Лечебная физическая культура при черепно-мозговых травмах

План: 1) Краткая история развития лече бной физической культуры. 2) Особенности метода лечебной ф изической культуры. 3) Периоды общей лечебной физиче ской культуры. 4) Сотрясение мозга с медицинско й точки зрения. 5) Общие основы методики проведе ния занятий при повреждениях головного мозга. 6) Система упражнений лечебной ф изической культуры при черепно-мозговых травмах. 7) Массаж головы. 8) Виды травматизма. 9) Приложение. 1.Краткая история развития лече бной физической культуры. Ф изические упражнения в оздоровительных ц елях использовались на протяжении многих тысячелетий. Наиболее ранние рукописи, в которых говорится о лечебном действии движений, найдены в Ки тае. Они относятся к 2000-3000 г.г. до н.э. Из них мы узнаем о том, что в древнем Китае были врачебно-гимнастические школы, где не только обучали лечебной гимн астике и массажу, но и применяли их в процессе лечения больных. Дыхательн ые упражнения, пассивные движения, упражнения с сопротивлением использ овались при заболевании органов дыхания и кровообращения, хирургическ их заболеваниях ( вывихах, переломах, искривлениях позвоночного столба). О раннем развитии лечебной гим настики свидетельствуют и находки в Индии. В священных книгах Веды ( 1800 г. д о н.э.) говорится о роли пассивных и активных движений, дыхательных упражн ений, массажа в лечении различных болезней. В древней Греции лечебная гимн астика достигла особенно высокого развития в период освобождения наук и от религии и развития естествознания. Широко пропагандировали лечебн ую гимнастику философы Платон и Аристотель. Основоположник клинической ме дицины Гиппократ ( ок. 460 – ок. 377 г.г. до н.э.) большую роль в лечении болезней от водил диете и лечебной гимнастике. Причем он считал, что лечебная гимнас тика должна носить строго индивидуальный характер. В своих книгах Гиппо крат подробно описывал применение лечебной гимнастики при болезнях ле гких, сердца, обмена веществ и в хирургии. В Риме лечебная гимнастика так же занимала большое место. Своими работами в этой области был известен Г ален ( 130- 200 г.г. н.э). Он использовал опыт греков, широко применяя не только леч ебную гимнастику, но и трудотерапию. Большое значение придавал лече бной гимнастике и массажу Целий, применяя их при параличах с использован ием специальных аппаратов ( механотерапия) для пассивного сгибания и раз гибания конечностей. В средние века, в период господс тва церкви, наука находилась в упадке, резко замедлилось и развитие меди цины, в том числе и лечебной гимнастики. В IX – X в.в. произошел некоторый сдвиг в медицине. Выдающийся врач и ученый Авиценна ( 980-1037 г.г.) в своем труде « Канон медицинских наук» отразил все достижения среднеазиатской, иранс кой, арабской медицины. В одной из своих книг он теоретически обосновал з начение солнечной и воздушных ванн, режима питания и использования физи ческих упражнений, пешеходных прогулок, занятий гимнастикой. Он подробн о описал ряд гимнастических и прикладных упражнений. Эпоха Возрождения ( XV- XVII в.в.) харак теризуется расцветом наук и искусств, освобождением естествознания от теологии, развитием анатомии, физиологии. К наиболее значимым работам то го времени относятся: « Искусство гимнастики» Меркуриалиса, «Врачебная гимнастика» Тиссо. В XVIII и особенно в XIX в.в появляетс я много работ о лечебном значении физических упражнений. В начале XIX века получила распространение шведская « система врачебной гимнастики», ос нователем которой был П. Линг. Эта система оказала значительное влияние на развитие лечебной гимнастики в Европе. В России начали применять движ ение с лечебной целью в XVI-XVII веках, причем уже в те времена использовали соч етание движений с тепловыми процедурами при травматических повреждени ях. Среди ученых в это время были хорошо известны: М. В.Ломоносов, А.П. Протас ов, С.Г. Забелин. В конце XIX века создаются частны е врачебно-механические институты в Петербурге и Москве под руководст вом иностранных ученых. Материалистические взгляды в п онимании лечебной гимнастики отражены в работах П.Ф. Лесгафта, А.П. Полун ина, С.П. Боткина и др. Их работы основаны на переводах философских идей ре волюционных демократов: А.И. Герцена, Н.