Вход

Деменции альцгеймеровского типа: эпидемиология и факторы риска

Реферат по психологии
Дата добавления: 23 января 2002
Язык реферата: Русский
Word, rtf, 179 кб
Реферат можно скачать бесплатно
Скачать
Данная работа не подходит - план Б:
Создаете заказ
Выбираете исполнителя
Готовый результат
Исполнители предлагают свои условия
Автор работает
Заказать
Не подходит данная работа?
Вы можете заказать написание любой учебной работы на любую тему.
Заказать новую работу
Деменции аль цгеймеровского типа : эпидемиология и факторы риска Актуальность проблемы деменций п озднего возраста и в первую очередь — деменций альцгеймеровского типа , объединенных в настоящее время в диагностическую рубрику "болезнь Альцгеймера " (БА ), неуклонно растет . Э то объясняется частотой БА , длительным инвали диз и рующим течением заболевания и большими экономическими затратами на лечение и уход за больными , которые на продвину том этапе болезни требуют пожизненного помеще ния в учреждения для хронически психически больных. Эпидемиологические исследования в этой об л асти представляют значительный прикладной и фундаментальный интерес . Они п озволяют , с одной стороны , оценить медико-социа льную значимость проблемы , определить объем и характер необходимой медико-социальной помощи больным и членам их семей , а с друг ой – вн о сят существенный вклад в изучение ее этиологии и патогенеза . П опытки установить распространенность деменций по зднего возраста , и в том числе БА , неод нократно предпринимались в разных странах мир а , начиная с 60-х годов . Несмотря на труд оемкость популяционн ы х эпидемиологически х исследований , число таких работ за рубеж ом растет с каждым годом . В отечественной психиатрии были предприняты только единичные популяционные исследования деменций позднего возраста (С.И.Гаврилова , 1984; С.И.Гаврилова и соавт ., 1987; Я. Б.Калын , С.И.Гаврилова , 1997). Для изучения распространенности в позднем возрасте различны х форм психической патологии вообще и БА , в частности , а также влияния на показ атели болезненности биологических , конституционально-л ичностных и социально-средовы х факторов , в НЦПЗ РАМН в 1992-1995 гг . было проведено сплошное клинико-эпидемиологическое изучение насел ения пожилого возраста , проживающего на огран иченной территории одного из районов Москвы . Общая характеристика обследованной пожилой популяции , методол о гия и стратегия исследования приведены нами в предыдущей п убликации (Я.Б.Калын , С.И.Гаврилова , 1997). Настоящее со общение посвящено анализу распространенности БА среди лиц в возрасте 60 лет и старше и влияния на этот эпидемиологический показ атель основ н ых биологических и вн ешнесредовых факторов , а также изучению факто ров риска развития БА и факторов-протекторов , предположительно снижающих риск заболевания. Р езультаты проведенного популяционного исследования показали , что на долю БА с поздним началом ( сенильная деменция альцгеймеров ского типа — СДАТ ) приходится почти полов ина случаев деменции в пожилом возрасте . С ДАТ диагностирована у 4,5% (50 чел .) обследованной по пуляции , при этом у 2,7% (30 чел .) установлена мяг кая деменция и у 1,8% (20 чел .) — клин и чески выраженная СДАТ. В отечественной геронтопсихиатрии традиционно выделяют клинические формы болезни Альцгеймера с поздним начало м . Выделяют 4 клинические формы СДАТ . Простая форма характеризуется преобладанием в клиничес кой картине симптомов когнит и вного снижения . При параноической форме мнестико-инте ллектуальное снижение сочетается с постоянной готовностью к бредообразованию , ложными воспоми наниями и конфабуляторной продукцией . Для пре сбиофренной формы характерно сочетание признаков когнитивного сн и жения с интенсив ной конфабуляторной продукцией , а также с высокой речедвигательной активностью и эмоционал ьной живостью . При СДАТ с альцгеймеризацией нарушение высших корковых функций достигает степени корковых очаговых расстройств . В об следованной популя ц ии наиболее часто встречались больные с простой формой СДА Т — 55% (11 чел .) больных с клинически выраженн ой стадией заболевания . У 25% (5 чел .) диагностирова на СДАТ с альцгеймеризацией , психотическая фо рма заболевания диагностирована у 15% (3 чел .), а пар а ноическая форма БА с поздн им началом обнаружена у 5% (1 чел .) больных с выраженной стадией деменции . Пресбиофренная фор ма СДАТ в обследованной популяции не обна ружена. Популяционные данные об удельном весе различных клинических форм в общей структу ре С Д АТ существенно отличаются от показателей распространенности этих же клини ческих форм среди стационированных в психиатр ическую больницу больных (Я.