Функциональная эндоскопическая хирургия околоносовых пазух:
анестезия, технология и
послеоперационное лечение.
David W. Kennedy, MD, FACS, FRCSI
Перевод Лесничевой М.В.
Анестезия.
Эндоскопическая хирургия пазух может удовлетворительно выполняться даже при местной анестезии с седацией или под общей анестезией. Местная анестезия с седацией позволяет избежать риска, связанного с общей анестезией, и дает возможность пациенту наблюдаться во время процедуры, но в некоторых случаях сложнее для хирурга. Если у больного под местной анестезией развивается инфраорбитальное кровотечение, зрение пациента остается под наблюдением, тем временем имеется возможность решить вопрос о декомпрессии содержимого орбиты. Область сосудисто-нервных пучков (переднего, заднего и клиновиднонебного) чувствительны к боли, также как и периост глазницы, поэтому хирург должен обеспечить достаточный уровень безопасности пациента, работая в этой области. Исследование, проведенное Thaler и сотр., доказало, что пациенты, подвергающиеся манипуляциям ФЭХОП под местной анестезией с седацией показали уровень удовлетворения и периоперационного комфорта, сравнимый с теми же показателями самочувствия, наблюдаемых у пациентов, перенесших операцию под общей анестезией (1). С другой стороны, некоторые пациенты слишком возбудимы, чтобы подвергаться хирургическим манипуляциям без общей анестезии, или у них существуют противопоказания к седации, так что местная анестезия не является убедительной альтернативой для всех пациентов. Автор предпочитает объяснить пациенту все преимущества и недостатки каждого подхода и дать ему возможность выбрать метод анестезии, понимая, что при выборе пациентом местной анестезии с седацией может появиться необходимость ввести больного в наркоз, если процедура станет болезненной или появятся осложнения. Пациенты, выбравшие местную анестезию с седацией, наблюдаются анестезиологом и обычно слушают музыку в наушниках во время манипуляций. Если хирургическая операция проводится под местной анестезией, установка Merocel™ KISS носовой губки (Medtronic Xomed, Jаcksonville, FL) улучшает самочувствие пациента и уменьшает риск аспирации крови из области операционного поля.
При выполнении хирургических манипуляций под местной или общей анестезией необходимо достичь максимальной вазоконстрикции и минимализировать носовой рефлекс вазодилатации, как результат внутриносовых манипуляций во время операции. Полость носа пациента обрабатывается аэрозолем оксиметазолина примерно за 1 час до операции. Это инициирует вазоконстрикцию и уменьшает абсорбцию местно примененного кокаина. В операционной сначала обезболивается только одна половина носа путем аппликации на слизистую оболочку полости носа 100- 150 мг кокаина в порошке на увлажненном носовом аппликаторе. Если задние клетки решетчатой кости или клиновидная пазуха расположены близко к области операционного поля, то в крылонебный сосудисто-нервный узел вводится ксилокаин с адреналином 1/100,000. Если пространство визуализируется не полностью из-за полипов или узкой полости носа, крылонебный узел может быть достигнут трансназально. Если операционное поле открыто для обзора, используется пероральный доступ к крылонебному узлу.
Область foramen sphenopalatinum может подвергаться иньекции трансназально, немного кпереди и кверху от горизонтального уровня основной пластинки по направлению к задней части среднего носового хода. Изогнутая игла для миндалины вводится через горизонтальную основную пластинку вверх и латерально. Конец иглы используется для пальпации отверстия. Пациент, находящийся под местной анестезией, будет чувствовать небольшой дискомфорт при достижении foramen sphenopalatinum. Приблизительно 1,5-2,5 мл анестетика вводится после первой аспирации крови. Если требуется пероральная инъекция, 25-калибровочная игла наклоняется вправо на 25 мм от своего конца. Foramen sphenopalatinum определяется медиально от второго моляра по небольшому углублению, которое можно почувствовать кончиком пальца. Конец иглы используется для пальпации канала до тех пор, пока она не будет помещена на уровень изгиба. Перед инъекцией потягивают поршень шприца на себя для аспирации крови и очень медленно производят инъекцию, делая паузы (по крайней мере, 1 раз) для аспирации шприцем крови, чтобы убедиться, что конец иглы находится не в сосуде. Инъекция foramen sphenopalatinum не является полностью безопасной. После нее может наступить преходящая диплопия и потеря зрения. С другой стороны, инъекция, произведенная в этой области, уменьшает степень кровотечения, тем самым повышая безопасность манипуляций на задних клетках решетчатой кости и клиновидной пазухе.