Г. Чернышевского. Великая Октябрьская Революция 1917 г. в России создала все условия для всестороннего развития духовных и ф изических способностей человека. Появились реальные возможности для о рганизации научно обоснованной лечебной физической культуры ( ЛФК), приз ванной служить интересам народа. В 1921 г. В.И Лениным было подписано постановление Совета народных комиссаров о домах отдыха. В постановлен ии указывалось на необходимость физических упражнений с оздоровительн ой целью. В 1923 г. вышло в свет первое руково дство «Физическая культура на курортах», а в 1926 было издано руководство п од названием «Физическая культура как лечебный метод». Лечебная физическая культура с тала широко применяться и в Красной Армии. Инициатором был начальник Вое нно-Санитарного управления Красной армии- З.П. Соловьев. В 1925 г. в институтах физической ку льтуры в Москве и Ленинграде были открыты кафедры лечебной физической к ультуры. Лечебная физическая культура начинает применяться в стациона рах, поликлиниках, акушерстве и гинекологии. В 1934 г. под редакцией Б.А. Ивановск ого вышел сборник «Физическая культура как лечебный фактор». Особенно широко лечебная физич еская культура применялась во время Великой Отечественной Войны 1941-1945 г.г. при повреждениях опорно-двигательного аппарата, ранениях грудной клет ки, черепа, брюшной полости. Перед лечебной физической культурой ставила сь задача не только восстановление нарушенных функций органов и систем, но и приобретения ими общей тренированности и выносливости. В послевоенный период расширил ась сфера применения лечебной физической культуры. Сейчас физические упражнения как одно из основных средств лечения используются в больницах, санатори ях, поликлиниках, на курортах. Ведутся углубленные исследования роли фи зических упражнений в клиническом лечении при оперативных вмешательст вах на сердце, легких, а также при многих других заболеваниях. 2.Особенности метода ЛФК П рименение лечебной физической культуры о сновано на разумном использовании естественной биологической функции организма- движении. Выполнение физических упражнений вызывает ответн ые реакции всего организма, способствует тренировке и повышению функци й всех его систем, оказывает общеукрепляющее влияние, поэтому лечебную ф изкультуру можно считать методом активной функциональной терапии. Леч ебная физкультура у подавляющего большинства больных при соответствую щем выборе физических упражнений является методом патогенетической те рапии, так как оказывает непосредственное влияние на реактивность всег о организма- может изменять развитие и исход патологического процесса. З анятия лечебной физкультурой оказывают лечебный эффект только при усл овии правильного, регулярного и длительного применения физических упр ажнений. Для этой цели разработаны методика этих занятий, показания и пр отивопоказания к их назначению, гигиенические требования к местам заня тий, учет эффективности. Общая методика лечебной физк ультуры определяет принципы и правила проведения занятий физическими упражнениями, дозировку физической нагрузки, классификацию физических упражнений, схему курсов лечения, формы применения лечебной физкультур ы, схему режимов движения( режимов активности) и др. Частные методики лече бной физкультуры для отдельных категорий больных разрабатывают с обяз ательным учетом патогенеза и клинической картины заболевания, возраст а, пола и состояния тренированности больного, задач, которые надлежит ре шить с помощью физических упражнений и выбора их для непосредственного воздействия с целью восстановления нарушенных функций. При этом специа льные упражнения должны сочетаться с общеукрепляющими физическими упр ажнениями, обеспечивая общую и специальную тренировку. Физические упражнения могут выполняться по словесному указанию после их показа. У больных, находящих ся в постельном режиме, и у ослабленных больных при проведении занятий л ечебной гимнастикой необходимо сочетать показ и словесные объяснения. Во время занятий лечебной гимнастикой следует избегать посторонних ра здражителей ( например, посторонние разговоры и т.