Б.Калын , 1990). В изученн ой нами популяции обнаружено существенное пре обладание форм заболевания с наиболее п о здним началом (простая и с ал ьцгеймеризацией ), на долю которых приходится 80% клинически выраженной болезни Альцгеймера с п оздним началом . Формы СДАТ с относительно ранним началом (пресбиофренная и параноическая ) в обследованном населении встречались суще с твенно реже . Вероятнее всего , отм еченные различия обусловлены клиническими особен ностями этих форм заболевания . Клиническая ка ртина при пресбиофренной и параноической форм ах заболевания во многом определяется конфабу ляторной и бредовой продукцией , что при в одит к резкой бытовой дезадаптац ии больных и придает их поведению явно нелепый характер . Уход за такими больными в домашних условиях крайне затруднен , что требует их стационирования в психиатрические больницы . Психическое состояние больных при простой фор м е и форме заболева ния с альцгеймеризацией определяется мнестико-инт еллектуальными и очаговыми нарушениями . Поведение больных носит более упорядоченный характер , в какой-то степени поддается коррекции , ч то упрощает уход за ними и уменьшает необходимость ст а ционирования в психи атрические больницы. Распространенность БА (на 100 обследованных лиц соответствующего возраста ) в зависимости от пола , возраста и тяжести деменции (стадии ) Стадия деменции Пол Возраст , лет 60-69 70-79 80-89 90 и старше Мягкая де менция Мужчины 0 3,8 2,4 0 Женщины 0,8 2,8 11,3 14,3 Умеренная и тяжелая деменция Мужчины 0 1,9 4,7 0 Женщины 0,2 1,4 8,7 14,3 Всего ... Мужчины 0 5,7 7,1 0 Женщины 1,0 4,2 20,0 28,6 Из множества изученных факторов , предположительно влияющих н а показатели популяционной частоты БА , н аибольшее внимание уделялось роли пола и возраста (A.Jablensky, 1994; A.Ott и соавт ., 1995; T.Yoshitake и соавт ., 1995). Дан ные проведенного эпидемиологического исследования свидетельствуют о том , что популяционна я частота БА неуклонно растет по ме ре увеличения возраста и составляет соответст венно 0,7; 4,6; 16,5 и 18,2% в возрастных группах 60-69, 70-79, 80-89 и 90 лет и старше. Тенденция к росту распростра ненности БА по мере старения характерна к ак для клиничес к и выраженных , так и для мягких форм заболевания . Частота мягких форм БА в возрастных группах 60-69, 70-79, 80-89 и 90 лет и старше составляет соответственн о 0,5, 3,1, 8,9 и 9,1%. Распространенность клинически выраженны х форм БА , т.е . умеренно выраженной и тяжелой деменции , в возрастной гр уппе 60-69 лет составляет 0,2%, в 70-79 лет — 1,5% и в возрасте 80-89 лет достигает 7,6%. В самой старш ей возрастной группе 90 лет и старше распро страненность клинически выраженной БА составила 9,1%. Проведенный анализ с видетельствует , что среди всех выявленных в населении больных БА доля лиц в возрасте 80-89 лет составила 52%, тогда как для всей обследованно й популяции этот показатель меньше более чем в 3,5 раза и равен 14,2% (p<0,005). Еще меньше до ля лиц аналогичного в озраста в группе пожилых людей без психических нарушени й — 7,2%, т.е . 80-89-летний возрастной период можн о рассматривать как возраст наибольшей подвер женности сенильному типу БА. Таким образом , приведенные результаты исследования позволяют пр едположить, что по мере увеличения возра ста существенно возрастает частота БА . Некото рое снижение темпа роста показателей частоты болезни в возрасте 90 лет и старше мож ет быть обусловлено несколькими факторами . Во зможно , снижение показателей распространенности з абол е вания после 89 лет объясняется относительно небольшой долей долгожителей в обследованной популяции . Вместе с тем извес тны данные об относительно меньшей продолжите льности жизни и более высоких показателях смертности больных БА , по сравнению с о стальной ча с тью пожилой популяции . Также можно предположить , что видовые преде лы продолжительности жизни человека часто не оставляют времени на развитие болезни по сле 90-летнего возраста . Основываясь на таких предположениях , можно было бы