После этого производится инъекция в латеральную стенку полости носа 1% раствором ксилокаина с адреналином 1/100,000, избегая попадания иглы в область передней части среднего носового хода, где во время процедуры будет располагаться наконечник эндоскопа. Наиболее важная область инъекции располагается вверх и кпереди от переднего края средней носовой раковины; однако инъекции производятся и в нижнюю поверхность средней носовой раковины и латеральную стенку полости носа. Если необходимо, во время операции производятся дополнительные инъекции в других областях.
Техника хирургических манипуляций.
Унцинэктомия.
Место прикрепления крючковидного отростка чаще распознается по полулунному углублению на латеральной стенке полости носа. Если крючковидный отросток подвижен, легкое давление также может помочь при определении места прикрепления. Крючковидный отросток затем может быть удален при помощи подрезания места прикрепления серповидным скальпелем, используя разрез, который проходит обычно около переднего края средней носовой раковины. Если место прикрепления не определяется, предпочтительнее делать разрез кзади от него и удалять крючковидный отросток позже во избежание разреза впереди на утолщенной слизистой латеральной стенке полости носа. Крючковидный отросток захватывается пинцетом и удаляется при помощи легкого движения вверх, а затем вниз, чтобы избежать разрыва слизистой оболочки латеральной стенки носа.
Крючковидный отросток также может быть удален микродебрайдером после разреза, проведенного по области его прикрепления или разделения его на верхнюю и нижнюю части маленькими кусачками, введенными в воронку через heatus semilunaris. При использовании кусачек нужно избегать травмы средней носовой раковины наконечником инструмента.
Этмоидектомия.
Перегородки между решетчатыми клетками разрушаются в их медиальной части щипцами или микродебрайдером. Нужно четко отмечать медиальную стенку глазницы на самых ранних этапах, чтобы обеспечить латеральную позицию во время процедуры. При работе на медиальных участках существует опасность травматизации тонкого или случайно поврежденного основания черепа в месте, где оно опускается книзу кпереди от места прикрепления нижней носовой раковины. Латеральное соприкосновение основания черепа с медиальной стенкой глазницы приблизительно в 10 раз тоньше, чем медиальное (2).
При удалении bulla ethmoidalis обнаруживается ретро- и инфрабуллярные углубления вдоль основной пластинки. Ретробуллярное углубление может инвагинироваться в базальную пластинку спереди на различное расстояние (3).
При проникновении в область задних клеток решетчатой кости основная пластинка перфорируется выше ее горизонтальной части. Перед перфорацией основной пластинки, как и перед любой перфорацией в ФЭХОП, телескоп должен быть немного отведен, чтобы дать возможность хирургу еще раз оценить направление в соответствие с анатомией. После проникновения в основную пластинку оставшиеся части кверху и латерально могут быть удалены остроконечными щипцами или микродебрайдером. Значительным преимуществом остроконечных щипцов по сравнению с микродебрайдером является возможность удаления решетчатой кости выше, чем хирург может пропальпировать костные перегородки, что позволяет оценить расстояние от основания черепа перед удалением перегородки. С другой стороны, микродебрайдер быстро удаляет и пораженную слизистую, и тонкие костные перегородки с меньшим риском повреждения слизистой оболочки медиальной стенки глазницы или основания черепа.
Добавочные межклеточные перегородки удаляются так же, как и основная пластинка. Самая задняя клетка решетчатой кости имеет форму пирамиды, что позволяет ее распознать. Основание воображаемой пирамиды располагается впереди, верхушка направлена кзади, латерально и вверх к области n. opticus. Клиновидная пазуха лежит ниже, медиально и кзади от этой клетки. Если планируется вскрытие верхних клеток или лобной пазухи, следует отличать основание черепа в области задней частью решетчатой пазухи. Клетки здесь больше, и основание черепа располагается более горизонтально, значительно облегчая идентификацию по сравнению с передней частью решетчатой кости. Распознавание заднего решетчатого сосудисто-нервного пучка на крыше пазухи, на 2-3 мм кпереди от ее передней стенки может помочь при идентификации основания черепа. Если распространенность заболевания или анатомические особенности затрудняют идентификацию, должна производиться сфеноидотомия, и основание черепа в этом случае определяется в области клиновидной пазухи.
