Различные типы депрессивной организации у ребенка

В ведение: Депрессивные типы организации не занимают у детей, по крайней ме ре, в феноменологическом плане, центральное место, как у взрослых. Таким о сновным расстройством является дефицитарная структура. Некоторые современные исследования продемонстрировали, в како й степени устойчивая дефицитарность является результатом «рубцовых из менений», возникших в результате динамической игры между неврозом и пси хозом. Это может привести к нозологическим гипотезам относительно усто йчивости дефицитарности: рассматривать ее как депрессивную организаци ю или же как детский гомолог пограничных состояний у взрослых. Проанализируем данную гипотезу более подробно. Сходство: можно сравнить игру между неврозо м и психозом с общим недефицитарным ядром. Более того, здесь мы встречаем ся с одним и тем же типом объективного отношения, основанного на анаклиц изме. Различие: дефицитарная организация являет ся конечным пунктом, зарубцевавшимся и израненным завершением долгого процесса (а не исходным пунктом, аструктивностью, способной к монжествен ному становлению).Чаще всего она имеет окончательный характер. Ее возмож ная декомпенсация обычно разворачивается лишь в психотической модальн ости. К тому же депрессивный страх слабо клинически выражен у дебилов. Ес ли не иметь в виду, что дефицитарные организации используют для массивно й противозагрузки депрессивный страх, не только вытесняя его, но и отриц ая, уничтожая и делая недейственным. Явные депрессии Явные депрессии или депрессивные синдромы у ребенка могут свид етельствовать о психозе. Депрессии меланхолического типа у детей крайн е редки. Конечно же существует госпитализм и анаклитические депрессии, о писанные Шпицем. После работ К. Шиланд анаклитические депрессии стали от мечаться у детей младшего школьного возраста и школьников, доходя до хро нических депрессивных состояний и выраженного торможения. С другой сто роны, определенные тяжелые психосоматические поражения на уровне желу дочно-кишечного тракта (перфорация язвы, язвенно-гемморагический ректо колит) могли бы быть связаны с инкорпорацией внутреннего, персекуторног о, плохого объекта. Но при этом отсутствует как депрессивный объект, так и чувство вины, психическая боль и пр. Однако депрессивный аффект отмечает ся и в другом семействе расстройств: нарушения характера или настроения , где он может локализовать в плохо выражаемом чувстве самообесценивани я, отсутствии самоуважения. Грубое суицидальное поведение, повторяющиеся несчастные случа и, наблюдаемые у маленьких детей, могут, напротив, рассматриваться как эк виваленты меланхолии. Таким же образом некоторые нарушения характера и поведения: некоррегируемая ажитация, выраженная нестабильность, возбу жденное или экзальтированное настроение – могут рассматриваться в ка честве маниакальной защиты. Они могут отмечаться в раннем детском возра сте, предподростковом и подростковом периоде. Маль убедительно показал, что частая смена объектов этого периода свидетельствует об уходе от при вязанности и защите от интерриоризированных фантазмов через колебани е между двумя реальностями (внешней и внутр енней). Метапсихология. Все эти расстройства, котор ые мы перечислили, появляются в психике, в которой не всегда, ввиду объеди нения двух парциальных , расщепленных объектов (плохого и хорошего), реал ьно сформирован целостный объект (М. Кляйн). Это значит, что граница между чисто меланхоличной и депрессивной структурой у детей плохо поддается определению. Все эти организации страдают от нарциссического дефекта с его куда более многообразным, чем при меланхолии, выражением через тело и в теле. В типичных случаях одновременно существуют разочарование объе ктом, оттягивание либидо на Себя, а также инкорпорация этого объекта. Как замечает Ажуриагерра, депрессия у детей очень часто приобретает обм анчивое реактивное оформление (после траура, сепарации, начала школьног о обучения и пр.) Эта депрессия обманчива, поскольку она восходит к более р анней утрате объекта. Основными механизмами являются двойное обращение влечений (обращение от объекта на себя и обращение любви в ненав исть) и разрыв (т.е. важность значения агресс ивности). Депрессивный аффект в развитии здоровог о и невротического ребенка. С самого начала надо отметить, что зависимость и анациклизм явля ются у детей нормальными как на «натуральных», так и культурных основани ях. Родители задаривают своих детей не только в зависимости от их потреб ности и запросов, но и в восстанавливающих целях избегания проявления де прессии (весьма проективным образом, умеряя в другом боль, которую, как он и полагают, ему причинили, и свою собственную нарциссическую рану). Достаточно увидеть, насколько родители чувствуют себя стеснен ными пред своим ребенком, как только речь заходит о проблеме смерти. Но эт от вытесненный и отрицаемый страх смерти на самом деле, как это отметил Ф рейд, восходит у страху кастрации родителей и ребенка. Депрессивный аффе кт занимает свое место, даже если оно замаскировано, при детском неврозе, исчезающем при нормальном развитии или структурирующимся во время лат ентного периода. Депрессивный аффект играет у невротического ребенка две роли. Его можно рассматривать: - либо как результат или свидетельс тво проработки фаллического страха или страха кастрации; - либо как знак неудачи этой проработки. Мы присутствуем здесь при начале расщепления и ослабления объе ктного образа, особенно характерного для случая неудачи вторичного выт еснения