Деменции альцгеймеровского типа: эпидемиология и факторы риска

Деменции аль цгеймеровского типа : эпидемиология и факторы риска Актуальность проблемы деменций п озднего возраста и в первую очередь — деменций альцгеймеровского типа , объединенных в настоящее время в диагностическую рубрику "болезнь Альцгеймера " (БА ), неуклонно растет . Э то объясняется частотой БА , длительным инвали диз и рующим течением заболевания и большими экономическими затратами на лечение и уход за больными , которые на продвину том этапе болезни требуют пожизненного помеще ния в учреждения для хронически психически больных. Эпидемиологические исследования в этой об л асти представляют значительный прикладной и фундаментальный интерес . Они п озволяют , с одной стороны , оценить медико-социа льную значимость проблемы , определить объем и характер необходимой медико-социальной помощи больным и членам их семей , а с друг ой – вн о сят существенный вклад в изучение ее этиологии и патогенеза . П опытки установить распространенность деменций по зднего возраста , и в том числе БА , неод нократно предпринимались в разных странах мир а , начиная с 60-х годов . Несмотря на труд оемкость популяционн ы х эпидемиологически х исследований , число таких работ за рубеж ом растет с каждым годом . В отечественной психиатрии были предприняты только единичные популяционные исследования деменций позднего возраста (С.И.Гаврилова , 1984; С.И.Гаврилова и соавт ., 1987; Я. Б.Калын , С.И.Гаврилова , 1997). Для изучения распространенности в позднем возрасте различны х форм психической патологии вообще и БА , в частности , а также влияния на показ атели болезненности биологических , конституционально-л ичностных и социально-средовы х факторов , в НЦПЗ РАМН в 1992-1995 гг . было проведено сплошное клинико-эпидемиологическое изучение насел ения пожилого возраста , проживающего на огран иченной территории одного из районов Москвы . Общая характеристика обследованной пожилой популяции , методол о гия и стратегия исследования приведены нами в предыдущей п убликации (Я.Б.Калын , С.И.Гаврилова , 1997). Настоящее со общение посвящено анализу распространенности БА среди лиц в возрасте 60 лет и старше и влияния на этот эпидемиологический показ атель основ н ых биологических и вн ешнесредовых факторов , а также изучению факто ров риска развития БА и факторов-протекторов , предположительно снижающих риск заболевания. Р езультаты проведенного популяционного исследования показали , что на долю БА с поздним началом ( сенильная деменция альцгеймеров ского типа — СДАТ ) приходится почти полов ина случаев деменции в пожилом возрасте . С ДАТ диагностирована у 4,5% (50 чел .) обследованной по пуляции , при этом у 2,7% (30 чел .) установлена мяг кая деменция и у 1,8% (20 чел .) — клин и чески выраженная СДАТ. В отечественной геронтопсихиатрии традиционно выделяют клинические формы болезни Альцгеймера с поздним начало м . Выделяют 4 клинические формы СДАТ . Простая форма характеризуется преобладанием в клиничес кой картине симптомов когнит и вного снижения . При параноической форме мнестико-инте ллектуальное снижение сочетается с постоянной готовностью к бредообразованию , ложными воспоми наниями и конфабуляторной продукцией . Для пре сбиофренной формы характерно сочетание признаков когнитивного сн и жения с интенсив ной конфабуляторной продукцией , а также с высокой речедвигательной активностью и эмоционал ьной живостью . При СДАТ с альцгеймеризацией нарушение высших корковых функций достигает степени корковых очаговых расстройств . В об следованной популя ц ии наиболее часто встречались больные с простой формой СДА Т — 55% (11 чел .) больных с клинически выраженн ой стадией заболевания . У 25% (5 чел .) диагностирова на СДАТ с альцгеймеризацией , психотическая фо рма заболевания диагностирована у 15% (3 чел .), а пар а ноическая форма БА с поздн им началом обнаружена у 5% (1 чел .) больных с выраженной стадией деменции . Пресбиофренная фор ма СДАТ в обследованной популяции не обна ружена. Популяционные данные об удельном весе различных клинических форм в общей структу ре С Д АТ существенно отличаются от показателей распространенности этих же клини ческих форм среди стационированных в психиатр ическую больницу больных (Я.