Если выполняется сфеноидотомия, пазуха обычно остается открытой до завершения вскрытия и удаления всех оставшихся клеток. Проникновение кпереди может послужить причиной кровотечения; кровь заполняет задние клетки, затрудняя визуализацию. Выполнение сфеноидотомии в этом случае облегчает идентификацию уровня расположения основания черепа.
Сфеноидотомия с этмоидэктомией.
Наиболее безопасный метод проникновения в клиновидную пазуху из решетчатого синуса – распознать верхний носовой ход и верхнюю носовую раковину пальпацией медиально средней и верхней носовой раковине. Самая нижняя часть верхней носовой раковины резецируется остроконечными щипцами или микродебрайдером (4). После резекции нижнего края верхней носовой раковины отверстие клиновидной пазухи становится доступно для пальпации и проникновения медиально от него. Отверстие расширяется угловидным расширителем Stammberger и ротационным расширителем Hajek, или микродебрайдером в местах, где кость не слишком толстая. Такой подход уменьшает риск случайного проникновения в полость черепа. Расширять отверстие кверху и латерально, вблизи n. opticus, нужно осторожно; при хорошей анатомической визуализации с помощью эндоскопа передняя стенка может быть опущена до основания черепа и медиальной стенки глазницы. Нужно помнить, что сонная артерия залегает постеролатерально и не покрыта видимой костью в 22% клиновидных синусах (5). Чаще такая ситуация наблюдается при аллергических и грибковых синуитах, при которых изменяются взаимоотношения костей, что выражается в костных дигесценциях. Костная борозда и n. opticus также могут быть задеты грибковым процессом или растущим новообразованием. Поэтому важно, чтобы интактные ткани не удалялись из клиновидной пазухи.
Изолированная сфеноидотомия.
Если требуется вскрыть клиновидную пазуху в присутствии заболеваний решетчатой пазухи, такую операцию выполняют трансназально через естественное отверстие; нет надобности в проведении этмоидектомии. Исключением является узкая полость носа, через которую сфеноэтмоидальное углубление не визуализируется.
При локализации клиновидного отверстия медиально от верхней носовой раковины используется изогнутый под 30° или 45° скоп с маленьким зондом, затем отверстие может быть расширено J-образной кюреткой. Дальнейшее расширение отверстия выполняется под прямым эндоскопическим наблюдением с помощью грибовидного расширителя Stammberger и ротационного расширителя для клиновидной кости Hajek. Когда отверстие будет расширено в латеральном направлении, отсекается место прикрепления верхней носовой раковины и передней стенки клиновидной пазухи; часть верхней носовой раковины удаляется. Объем сфеноидотомии зависит от конкретного заболевания. Как и в других областях, необходимо полностью удалить переднюю стенку при истончении кости, остеите или тенденции к кариесу. Если отверстие открыто ниже, следует помнить, что около клиновидной пазухи, немного выше ее дна, проходит ветвь a. sphenopalatinа, направляясь к перегородке носа. При возникновении кровотечения из этого сосуда, он коагулируется монополярным коагулятором.
Хирургия лобной пазухи.
Перед тем, как приступать к работе на лобной пазухе, важно провести КТ из-за сложных анатомических соотношений. Местонахождение прилежащих структур, таких, как основание черепа, передняя решетчатая артерия, и путь дренажа лобной пазухи должны быть уточнены.
Вскрывая верхние клетки решетчатой кости спереди, обнажают основание черепа, используя остроконечные режущие инструменты во избежание раздавливания слизистой оболочки. Передняя решетчатая артерия обычно проходит кзади и книзу от решетчатой кости или немного кзади от точки, в которой основание черепа становится горизонтальным. Местонахождение сосуда вариабельно, у некоторых пациентов он может находиться интраназально, но обычно кзади от надглазничных клеток решетчатой кости. Иногда сосуд может располагаться между супраорбитальными клетками и лобной пазухой, а у других пациентов он может лежать на 4 мм ниже основания черепа. Поэтому вскрытие этой области надо проводить осторожно, принимая во внимание расположение сосудов и тонкую стенку основания черепа медиально. Из-за тонкости основания черепа требуется точная идентификация его уровня.
