Вход

ХИГМ. ГБ, декомпенсация. Вестибуло-атаксический синдром. Остаточные явления ОНМК. Правосторонний гемипарез. Моторная афазия.

Контрольная работа по медицине и здоровью
Дата добавления: 02 апреля 2011
Язык контрольной: Русский
Word, rtf, 124 кб
Контрольную можно скачать бесплатно
Скачать
Не подходит данная работа?
Вы можете заказать написание любой учебной работы на любую тему.
Заказать новую работу






Академическая история болезни

Ф.И.О. больного: Ахремов Иван Александрович,54г.

Клинический диагноз: ХИГМ. ГБ, декомпенсация. Вестибуло-атаксический синдром. Остаточные явления ОНМК. Правосторонний гемипарез. Моторная афазия.

Сопутствующий диагноз:
ИБС. Стенокардия напряжения. ГБ 3 ст. риск 4.





ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ:

  1. Ф.И.О.: Ахремов Игорь Александрович

  2. Возраст: 54 года

  3. Национальность: русская

  4. Образование: средне- техническое

5. Социальный статус: инвалид II гр.

6. Дом. адрес: г. Кемерово, р-он Южный 9 Цветочная 24

7. Дата поступления в стационар:17.03.2011г., планово.


ЖАЛОБЫ

На головные боли, головокружение, шаткость при ходьбе, нарушение речи, памяти, появление « мушек» перед глазами. Неустойчивое АД, повышается до 180 сопровождается тошнотой.


АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Иван Александрович считает себя больным с 2001 года, когда перенес инсульт ,11 дней был в коме. После чего была нарушена речь, память, ходьба. Долгое время больной восстанавливался.

Несколько месяцев назад ухудшилось состояние, появилась головная боль, головокружение, шаткость при ходьбе. Неустойчиво АД(180/100),раб(120/80)

После чего больной был госпитализирован в неврологическое отделение ГКБ №3, планово. О проводимом обследовании и лечении ничего сказать не может, но состояние больного улучшилось: стало меньше беспокоить головокружение, исчезли «мушки» перед глазами, походка более устойчива.



АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родился в пгт. Березовский, рос в полной семье. Есть младшая сестра. Развивался нормально. В школу пошел с 8 лет, учеба давалась легко. Закончила 10 классов, после чего получила среднее техническое образование.

Живет в благоустроенном доме. Комнаты сухие, светлые, хорошо проветриваемые. Численность семьи 3 человека.

Из хронических заболеваний отмечает: ИБС. Стенокардия.

Гипертоническая болезнь 3,риск 4

Операции не было.

Эпидемиологический анамнез: гепатит, кожно-венерические заболевания и туберкулез отрицает.

Гемотрансфузионный анамнез: кровь и кровезаменители не переливались.

Аллергологический анамнез отрицает.

ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное, может ходить, сидит самостоятельно.


ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ И СОСТОЯНИЕ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

Телосложение правильное, гиперстеник. Подкожно – жировой слой развит равномерно, симметрично. Толщина подкожно – жировой складки на уровне 6-го ребра по средней подмышечной линии – 1,5 см, на уровне пупка - 2см. Подкожные вены мало заметны. При пальпации подкожная клетчатка безболезненна, подкожных опухолей, уплотнений, эмфиземы, отеков нет. Кожные покровы телесного цвета, чистые, влажность и эластичность снижена. Видимые слизистые глаз, носа и губ розового цвета, чистые, влажные.

Определяются единичные подчелюстные лимфоузлы, размером до 0,5 см, округлой формы, с гладкой поверхностью, эластичной консистенции, подвижные, не спаянные с кожей, окружающей клетчаткой и между собой, безболезненные. Кожа над ними не изменена. Другие лимфоузлы не определяются. Видимого увеличения шеи в области щитовидной железы нет.

Пальпаторно щитовидная железа не определяется

Дыхание через нос не затруднено, крылья носа в дыхании не участвуют. Выделений из носа нет. При пальпации и поколачивании придаточных пазух носа болезненности нет. Гортань подвижна, пальпация ее безболезненная. Форма грудной клетки правильная, нормостеническая, симметричная. Тип дыхания смешанный. Дыхание средней глубины, ритмичное. Число дыханий 14 в минуту. При перкуссии легких слышен ясный легочной звук, при аускультации выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, частотой 75 ударов в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные. АД 120/80 мм. рт. ст.

Язык нормальной величины, влажный, имеется незначительный белый налет, сосочковый слой выражен умеренно. Десны, мягкое и твердое небо, внутренняя поверхность щек, задняя поверхность глотки бледно-розового цвета, чистые, безболезненные. Миндалины не увеличены. Живот правильной конфигурации, симметричный, белая линия, пупок, паховые области не изменены, видимой перистальтики нет, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, подкожные вены не выражены. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, перитонеальные симптомы Менделя и Щеткина-Блюмберга отрицательные.

Поясничная область внешне не изменена, отеков нет, пальпация безболезненна. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. В области мочеточниковых точек, а также в месте проекции мочевого пузыря болезненности не определяется. При пальпации в горизонтальном и вертикальном положении больного правую и левую почки пропальпировать не удается. Мочевой пузырь при пальпации и перкуссии не определяется.


