Вход

Обезболивание в онкологии

Курсовая работа по медицине и здоровью
Дата добавления: 17 ноября 2007
Язык курсовой: Русский
Word, rtf, 164 кб
Курсовую можно скачать бесплатно
Скачать
Данная работа не подходит - план Б:
Создаете заказ
Выбираете исполнителя
Готовый результат
Исполнители предлагают свои условия
Автор работает
Заказать
Не подходит данная работа?
Вы можете заказать написание любой учебной работы на любую тему.
Заказать новую работу

План


  1. Введение 2

  2. Основные принципы обезболивающей терапии 2

  3. Лекарственные методы 2

    • Ненаркотические анальгетики 3

    • Адъювантные средства 3

    • Слабые опиаты 3

    • Наркотические анальгетики 4

    • Применение пластырей 4

  4. Физические методы лечения хронической боли 4

    • Теплолечение 4

    • Криотерапия 4

    • Электротерапия 5

    • Чрескожная электронейростимуляция 5

    • Местное применение конкурентных раздражителей 5

    • Акупунктура 5

    • Механические виды терапии 5

    • Физические упражнения 6

    • Мануальная терапия 6

    • Ортопедические устройства и приспособления 6

    • Иммобилизация 6

    • Центральная электронейростимуляция 6

    • Метод радиочастотной деструкции 7

  5. Заключение 7

  6. Список используемой литературы 7


В России ежегодно регистрируется около 300 тыс

инкурабелъных онкологических больных

с хроническим болевым синдромом.


Введение

Ежегодно в мире от злокачественных опухолей умирает 7 млн. человек, из них более 0,3 млн. – в России. Считается, что около 40% больных с промежуточными стадиями процесса и 60–87% с генерализацией заболевания страдают от болевого синдрома различной выраженности. У значительной части этих пациентов болевой синдром отчетливо проявляется лишь на поздних стадиях заболевания, когда специфическое лечение невозможно. Несмотря на однозначный прогноз, больной нуждается в адекватном обезболивании с целью предотвращения действия боли на физическое, психическое и моральное состояние пациента и как можно более долгого сохранения его социальной активности.

Боль — один из наиболее ярко выраженных симптомов у больных с распространенными формами злокачественных новообразований. Главная задача паллиативной помощи онко­логическим больным — освобождение их от боли настолько, чтобы она не снижала функциональные возможности и качест­во жизни пациентов.


Основные принципы при проведении обезболивающей терапии:

1. Дозу анальгетика подбирают индивидуально в зависимости от интенсивности и характера болевого синдрома, добиваясь устранения или значительного облегчения боли.

2. Назначать анальгетики строго «по часам», а не «по требованию», вводя очередную дозу препарата до прекращения действия предыдущей для предупреждения появления боли.

3. Анальгетики применяют «по восходящей», то есть от максимальной дозы слабодействующего опиата к минимальной дозе сильнодействующего.

4. Предпочтительно применение препаратов внутрь, использование подъязычных и защечных таблеток, капель, свечей, пластыря (фентанил).



Лекарственные методы

Все противоболевое лечение у онкологических больных строится на применении ненаркотических и наркотических анальгетиков, а также вспомогательных или адъювантных препаратов, использование которых и легло в основу ступенчатого подхода к лечению боли, разработанного и предложенного Всемирной организацией здравоохранения. 

Фармакотерапию нарастающего хронического болевого синдрома начинают с ненаркотических анальгетиков и переходят, при необходимости, сначала к слабым, а затем к сильным опиатам по трехступенчатой схеме, рекомендованной Комитетом экспертов ВОЗ в 1988г.:


1. Ненаркотический анальгетик + адъювантные средства.

2. Слабый опиоид типа кодеина + ненаркотический анальгетик + адъювантные средства.

3. Сильный опиоид (опиаты) группы морфина + ненарктотический анальгетик + адъювантные средства.

Известно, что использование 3–х ступенчатой схемы Всемирной Организации Здравоохранения позволяет достигнуть удовлетворительного обезболивания у 90% пациентов. Болевой синдром малой или умеренной интенсивности обычно устраняется ненаркотическими анальгетиками и их комбинацией с адъювантными средствами, в то время как для купирования сильной и нестерпимой боли используют наркотические анальгетики.