Б.Калын , 1990). В изученн ой нами популяции обнаружено существенное пре обладание форм заболевания с наиболее п о здним началом (простая и с ал ьцгеймеризацией ), на долю которых приходится 80% клинически выраженной болезни Альцгеймера с п оздним началом . Формы СДАТ с относительно ранним началом (пресбиофренная и параноическая ) в обследованном населении встречались суще с твенно реже . Вероятнее всего , отм еченные различия обусловлены клиническими особен ностями этих форм заболевания . Клиническая ка ртина при пресбиофренной и параноической форм ах заболевания во многом определяется конфабу ляторной и бредовой продукцией , что при в одит к резкой бытовой дезадаптац ии больных и придает их поведению явно нелепый характер . Уход за такими больными в домашних условиях крайне затруднен , что требует их стационирования в психиатрические больницы . Психическое состояние больных при простой фор м е и форме заболева ния с альцгеймеризацией определяется мнестико-инт еллектуальными и очаговыми нарушениями . Поведение больных носит более упорядоченный характер , в какой-то степени поддается коррекции , ч то упрощает уход за ними и уменьшает необходимость ст а ционирования в психи атрические больницы. Распространенность БА (на 100 обследованных лиц соответствующего возраста ) в зависимости от пола , возраста и тяжести деменции (стадии ) Стадия деменции Пол Возраст , лет 60-69 70-79 80-89 90 и старше Мягкая де менция Мужчины 0 3,8 2,4 0 Женщины 0,8 2,8 11,3 14,3 Умеренная и тяжелая деменция Мужчины 0 1,9 4,7 0 Женщины 0,2 1,4 8,7 14,3 Всего ... Мужчины 0 5,7 7,1 0 Женщины 1,0 4,2 20,0 28,6 Из множества изученных факторов , предположительно влияющих н а показатели популяционной частоты БА , н аибольшее внимание уделялось роли пола и возраста (A.Jablensky, 1994; A.Ott и соавт ., 1995; T.Yoshitake и соавт ., 1995). Дан ные проведенного эпидемиологического исследования свидетельствуют о том , что популяционна я частота БА неуклонно растет по ме ре увеличения возраста и составляет соответст венно 0,7; 4,6; 16,5 и 18,2% в возрастных группах 60-69, 70-79, 80-89 и 90 лет и старше. Тенденция к росту распростра ненности БА по мере старения характерна к ак для клиничес к и выраженных , так и для мягких форм заболевания . Частота мягких форм БА в возрастных группах 60-69, 70-79, 80-89 и 90 лет и старше составляет соответственн о 0,5, 3,1, 8,9 и 9,1%. Распространенность клинически выраженны х форм БА , т.е . умеренно выраженной и тяжелой деменции , в возрастной гр уппе 60-69 лет составляет 0,2%, в 70-79 лет — 1,5% и в возрасте 80-89 лет достигает 7,6%. В самой старш ей возрастной группе 90 лет и старше распро страненность клинически выраженной БА составила 9,1%. Проведенный анализ с видетельствует , что среди всех выявленных в населении больных БА доля лиц в возрасте 80-89 лет составила 52%, тогда как для всей обследованно й популяции этот показатель меньше более чем в 3,5 раза и равен 14,2% (p<0,005). Еще меньше до ля лиц аналогичного в озраста в группе пожилых людей без психических нарушени й — 7,2%, т.е . 80-89-летний возрастной период можн о рассматривать как возраст наибольшей подвер женности сенильному типу БА. Таким образом , приведенные результаты исследования позволяют пр едположить, что по мере увеличения возра ста существенно возрастает частота БА . Некото рое снижение темпа роста показателей частоты болезни в возрасте 90 лет и старше мож ет быть обусловлено несколькими факторами . Во зможно , снижение показателей распространенности з абол е вания после 89 лет объясняется относительно небольшой долей долгожителей в обследованной популяции . Вместе с тем извес тны данные об относительно меньшей продолжите льности жизни и более высоких показателях смертности больных БА , по сравнению с о стальной ча с тью пожилой популяции . Также можно предположить , что видовые преде лы продолжительности жизни человека часто не оставляют времени на развитие болезни по сле 90-летнего возраста . Основываясь на таких предположениях , можно было бы ожидать сущес твенного снижен и я доли долгожителей среди больных БА , по сравнению с пожи лыми людьми без психических расстройств . Одна ко результаты исследования свидетельствуют , что доля долгожителей в группе больных с Б А и в группе