ожидать сущес твенного снижен и я доли долгожителей среди больных БА , по сравнению с пожи лыми людьми без психических расстройств . Одна ко результаты исследования свидетельствуют , что доля долгожителей в группе больных с Б А и в группе психически здоровых лиц вполне сопоставима и равна 2,0 и 2,2% соответственно и более чем в 2 раза превыш ает число долгожителей в общей популяции , т . е . правомерно предположить , что после 90 л ет риск развития БА снижается , по сравнени ю с 80-89-летним возрастом , хотя полученные на ми данные требуют уточнения. В современ ной специальной литературе много внимания уде ляется роли пола в развитии психической п атологии вообще и БА в частности . Преоблад ает мнение , что риск развития БА у жен щин выше , чем у мужчин (R.Bettini и соавт ., 1992; A.Jablensky, 1994; A.Ott и со а вт ., 1995). Результаты нашего исследования свидетельствуют о более частой встречаемости БА в женском населении ста рших возрастов , соответственно составляющей для женщин 5,1% и 2,9% для мужчин (p<0,05). В женской пож илой популяции чаще встречается как мягк а я БА (3,1%), так и клинически выра женная БА (2,0%). Среди мужчин соответствующего воз раста частота мягкой деменции составляет 1,6%, а клинически выраженной БА — 1,3%. Однако не во всех старших возрастных периодах расп ространенность БА среди женщин выше , ч е м среди мужчин , о чем свидетельствуют данные таблицы. В возрастной группе 70-79 лет частота БА у мужчин превышает таковую для женского населения , хотя различия статист ически недостоверны (p>0,05). Результаты проведенного ис следования свидетельствуют о т ом , чт о лишь в возрасте 80-89 лет частота БА сре ди женщин достоверно выше (p<0,05), чем у мужчин аналогичного возраста . Дать аргументированное объяснение этому феномену сложно . Возможно , значительная часть мужчин , у которых могла бы развиться БА , умирает е ще д о достижения возраста риска для развития этого заболевания. Относительно меньше внимания уделялось изучению влияния так называемых микросредовых факторов на популяционную распрост раненность БА — уровня образования , професси ональной деятельности и о б раза жи зни . Результаты проведенного исследования свидете льствуют о том , что среди больных БА д остоверно чаще встречались лица с низким уровнем образования (0-4 года обучения ) по сравне нию с обследованными пожилыми людьми без психических расстройств (p<0,00 5). Отмечена тенденция к преобладанию среди больных БА по с равнению со здоровыми людьми лиц с низким профессиональным уровнем , хотя различия не достигли уровня статистической достоверности (p>0,05). Установлено , что в группе больных достоверн о чаще встреч а лись вдовы (p<0,005) и достоверно реже (p<0,005) проживающие в браке пожилы е люди по сравнению с лицами соответствую щего возраста без психических расстройств. Роль ряда микросредовых факторов в генезе БА исследовалась с помощью иного методологическ ого п одхода — метода парного к онтролируемого исследования . Работа основывалась на оценке (по стандартному опроснику ) встречае мости в семейном анамнезе или анамнезе жи зни лиц , включенных в исследование , предположи тельных факторов риска по БА . Сравнивалась часто т а упомянутых признаков в группе больных БА и в контрольной группе лиц , подобранных (по методу парного контр оля ) по совпадению в парах больных и з доровых лиц пола , уровня образования (начально е , среднее , высшее ) и возраста (в пределах 5-летнего интервала ). Показатель рассма тривается как фактор риска (ФР ) по данному заболеванию при р <0,05 и нижней границе ДИ >1 и как фактор-протектор (ФП ) — при р <0,05 и верхней границе ДИ <1 (А.Л.Брацун , 1999). Ана лиз результатов проведенного исследования показа л , что в общ е й группе больных БА наиболее существенным ФР развития заб олевания является наличие секундарных случаев деменции позднего возраста у родственников первой степени родства. Значимость перенесенной в прошлом черепно-мозговой травмы , протекавше й с признакам и сотрясения мозга (без потери сознания ), в парах больных БА и здоровых испытуемых была определена как ФР по развитию БА на уровне статисти ческой достоверности. Согласно примененному методу статистического анализа , достоверным фактором-про тектором по БА оказалось наличие в анамнезе острых , и в том числе частых , психотравмирующих ситуаций. Курение