Существует несколько вариантов положения отверстия лобной пазухи, но чаще оно лежит медиально (6). Расположение отверстия вариабельно у здоровых людей и может переместиться в результате болезни, что повлечет за собой обструкцию лобной пазухи. Если фронтит был вызван заболеванием воронки, перемещение крючковидного отростка медиально способствует дистопии отверстия лобного синуса медиально, и в некоторых случаях может привести к соединению крючковидного отростка и средней носовой раковины. Менее часто обструкция лобной пазухи происходит вторично после этмоидита; в этом случае отверстие лобной пазухи открывается кзади и кверху, близко к основанию черепа. В этом случае трудно установить местонахождение отверстия лобной пазухи. Если клетки решетчатой кости выступают в полость лобной пазухи, при осмотре снизу может показаться, что она уже открыта. В этом случае требуется внимательное изучение потенциального сообщения с лобной пазухой медиально и сзади. Небольшой зонд или кюретка для лобной пазухи используются для пальпации отверстия, но лучший результат получают при применении аппликатора Farrell без ваты, изогнутого под нужным углом. После определения местонахождения отверстия кюретка используется для разрушения крыши передних клеток решетчатой кости по направлению кпереди и латерально, в зависимости от положения отверстия (заднее или медиальное). Этот шаг Stammberger называет «снятием верхушки с яйца». Костные фрагменты безболезненно удаляются, не повреждая слизистой оболочки.
Иногда бывает необходимо удалить некоторые клетки решетчатой кости между местом прикрепления средней носовой раковины и латеральной стенкой полости носа, чтобы добиться адекватного доступа к лобной пазухе. Обыкновенное удаление тканей в этой области не рекомендовано, так как оно способствует кровотечению, загрязняющему линзы эндоскопа и может привести к эрозированию средней носовой раковины и латеральной стенки полости носа в послеоперационный период.
Следует избегать травматизации слизистой в области внутренней кости лобной пазухи. Любая область с поврежденной слизистой имеет тенденцию к послеоперационному стенозу. Рекомендуется консервативный подход к лечению заболеваний этой области; если присутствуют измененные остеитом кости, они должны быть убраны остроконечными щипцами типа «вперед-назад» или «бок в бок». Изогнутые грибовидные щипцы не используются для удаления кусочков кости, так как они травмируют слизистую при ее расположении горизонтально. Если в лобной пазухе повреждена слизистая оболочка, блок тканей удаляют с помощью микродебрайдера с лезвием, изогнутым под углом 60°, избегая травматизации слизистой и кости.
Размер доступа в лобную пазуху зависит от толщины кости и наличия воспаления слизистой оболочки. Также, как и отверстия в другие пазухи, доступ в лобную пазуху должен сообщаться с естественным отверстием, если достигнут хороший уровень мукоцилиарного клиренса и удалось избежать последующего его закрытия. Идеальным считается диаметр отверстия 4-5мм; если требуется избежать последующего стеноза в условиях гипертрофированной воспаленной слизистой оболочки, не следует затрагивать естественное отверстие во время хирургической операции. В этом случае лучше позволить воспалению стихнуть до открытия внутренней кости, уменьшая объем манипуляций в период выраженного воспаления и вероятного стеноза. В последующем внутренняя кость открывается атравматично, после стихания клинических проявлений, во время послеоперационного периода, под местной анестезией. В любом случае, во время операции желательно отметить размер и расположение отверстия лобной пазухи в записи и, если возможно, фотографически, с целью обеспечения послеоперационного эндоскопического наблюдения.
Верхнечелюстная антростомия.
Естественное отверстие верхнечелюстной пазухи легче обнаружить, если поставить нижний край лезвия на крючковидный отросток и вести его в медиальном направлении. Отверстие также может быть пропальпировано пуговчатым зондом. Если отверстие не изменено, а течение болезни легкое, все, что нужно сделать – это удалить часть крючковидного отростка. При большинстве хронических заболеваний, требующих хирургического лечения, удаление полностью всего отростка более желательно, так как существует опасность, что внутри кости персистирует воспаление, частично в областях, которые обычно раньше всего и максимально вовлекаются в воспалительный процесс. Так как крючковидный отросток выполняет значительную часть медиальной стенки верхнечелюстной пазухи, полное его удаление приводит к широкой антростомии. К тому же, если верхнечелюстная пазуха распространяется медиально в носовой ход, открывая слизистую своего заднемедиального участка воздействию тока воздуха, мы рекомендуем резекцию этой части пазухи. Такое распространение медиально и кзади может направить в верхнечелюстную пазуху поток воздуха, который станет высушивать слизистую оболочку, что проявится в снижении мукоцилиарного клиренса (7,8). Поэтому, если пазуха распространяется медиально, может потребоваться расширение антростомы кзади к крыловидной пластинке. При аллергических грибковых синуитах или присутствии некоторых хронических заболеваний после предшествующих лечению хирургических вмешательств большое значение может придаваться расширению антростомы книзу на уровень нижней стенки полости носа с помощью щипцов типа «вверх-вниз».