психически здоровых лиц вполне сопоставима и равна 2,0 и 2,2% соответственно и более чем в 2 раза превыш ает число долгожителей в общей популяции , т . е . правомерно предположить , что после 90 л ет риск развития БА снижается , по сравнени ю с 80-89-летним возрастом , хотя полученные на ми данные требуют уточнения. В современ ной специальной литературе много внимания уде ляется роли пола в развитии психической п атологии вообще и БА в частности . Преоблад ает мнение , что риск развития БА у жен щин выше , чем у мужчин (R.Bettini и соавт ., 1992; A.Jablensky, 1994; A.Ott и со а вт ., 1995). Результаты нашего исследования свидетельствуют о более частой встречаемости БА в женском населении ста рших возрастов , соответственно составляющей для женщин 5,1% и 2,9% для мужчин (p<0,05). В женской пож илой популяции чаще встречается как мягк а я БА (3,1%), так и клинически выра женная БА (2,0%). Среди мужчин соответствующего воз раста частота мягкой деменции составляет 1,6%, а клинически выраженной БА — 1,3%. Однако не во всех старших возрастных периодах расп ространенность БА среди женщин выше , ч е м среди мужчин , о чем свидетельствуют данные таблицы. В возрастной группе 70-79 лет частота БА у мужчин превышает таковую для женского населения , хотя различия статист ически недостоверны (p>0,05). Результаты проведенного ис следования свидетельствуют о т ом , чт о лишь в возрасте 80-89 лет частота БА сре ди женщин достоверно выше (p<0,05), чем у мужчин аналогичного возраста . Дать аргументированное объяснение этому феномену сложно . Возможно , значительная часть мужчин , у которых могла бы развиться БА , умирает е ще д о достижения возраста риска для развития этого заболевания. Относительно меньше внимания уделялось изучению влияния так называемых микросредовых факторов на популяционную распрост раненность БА — уровня образования , професси ональной деятельности и о б раза жи зни . Результаты проведенного исследования свидете льствуют о том , что среди больных БА д остоверно чаще встречались лица с низким уровнем образования (0-4 года обучения ) по сравне нию с обследованными пожилыми людьми без психических расстройств (p<0,00 5). Отмечена тенденция к преобладанию среди больных БА по с равнению со здоровыми людьми лиц с низким профессиональным уровнем , хотя различия не достигли уровня статистической достоверности (p>0,05). Установлено , что в группе больных достоверн о чаще встреч а лись вдовы (p<0,005) и достоверно реже (p<0,005) проживающие в браке пожилы е люди по сравнению с лицами соответствую щего возраста без психических расстройств. Роль ряда микросредовых факторов в генезе БА исследовалась с помощью иного методологическ ого п одхода — метода парного к онтролируемого исследования . Работа основывалась на оценке (по стандартному опроснику ) встречае мости в семейном анамнезе или анамнезе жи зни лиц , включенных в исследование , предположи тельных факторов риска по БА . Сравнивалась часто т а упомянутых признаков в группе больных БА и в контрольной группе лиц , подобранных (по методу парного контр оля ) по совпадению в парах больных и з доровых лиц пола , уровня образования (начально е , среднее , высшее ) и возраста (в пределах 5-летнего интервала ). Показатель рассма тривается как фактор риска (ФР ) по данному заболеванию при р <0,05 и нижней границе ДИ >1 и как фактор-протектор (ФП ) — при р <0,05 и верхней границе ДИ <1 (А.Л.Брацун , 1999). Ана лиз результатов проведенного исследования показа л , что в общ е й группе больных БА наиболее существенным ФР развития заб олевания является наличие секундарных случаев деменции позднего возраста у родственников первой степени родства. Значимость перенесенной в прошлом черепно-мозговой травмы , протекавше й с признакам и сотрясения мозга (без потери сознания ), в парах больных БА и здоровых испытуемых была определена как ФР по развитию БА на уровне статисти ческой достоверности. Согласно примененному методу статистического анализа , достоверным фактором-про тектором по БА оказалось наличие в анамнезе острых , и в том числе частых , психотравмирующих ситуаций. Курение оказалось на пограничном уровне достоверности различий между исследуемой и контрольной группой . Это позволяет рассматривать курение только