 

Ненаркотические анальгетики.

   Неопиоиды или ненаркотические анальгетики применяются на первой ступени лечения хронической боли у онкологических больных слабой или средней интенсивности. В эту группу препаратов в качестве основных анальгетиков включены аспирин, парацетамол, а также многочисленные анальгетики-антипиретики.

Адъювантные средства.

К адъювантным средствам относят препараты, обладающие собственными полезными эффектами (антидепрессанты, глюкокортикоиды, противовоспалительные средства), препараты, корректирующие побочные эффекты наркотических анальгетиков (например, нейролептики при тошноте и рвоте), усиливающие их анальгетическое действие – например, клонидин, антагонисты кальция.

Слабые опиаты.

На второй ступени для устранения нарастающей боли используют слабые опиаты – кодеин, трамадол (разовая доза 50–100 мг каждые 4–6 ч; максимальная суточная доза 400 мг). К преимуществам трамадола относят наличие нескольких лекарственных форм (капсулы, таблетки–ретард, капли, свечи, раствор для инъекций), хорошую переносимость, небольшую по сравнению с кодеином вероятность возникновения запоров, наркологическая безопасность.

Применяют также комбинированные препараты, представляющие собой комбинацию слабых опиоидов (кодеин, гидрокодон, оксикодон) с ненаркотическими анальгетиками (ацетилсалициловая кислота). Комбинированные препараты имеют потолочный эффект, привносимый их ненаркотическим компонентом. Прием препаратов осуществляют каждые 4–6 часов.

Наркотические анальгетики.

На третьей ступени лестницы, в случае сильной боли или боли, не отвечающей на предпринимаемые меры, назначают наркотические анальгетики, способные обеспечить эффективную анальгезию, – пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин гидрохлорид, морфин, бупренорфин, фентанил. Эти препараты действуют на ЦНС, они активируют антиноцицептивную систему и подавляют передачу болевого импульса.

Применение пластырей.

Помимо внутривенного введения, используют также пластыри с фентанилом, обеспечивающие постепенное высвобождение препарата в течение 3 суток. Анальгетический эффект развивается через 12 ч после наложения первого пластыря, при выраженном болевом синдроме для обезболивания в этом промежутке времени возможно внутривенное введение фентанила.

Стартовая доза фентанила обычно составляет 25 мкг/час. Дозировка подбирается с учетом предшествующих назначений других анальгетиков и возраста пациента – пожилым людям, как правило, требуется меньшая доза фентанила, чем более молодым.

Физические методы лечения хронической боли.


С учетом сложности и много­образия патогенетических механизмов хронической онкологи­ческой боли терапия не может быть ограничена только медика­ментозным воздействием. Различные физические методы воздействия часто позволяют разорвать порочный круг боль — мышечное напряжение — нарушение кровообращения — боль и принести пациенту значительное облегчение. Дополнитель­ным фактором, усиливающим положительный эффект, является доверительное общение при проведении физиотерапии.

Теплолечение особенно эффективно при мышечных спазмах, миофасциальных болях и общем костно-мышечном дискомфорте, связанном с неподвижностью и слабостью. Ощущение тепла ос­лабляет ноцицептивную передачу в дорсальных рогах спинного мозга и вызывает тормозящий эффект на уровне ствола мозга. Ме­стное тепловое воздействие включает мышечную релаксацию, увеличивает приток крови и повышает податливость тканей. Тепло­лечение поверхностных тканей проводится с помощью водяных или электрических грелок, специальных ламп; прогревание глубо­ких тканей достигается ультразвуком, коротковолновой диатерми­ей и микроволнами. Теплолечение может вызвать повреждение тканей и поэтому противопоказано в следующих зонах:

— прилегающих к металлическим или синтетическим про­тезам, а также к областям, содержащим костный цемент;

— с пониженной чувствительностью, в парализованных ча­стях тела или ишемизированных тканях;

— с признаками инфицированности;

— непосредственно над опухолевой областью.

