, гипоксия, гипо- и гипертермия

лекарственные средства: сердечные гликозиды

мочегонные

симпатомиметики

метилксантины

антиаритмические препараты I и III классов

IV. Идиопатические нарушения ритма.

ОСНОВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ АРИТМИЙ:

1. Повторный вход (циркуляция) возбуждения (reentry):

а) macroreentry

б) microreentry

2. Триггерная активность:

а) ранние постдеполяризации

б) поздние постдеполяризации

3. Аномально повышенный автоматизм.

СХЕМА РАЗВИТИЯ REENTRY:

Условия возникновения повторного входа возбуждения:

1. Наличие двух путей проведения с общим началом и концом.

2. Односторонняя блокада импульса в одном из путей.

3. Замедление скорости проведения импульса.

МЕХАНИЗМЫ УСИЛЕНИЯ НОРМАЛЬНОГО АВТОМАТИЗМА:

• укорочение 4 фазы потенциала действия

• снижение максимального диастолического потенциала

• понижение порогового потенциала (ПП)

ТРИГГЕРНАЯ АКТИВНОСТЬ:

ранняя постдеполяризация

замедление реполяризации и увеличение продолжительности потенциала действия

поздняя постдеполяризация

перегрузка кардиомиоцита ионами Са++

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА ПРИ НАРУШЕНИЯХ РИТМА СЕРДЦА:

I этап.

1. Субъективные ощущения (жалобы), обстоятельства возникновения аритмии, провоцирующие факторы.

2. Наследственная отягощенность по аритмиям, случаи внезапной смерти в семье.

3. Социально-бытовые факторы, включая привычные интоксикации, условия труда и быта.

4. Наличие или отсутствие заболеваний сердечно-сосудистой системы и других органов и систем.

5. Особенности течения аритмии: давность возникновения, динамика течения, проводившаяся терапия и ее эффективность.

II этап.

1. Выявление нарушения сердечного ритма и его особенностей; в случае исследования в момент приступа аритмии – запись ЭКГ и попытка купировать его рефлекторными пробами (по показаниям).

1. Исследование сердечно-сосудистой системы и других органов и систем с целью выявления возможного генеза аритмии и/или ее воздействия на их состояние.

III этап

1. Электрокардиографическая диагностика:

   • стандартная ЭКГ

   • суточное мониторирование по Холтеру

   • проба с физической нагрузкой.

2. Исследование вариабельности сердечного ритма.

3. Электрофизиологическое исследование (чреспищеводное, внутрисердечное).

1. Обязательные лабораторно-инструментальные методы:

   • определение признаков воспалительного процесса

   • определение липидов крови

   • определение уровня Т4, ТТГ

   • эхокардиография

   • рентгенография органов грудной клетки

2. Дополнительные методы исследования:

   • чреспищеводная эхокардиография

   • магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца

   • радионуклидное исследование сердца

   • УЗИ, сцинтиграфия щитовидной железы

   • исследование генетических маркеров аритмий

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ АРИТМИЙ:

• этиотропная терапия

• рефлекторные методы

• медикаментозная терапия

• электрические методы терапии:

а) стимуляция сердца

б) кардиоверсия

• хирургические методы лечения:

а) аблация участков миокарда

б) имплантация антиаритмических устройств (стимуляторов, кардиовертеров-дефибрилляторов)

Классификация антиаритмических препаратов

по Е.Vaughan-Williams: