Бронхиальная астма. Нагноительные заболевания легких. Диагностика, клиника, лечение

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РЕФЕРАТ

На тему:

«Бронхиальная астма. Нагноительные заболевания легких. Диагностика, клиника, лечение»

МИНСК, 2008

Бронхиальная астма (БА) - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое отличается:

наличием обратимой обструкции бронхов,

наличием воспалительного процесса в области слизистой бронхов,

гиперреактивностью бронхов к факторам внешней среды.

GINA (General Initiative for Asthma), пересмотр 2002 года.

Таким образом, БА - не эпизод, а хронический процесс.

Факторы риска БА

Внутренние факторы:

генетическая предрасположенность;

атопия (гиперпродукция IgE в ответ на поступление аллергена);

гиперреактивность дыхательных путей;

пол (чаще у женщин);

расовая принадлежность.

Внешние факторы (факторы, способствующие развитию БА у предрасположенных людей):

домашние аллергены:

домашняя пыль (домашний клещ);

аллергены животных;

аллергены тараканов;

грибы (плесень);

внешние аллергены:

пыльца;

грибы;

профессиональные (сенсибилизаторы);

курение;

воздушные поллютанты;

респираторные инфекции;

паразитарные инфекции;

диета и лекарства;

ожирение.

Факторы, которые провоцируют обострение БА:

домашние и внешние аллергены;

поллютанты помещений и внешние поллютанты;

респираторные инфекции;

физическая нагрузка и гипервентиляция;

изменение погодных условий;

двуокись серы;

пища, пищевые добавки, лекарства;

чрезмерные эмоциональные нагрузки;

курение (пассивное и активное);

ирританты (домашний аэрозоль, запах краски).

Клетки, участвующие в формировании воспалительного процесса при БА:

Первичные эффекторные клетки:

тучные клетки (гистамин);

макрофаги (цитокины);

эпителиальные клетки.

Вторичные эффекторные клетки:

эозинофилы;

Т-лимфоциты;

нейтрофилы;

тромбоциты.

Схема взаимосвязи воспаления дыхательных путей и симптомов БА

Формы бронхиальной обструкции:

острый бронхоспазм,

отек стенки бронха (подострый),

хроническая обтурация слизью,

ремоделирование стенки бронха.

В норме ОФВ₁ (объем форсированного выдоха за первую секунду) - не менее 75% от ЖЕЛ.

Степени легочной обструкции:

более 70% - легкая;

69-50% - умеренная;

менее 50% - тяжелая.

В затруднительных для постановки диагноза случаях используют провокационные пробы (например, спирограмма до и после вдоха ацетилхолина), хотя у детей и подростков это проводить небезопасно (например, была детская астма, затем наступило выздоровление, а мы спровоцировали новый приступ). Обращают внимание на обратимость обструкции (проявляется приступами), сухие хрипы. Можно определить уровень IgE. При астме не бывает частого дыхания, оно даже урежается (ЧД=10-14). Одышка носит экспираторный характер. Приступы удушья наблюдаются чаще в ночное время.

КЛАССИФИКАЦИЯ БА (ПО МКБ Х):

БА:

атопическая (экзогенная);

неаллергическая (эндогенная, аспириновая);

смешанная (аллергическая + неаллергическая);

неуточненная.

Астматический статус (острая тяжелая БА).

Аспириновая: при БА наблюдается дефицит PG, а аспирин (как и другие НПВС) еще сильнее снижают их уровень. Салициловая кислота содержится в различных продуктах, поэтому важно не перепутать эту форму БА с пищевой аллергией.

КЛАССИФИКАЦИЯ ТЯЖЕСТИ БА

Ступень 1: интермиттирующая БА

симптомы реже 1 раза в неделю;

короткие обострения;

ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц;

показатели ОФВ₁ или ПСВ составляют 80% и более от должных значений;

вариабельность показателей ПСВ или ОФВ₁ составляет менее 20%.

Ступень 2: легкая персистирующая БА

симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день;

обострения могут влиять на физическую активность и сон;

ночные симптомы чаще 2 раз в месяц;

показатели ОФВ₁ или ПСВ составляют 80% и более от должных значений;

вариабельность показателей ПСВ или ОФВ₁ составляет 20-30%.

Ступень 3: персистирующая БА средней тяжести

ежедневные симптомы;

обострения могут влиять на физическую активность и сон;

ночные симптомы чаще 1 раза в неделю;

ежедневный прием ингаляционных в₂-агонистов;

показатели ОФВ₁ или ПСВ составляют 60-80% от должных значений;

вариабельность показателей ПСВ или ОФВ₁ составляет более 30%.

Ступень 4: тяжелая персистирующая БА

ежедневные симптомы;

частые обострения;

частые ночные симптомы;

ограничение физической активности;

показатели ОФВ₁ или ПСВ составляют менее 60% от должных значений.

Формулировка диагноза: 1) «БА», 2) форма по классификации, 3) степень тяжести.

ЛЕЧЕНИЕ БА

Комплексная терапия больных БА

1. Обучение больных.

2. Оценка и мониторинг тяжести БА.

3. Элиминация триггеров или контроль их влияния на течение болезни.

4. Разработка плана медикаментозной терапии для постоянного лечения.

5. Разработка плана лечения в период обострения.

6. Обеспечение регулярного наблюдения.

Элиминация вредных факторов из окружающей среды больного астмой:

удалить ковры из спальни;

удалить перья;

применять непропускаемые постельные покрывала;

ежедневно стирать постель в горячей воде;

применять средства, ликвидирующие сапрофитов;

не держать в квартире животных и птиц;

не курить в помещениях, где находятся больные;

предупреждать инфекции дыхательных путей.

Лекарственная терапия

I. Препараты для контроля за течением астмы

ингаляционные ГКС (беклометазона дипропионат, будесонид, флунизомид, флутиказон, триамцинолона ацетонид);

системные ГКС (преднизолон, метилпреднизолон); (!) п/э: кандидоз полости рта, охриплость голоса, кашель от раздражения слизистой;

натрия кромогликат (интал);

недокромил натрия (тайлед);

теофиллин замедленного высвобождения (теопек, теодур);

ингаляционные в₂-агонисты длительного действия (формотерол, сальметерол);

антилейкотриеновые препараты: а) антагонисты рецепторов к цистеинил-лейкотриену 1 (монтелукаст, зафирлукаст), б) ингибитор 5-липооксигеназы (зилеутон).

II. Симптоматические средства (для неотложной помощи)

ингаляционные в₂-агонисты быстрого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин, репротерон);

системные ГКС;

антихолинергические препараты (ипратропиум бромид (атровент), окситропиума бромид);

метилксантины (теофиллин в/в, эуфиллин).

III. Нетрадиционные методы лечения

акупунктура;

гомеопатия;

йога;

ионизаторы;

спелеотерапия;

метод Бутейко;

и др.

Ступенчатая терапия БА

Нагноительные заболевания легких

Классификация неспецифических нагноительных заболеваний легких:

1. Абсцесс и гангрена легкого.

2. Пневмосклероз после абсцессов легкого.

3. Бронхоэктазии.

4. Нагноившиеся кисты легкого.

Причины:

осложненные пороки развития легких;

иммунодефицит по IgA (в т.ч. врожденный, или когда материнских АТ УЖЕ мало, а своих собственных - ЕЩЕ мало);

солитарная (одиночная) киста (см. рентген);

кистозная гипоплазия (поликистоз - врожденное недоразвитие или даже полное отсутствие в определенных участках легкого его респираторных отделов), не определяется при бронхоскопии;

региональный и локализованный патологический процесс в бронхиальном дереве, этиологически связанный с инфекцией:

бронхоэктатическая болезнь;

стеноз трахеи и крупных бронхов;

бронхиальные свищи (чаще всего посттравматические);

остеопластическая трахеобронхопатия (окостенение бронхиального дерева) - аутоиммунная;

эмпиема плевры (результат плеврита - плохо леченного или неудачно закончившегося).

Инфекционная деструкция легких (ранее называли «абсцедирующая пневмония», «множественные абсцессы»). Протекает в виде:

острый абсцесс легкого (одиночный, но обширный);

гангрена легкого;

стафилококковая деструкция легких (иногда этот диагноз моно поставить и без бакпосева);

хронический абсцесс (например, в результате перехода острого в хронический).

На рентгенограмме - картина «заплеванного» легкого.

Рентгенологически:

«синдром средней доли» (естественно, справа): гиповентиляция из-за сдавления бронха (опухоль, пневмофиброз и др.).

«симптом проволочной петли» - солитарная кисли, может быть и эхинококковой.

Бронхоэктатическая болезнь. В диагностике помогает бронхография. При перкуссии - мозаичный звук. Больной жалуется на «полный рот мокроты» с утра.

Виды бронхоэктазов:

первичные (с рождения);

вторичные (при частых ОРВИ, бронхитах, пневмониях, ТБ - зоны фиброза).

Локализуются чаще в нижних отделах легких.

По форме:

цилиндрические;

мешотчатые;

веретенообразные;

смешанные;

А также:

ателектатические;

не связанные с ателектазом.

Причины ателектаза:

нарушение перфузии;

нарушение вентиляции.

По степени:

легкий,

выраженный,

тяжелый,

осложненный.

Лечение:

антибиотикотерапия;

позиционный (постуральный) дренаж: больной ложится на здоровый бок и наклоняет голову вниз, чтобы отошла мокрота;

массаж (поколачивание, поглаживание);

бронхиальные заливки: вводятся лекарственные вещества (фурацилин и др.), ими промываются дыхательные пути, затем все отсасывается (чаще эти занимается эндоскопист);

дыхательная гимнастика.

Хроническая пневмония: такой болезни нет - это либо пневмофиброз, либо нераспознанные бронхоэктазы.

Абсцесс легкого - ограниченный гнойно-деструктивный процесс, сопровождающийся образованием одиночных или множественных гнойных полостей в легочной ткани.

Гангрена легкого - распространенный гнойно-некротический процесс в легочной ткани, не имеющий четких границ.

Абсцессы часто возникают при тяжелой лобарной пневмонии.

Классификация абсцессов легких:

I. Гнойные абсцессы:

А. По патогенезу:

аэрогенно-аспирационные;

гематогенно-эмболические;

травматические;

септические.

Б. По течению:

острые;

хронические.

В. По локализации:

центральные;

периферические (одиночные, множественные с указанием доли и сегмента).

Г. По наличию осложнений:

без осложнений;

осложненные (эмпиемой, пиопневмотораксом, кровотечением и др.

II. Гангренозные абсцессы (с распределением по течению, локализации и осложнениям, как гнойные абсцессы).

III. Распространенная гангрена.

При абсцессе на рентгенограмме на фоне пневмонического инфильтрата появляется просветление (распад, инфекционная деструкция), с последующим появлении ем уровня жидкости (дренируется), вокруг - перифокальное воспаление. Гангрена же границ не соблюдает, а диагноз можно поставить «носом» (запах как при озене).

Симптомы абсцесса легкого до прорыва в бронх:

высокая температура;

интоксикация;

боли в груди на стороне поражения;

сухой кашель;

укорочение перкуторного звука, выслушиваются влажные хрипы;

ускорение СОЭ и лейкоцитоз;

на рентгенограмме - наличие интенсивного ограниченного затемнения в легочной ткани.

Симптомы абсцесса легкого после прорыва в бронх:

кашель с выделением большого количества мокроты с неприятным запахом;

кровохарканье;

снижение температуры (критическое, не литическое) по сравнению с первым периодом;

появление бронхиального дыхания с амфорическим оттенком;

на рентгенограмме - полость с горизонтальным уровнем жидкости.

Лечение абсцессов и инфекционной деструкции:

улучшение условий дренирования гнойной полости и бронхиального дерева (отхаркивающие, позиционный дренаж, ЛФК, протеолитические ферменты, бронхоскопия, пункция с аспирацией гноя, наружное дренирование тонким дренажом, пневмотомия, дыхательная гимнастика);

рациональная противомикробная терапия (в полость гнойника, внутрибронхиально, парентерально);

иммунотерапия (антистафилококковая плазма, стафилококковый анатоксин и др.), левамизол, Т-активин менее эффективны;

симптоматическая терапия (сердечно-сосудистые и др. средства).

Консервативно нельзя вылечить:

множественные абсцессы;

тканевые секвестры;

абсцессы нижнедолевой локализации;

при диаметре полости более 5 см.

ЛИТЕРАТУРА

Радужный Н.Л. Внутренние болезни Мн: ВШ, 2007, 365с

Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005

Сиротко В.Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.