Паспортные данные
Дата заболевания: 16.10.2006г.
Дата поступления в стационар: 16.10.2006г.
Фамилия: Соколовская
Имя: Диана
Отчество: Денисовна
День/Месяц/Год рождения (полных лет): 28/07/2002 года (4 года, 3 месяца)
Место жительства (адрес): г. Витебск, ул. Лазо,10-3-27
Место работы и учебы: Детский сад №94, гр. 7, г. Витебска.
Диагноз при поступлении: ОРВИ. Обструктивный бронхит.
Клинический диагноз, основной: Аденовирусная инфекция неуточненной этиологии.
Жалобы
При поступлении предъявляла жалобы на температуру тела 37,10С, на сухой кашель. Выделения из носа с зеленоватым оттенком.
Anamnesis morbi
Со слов матери болен ребенок около 2-х недель – беспокоит суховатый кашель. Принимали амброксол, бронхиальный сбор. Кленбутерол, амоксициллин, макропен около 5 дней.
Вчера повысилась температура до 37,60С, появился насморк с зеленоватым цветом. Осмотрен участковым педиатром – рекомендовано лечение в ВОКИБ.
Эпидемиологический анамнез
Ребенок посещает детский сад, где есть дети больные ОРЗ.
Anamnesis vitae
Ребенок от первой беременности, протекающей нормально. Родился с массой 3070 г.. до 7 месяцев находился на грудном вскармливании.
Болел ОРЗ, ветряной оспой. Привит. Аллергия на цефазолин – крапивница.
Status praesens
Общее состояние средней степени тяжести. В сознании, активная. Интоксикация не выражена.
Кожный покров бледно-розовой окраски без инфекционных экзантем, теплый. Зев – гиперемия дужек без инфекционных энантем. Миндалины увеличены, рыхлые без налетов.
Подчелюстные лимфатические узлы равны 1,5 см, безболезненные.
Щитовидная железа не увеличена, пальпируется перешеек.
Костно-суставно-мышечная система без видимой патологии. Отеков нет.
Органы кровообращения: При осмотре выпячивания и патологической пульсации в области крупных сосудов нет.
Верхушечный толчок визуально не определяется.
Пульс симметричный, частотой 108 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Верхушечный толчок не пальпируется.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая – кнутри от правой парастернальной линии.
Верхняя - на уровне 2-го межреберья.
Левая – 1 см кнаружи от левой сосковой линии.
Поперечник области притупления – 9,5 см.
Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные; соотношение тонов не изменено.
Артериальное давление 90/50 мм рт. ст.
Органы дыхания: Дыхание затрудненное, через нос. Из носа есть отделяемое с зеленоватым оттенком. Болей самостоятельных или при давлении и поколачивании у кончика носа, на местах лобных и гайморовых пазух не наблюдается. Одышки нет. Голос обычный.
Развитие грудной клетки соответствует возрасту ребенка.
Тип дыхания смешанный. Дыхание поверхностное. Движения грудной клетки при дыхании равномерные.
Дыхание ритмичное. Частота дыхания 26 в минуту.
Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. Перкуторно – легочный звук.
Топографическая перкуссия легких.
|
Нижние границы легких: |
||
|
Линия |
Справа |
слева |
|
l.medioclavicularis |
6 ребро |
нижняя граница левого легкого по среднеключичной линии отличается тем, что образует выемку для сердца, отходит от грудины на высоте 4-го ребра и круто спускается книзу. |
|
l.axillaris media |
8 ребро |
9 ребро |
|
l. scapularis |
9-10 ребра |
10 ребро |
|
l.paravertebralis |
на уровне остистого отростока 11 грудн. позв. |
так же как и справа |
Аускультативно – жесткое дыхание. Хрипов и крепитации нет.
Система органов пищеварения: Язык – влажный, по центру обложен белым налетом. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут.
Пальпаторно живот мягкий, безболезненный. Глубокая пальпация: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.
Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги; поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус- отрицательные. Селезенка не пальпируется.
Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 6 см, по передней срединной линии 5 см, по левой косой линии 4 см.
Стул регулярный.
Органы мочевыделения: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Почки не пальпируются. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.
Обоснование предположительного диагноза
Учитывая жалобы больной, данные анамнеза заболевания, объективного обследования формулирую предположительный диагноз: Аденовирусная инфекция, неуточненной этиологии.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ
План обследования
Общий анализ крови.
Общий анализ мочи.
ЭКГ.
Мазок из носоглотки на респираторные вирусы.
Мазок из носоглотки на микрофлору и с определением антибактериальной чувствительности.
Мазок на BL.
Рентгенография органов грудной клетки.
План лечения
Стол №3, детский.
Режим общий.
Обильное питье.
Sol. Analgini 50% - 0.4 ml + Sol. Dimedroli 1% - 0.4 ml – внутримышечно при повышении температуры тела выше 38,50С.
Смазывать миндалины йодинолом 3 раза в сутки.
Компресс с димексидом на ночь.
Sol. Dimedroli 1% - 0.4 ml + Sol. Papaverinn 2% - 0.4 ml – внутримышечно на ночь.
Ингаляции с Биопороксом 4 раза в сутки в каждую ноздрю.