Если присутствует добавочное отверстие, верхнечелюстная антростомия может быть проведена с помощью введения щипцов типа «вперед-назад», расширения его по направлению к естественному отверстию. С другой стороны, если не существует добавочного отверстия, лучше не входить в верхнечелюстную пазуху через заднюю стенку, так как слизистая оболочка в этом месте может быть инвагинирована в пазуху и повреждаться прилегающими стенками. В любом случае, необходимо убедиться, что отверстие сообщается с естественным, и это часто требует визуализации 45° или 70° телескопом. Как и в других аспектах эндоскопической хирургии пазух, внимание уделяется удалению измененной остеитом и обнаженной кости, если это возможно, и разрезы на слизистой должны окружать области, из которых кость будет удалена.
Обработка носовых раковин.
Удаление средней носовой раковины во время хирургических вмешательств является спорным вопросом (9). Аргументы за ее резекцию включают расширенный доступ, отсутствие послеоперационного кариеса и полное удаление пораженных участков. Мы полагаем, что правильным является только последнее. Доступ расширяется только при суженной полости носа, кариеса можно избежать, не травмируя слизистую средней носовой раковины, что устраняет мокнутие соприкасающихся поверхностей. Если раковина значительно вовлечена в болезнетворный процесс, лучше удалить пораженную ее часть. Если кость раковины обнажается во время этмоидэктомии, излечение достигается удалением обнаженного участка.
Поражение раковины или обнажение ее кости чаще происходит в ее задней части, и возможно удаление пораженного участка щипцами типа «вперед-назад». Они помещаются в решетчатую полость. Затем лезвие проводится медиально через верхний носовой ход для резекции пораженного участка раковины сзади наперед с сохранением ее основания. В этих случаях при передней риноскопии анатомия раковины выглядит нормальной, а также сохранены некоторые ее функции. Та же самая техника может быть использована для латеральной пластинки в случае поражения интраламеллярной клетки. Если раковина поражена в переднем ее сегменте, она резецируется по стандартной методике широким разрезом спереди назад, избегая резекции верхних участков, где медиально лежит основание черепа. Непредусмотренное проникновение в полость черепа во время резекции раковины – одна из наиболее частых причин ликворреи.
Небольшая не пораженная concha bullosa не резецируется. Большинство патологических изменений concha bullosa являются результатом проведения хирургических вмешательств на решетчатой пазухе. Операция состоит в проведении широкого разреза латеральной пластинки, используя серповидный скальпель и остроконечные щипцы. Следует избегать повреждения слизистой медиальной пластинки; обнаженные фрагменты кости вдоль линии резекции удаляются, чтобы позволить сойтись краям слизистой оболочки.
Если перелом средней носовой раковины выявляется в конце хирургического вмешательства, наносятся скарификации на слизистую ее медиальной части и противоположную слизистую перегородки носа для создания ограниченной области адгезии (10). Затем в средний носовой ход на 24 часа помещается губка. Адгезия между средней носовой раковиной и перегородкой носа удерживает раковину медиально и снижает вероятность латерализации во время восстановительного периода.
Исходя из нашего опыта, требуется очень мало хирургических вмешательств на нижней носовой раковине. Она представляет собой динамический орган, контролирующий поток воздуха. Ее набухание является результатом аллергии, ринитов, обструкции и воспаления верхнечелюстной пазухи. В большинстве случаев, любой патологический отек нижней носовой раковины возникает вследствие заболеваний верхнечелюстной пазухи и остеомеатального комплекса и требует стероидной терапии. В редких случаях гипертрофии кости нижней носовой раковины проводится ее подслизистая резекция.
Обработка перегородки носа.
Перегородка носа подвергается хирургическим манипуляциям, если наблюдается ее искривление, создающее интерференцию потоков воздуха, или если ее искривление делает невозможным осмотр 0° скопом из-за передневерхнего соприкосновения со средней носовой раковиной. Сначала проводится этмоидэктомия на более широкой стороне, затем делается разрез на стороне проведенной этмоидэктомии, чтобы избежать кровотечения, загрязняющего скоп во время второй этмоидэктомии.