как условный ФП по развитию БА. Для группы БА присутствие в анамнезе хрониче ского воспалительного заболевания желчевыводящих путей оказалось соответствующим значению ФП по БА на уровне статистической достоверности . Значимость присутствия в анамнезе ишемическ ой болезни се р дца со стенокардией находилась на пограничном уровне статистичес кой достоверности в качестве ФП по БА. П олученные результаты выполненных исследований по дтверждают основной вывод многих популяционных эпидемиологических исследований , и в том чи сле реанал и тического коллаборативного исследования частоты БА в странах ЕЭС (W.Rocca и соавт ., 1991), об экспотенциальном росте показа телей болезненности как женского , так и му жского населения по мере увеличения возраста . Показатели болезненности БА , по данным о бсле д ования российской популяции , нес колько превышают аналогичные общеевропейские пок азатели , что может быть обусловлено как ме тодологическими особенностями исследований , так и социально-средовыми факторами , присущими современ ной России . В отличие от большинст в а европейских исследований , где первичный скрининг больных БА проводился при помощ и шкал без участия психиатра , в отечествен ном исследовании первичный осмотр проводился специалистом-геронтопсихиатром , что существенно повыша ло выявляемость психических расс т ройс тв . Однако нельзя исключить , что глобальная стрессогенность современной ситуации в России могла повлиять на устойчивость части обс ледованного населения к воздействию неблагоприят ных средовых факторов , которые считаются хара ктерными для периода старени я . Это в свою очередь могло способствовать экзаце рбации некоторых форм эндогенной и органическ ой церебральной патологии и , в частности , мягкой формы БА. Во многих исследованиях , и в том числе реаналитических (D.Bachman и соавт ., 1992; H.Hafner, 1990), б ы ло установлено , что показат ели распространенности БА среди женщин выше , чем среди мужчин того же возраста . Вм есте с тем некоторые исследователи (L.Fratiglioni, 1993) не обнаружили существенных различий в распростран енности БА среди обоих полов в возрастны х группах 75-79 и 80-84 лет , и только в более позднем возрасте частота заболевания достоверно выше у женщин , чем у мужчи н. Некоторыми исследователями было высказано пр едположение , что низкий уровень образования н е только влияет на выявляемость деменции, но и обусловливает предрасположеннос ть к развитию слабоумия . По мнению R.Katzman (1993), ин теллектуальная активность , особенно в раннем возрасте , приводит к образованию дополнительных связей между нейронами (спрутингу ), что в дальнейшем может быть препятс т вием для развития БА . По нашему мнению , вли яние уровня образования на популяционные пока затели БА опосредовано также многими другими факторами , производными от уровня образовани я , такими как профессионально-производственные усл овия , материально-бытовые ус л овия , обра з жизни и т.п. Данные о том , что в жизни больных БА неблагоприятные жизненные события встречаются достоверно чаще , нежели у здоровых лиц того же возраста , были подтверждены и в некоторых зарубежных эпид емиологических исследованиях (L.Bidzan, 1 994). Возможн о , такой распространенный фактор , как вдовство в пожилом возрасте , является серьезным пс ихотравмирующим и нарушающим жизненный стереотип фактором. Выявленная в проведенном исследовани и достоверная связь вероятности заболевания с присутстви е м секундарных случаев деменции (предположительно альцгеймеровского типа ) у родственников первой степени родства б ольных полностью соответствует опубликованным ра нее данным зарубежных контролируемых эпидемиолог ических исследований (L.Amaducci и соавт ., 198 6 ; A.Graves и соавт ., 1987; I.McDowell и соавт ., 1994, и др .). Выявл ение значимости курения как ФП против раз вития БА в выполненных ранее эпидемиологическ их исследованиях (A.Graves и соавт ., 1991), которое отчасти нашло подтверждение и в настоящей работ е , предположительно связывают с хрон ической стимуляцией никотинзависимых рецепторов , которое приводит к постоянной активации холин ергической системы , что , по мнению D.Brenner и соа вт . (1993), может предотвращать или отсрочивать раз витие БА. Выявленная в выполненном и сследовании протективная значимость некоторых со матических заболеваний (в частности , ИБС со стенокардией и хронических воспалительных забо леваний желчевыводящих путей ) требует своего объяснения . В настоящее время считается доказ анным участие в патогенезе БА восп алительных и аутоиммунных процессов (О.