История болезни по инфекционным болезням

Паспортные данные

Дата заболевания: 7.04.2006г.

Дата поступления в стационар: 17.04.2006г.

Фамилия: Володченко

Имя: Галина

Отчество: Григорьевна

День/Месяц/Год рождения (полных лет): 09/06/1946 года (59 лет)

Место жительства (адрес): Витебская обл., г.п. Бешенковичи, ул. Молодежная 5-21

Место работы, профессия: Ржавская СШ – преподователь

Диагноз при поступлении: Рожа передней поверхности брюшной стенки, эритематозная форма.

Клинический диагноз, основной: Рожистое воспаление передней поверхности брюшной стенки, эритематозная форма. Тяжелое течение.

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия Iст. Риск II. Атеросклеоротический кардиосклероз.

Жалобы

При поступлении предъявляла жалобы на температуру тела 40,5⁰С, гиперемию передней брюшной стенки.

На момент курации больная не предъявляла никаких жалоб, так как у неё к тому времени заболевание начало уходить.

Anamnesis morbi

Считает себя больной с 7.04.2006 года, когда температура тела доходила до 39-40,5⁰С, гиперемия передней поверхности брюшной стенки. Вышеперечисленные жалобы сохраняются до настоящего времени, т.е. до 17.04.2006г. С 11.04.2006г. по 17.04.2006г. находилась на стационарном лечении в Бешенковичском ЦРБ. Осмотрена онкологом, рекомендовано госпитализация в ВОКИБ.

Эпидемиологический анамнез

Контакт с инфекционным больным отрицает.

Anamnesis vitae

Росла и развивалась нормально. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, ОРВИ, ОРЗ. Заболевание тела матки Iст., после комбинированного лечения (2000г.), меланома кожи левого предплечья (хирургическое лечение – 2002 год).

Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Кровь и компонентов крови не переливали. Аллергоанамнез и наследственность не отягощены. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Со слов больной не курить, наркотики и алкоголь не употребляет.

Status praesens

Общее состояние тяжелое. Сознание ясное, ориентирована в пространстве и во времени. Адекватна. Положение активное.

Общий вид больной соответствует возрасту и полу. Выражение лица спокойное.

Бледность кожного покрова. Кисти, стопы прохладны. Менингеальных знаков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены, мелкие.

Щитовидная железа не увеличена. Молочные железы симметричные, без уплотнений, на латеральной поверхности справа – эритема без четких контуров. На передней поверхности брюшной стенки обширная эритема, не однородная, без четких контуров.

Костно-суставно-мышечная система без видимой патологии. Отеков нет.

Органы кровообращения: При осмотре выпячивания и патологической пульсации в области крупных сосудов нет.

Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пульс симметричный, частотой 82 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Верхушечный толчок не пальпируется.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Левая-в 5-м межреберье, на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая-по левому краю грудины

Верхняя-на уровне 4-го ребра

Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях

Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные; соотношение тонов не изменено.

Артериальное давление 140/90 мм рт. ст.

Органы дыхания: Дыхание затрудненное, через нос. Отделяемого из носа нет. Болей самостоятельных или при давлении и поколачивании у кончика носа, на местах лобных и гайморовых пазух не наблюдается. Одышка смешанного характера. Голос обычный.

Грудная клетка нормостеническая. Ширина межреберных промежутков 1,0 см. Лопатки прилегают плотно. Надключичные и подключичные ямки обозначены хорошо, выражены одинаково справа и слева.

Тип дыхания смешанный. Дыхание поверхностное. Движения грудной клетки при дыхании равномерные.

Дыхание ритмичное. Частота дыхания 20 в минуту.

Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичность снижена. Перкуторно – легочный звук.

Топографическая перкуссия легких.

Ширина полей Кренига слева и справа по 7 см.

Аускультативно – везикулярное дыхание.

Система органов пищеварения: Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут.

Пальпаторно живот мягкий, безболезненный. Глубокая пальпация: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги; поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус- отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.

Стул регулярный.

Органы мочевыделения: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Почки не пальпируются. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.

Обоснование предположительного диагноза

Учитывая жалобы больной, данные анамнеза заболевания, объективного обследования формулирую предположительный диагноз: Рожистое воспаление передней поверхности брюшной стенки, эритематозная форма.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

План обследования

Общий анализ крови.

Биохимический анализ крови: глюкоза, мочевина, АлАТ, АсАТ.

Общий анализ мочи.

Анализ кала я/г.

ЭКГ.

Осмотр терапевта.

План лечения

Стол №15.

Режим общий.

Обильное питье.

Медаксон 2,0 2 раза в день внутривенно.

Парацетамол по 0,5грамму при температуре тела 38,5⁰С внутрь.

Бифидум бактерим по 5доз 3 раза в сутки внутрь.

Дезинтоксикационная терапия: раствор глюкозы 5% – 400мл, калия хлорид 4% – 20мл; раствор хлористого натрия 0,9% – 400мл; трисоль – 200мл.

Результаты лабораторно-инструментальных специальных методов исследования

Клинический анализ крови от 17.04.2005 г.

Эритроциты – 3,75х10¹²/л

Гемоглобин – 110 г/л

Цветовой показатель – 0,9

Лейкоциты – 6,2х10⁹/л

Тромбоциты – 195,0х10⁹/л

палочкоядерные – 18%

сегментоядерные – 72%

лимфоциты – 9%

моноциты – 1%

CОЭ – 3 мм/ч

Биохимический анализ крови от 18.04.2006 г.