оказалось на пограничном уровне достоверности различий между исследуемой и контрольной группой . Это позволяет рассматривать курение только как условный ФП по развитию БА. Для группы БА присутствие в анамнезе хрониче ского воспалительного заболевания желчевыводящих путей оказалось соответствующим значению ФП по БА на уровне статистической достоверности . Значимость присутствия в анамнезе ишемическ ой болезни се р дца со стенокардией находилась на пограничном уровне статистичес кой достоверности в качестве ФП по БА. П олученные результаты выполненных исследований по дтверждают основной вывод многих популяционных эпидемиологических исследований , и в том чи сле реанал и тического коллаборативного исследования частоты БА в странах ЕЭС (W.Rocca и соавт ., 1991), об экспотенциальном росте показа телей болезненности как женского , так и му жского населения по мере увеличения возраста . Показатели болезненности БА , по данным о бсле д ования российской популяции , нес колько превышают аналогичные общеевропейские пок азатели , что может быть обусловлено как ме тодологическими особенностями исследований , так и социально-средовыми факторами , присущими современ ной России . В отличие от большинст в а европейских исследований , где первичный скрининг больных БА проводился при помощ и шкал без участия психиатра , в отечествен ном исследовании первичный осмотр проводился специалистом-геронтопсихиатром , что существенно повыша ло выявляемость психических расс т ройс тв . Однако нельзя исключить , что глобальная стрессогенность современной ситуации в России могла повлиять на устойчивость части обс ледованного населения к воздействию неблагоприят ных средовых факторов , которые считаются хара ктерными для периода старени я . Это в свою очередь могло способствовать экзаце рбации некоторых форм эндогенной и органическ ой церебральной патологии и , в частности , мягкой формы БА. Во многих исследованиях , и в том числе реаналитических (D.Bachman и соавт ., 1992; H.Hafner, 1990), б ы ло установлено , что показат ели распространенности БА среди женщин выше , чем среди мужчин того же возраста . Вм есте с тем некоторые исследователи (L.Fratiglioni, 1993) не обнаружили существенных различий в распростран енности БА среди обоих полов в возрастны х группах 75-79 и 80-84 лет , и только в более позднем возрасте частота заболевания достоверно выше у женщин , чем у мужчи н. Некоторыми исследователями было высказано пр едположение , что низкий уровень образования н е только влияет на выявляемость деменции, но и обусловливает предрасположеннос ть к развитию слабоумия . По мнению R.Katzman (1993), ин теллектуальная активность , особенно в раннем возрасте , приводит к образованию дополнительных связей между нейронами (спрутингу ), что в дальнейшем может быть препятс т вием для развития БА . По нашему мнению , вли яние уровня образования на популяционные пока затели БА опосредовано также многими другими факторами , производными от уровня образовани я , такими как профессионально-производственные усл овия , материально-бытовые ус л овия , обра з жизни и т.п. Данные о том , что в жизни больных БА неблагоприятные жизненные события встречаются достоверно чаще , нежели у здоровых лиц того же возраста , были подтверждены и в некоторых зарубежных эпид емиологических исследованиях (L.Bidzan, 1 994). Возможн о , такой распространенный фактор , как вдовство в пожилом возрасте , является серьезным пс ихотравмирующим и нарушающим жизненный стереотип фактором. Выявленная в проведенном исследовани и достоверная связь вероятности заболевания с присутстви е м секундарных случаев деменции (предположительно альцгеймеровского типа ) у родственников первой степени родства б ольных полностью соответствует опубликованным ра нее данным зарубежных контролируемых эпидемиолог ических исследований (L.Amaducci и соавт ., 198 6 ; A.Graves и соавт ., 1987; I.McDowell и соавт ., 1994, и др .). Выявл ение значимости курения как ФП против раз вития БА в выполненных ранее эпидемиологическ их исследованиях (A.Graves и соавт ., 1991), которое отчасти нашло подтверждение и в настоящей работ е , предположительно связывают с хрон ической стимуляцией никотинзависимых рецепторов , которое приводит к постоянной активации холин ергической системы , что , по мнению D.Brenner и соа вт . (1993), может предотвращать или отсрочивать раз витие БА. Выявленная в выполненном и сследовании протективная значимость некоторых со матических заболеваний (в частности , ИБС со стенокардией и хронических воспалительных забо леваний желчевыводящих путей ) требует своего объяснения . В настоящее время считается доказ анным участие в патогенезе БА восп алительных и аутоиммунных процессов (О.