Некоторые вопросы терапии астено-депрессивных состояний в общемедицинской практике
Депрессия
является одним из самых распространенных
болезненных состояний XX века. Именно
депрессивные формы реагирования и
проявления различных, не только
психических, но и психосоматических
заболеваний стали распространенными
и универсальными при болезнях, вызванных
разными причинами и имеющими разнородные
механизмы и стереотипы развития.
В
специально проведенном исследовании
О. П. Вертоградовой отмечено, что у 68 %
больных, обратившихся в районную
поликлинику, выявлены проявления
депрессивного расстройства.
Указанное
обстоятельство привело к тому, что все
чаще имеет место ситуация, когда первым
врачом, курирующим больного с симптомами
депрессивного расстройства, является
не психиатр, а участковый врач – терапевт
или другие специалисты поликлиник или
стационаров. Это привело к тому, что в
арсенал средств, применяемых не только
психиатрами, но и врачами – терапевтами,
хирургами, дерматологами и др., стали
входить также препараты
антидепрессанты.
Вместе
с тем недостаточная осведомленность о
современных антидепрессантах приводит
к преимущественному использованию
врачами общей практики лишь давно
применяемых препаратов типа амитриптилина,
мелипрамина и т. п. Указанные препараты
являются мощными антидепрессантами,
до настоящего времени широко применяются
в психиатрической клинике, при развернутых,
глубоких депрессиях. В амбулаторных же
условиях, где преимущественно идет речь
об атипичных, стертых вариантах депрессий,
протекающих на фоне сомато – вегетативных
расстройств, действие этих препаратов,
имеющих довольно выраженные побочные
влияния, может оказать и отрицательные
последствия. Вместе с тем традиционные
антидепрессанты (амитриптилин и др.) в
силу непереносимости побочных эффектов,
могут дискредитировать смысл лечения
депрессивных расстройств у пациентов
общемедицинской практики.
Вследствие
сказанного приобретает особое значение
информирование врачей общей практики
о новых современных антидепрессантах,
оказывающих более мягкое действие и не
обладающих сколько-нибудь выраженными
побочными действиями, которые могли бы
препятствовать их использованию в
амбулаторных условиях врачам поликлиник,
а также в общесоматических стационарах.
Однако прежде всего необходимо отметить
определенное своеобразие клинических
проявлений депрессивных расстройств
в общесоматической клинике, отличающееся
от "классических" представлений
о депрессии, картина которой определяется
чувством тоски, заторможенности,
подавленности, отчаяния и т. д. Эти
характерные для типичных тяжелых
вариантов депрессий картины имеют место
у больных психиатрических учреждений,
где и отмечается известная депрессивная
триада: подавленное тоскливое настроение,
двигательная и мыслительная
заторможенность.
Однако
эти проявления для пациентов общемедицинской
практики нехарактерны. Здесь признаки
депрессии стертые, атипичные и нередко
затушеванные жалобами на соматические
расстройства.
В
современных классификациях депрессивных
расстройств их соматоформные
(соматизированные) варианты выделяются
в отдельный раздел, но при этом
подчеркивается наличие наряду с
соматическими симптомами более или
менее отчетливых аффектов тоскливости,
тревожности, астенических жалоб и др.
Анализ истории болезни в этих случаях
показывает длительность, безэффективность
повторных лабораторных, рентгеновских
и др. исследований и попыток различных
вариантов терапии, включающей нередко
и хирургические вмешательства. С 70-х
годов появилось даже понятие "маскированных"
депрессий, которое преследовало цель
привлечения внимания к выявлению
депрессий в общемедицинской практике
с актуализацией применения наряду с
соматической терапией также соответствующих
антидепрессантов.
Ряд
исследователей составили специальные
опросники, учитывающие психологические
и поведенческие симптомы, выявляющиеся
при стертых депрессиях.
Здесь
выделяются следующие моменты, которые
могут облегчить врачу общей практики
заподозрить наличие депрессии: утрата
у пациента способности радоваться
жизни; недовольство, озабоченность;
нерешительность; впечатление замедленности
протекания времени; ощущение замедленности
мыслей, бедности идей, субъективное
расстройство памяти; пессимизм,чувство
вины, мрачные мысли; снижение интересов,
инициативы; избегание контактов;
суицидальные мысли, изменение мимики
и жестов с отражением в них апатии,
тоски, тревоги и др. Появление этих
симптомов отражает наличие у пациента
депрессивного расстройства и говорит
о возможной необходимости применения
антидепрессанта, так как дифференцированная
фармакотерапия остается наиболее
эффективным методом лечения
депрессий.
Особое
внимание необходимо обратить на то, что
при лечении депрессий в условиях
поликлиники или соматической больницы
необходим выбор антидепрессанта с
учетом спектра его действия, а также
безопасности и совместимости с другими
лекарствами соматотропной
направленности.
В
этой связи в последние годы имеет место
тенденция к вытеснению классических
антидепрессантов новыми средствами
антидепрессивного действия, у которых
отсутствуют свойственные трициклическим
антидепрессантам противопоказания и
побочные действия.