Искривление носовой перегородки весьма распространено, и ее коррекция в рамках ФЭХОП проводится с помощью эндоскопического подхода (11). Эндоскопическая септопластика позволяет осмотреть носовую перегородку без необходимости смены угла освещения и инструментов. Если искривлена передняя ее часть или деформация велика, проводится разрез, и с помощью подъемника отводится вверх мукоперихондральный и мукопериостальный слои. Разрез через противоположную сторону с последующим отведением вверх противоположного заднего тоннеля, а также резекция кости и хряща проводятся по обычной методике под прямым эндоскопическим наблюдением. При более локализованных костно-хрящевых искривлениях разрез проводится кпереди от искривления, уменьшая протяженность отведения слизистой. Разрез хряща производится под контролем зрения приблизительно на 3 мм кзади от разреза на слизистой для исключения перфорации.
Во время эндоскопической септопластики хрящ и кость могут быть резецированы с помощью ножниц или остроконечных щипцов. Решению этой задачи помогают 1мм Acuflex™ (Acuflex, Mansfield, MA) ортопедические компостеры. Реконструкция носовой перегородки, если это необходимо, производится во время второй этмоидэктомии путем перемещения разрушенного хряща в септальный карман. Слои носовой перегородки прошиваются непрерывным швом с помощью маленькой прямой иглы. Изолированный гребень носовой перегородки не требует септопластики и может быть удален горизонтальным разрезом вдоль края гребня. Затем слизистая оболочка отсепаровывается кверху и книзу, и гребень резецируется с помощью скальпеля Cottle, остеотома или бора. Слизистая оболочка укладывается поверх области резецированного гребня, в полость носа помещается маленькая губка Merocel™.
Гемостаз.
При ФЭХОП послеоперационный гемостаз минимален. Небольшая губка Kennedy Merocel™, помещенная в средний носовой ход, абсорбирует кровь, обеспечивает мягкую тампонаду и, если была выполнена Болдеризация средней носовой раковины, гарантирует, что раковина прикрепится к носовой перегородке. Если присутствует большая решетчатая полость или была произведена резекция средней носовой раковины, должно быть установлено более одной губки. Даже при тяжелом кровотечении предпочтительно не выполнять тугую тампонаду носа. При появлении диффузного кровотечения слизистой микрофибриллы коллагена растворяются в физиологическом растворе и набираются в шприц, из которого с помощью 14-G внутривенного катетера орошается полость носа.
Послеоперационная терапия.
Медикаментозная терапия.
В операционной производится первое применение антибиотиков в соответствии с чувствительности культуры или препаратов широкого спектра действия. Часты случаи воспаления подлежащей кости, и на основании этого и клинических данных, полученных при проведении послеоперационной эндоскопии, назначается длительная терапия антибиотиками широкого спектра действия. Обычное лечение антибиотиками включает амоксициллин и производные клавулановой кислоты, цефалоспорины или хинолоны. Если существуют доказательства воспалительного процесса кости, может быть применена комбинация клиндамицина с триметапримсульфаметоксазолом для обеспечения терапии широкого спектра действия. В редких случаях хронических заболеваний или присутствия Pseudomonas может потребоваться пролонгированное внутривенное введение антибиотиков. Если в полости присутствуют признаки начинающегося воспаления на любом этапе послеоперационного лечения, то это означает смену культуры в присутствии антибиотиков в результате эндоскопического наблюдения, в этом случае назначаются другие препараты.
Для уменьшения послеоперационного отека и избежания оральной стероидной терапии все пациенты должны пользоваться местными аэрозолями, содержащими стероиды, и продолжать их применение длительное время. С тех пор, как было доказано, что чаще всего инфекция персистирует в лобной пазухе, пациентам рекомендуется использовать аэрозоли, содержащие стероиды, в одной из различных позиций, которые обеспечивают поступление стероидов к этой области. Такими позициями являются наклон головы вперед Moffar и сильное сгибание шеи, лежа на спине Mygind. Третьей позицией, которую автор назначает своим пациента, является поза сидя на кровати с сильным сгибанием шеи и легким поворотом в больную сторону. Эта позиция удобна, и пациент может регулировать степень наклона головы, чтобы спрей не стекал по стенкам носовой полости или в глотку. Существуют некоторые доказательства появления осложнений при применении высоких доз местных стероидов. Если в пред- и интраопереционном периоде назначались оральные стероиды, их применение продолжают в послеоперационном периоде с медленной отменой в течение нескольких дней или недель, в зависимости от эндоскопического состояния слизистой оболочки. В некоторых случаях, особенно у гиперчувствительных к ацетилсалициловой кислоте пациентов с множеством операций в анамнезе, показано длительное назначение малых доз оральных стероидов для предотвращения рецидива заболевания.