Массаж органов грудной клетки №7.
Сироп «Амброксол» – 7,5 мг 3 раза в сутки, внутрь.
Результаты лабораторно-инструментальных специальных методов исследования
Клинический анализ крови от 16.10.2006 г.
Эритроциты – 4,12х1012/л
Гемоглобин – 125 г/л
Цветовой показатель – 0,91
Лейкоциты – 13,4х109/л
палочкоядерные – 12%
сегментоядерные – 56%
лимфоциты – 31%
моноциты – 1%
CОЭ – 17 мм/ч
Анализ мочи от 16.10.2006 г.
Цвет – соломенно-желтый
Прозрачность – полная
Реакция – кислая
Удельный вес – 1011
Белок – нет
Сахар – нет
Лейкоциты – 0-1 в поле зрения
Эпителий плоский – 0-1 в поле зрения
Rtg – графия органов грудной клетки от 17.10.2006 г.:
Заключение: Инфильтрации не выявлено. Легочный рисунок усилен в прикорневых зонах. Корни структурны. Синусы свободные. Сердце и аорта без особенностей.
Мазок на BL от 19.10.2006 г.
Заключение: Отрицательный.
Динамическое наблюдение за больным
16.10.2006г.
Состояние средней степени тяжести. Температура тела 38,00С. Умеренная интоксикация. Сухой кашель, нос заложен.
Гемодинамика стабильная. Кожный покров и видимые слизистые оболочки без видимой патологии. В легких жесткое дыхание. ЧД – 26 в минуту. Хрипов нет. Сердце – тоны ясные, ритмичные. Пульс – 98 ударов в минуту, ритмичный. АД 90/50 мм рт.ст.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Физиологические отправления в норме.
Отеков нет.
Подпись: /Калайчян Е.Н./
17.10.2006г.
Жалобы высокую температуру, сухой кашель.
Объективно: Состояние средней степени тяжести. Температура тела 38,30С. Умеренная интоксикация. Сухой кашель, нос заложен.
Гемодинамика стабильная. Кожный покров и видимые слизистые оболочки без видимой патологии. В легких жесткое дыхание. ЧД – 26 в минуту. Хрипов нет. Сердце – тоны ясные, ритмичные. Пульс – 98 ударов в минуту, ритмичный. АД 90/50 мм рт.ст.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Физиологические отправления в норме.
Отеков нет.
Подпись: /Калайчян Е.Н./
Клинический диагноз и его обоснование
На основании жалоб больной (при поступлении предъявляла жалобы на сухой кашель, температуру тела 38,00С, выделения из носа с зеленоватым оттенком).На основании данных анамнеза (со слов матери болен ребенок около 2-х недель – беспокоит суховатый кашель. Вчера повысилась температура до 37,60С, появился насморк с зеленоватым цветом); на основании объективных данных (острое начало, температура тела до 38,30С, средне – тяжелое состояние ребенка, умеренная интоксикация, сухой кашель, выделения из носа с зеленоватым оттенком).
Основной клинический диагноз: Аденовирусная инфекция неуточненной этиологии.
.
Эпикриз
Соколовская Диана Денисовна 28.07.2002 г.р.(4 года 3 месяца), находилась в 4-м отделении ВОКИБ с 16.10.2006 года по 23.10.2006 года с диагнозом: Аденовирусная инфекция неуточненной этиологии.
Начало заболевания было острым. Длительность лихорадочного периода и высота лихорадки в стационаре длилось около 2-3 дней и высота лихорадки доходило до 38,30С.
Клинический анализ крови от 16.10.2006 г.: Эритроциты – 4,12х1012/л; Гемоглобин – 125 г/л; Цветовой показатель – 0,91; Лейкоциты – 13,4х109/л; палочкоядерные – 12%; сегментоядерные – 56%; лимфоциты – 31%; моноциты – 1%; CОЭ – 17 мм/ч.
Анализ мочи от 16.10.2006 г.: Цвет – соломенно-желтый; Прозрачность – полная; Реакция – кислая; Удельный вес – 1011; Белок – нет; Сахар – нет; Лейкоциты – 0-1 в поле зрения; Эпителий плоский – 0-1 в поле зрения.
Rtg – графия органов грудной клетки от 17.10.2006 г. Заключение: Инфильтрации не выявлено. Легочный рисунок усилен в прикорневых зонах. Корни структурны. Синусы свободные. Сердце и аорта без особенностей.
Мазок на BL от 19.10.2006 г. Заключение:Отрицательный.
Проводились следующие лечебные мероприятия: Стол №3, детский; Режим общий; Обильное питье; Sol. Analgini 50% - 0.4 ml + Sol. Dimedroli 1% - 0.4 ml – внутримышечно при повышении температуры тела выше 38,50С; Смазывать миндалины йодинолом 3 раза в сутки; Компресс с димексидом на ночь; Sol. Dimedroli 1% - 0.4 ml + Sol. Papaverinn 2% - 0.4 ml – внутримышечно на ночь; Ингаляции с Биопороксом 4 раза в сутки в каждую ноздрю; Массаж органов грудной клетки №7; Сироп «Амброксол» – 7,5 мг 3 раза в сутки, внутрь.
Продолжает лечение в стационаре.