Количество
препаратов, предназначенных для лечения
депрессий в настоящее время составляет
сотни лекарств, представляемых различными
фирмами. Каждый из этих препаратов имеет
характерный спектр активности и свою
"нишу" для применения. Рассмотрим
относящийся к группе антидепрессантов
нового поколения – представитель класса
ингибиторов обратного захвата серотонина
– флуоксетин (в частности –
продеп).
Сообщение
посвящено продепу (флуоксетину) в связи
со своеобразием его действия на
те варианты редуцированных депрессий,
которые сочетаются с астенией,
истощаемостью, апатией. Частота этих
анергических субдепрессий в рамках так
называемых "реакций истощения" у
лиц, перенесших стихийные бедствия,
участников войны в Афганистане и
чеченских событий описана многими
авторами.
Отмечается также распространенность
указанных клинических картин у лиц,
страдающих хроническими соматическими
заболеваниями, и др.
Все
это делает актуальным возможность
применения антидепрессанта, отличающегося
безопасностью, хорошей переносимостью
и характерным спектром психотропного
действия (влияние на депрессивные,
астенические, анергические и др.
проявления).
Краткие сведения о химической структуре, особенностях фармакологического действия и фармакокинетики
Продеп
по строению относится к бициклическим
соединениям, активное вещество –
флуоксетин хлоралгидрат. Механизм
действия препарата связан с избирательной
блокадой обратного нейронального
захвата серотонина в синаптической
щели. Причем отсутствуют проявления
блокады других нейромедиаторов, что
принципиально отличает флуоксетин от
ставших традиционными трициклических
антидепрессантов [1, 7]. В связи с этим у
данного препарата практически отсутствуют
холинолитические эффекты и связанные
с ними побочные явления и осложнения,
характерные для трициклических
антидепрессантов.
При
применении в обычных терапевтических
дозах продеп практически не влияет на
функции сердечно-сосудистой системы и
ряда вегетативных функций.
Что
же касается фармакокинетики препарата,
то следует отметить, что препарат хорошо
всасывается в желудочно-кишечном тракте.
Прием пищи может несколько замедлить
всасывание, но не оказывает принципиального
воздействия на биодоступность. Через
6 – 8 часов после однократного приема
40 мг препарата отмечается максимальная
концентрация в плазме (15-55 НГ/мл). Препарат
метаболизируется в печени с образованием
нескольких метаболитов, из которых
основной фармакологической активностью
обладает норфлуоксетин. В основном
препарат выводится почками в виде
метаболитов. Период полувыведения
основного вещества составляет 1 – 3 дня,
а его метаболита 7 – 9 дней, в связи с чем
имеет место последействие после
прекращения приема препарата. Следует
отметить отсутствие существенных
различий в метаболизме препарата у
здоровых пожилых людей (лиц старше 65
лет) и здоровых лиц молодого
возраста.
Продеп
выпускается в капсулах, содержащих 0,02
г. Назначается в начальной дозе по 1
капсуле в один утренний прием. В случаях,
когда через 3 – 4 недели постоянного
приема указанной дозы препарата не
отмечается клинического эффекта, доза
увеличивается до 40 мг. Максимальная
суточная доза 80 мг/сут. (обычно разделенных
на 2 приема – утром и в обеденное время).
У больных с печеночной и почечной
недостаточностью, а также у лиц пожилого
возраста обычно необходимо уменьшение
дозы.
Клиническое изучение
В
современной литературе имеется большое
количество работ, анализирующих
терапевтическую эффективность флуоксетина
по сравнению с традиционными трициклическими
антидепрессантами (мелипрамин, триптизол
и др.) [2, 3, 7]. В этих и других работах
отмечается эффективность флуоксетина
при атипичных и резистентных депрессиях
[1].
В
некоторых работах [5, 6] анализировались
клинические особенности действия
флуоксетина в амбулаторной психиатрической
практике, с учетом влияния препарата
на социальное функционирование пациентов
и оценкой показателей их качества жизни.
Авторами делается заключение, что
флуоксетин является эффективным
антидепрессантом с быстрым, но плавным
терапевтическим действием с отчетливым
стимулирующим компонентом и невыраженностью
побочных расстройств. К особенностям
его терапевтического действия авторы
относят определенную неравномерность
редукции отдельных компонентов депрессии
и показателей социального функционирования,
а также волнообразности динамики
качества жизни "в целом", что, по
мнению авторов, следует учитывать при
оценке эффективности проводимой терапии
и для предотвращения необоснованных
отказов от лечения на этапе временного
ухудшения самооценки с целью продолжения
терапии до полного купирования
депрессивных расстройств, а также
возможного восстановления уровня
социального функционирования и качества
жизни больных. В отличие от классических
трициклических антидепрессантов
селективные ингибиторы обратного
захвата серотонина обладают меньшей
тимоаналетической активностью, но
лишены холинолитического и адренолитического
эффектов и, следовательно, не оказывает
гипотензивного действия и не вызывает
нарушения сердечной проводимости [2]. В
клинической практике эффективность
серотонинэргических антидепрессантов
отмечается при лечении депрессий
невротического уровня, протекающих с
заторможенностью. Имеются также сообщения
об эффективности флуоксетина и в
отношении астено-адинамических
расстройств у больных хроническим
алкоголизмом и наркоманией.