Криотерапия позволяет за счет воздействия холода (пузырь

со льдом, холодная вода, орошение охлаждающим агентом, например хлорэтилом) снизить местную воспалительную реак­цию и уменьшить высвобождение медиаторов воспаления. Применяется при миофасциальной и спастической мышечной боли. Криотерапия противопоказана на участках с нарушени­ем чувствительности и недостаточным кровоснабжением.

Электротерапия — лечебное применение электрических токов различной частоты. Токи низкой частоты изменяют ионную среду клеточной мембраны тканей и вызывают аналгезию, воз­действуя на свободные нервные окончания. Токи высокой час­тоты оказывают лечебное действие за счет образования тепла.

Чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС) осуществля­ется с помощью электродов, располагаемых на коже. Она вызы­вает электрическую активность в крупных афферентных нервных волокнах, тормозящую болевые сигналы в дорсальных рогах спинного мозга. ЧЭНС показана при лечении умеренных костно-мышечных болей и невралгии, но неэффективна при висцераль­ных болях. После консультации специалиста с определением места расположения электродов, частоты и интенсивности стимуляции пациент может проводить процедуру самостоятельно. Оптимальные параметры ЧЭНС подбирают индивидуально. Су­ществуют 3 основных режима: высокочастотный (80—100 Гц), низ­кочастотный (1—10 Гц) и "щеточный" — с использованием 2 раз­личных частот (1—5 и 100 Гц). Начальная эффективность ЧЭНС до­вольно высокая, в то же время при длительном ее применении успешное обезболивание достигается лишь в 15—20% случаев. При хорошем эффекте ЧЭНС снижается потребность в систем­ных анальгетиках; метод относительно дешев, прост в примене­нии, редко вызывает осложнения. Иногда процедура может обу­словить парестезию болезненной области. ЧЭНС противопока­зана пациентам с вживленным водителем сердечного ритма.

Местное применение конкурентных раздражителей (теп­ло, холод, массаж, обезболивающие мази, капсаициновый крем) стимулирует активность нейронов, подавляющих прове­дение болевых сигналов в дорсальных рогах спинного мозга.

Акупунктура (воздействие с помощью специальных игл) — относительно дешевый и безопасный метод; при успешном его применении (облегчение боли) потребность в системных анальге­тиках уменьшается. Однако возможности использования акупунк­туры в паллиативной медицине окончательно не определены.

Механические виды терапии (прикосновение, массаж) могут облегчить боль, вызванную мышечным спазмом, миофас-циальными синдромами или общим костно-мышечным диском­фортом. Прикосновение к пациенту рукой оказывает успокаи­вающее и согревающее действие. Данные виды терапии могут быть использованы в комбинации с вибрационной терапией для устранения болей мышечных, а также после повреждения нервов и ампутаций. Массаж приводит к выработке эндорфи-нов и является идеальным средством проявления участия к боль­ному; он способствует общему, в том числе и мышечному рас­слаблению. Массаж должен подготавливать пациента к собст­венной физической активности, а не заменять ее.

Физические упражнения, пассивные и активные, могут уменьшить боль и ослабить общий костно-мышечный диском­форт, связанный с неподвижностью и слабостью. Пациентам с болями, вызванными весовой нагрузкой, особенно полезны упражнения в воде. Физическая активность стимулирует выра­ботку эндорфинов, вызывает положительные эмоции, повышает настроение. Адекватно дозируемые нагрузки улучшают общую физическую форму пациента, что приглушает негативные про­явления прогрессирования основного заболевания.

Мануальная терапия обычно практикуется для лечения бо­лей в спине неонкологического происхождения. Онкологиче­ские пациенты часто обращаются к этому виду лечения, но при наличии метастатического поражения позвоночника или подо­зрении на него этот метод противопоказан.

Ортопедические устройства и приспособления. Протезы, шины и другие поддерживающие приспособления могут облег­чить или предотвратить боль благодаря стабилизации или им­мобилизации болезненных областей. Они особенно полезны при болях, связанных с движениями, и у пациентов с повышен­ной массой тела. Вспомогательные устройства для ходьбы — такие, как костыли, палки и ходунки, играют важную роль в про­филактике болей, связанных с движением.