СОСТОЯНИЕ ПСИХИКИ

Контакт с больным свободный. Сознание ясное. Умственное развитие соответствует возрасту и образованию. Внимание сохранено. Нарушение памяти. Оценка тяжести состояния и жизненных перспектив, связанных с заболеванием - критическая. Речь затруднена, моторная афазия. Поведение при исследовании: мимика, жестикуляция, манера изложения последовательные.


ФУНКЦИИ ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ

I пара: обоняние сохранено.

II пара: зрение справа и слева сохранено.

III, IV, VI пары: обе глазные щели равномерно сужены, зрачки OD = OS. Реакция зрачков на свет сохранена. Конвергенция и аккомодация в норме. Объём движений глазных яблок сохранён. Нистагм не выявлен.

V пара: поверхностная чувствительность ( температурная и тактильная)на семмитричных участках лица выражена одинаково удовлетворительно. Точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненны. Корнеальный рефлекс снижен справа, нижнечелюстной - сохранен. Функция жевательных мышц не нарушена.

VII пара: функция мимических мышц не нарушена .Надбровный рефлекс сохранён. Симптомы орального автоматизма не выявлены. Лицо - сглаженность носогубной складки справа.

VIII пара: острота слуха снижена справа. Жалоб на шумы в ушах не предъявляет. Отмечает головокружение при поворотах головы и наклонах вперед.

IX, X пары: глотание не нарушено, фонация не нарушена .Нёбные и глоточные рефлексы сохранены. Вкусовая чувствительность сохранена.

XI пара: контуры и функции грудино-ключично-сосцевидных мышц не изменены, функция трапециевидной мышцы справа нарушена.

XI пара: язык обычной формы, подвижен, по средней линии отклоняется влево.

Гемиплегии нет.

Тонус мышц не изменен.

Брюшные рефлексы равномерные.

В п. Ромберга покачиваниие с падением вправо. Моторная афазия 2 ст.

Патологические рефлексы Бабинского справа выражен не четко.

Чувствительная сфера имеются чувствительные расстройства на лице справа.

Мозжечковые нарушения нет.



ДВИГАТЕЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ

Рефлекторно двигательная функция сохранена. Сила мышц верхних конечностей можно оценить в 5 баллов, их тонус удовлетворительный. Левая нога с клонусом. Пирамидный гипертонус справа. Гемипарез справа - 4 б. Патологические рефлексы - непостоянно. Гемигипестезия справа. Сухожильные рефлексы - живые, S>D с рук и ног. 


ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ

Болевая чувствительность снижена в дистальных отделах нижней конечности, температурная, тактильная не изменены, мышечно-суставное чувство - нарушено распознаванием положения пальцев на правой конечности, вибрационная не изменена.


КООРДИНАЦИЯ ДВИЖЕНИЙ

Движения точные, плавные, тремора нет. Координационные пробы: справа не точно. В позе Ромберга покачивание с падением вправо. Моторная афазия. Менингеальные симптомы отрицательные.


ВЫДЕЛЕННЫЕ СИНДРОМЫ

На основании жалоб больной, анамнеза заболевания, объективных данных можно выделить следующие синдромы:

Вестибуло- атаксический с-м- головокружение, шаткость при ходьбе.



ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Правосторонний гемипарез. Моторная афазия.






Клинический диагноз

ХИГМ. ГБ, декомпенсация. Вестибуло-атаксический синдром. Остаточные явления ОНМК. Правосторонний гемипарез. Моторная афазия.

Сопутствующий диагноз:
ИБС. Стенокардия напряжения. ГБ 3 ст. Р 4.



Лечение:

Нифедипин 10мг 2раз в день во время или после еды

Пирацетам 20% 10мл 1раз в день в/в-ноотропное

Пиридоксина гидрохлорид 5% 1мл 1 раз в день в/м ч/з день

Рибоксин 200 мг 3раз в день до еды

Тиамина хлорид 5% 1мл 1 раз в день ч/з день

Энап 10мг 2раза в день- с гипотензивной целью.

Ацетилсалициловая к-та в/м 125мг 1 раз в день в обед

Поляризующая смесь (глюкоза 5% 200мл, калия хлорид 7.5% 30мл,сульфат магния25% 10мл)в/в капельно 1 раз в день

Винпоцетин 5мг 3 раза в день на 20 дн.

Кавинтон 2мл 1раз в день в/в капельно на 5 дн.





























































ГОУ ВПО

Кемеровская Государственная Медицинская Академия

Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики



Заведующий кафедрой:

д.м.н., профессор Субботин А.В.

Преподаватель:

к.м.н., ассистент Дрыгина Е.В.



Академическая история болезни

Ф.И.О. больного: Ахремов Иван Александрович,54г.

Клинический диагноз: ХИГМ. ГБ, декомпенсация. Вестибуло-атаксический синдром. Остаточные явления ОНМК. Правосторонний гемипарез. Моторная афазия.

Сопутствующий диагноз:
ИБС. Стенокардия напряжения. ГБ 3 ст. риск 4.






Куратор: студент 408 группы

лечебного факультета

Типцов П.С..

Сокуратор: Садырева О.М..

Дата курации: 21.03.-22.03.2011г.



Кемерово 2011г.


© Рефератбанк, 2002 - 2017