Побочные
действия
проявлялись обычно в виде возникновения
или усиления тревоги и расстройства
сна, которые отмечались у 10 – 15 % больных.
Отмечались также нервозность, утомляемость,
в единичных случаях – тошнота,
головокружение, головная боль, редко –
кожные высыпания. Эти явления были
временными, легко выраженными и проходили
при продолжении терапии.
К
противопоказаниям
приема данного препарата относятся:
судорожные синдромы разного генеза,
состояние тревоги, наличие
галлюцинаторно-бредовых расстройств.
Одновременный прием ингибиторов МАО
недопустим.
Препарат
назначается с осторожностью больным с
нарушениями функции печени и почек, с
аналитическими сведениями о судорожных
припадках, больным с наличием тревоги
и суицидальных мыслей. В случаях
назначения препарата больным с сахарным
диабетом, принимающим гипогликемизирующие
средства, в начале лечения и при отмене
продепа возможна необходимость коррекции
дозы гипогликемизирующих средств.
Во
время приема продепа необходимо
прекращение работы с движущимися
механизмами, вождения автотранспорта,
запрещается употребление алкоголя.
В
случаях передозировки
отмечаются тошнота, рвота, нервозность,
беспокойство, ажитация, иногда судороги.
Показаны в этих случаях промывание
желудка, проведение мероприятий по
восстановлению и поддержанию дыхания,
поддержанию функций сердечно-сосудистой
и других систем.
Фармакокинетическое
взаимодействие
продепа с диазепамом при их одновременном
употреблении может выражаться в
увеличении клиренса диазепама. В случае
добавления продепа к лечению другими
антидепрессантами, может быть отмечено
увеличение концентрации этих препаратов
в плазме крови.
Фармакодинамическое
взаимодействие препарата с противосудорожными
средствами, снотворными, нейтролептиками,
наркотиками, алкоголем проявляется в
усилении угнетающего влияния продепа
на ЦНС.
Все
указанное выше можно обобщить следующим
образом.
Продеп
(флуоксетин) обнаруживает следующие
клинические эффекты:
•
Отчетливое тимоаналептическое действие
с преимущественно стимулирующим
компонентом.
•
Быстрая всасываемость и действие в
течение суток после однократного
приема.
•
Редуцирующее влияние на обсессивно-фобическую
симптоматику, сочетающуюся с апатической
депрессией невротического уровня.
•
Практическое отсутствие побочных
сомато-вегетативных эффектов.
•
Отсутствие увеличения массы тела.
Показания к назначению продепа
1.
Апато-адинамические и астенические
депрессии невротического уровня.
2.
Обсессивно-фобические расстройства
при астенических депрессиях.
3.
Дистимические расстройства.
4.
Различные варианты субдепрессий у
больных со склонностью к холинолитическим
реакциям (сосудистым, дизурическим и
др.)
5.
Абстинентные синдромы с дистимическими,
астено-субдепрессивными
расстройствами.
Таким
образом, продеп обладает определенной
тимоаналептической активностью с
некоторым активизирующим воздействием,
эффект которых обнаруживается после
3-й недели терапии.
Достоинством
препарата является отсутствие у него
вегетативных холинолитических и
адренолитических побочных эффектов,
что определяет его хорошую
переносимость.
Показанием
к назначению продепа в общемедицинской
практике могут служить описанные выше
симптомы апато-адинамических и
астенических субдепрессий, часто
возникающие в структуре посттравматического
стрессового синдрома. Препарат может
быть с успехом использован при депрессиях
у больных с вегето-сосудистой и
церебрально-органической недостаточностью
врачами поликлиник и соматических
стационаров.
Литература:
1.
Вовин Р.Я., Иванов М.В., Штемберг К.С. ж.
"Социальная и клиническая психиатрия".
1992. – Т. 2. – № 4. – С. 61–66.
2.
Мосолов С.Н. Клиническое применение
современных антидепрессантов С П Б.
1995. – С. 568.
3.
Калинин В.В. ж. "Социальная и клиническая
психиатрия". 1994. – № 2. – С. 142–149.
4.
Недува А.А., Малин Д.И., Костицин Н.В. ж.
"Социальная и клиническая психиатрия".
1996. – № 2. – С. 99–105.
5.
Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Колчин А.В. ж.
"Социальная и клиническая психиатрия".
1994. – № 4. – С. 87–92.
6.
Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожалова
Я.А. ж. "Социальная и клиническая
психиатрия". 1996. – № 4. – С. 57–62.
7.
Stokes P.E. ж. "Социальная и клиническая
психиатрия". 1995. – № 2. – С. 124–144.