А.Бурбаева и соавт ., 1996; Г.И.Коляскина и соавт ., 1996; M.Hartwig, 1995). Пос кольку больные с ИБС обычно длительно при нимают антикоагулянты , и среди них чаще вс его аспирин , обладающий противовоспа л ительным действием , можно предположить , что во зможно именно противовоспалительные эффекты аспи рина снижают риск заболевания БА . В некото рых выполненных ранее контролируемых эпидемиолог ических исследованиях (J.Breitner и соавт ., 1994; I.McDowell и соавт ., 1 994; J.Rich, 1995) была установлена протективная роль противовоспалительных (нестероидных ) препара тов для развития БА , что может служить подтверждением предположения о возможной проте ктивной роли терапии аспирином , а возможно и иными медикаментозными сред с твам и , применяемыми для лечения ИБС . Возможная протективная роль такого признака , как наличи е хронических заболеваний желчевыводящих путей , может найти объяснение в особенностях прим еняемой при хронических воспалительных заболеван иях желчевыводящих путей п ротивовоспали тельной терапии или диетического режима . Одна ко этот вопрос требует дальнейшего специально го изучения на большей выборке. В проведенн ом исследовании в отношении целого ряда о писанных в литературе и изучавшихся нами факторов каких-либо зако н омерностей у становлено не было , что может быть связано с недостаточным числом исследованных пар больных и здоровых испытуемых . Подтверждением этому служит тот факт , что только реа нализ суммарных данных всех проведенных в мире контролируемых эпидемиологиче с ких исследований позволил установить такие ФР по БА , как поздний возраст матери (W.Rocca и соавт ., 1991), наличие болезни Дауна и /или бо лезни Паркинсона у родственников первой степе ни родства (C.van Duijn и соавт ., 1991). В большинстве же отдельных работ ( с ограниченным числом больных и контроля ) связь между данными факторами и развитием БА оказалась статистически недостоверной. На основании получе нных результатов исследования с определенной долей осторожности можно утверждать , что повр еждающее головной мозг воздействие ср едовых факторов повышает риск развития БА . В то же время средовые факторы , участву ющие тем или иным образом в механизмах нейропротекции или в активации вовлеченных в патогенез заболевания нейромедиаторных систе м , очевидно , могут снижать риск раз вития заболевания. Для уточнения значимости для российской популяции ряда других средовых ФР и ФП по БА , которые были установ лены для европейской и других популяций , н еобходимо проведение исследований на более мн огочисленных парах пациентов и з д оровых испытуемых или проведение целенаправленны х когортных исследований с большой численност ью как пациентов , так и возрастного контро ля. Литература 1. Брацун А.Л . Факторы риска по деменциям альцгеймеровского типа . Автореф . дис…..канд . мед . наук . М ., 1999; 21. 2. Гаврилова С.И . Психические расстройства в населении пожи лого и старческого возраста (клинико-статистическо е и клинико-эпидемиологическое исследование ): Автор еф . дис .... д-ра мед . наук , М ., 1984; 43. 3. Гаврилова С.И ., Сударева Л.О ., Калын Я. Б . Жур н невропатол и психиатр 1987; 87: 9: 1345-52. 4. Калын Я.Б . Там же 1989; 89: 9: 78-85. 5. Калын Я.Б ., Гаврилова С.И .//Реф ормы службы психического здоровья : проблемы и перспективы . Материалы международной конференции 21-22 октября 1997 г . М . 1997: 181- 9. 6. Bettini R., Gobbi G., Landonio M. et al. Clin-Ter 1992; 140 (3): 225-33. 7. Bidzan L. Psychiatria Polska 1994; 28: 2: 2011-9. 8. Dohrenwend B. Acta Psychiat Scand 1994; 90 (supp 385): 13-20. 9. Fratiglioni L., Ahlbom A., Viitanen M., Winblad B. Ann. Neurol. 1993; 33: 258-66. 10. Katzman R. Clin Neurosci 1993; 1: 165-70. 11. Jablensky A. Acta Psychiat Scand 1994; 90 (supp 385): 23-4. 12. Rocca W.A., Hoffmann A., Brayne C. et al. Annal Neurol 1991; 30: 3: 384-90. 13. Yoshitake T., Kiyohara Y., Kato I. e t al. Neurology 1995; 45: 6: 1161-68.