репрезентации при истерии. Пограничные состояния или дифференци рованные организации анаклитического типа. То, что у взрослых позднее ретроспективно диагносцируется как п ограничные состояния, у детей представляет собой «немую» группу, кажущу юся нормальной. Даже если травматизация произошла, речь идет о чисто эко номической, невыразимой, неоформленной, не подлежащей обращению в фанта зм травме (хотя и выступающей для другого «богатой содержанием сценой»). Ее результат создает, как отмечает Ж. Бержере, псевдолатентность, котора я феноменологически не отличается у ребенка от нормального или банальн ого раннего созревание. Однако, можно предположить существование у дете й пограничных состояний, которым дают очень ограничительное определен ие. Исследователи исключают из этой группы не только те клинические случ аи, которые более точный структурный анализ позволяет отнести либо к пси хозам, либо к неврозам, но и психосоматические, характерологические и пе рверсные организации, которые формируют у ребенка нечто большее, чем отв етвления общего ствола: различные структуры, очень рано запечатлевшиес я в первичном нациссизме (дефект соответствует очень ранней травматиза ции). Предпочтительнее говорить скорее о недифференцированн ых организациях анаклитического типа, нежели о пограничны х состояниях. Единство группы покоится не на уровне клинической нозогра фии (очень гетерогенной), а на постоянном существовании дефекта вторично го нарциссизма. Невозможно определить, соответствует ли этот дефект реа льной травме, но защитная система, формируемая с тем, чтобы заполнить деф ект, позволяет предполагать ее существование. В клиническом плане выделяются два различных типа расстройств. Задержка аффективного развития, состояние зависимости от окружающих (дети, едва прошедшие симбиотическую стадию), которое можно рассматривать как «дисзрелость» или незрелость, не струк турированную ни по психотическому, ни по невротическому типу. Естествен но, не следует слишком расширять нозологические рамки данного синдрома во избежание в некоторых случаях точного структурного анализа. Но его кл иническая реальность кажется нам несомненной: речь идет об умственно со хранных детях, без нарушений контактов, без торможения, но аффективность и зависимость которых делают их похожими на ребенка младше двух лет. Фиксированные, непрогрессирующие дисгармонии. Область негативных расстройсв, в которую входит дефект либо инстру ментальных функций (некоторые виды дизлексии), либо телесных, психомотор ных функций (диспраксия, некоторые формы нестабильности, являющиеся спо собом постоянной борьбы против депрессии). На первом обследовании чаще в сего не удается связать эти нарушения с нарциссической несостоятельно стью. Ее позволяет предпологать особая неуспешность попыток инструмен тального переобучения (ортофонии и пр.). К тому же инструментальные расстройства не связаны с осмысленным и поня тным давлением, не имеют смысла для ребенка, невыводимы из конфликта, сущ ествуют как элементарное экономическое нарушение. К той же группе фиксированных дисгармоний (а не в предпсихоз) можно отнес ти некоторые случаи «глупого» или «нелепого» поведения потенциально и нтеллектуальных детей, не страдающих от невротического подавления. Таким образом. Можно полагать, что на клиническом уровне у детей существ ует общее недифференцированное семейство расстройств. Именно действие травмы на это общее семейство может спровоцировать значительные измен ения или новое структурирование либо по невротическому типу, либо по пси хотическому расщеплению Я. Но чаще всего этот вариант анаклитической ор ганизации не достигает Эдиповой фазы и без преград проходит через латен тную фазу и пубертрат, демонстрируя в детстве особенную прочность. Метапсихология. Нижележащий депрессивный страх запускающий одновременно постоянную работу аутонарциссической регуляции и зависимость, опирается на объект. Речь идет об очень трудном структурном диагнозе (часто диагнозе развития или неразвития). Исследов атели делают одновременно отсылку ко второй фрейдовской топике (в отнош ении здоровой части Я) и топике нарциссизма. Его динамическое описание з атруднительно: размерность конфликта часто кажется квазиотсутствующе й; можно отметить лишь постоянную работу по заполнению или, скорее, огран иченно нарциссического дефекта, созданию из него «вакуоли». Представля ется, что здесь оценить случай в большей степени, чем где бы то ни было, поз воляет чисто экономическое описание: загрузки гетерогенны, мозаичны ил и двухсекторны, и либидо, которое их поддерживает, является одновременно нарциссическим и относящимся к влечениям (порой слитным, порой нет). Заключение: Подобный ребенок зависит от своих объектов, с которыми он иденти фицируется первичным, очень центростремительным способом инкорпораци и, без возможности их интегрировать в качестве эдиповых объектов. Именно в этой структуре нарциссический дефект требует архаической и ме галоманической проекции Идеала-Я, клиническим проявлением которого бу дет либо «идеализирующий трансфер» на преображенных родителей, либо фо рмирование грандиозного Я-сам и зеркальный трансфер (по Кохуту). Список используемой литературы: 1. Ажуриагерра Ж. Учебник по детс кой психиатрии. Париж, - 1971г. 2. Бержере Ж. Депрессия и ее пределы. Париж, - 1974 г. 3. Бержере Ж. Психоаналитическая патопсихо логия. М., МГУ, - 2001 г. 4. Кляйн М. Детский психоанализ. Лондон, - 1949 г. 5. Кохут Г. Анализ личности. Нью-Йорк, - 1974 г. 6. Фрейд З. Детская патология. М., - 1998 г.