Иммобилизация, которую обеспечивают использование инвалидного кресла и постельный режим, необходима для па­циентов, страдающих от сильных болей на фоне оптимальной анальгетической терапии и использования описанных выше средств физической поддержки.

Самыми тяжелыми для курации являются больные, страда­ющие интенсивной болью, устойчивой к анальгетикам, в том числе опиоидным. Многие специалисты считают, что в 10—15% случаев, когда фармакотерапия исчерпала свои возможности, необходимо применение инвазивных методов лечения, среди которых представляют интерес центральная электронейрости-муляция и радиочастотная нейродеструкция.

Центральная электронейростимуляция — метод, заключаю­щийся во введении в эпидуральное пространство специальных электродов, на которые подается электрический ток опреде­ленной силы и частоты, вызывающий торможение активности нейронов задних рогов спинного мозга, связанных с ноцицептив-ной афферентацией. Рекомендуемые электрические парамет­ры воздействия: бифазные прямоугольные импульсы длительно­стью 0,2—0,5 мс с частотой следования от 2 до 70 Гц. Силу тока и напряжение подбирают по субъективным ощущениям пациен­та. Из осложнений наиболее часто встречается дислокация электрода, что приводит к неадекватному обезболиванию. Избе­жать указанного осложнения позволяет надежная фиксация электрода к коже или его подкожное туннелирование. При дли­тельном применении метода возможны местное воспаление кожных покровов вокруг электрода, контактный дерматит под на­кожными индифферентными электродами. К побочным его эф­фектам относят сегментарные мышечные сокращения и ощу­щение "вибрации", которые возникают при низкочастотной (от 2 до 20 Гц) стимуляции и иногда приобретают непереносимый ха­рактер. Недостатком центральной электронейростимуляции яв­ляется вариабельность анальгетического эффекта, зависящая от патогенеза боли и сроков стимуляции. В то же время этот метод позволяет отказаться от применения лекарственных препаратов или значительно уменьшить их дозу и тем самым снизить риск воз­никновения побочных эффектов и аллергических реакций (1,2).

Метод радиочастотной деструкции основан на эффекте вы­деления тепловой энергии при прохождении через биологиче­ские ткани токов ультравысокой частоты. Электрод, подключен­ный к генератору тока, подводится к анатомической области, в которой планируется произвести деструкцию через изолиро­ванную канюлю. Интенсивность нагревания ткани зависит от ее импеданса. Размер коагуляционного поражения находится в пря­мой зависимости от степени нагрева ткани и контролируется вра­чом, так как электрод снабжен датчиком, обеспечивающим точ­ное измерение температуры. Достоинства радиочастотной ней-родеструкции: контроль зоны поражения, возможность воздействия на очень ограниченные участки; быстрое восстанов­ление пациента после процедуры; длительный эффект (месяцы); отсутствие риска формирования невриномы; малая частота раз­вития осложнений и побочных эффектов; возможность повторного проведения. Метод имеет ряд противопоказаний и ограничений, к которым относятся очевидные психические нарушения или нар­котическая зависимость у пациента, деафферентационная боль, отсутствие реалистического взгляда на исход лечения (возможно уменьшение боли, а не полное ее устранение), недостаточный эффект от предварительной диагностической блокады и т.д. (2,4). Основным ограничением при применении данного метода для лечения хронической боли у онкологических больных с распро­страненным опухолевым процессом является его дороговизна.

Заключение.

К сожалению, болевой синдром, осложняющий онкологическое заболевание, является трудной клинической задачей, и его устранение не всегда укладывается в рамки схемы, разработанной ВОЗ для терапии больных с болевым синдромом.

В паллиативной медицине эффективное лечение боли — часть целостного многоаспектного подхода, призванного улуч­шить качество жизни неизлечимого больного. Применение фи­зических факторов в комплексной терапии хронической боли позволяет повысить ее эффективность, что имеет большое ме­дико-социальное значение.

Список используемой литературы:

  1. Медицинская энциклопедия: Сборник. DVD – SOFT (русская версия), 2004г.

  2. Журнал «Врач» № 4 ,2003г. Стр.55-56.

  3. А. К. Хетагурова. Паллиативная помощь. - М.:Медицина,2002г.

5



© Рефератбанк, 2002 - 2018