Пациенты должны использовать физиологический раствор в аэрозоле для предотвращения образования корочек. Орошение полости носа обычно проводится пациентам с хроническими гипертрофическими процессами и начинается проводиться через некоторое время после операции, так как существует риск активизации грам-негативной флоры. Послеоперационные орошения полости носа лучше проводить в стерильных условиях. Для этих целей может быть использовано устройство Water Pik™ (Healthy Solutions, Culver City, CA). Для некоторых пациентов с хроническими воспалительными процессами альтернативой является орошение полости носа растворами антибиотиков. Часто используются растворы Wilson (80 мг гентамицина в 1 л 0,9% NaCl) и раствор мупироцина (7,5 г мупироцина в 1 л физиологического раствора). Пациентам с грибковыми синуитами рекоммендуется местное применение растворов амфотерицина В, нистатина, интраконазола. Использование местных противогрибковых препаратов в отсутствие доказанной микоинфекции является спорным, но, возможно, имеет положительные стороны.
Послеоперационная медикаментозная терапия также включает антигистаминные, десенсибилизирующие препараты, антилейкотриены. В последние несколько лет в послеоперационном периоде пациенты с гиперреактивными явлениями слизистой оболочки получают короткий курс антибиотиков в сочетании с оральными стероидами для предотвращения рецидива заболевания и бактериальных синуитов.
Местное лечение послеоперационной полости.
Губки Merocel™ обычно удаляются на следующий день после операции, полость освобождается от крови под эндоскопическим наблюдением, используя небольшие прямые или изогнутые катетеры. При каждом посещении полость обрабатывается аэрозолем понтокаина, на слизистую оболочку на аппликаторе накладывается порошок кокаина. Так как слизистая особенно чувствительна в послеоперационном периоде, больному предлагают применять оральные наркотики/анальгетики в течение нескольких дней после операции.
Эндоскопия полости носа и ее очистка выполняется еженедельно до заживления полости, эндоскопическое наблюдение продолжается до стабилизации слизистой оболочки. При каждом посещении удаляются корки, полость обследуется на предмет наличия признаков воспаления, удаляются остатки оголенной кости с помощью щипцов Blakesley или остроконечных щипцов. Эта процедура включает удаление мелких фрагментов кости, примыкающих к основанию черепа или лобной пазухе, но может потребовать удаления части средней носовой раковины или, в редких случаях, экономной резекции части медиальной стенки глазницы. Иногда обнаруживаются пораженные клетки, пропущенные во время операции. В этом случае их следует вскрыть во время послеоперационного обследования. Следует обращать внимание на малейшую тенденцию переднего края антростомы к кариесу и на развитие стеноза лобной пазухи. Пораженные участки переднего края антростомы могут быть удалены при помощи щипцов типа «вперед-назад». При работе на лобной пазухе используются остроконечные щипцы для уменьшения степени травматизации слизистой оболочки. Местная анестезия поддерживается применением локальных инъекций анестетика.
Время эндоскопического наблюдения варьирует от минимума до приблизительно 3 недель, если требуется длительное эндоскопическое наблюдение в сочетании с продолжающейся медикаментозной терапией. Главной задачей при ведении пациента с риском возвратного течения заболевания является адекватное лечение начальных симптомов заболеваний, установленных при эндоскопическом обследовании, не ожидая ярких клинических проявлений, которые могут стать показанием к повторному хирургическому вмешательству (12).
Подобные симптомы требуют раннего повторного эндоскопического хирургического вмешательства при исключении постназальной разгрузки. Этот симптом присутствует длительно и хорошо поддается хирургическому лечению. Чувство боли и давления в послеоперационном периоде не характерно и должно быть расценено как симптом персистенции инфекции или воспаления, требующего дополнительного лечения. Обоняние – наиболее чувствительный индикатор присутствия инфекционного агента. Пациенты должны наблюдать за своей способностью ощущать запахи. Если пациент предъявляет жалобы на снижение обоняния, назначается дополнительное эндоскопическое обследование.