Психосоматические болезни

4 ПС ИХОСОМАТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА (Биопс ихосоциальна я медицина ) На развитие соматических заболеваний прямо или к освенно могут влиять различные психол о гические факторы . Вместе с тем возникновение ряда психических расстройств может быть в ы звано нервной и эндокринной патологией . Психически е расстройства также могут быть реакц и ей на соматические заболевания . Использов ание понятия "психосоматические " для характер и ст ики всех этих расстройств недостаточно строго и определенно . Однако это понятие по кра й ней мере подчеркивает существование взаим освязей между психиче скими расстройствами и с о матическими заболеваниями. В б олее узком смысле понятие «психосоматические» относится лишь к группе расстройств , в развитии которых психические факторы играют н епосредственно этиологическую роль . Но д а же и здесь речь идет , как прав ило , о сложной комплексной причине расстройства , далек о не вс е гда исчерпывающейся лишь психическими факторами . Важно учитывать необходимый биол о ги ческий компонент этой комплексной причины (напри мер , генетическую предрасположе н ность при инсулин онезависимом сахарном диабете ), который в сочетании с психическим факт о ром ( например , депрессией ) и социальным стрессом (на пример , потерей любимого человека ) создает наб ор факторов , достаточный для возникновения бо лезни ; отсюда термин – биопсих о социальный . Следовательн о , стрессовые факторы и психические реакции на них могут ра с сматр иваться как триггеры или катализаторы болезни . Эти реакции неспецифичны и способны провоци ровать развитие таких заболеваний , как сахарн ый диабет , системная красная волчанка , лейкоз , рассеянны й склероз . Кроме того , роль психических факторов относительна и широко варьирует у больных с одним и тем же заболеванием . Так , например , в этиологии бронхиальной астмы генетическая , аллергическая , инфекционная и эмоциональная составляющие у разных больных могут быть представл ены в различных пропорциях. Тот факт , что психический стресс может способствовать возникновению различных сомат и че ских заболеваний или изменять их течение , известен давно , однако врачи общей практики з а частую весьма скептически относятс я к этому . Бесспорно , что эмоции влияют на функцию вег е тативной нервной системы : они изменяют частоту сердечных сокращений , потоо тделение , п е ристальтику кишечника . Но могут ли психические процессы влиять на иммунн ый ответ ? Если да , то каковы механизмы этог о влияния ? Теперь уже становится я сным , что ответ на первый в о прос должен быть положительным . Это подтверждается клиническими работами и опытами на животны х . Так , у мышей наблюдается отчетливое сни жение иммунного ответа при воздействии условн ых раздражител ей . У человека под влиян ием психических факторов возможно снижение ко жной гиперчувствительности замедленного типа , и даже in vitro показана активация лимф о цитов вирусом ветряной оспы – опоясывающего лиш ая . Однако механизмы взаимодействия г о ловного мозга и иммунной системы остаются невыясненными . В настоящее время психоимм у нология стала важной областью науки. Непрямое (опосредованное ) действие психических факторов может сказываться на теч е нии многих заболеваний . Обычно стремление пациента отрицать наличие з аболевания (или , в более мягкой форме , отрицать тяжесть болезн и ) ведет к нарушениям лечебного режима или о т казу выполнять назначения врача . Например , при диабете ощущение зависимости от беск оне ч ных инсулиновых инъекций и строжайшей диеты может вызвать у бо льного сос тояние пода в ленности или снижение настроени я , в результате чего он вообще может о тказаться от лечения . Как следствие развивает ся псевдолабильный диабет , лечение которого , п ока больной находится во власти психологическ ого конфликта , практически не возможно . Дру гими характерными пр и мерами являются случаи прекращения больными лечения артериальной гиперт ензии или эп и лепсии либо отказа от необхо димых обследований или операций. Все чаще врачам общей практики приход ится иметь дело с хроническими или рецид ивиру ю щими заболеваниями , такими , как инфаркт миокарда , артериальная гипертензия , цер еброваск у лярная патология , сахарный диабе т , злокачественные новообразования , ревматоидный а ртрит и хронические респираторные заболевания . Эти заболевания тесно связаны с с о циальными и пс и хическими стрессами сложными причинноследственными отношениями . Психосоциальные вл ияния , взаимодействуя с факторами наследственной предрасположенности , особенностями личности , типо м нейроэндокринных реакций на жизненные трудн ости , могут изм енять клин и ческое течение перечисленных выше заболеваний. Соматич еские проявления психических состояний Действие психосоциальных с трессов , провоцирующих внутренние конфликты и вызывающих адаптивную реакцию , может проявляться скрытно , под маской соматическ их расстройств , симптоматика которых схожа с симптоматико й органических заболеваний . В подобных случая х эмоциональные нарушения нередко не только не замечаются и даже отрицаются пациента ми , но и не диагностируются врачами . Причи ны и механизмы формирования того или иного соматич е ского симптома в ответ на психосоциальный стресс могут прослеживаться до статочно отчетл и во . Например , тревога прямо с вязана с адренергическими феноменами : тахикардией , потоотд е лением и другими . Однако мех анизмы развития психогенных с имптомов час то остаются нея с ными , хотя , как правило , их связывают с напряженностью , проявляющейся ка к непосредственно (например , мышечное напряжение ), так и в конверсионной форме. Конверсия – это неосознаваемый процесс трансформации психических конфликто в и трев о ги в соматические симптомы . Понятие конверсии традици онно связывается с истерическим (гистрионическим ) поведением . Однако в более широком поним ании конверсия – это явление , встречающееся у пациентов обоих полов и различных типов личности . Хотя кон версионная симпто матика – клиническая реальность в повседневн ой работе , она , к сожалению , недостато ч но з накома врачам общей практики и редко диаг ностируется . В результате больные с конверс и онными расстройствами подвергаются разнообра зным сложным , неприятны м , а иногда и опа с ным обследованиям для обнаружения несущес твующих органических соматических заболев а ний. Конверсионным может быть практически любо й симптом . Анализ истории заболевания по з во ляет проследить , как пациент «выбирает» свой собственный симптом . «Выбирается» , как п р а вило , расстройство , знакомое пациенту , зача стую ранее пережитое во время реального с омат и ческого заболевания , например тяжелого пе релома , приступа стенокардии , повреждения поя с ни чного диска . Под действием психосоциального с тресса такой симптом появляется вновь (и ли сохраняется несмотря на проводимое адекват ное лечение ) как психогенный симптом . Кроме т о го , пациенты могут «заимствовать» симптом у других . Например , студенту-медику , куриру ю ще му больного лимфомой , кажется , что у него увеличе ны лимфоузлы ; у родственника и ли зн а комого больного инфарктом миока рда появляются боли в груди . В каждом таком случае пац и ент с конверсионным расстр ойством идентифицирует себя с тем , у кого он наблюдал данное расстройство . Наконец , конверс ионный симптом мо жет бессознательно выбир аться пациентом как мет афора его психосоциальной ситуации . Например , у отвергнутого любимой – боль в гр у ди («разбитое сердце» ); у тяготящегося своей участью – боль в с пине (как будто бы от тяжёлой ноши ). Во обше боль – это наиболее т ипичный конверсионный симптом . Известны атипичные лицев ые боли , неопределенные головные боли , абдомин альный дискомфорт и колики неясной локализаци и , боли в шее и спине , поясничные боли (иногда симулирующие перемежающуюся хромоту ), дизурия , диспареуния , ди с менорея. Определен ный интерес представляет проявление конверсионно й симптоматики в форме так называемой массовой или эпидемической истерии , при которой гр уппу людей внезапно охв а тывает беспокойство по какому-либо поводу , например по поводу пищевого отравле ния , соде р жания токсичных веществ в воздухе и т.п . Среди «заболевших» распространяются симптомы , впервые появившиеся у кого-либо из членов данной группы . Наиболее часто сообщается о «з а болевших» в школах группах подростков . Однако подобные «эпидемии» возмо жны и в других коллективах . При первых сообщени ях ситуация иногда излишне драматизируется из -за диагн о стических трудностей , но в д альнейшем отсутствие реальной угрозы и благоп олучный исход становятся очевидными. Тревог у и депрессию принято сч итать выражени ем психического стресса , пр оявляющегося нередко в форме соматических рас стройств . Когда пациент говорит сразу о мн ожестве ра с стройств , жалуясь при этом н а душевную боль , диагностика обычно не пре дставляет особых трудностей . Но если пациент жалуется на расс тройства одной опред еленной системы , но не с о общает об эмоциональном дискомфорте , то диагностика осложняется . Подобные случаи часто описываются как маскированные депр ессии , хотя более подходя щим было бы название ма с кированиая тревога . В этих случаях могут в ыявляться дисфория и такие симптомы депрессии , как инсомния , идеи самоуничижения , двигательн ая заторможенность , пессимистический взгляд на жизнь . При этом пациент может отрицать снижение настроения . В других случаях тревога и депрессия осознаются , но вос п ринимаются как нечто вторичное , т.е . ка к реакция на физическое недомогание. Психоло гические реакции на соматическую болезнь Каждый больной по-своему реагирует на имеющееся у него заболевание , поэтому разумно уч и тыват ь следующие особенности ; психологическ ое воздействие хронической болезни , отношение к диагнозу – признание или недостаточное поним ание , манеру общения и отношение к врачу . Отношение больных к побочным действиям л екарств тоже широко варьирует. Улиц с рецидивирующими или хроническими заболевания ми часто отмечается депрессия , н е редко утяжеляющая клиническую картину страдания по механизму порочного круга . Постепе н ное нарастание признаков физического неблагополучия при болезни Паркинсона , сердечной н е достаточ ности или ревматоидном артрите вызывает д епрессивную реакцию , еще более усил и вающу ю чувство безнадежности . Здесь улучшению сост ояния существенно способствуют ант и депресса нты. Особенно труден подход к больным с тяжелыми функциональными дефектами или утратой частей тела (например , при параличе , в р езультате ампутации или повреждения спи нного мо з га ), В данном случае необходи мо уловить часто весьма зыбкую грань межд у реактивной депре с сией , когда необходимо тра диционное психиатрическое лечение , и дисфорически ми эмоцион ы ми реакциями , пусть резко вы ражен ными , но соответствующими тяжести фи зического недуга . Дисфорические эмоциональные реа кции являются расстройством настроения , своего рода ко н стелляцией горя , утраты моральны х сил и ощущения своей «вырванности» из жизни , душевного и физического упадка . Эти р еакции плохо поддаются лечению анти депрессантами и психотер а пии . Их динамика определяется в основном общим клиническим состоянием больного . Со вр е менем при успешно й реабилитации или привыкании больного к своему измененному статусу наступает улучшение . В ре абилитационных клиниках часто диаг ностируют депрессию там , где ее нег , и , наоборот , не распознают , где она на самом деле имеет место . Дифференциальный ди а гноз в такой ситуации очень сложен . Наиболее существенную помощь окажет консультация врач а , имеющего с пециализацию по психиатрии и большой опыт лечения больных с сомат ич е скими расстройствами.