А.Бурбаева и соавт ., 1996; Г.И.Коляскина и соавт ., 1996; M.Hartwig, 1995). Пос кольку больные с ИБС обычно длительно при нимают антикоагулянты , и среди них чаще вс его аспирин , обладающий противовоспа л ительным действием , можно предположить , что во зможно именно противовоспалительные эффекты аспи рина снижают риск заболевания БА . В некото рых выполненных ранее контролируемых эпидемиолог ических исследованиях (J.Breitner и соавт ., 1994; I.McDowell и соавт ., 1 994; J.Rich, 1995) была установлена протективная роль противовоспалительных (нестероидных ) препара тов для развития БА , что может служить подтверждением предположения о возможной проте ктивной роли терапии аспирином , а возможно и иными медикаментозными сред с твам и , применяемыми для лечения ИБС . Возможная протективная роль такого признака , как наличи е хронических заболеваний желчевыводящих путей , может найти объяснение в особенностях прим еняемой при хронических воспалительных заболеван иях желчевыводящих путей п ротивовоспали тельной терапии или диетического режима . Одна ко этот вопрос требует дальнейшего специально го изучения на большей выборке. В проведенн ом исследовании в отношении целого ряда о писанных в литературе и изучавшихся нами факторов каких-либо зако н омерностей у становлено не было , что может быть связано с недостаточным числом исследованных пар больных и здоровых испытуемых . Подтверждением этому служит тот факт , что только реа нализ суммарных данных всех проведенных в мире контролируемых эпидемиологиче с ких исследований позволил установить такие ФР по БА , как поздний возраст матери (W.Rocca и соавт ., 1991), наличие болезни Дауна и /или бо лезни Паркинсона у родственников первой степе ни родства (C.van Duijn и соавт ., 1991). В большинстве же отдельных работ ( с ограниченным числом больных и контроля ) связь между данными факторами и развитием БА оказалась статистически недостоверной. На основании получе нных результатов исследования с определенной долей осторожности можно утверждать , что повр еждающее головной мозг воздействие ср едовых факторов повышает риск развития БА . В то же время средовые факторы , участву ющие тем или иным образом в механизмах нейропротекции или в активации вовлеченных в патогенез заболевания нейромедиаторных систе м , очевидно , могут снижать риск раз вития заболевания. Для уточнения значимости для российской популяции ряда других средовых ФР и ФП по БА , которые были установ лены для европейской и других популяций , н еобходимо проведение исследований на более мн огочисленных парах пациентов и з д оровых испытуемых или проведение целенаправленны х когортных исследований с большой численност ью как пациентов , так и возрастного контро ля. Литература 1. Брацун А.Л . Факторы риска по деменциям альцгеймеровского типа . Автореф . дис…..канд . мед . наук . М ., 1999; 21. 2. Гаврилова С.И . Психические расстройства в населении пожи лого и старческого возраста (клинико-статистическо е и клинико-эпидемиологическое исследование ): Автор еф . дис .... д-ра мед . наук , М ., 1984; 43. 3. Гаврилова С.И ., Сударева Л.О ., Калын Я. Б . Жур н невропатол и психиатр 1987; 87: 9: 1345-52. 4. Калын Я.Б . Там же 1989; 89: 9: 78-85. 5. Калын Я.Б ., Гаврилова С.И .//Реф ормы службы психического здоровья : проблемы и перспективы . Материалы международной конференции 21-22 октября 1997 г . М . 1997: 181- 9. 6. Bettini R., Gobbi G., Landonio M. et al. Clin-Ter 1992; 140 (3): 225-33. 7. Bidzan L. Psychiatria Polska 1994; 28: 2: 2011-9. 8. Dohrenwend B. Acta Psychiat Scand 1994; 90 (supp 385): 13-20. 9. Fratiglioni L., Ahlbom A., Viitanen M., Winblad B. Ann. Neurol. 1993; 33: 258-66. 10. Katzman R. Clin Neurosci 1993; 1: 165-70. 11. Jablensky A. Acta Psychiat Scand 1994; 90 (supp 385): 23-4. 12. Rocca W.A., Hoffmann A., Brayne C. et al. Annal Neurol 1991; 30: 3: 384-90. 13. Yoshitake T., Kiyohara Y., Kato I. e t al. Neurology 1995; 45: 6: 1161-68.
© Рефератбанк, 2002 - 2017