Общий билирубин – 10,0 мкмоль/л

Мочевина – 2,98 ммоль/л

АлАТ – 3,15 ммоль/л

АсАТ – 0,84 ммоль/л

Глюкоза – 5,37 ммоль/л

Анализ мочи от 18.04.2006 г.

Цвет – соломенно-желтый

Прозрачность – полная

Реакция – кислая

Удельный вес – 1011

Белок – нет

Сахар – нет

Лейкоциты – 2-4 в поле зрения

Эпителий плоский – 0-1 в поле зрения

ЭКГ от 18.04.2006 г.

Синусовая тахикардия 100 в минуту. Вертикальное положение ЭОС.

Осмотр терапевта от 18.04.2006г.

Заключение: Артериальная гипертензия Iст. Риск II. Атеросклеротический кардиосклероз.

Динамическое наблюдение за больным

20.04.2006г.

Жалобы на общую слабость, гиперемию на передней поверхности брюшной стенки.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожный покров и видимые слизистые оболочки без видимой патологии, только на передней поверхности брюшной стенки определяется обширная эритема не однородная без четких контуров с просветлением в центре, которая эволюционирует обратно. Температура тела 36,9⁰С. В легких везикулярное дыхание. ЧД – 17 в минуту. Сердце – тоны приглушены, ритмичные. Пульс – 76 ударов в минуту, ритмичный. АД 120/80 мм рт.ст.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Физиологические отправления в норме.

Отеков нет.

Подпись: /Калайчян А.К./

21.04.2006г.

Жалобы на общую слабость, гиперемию на передней поверхности брюшной стенки.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожный покров и видимые слизистые оболочки без видимой патологии, только на передней поверхности брюшной стенки определяется обширная эритема не однородная без четких контуров с просветлением в центре, которая эволюционирует обратно. Температура тела 36,7⁰С. В легких везикулярное дыхание. ЧД – 18 в минуту. Сердце – тоны приглушены, ритмичные. Пульс – 88 ударов в минуту, ритмичный. АД 150/90 мм рт.ст.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Физиологические отправления в норме.

Отеков нет.

Подпись: /Калайчян А.К./

Клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб больной (при поступлении предъявляла жалобы на температуру тела 40,5⁰С, гиперемию передней брюшной стенки. На момент курации больная не предъявляла никаких жалоб, так как у неё к тому времени заболевание начало уходить); на основании данных анамнеза (считает себя больной с 7.04.2006г., когда температура тела достигла до 39-40,5⁰С, гиперемия передней поверхности брюшной стенки и данные симптомы сохранялись до поступления в клинику, т.е. до 17.04.2006г.); на основании объективных данных (острое начало, температура тела до 40⁰С, тяжелое состояние больной, интоксикация. На латеральной поверхности справа – эритема без четких контуров. На передней поверхности брюшной стенки обширная эритема, не однородная, без четких контуров).

Основной клинический диагноз: Рожистое воспаление передней поверхности брюшной стенки, эритематозная форма. Тяжелое течение.

.

Эпикриз

Володченко Галина Григорьевна 1946 г.р., находилась в 3-м отделении ВОКИБ с 17.04.2006 года по 26.04.2006 года с диагнозом: Рожистое воспаление передней брюшной стенки, эритематозная форма. Тяжелое течение.

Начало заболевания было острым. Длительность лихорадочного периода и высота лихорадки в стационаре длилось около 2-3 дней и высота лихорадки доходило до 40⁰С.

Клинический анализ крови от 17.04.2005 г.: Эритроциты – 3,75х10¹²/л; Гемоглобин – 110г/л; Цветовой показатель – 0,9; Лейкоциты – 6,2х10⁹/л; Тромбоциты – 195,0х10⁹/л; палочкоядерные – 18%; сегментоядерные – 72%; лимфоциты – 9%; моноциты – 1%; CОЭ – 3 мм/ч.

Биохимический анализ крови от 18.04.2006 г.: Общий билирубин – 10,0 мкмоль/л; Мочевина – 2,98 ммоль/л; АлАТ – 3,15 ммоль/л; АсАТ – 0,84 ммоль/л; Глюкоза – 5,37 ммоль/л.

Анализ мочи от 18.04.2006 г.: Цвет – соломенно-желтый; Прозрачность – полная; Реакция – кислая; Удельный вес – 1011; Белок – нет; Сахар – нет; Лейкоциты – 2-4 в поле зрения; Эпителий плоский – 0-1 в поле зрения.

ЭКГ от 18.04.2006 г.: Синусовая тахикардия 100 в минуту. Вертикальное положение ЭОС.

Осмотр терапевта от 18.04.2006г. Заключение: Артериальная гипертензия Iст. Риск II. Атеросклеротический кардиосклероз.

Проводились следующие лечебные мероприятия: Стол №15; Режим общий; Обильное питье; Медаксон 2,0 2 раза в день внутривенно; Парацетамол по 0,5грамму при температуре тела 38,5⁰С внутрь; Бифидум бактерим по 5доз 3 раза в сутки внутрь; Дезинтоксикационная терапия: раствор глюкозы 5% – 400мл, калия хлорид 4% – 20мл; раствор хлористого натрия 0,9% – 400мл; трисоль – 200мл.

Даны рекомендации.

Выписана с выздоровлением.