п.). Наличие болей нарушает нервн ую регуляцию, что может вызвать скованность движений, расстройство веге тативных реакций. Особенно страдают процессы регенерации. Оптимальный ( удобный для больного) ритм повторения физических упражнений способств ует длительному сохранению работоспособности. При максимальных напряж ениях быстро нарастает утомление и кислородное голодание. Неблагоприя тное влияние на организм во время выполнения физических упражнений ока зывает натуживание (усиленный выдох при закрытой голосовой щели). Необх одимо его избегать, следить за дыханием. Упражнениям на волевое актив ное расслабление мышц следует обучать с первых занятий. Этот вид физичес ких упражнений для начинающих является относительно трудным. Вначале м ожет наблюдаться повышение тонусы мышц и скованность движений. Более л егко расслабление можно выполнять непосредственно после энергичного м ышечного напряжения. Эффективность физических упражнений при музыкаль ном сопровождении усиливается. 3.Периоды общей ЛФК П роцесс восстановления здоровья и трудосп особности больных носит название медицинской реабилитации. По решению всемирной организации здравоохранения принято различать два периода р еабилитации – больничный и послебольничный. Лечебная физическая куль тура широко используется в медицинской реабилитации, и ее применение ус ловно делится на соответствующие периоды. Период ЛФК – это отрезок време ни, характеризующий анатомо-функциональное состояние поврежденного ор гана и всего организма в целом. В лечебной физической культуре различают три периода: а Первый период (вводный) – острый, щадящий, период вынужденн ого положения, или иммобилизации. Анатомическое и функциональное состо яние органа и всего организма в целом нарушено. Так, например, при черепно- мозговой травме в первом периоде имеются анатомические нарушения цело стности костей и внутричерепного содержания и нарушение функций повре жденного органа, а также целого ряда других, связанных напрямую с деятел ьностью головного мозга. В этом периоде физиологическая кривая нагрузки в основном одновершинная, с максимальным подъемом в сер едине основной части занятия лечебной гимнастикой. Отношение дыхатель ных общеразвивающих упражнений к специальным 1:1. Темп медленный и средни й. В занятие включается 25% специальных и 75% общеразвивающих и дыхательных у пражнений. Время основной части занятия составляет около 13 времени всег о занятия. а Второй период (основной) – функциональный, период восстано вления функций. Анатомически орган в основном восстановлен, а функция по -прежнему резко нарушена. Например, при черепно-мозговой травме иммобили зация снята, костное повреждение устранено, но функции головного мозга о граничены. Во втором периоде физиологичес кая кривая нагрузки многовершинная, исходные положения разные. Отношен ие дыхательных упражнений к общеразвивающим и специальным 1:2. Темп средн ий. В занятие включается 50% специальных упражнений и 50% общеразвивающих и д ыхательных. Время основной части занятия составляет около 12 времени все го занятия. а Третий период (заключительный) – тренировочный, период око нчательного восстановления функции не только пострадавшего органа, но и всего организма в целом. Например, после черепно-мозговой травмы насту пило полное восстановление: черепная кость окрепла, общее состояние орг ана приблизилось к норме, но большие физические нагрузки – висы, упоры, п однятие тяжестей - больной выполнить не может. Необходимо постепенно вос становить возможность выполнения этих упражнений. В третьем периоде физиологичес кая кривая нагрузки многовершинная, исходные положения различные. Темп медленный, средний и быстрый. Отношение дыхательных упражнений к общера звивающим и специальным 1:3 или по мере необходимости. В занятие включаетс я 75% специальных упражнений и 25% общеразвивающих и дыхательных. Время осно вной части занятия составляет около 23 времени всего занятия. 4.Сотрясение мозга с медицинско й точки зрения. П овреждение мозга и мозговых оболочек, нас тупающее вследствие травмы головы. При сотрясении мозга нет грубых стру ктурных изменений в мозгу. Одни исследователи считают, что при сотрясени и мозга возникают изменения в области связей нервных клеток, другие нахо дят сосудистые расстройства в мозгу, выражающиеся в расширении сосудов и точечных кровоизлияниях в оболочках и веществе мозга. Помимо этого, пр и сотрясении мозга наблюдается нарушение циркуляции спинномозговой ж идкости, отёк, набухание мозга и связанное с этим повышение внутричерепн ого давления. При сотрясении мозга наступа ет разлитое охранительное торможение в коре головного мозга; оно может р аспространиться и на подкорку мозга. Основными признаками черепно-м озговой травмы являются: потеря сознания (различной продолжительности, от нескольких минут до нескольких часов), замедленный пульс, тошнота, не редко рвота, ретроградная амнезия (больной не помнит о происшедшем и о пе риоде, предшествующем травме). В первые дни отмечаются головная боль, го ловокружение, шум, звон в ушах, общая слабость. Иногда наблюдается ригидность мышц затылка и др.; может быть небольшое повышение температуры. Давление спинномозговой жидкости обычно повышено (250-300 мм). Случаи смерти редки. Различают лёгкую, среднюю и тяж ёлую форму сотрясения мозга. После тяжёлой сотрясения мозга иногда надолго остаются головная боль, головокружение, нервно-сосудист ые нарушения, эмоциональная неустойчивость, быстрая утомляемость, сниж ение памяти и работоспособности; больные не переносят жары, шума, даже ма лых доз алкоголя. Степень и длительность нарушен ий зависят от тяжести травмы, возрастных, типовых и индивидуальных особе нностей пострадавшего, общего состояния организма и т.д. Клиническая кар тина сотрясения мозга сходна с контузией мозга, при которой имеются очаг овые симптомы (парезы и параличи). Лечение с точки зрения традици онной медицины: госпитализация, постельный реж им, холод на голову, внутривенные вливания глюкозы и хлористого натрия в виде гипертонических растворов, а также сернокислой магнезии, которую м ожно вводить и внутримышечно; при повышенном внутричерепном давлении д елают поясничный прокол. 5.Общая методика проведения зан ятий при повреждениях головного мозга. К повреждениям головного мозга относятся: острое поражение мозгового кровообращения ( инсульт и апоплексия), травм ы, заболевания (энцефалит) и опухоли. При поражениях головного моз га, выражающихся в парезах или параличах любой этиологии (травма, инсуль ты, заболевания), проводится комплексное лечение больного, направленное на предупреждение развития контрактур в суставах конечностей и трофич еских нарушений (пролежни); на борьбу с застойными явлениями в органах (пн евмония) и тканях (флебит, тромбофлебит, трофические язвы); на нормализаци ю работы всех органов и систем: кровообращение, дыхание, выделения, обмен а веществ; на быстрейшую выработку компенсаторных двигательных навыко в, необходимых для перевода больного из одного положения в другое. В комп лексное лечение, кроме лечебных мероприятий, входит обучение больного п ередвижению и ходьбе - вначале с опорой-с костылями, ходилками - четырехно жками, палкой, а затем без опоры; обучение умению пользоваться необходим ой ортопедической аппаратурой: корсетом, крепящими аппаратами, ортопед ической обувью; обучение самообслуживанию и трудовым процессам. ~В первом периоде занятия ЛФК пр оводятся в течении короткого времени несколько раз в день. В занятии исп ользуется одно исходное положение. Дыхание 1:1. Темп выполнения упражнени я медленный. Физиологическая кривая одновершинная. В занятия включаетс я лечение положением, пассивная разработка суставов, в которых имеется о граничение движений. ~ Во втором периоде продолжител ьность занятий составляет около получаса. Используются разные исходны е положения. Дыхание 1:2. Темп выполнения упражнений средний и медленный. Ф изиологическая кривая двух- и трехвершинная. Продолжается лечение поло жением и пассивная разработка суставов. В этом периоде в занятия включаю тся упражнения с предметами, обучение самообслуживанию, пользованию ор топедическими приспособлениями, переходу в положение стоя, ходьбе в апп аратах и без них, с опорой и без. ~ В третьем периоде занятия прод олжаются несколько часов (включая одевание и снятие ортопедической апп аратуры). Используются разные исходные положения. Дыхание 1:2, 1:3. Темп выпол нения упражнений разный. Физиологическая кривая многовершинная. В заня тия включаются упражнения на снарядах, тренажерах. Максимальное вниман ие уделяется восстановлению координации движений, равновесия, быстрот ы реакции, играм, танцам, лечебному плаванию и элементам спорта – волейб ола, баскетбола, ходьбы на лыжах и др. 6.Система упражнений ЛФК при черепно-мозговых травмах. У шиб головного мозга по своей тяжести, симп томам и клиническим проявлениям дает картину тяжелого сотрясения мозг а с глубоким повреждением. К наиболее частым осложнениям ушиба головног о мозга относятся порезы и параличи конечностей, расстройства слуха, зре ния, обоняния, вкуса, речи и интеллекта (травматическое слабоумие). При открытых и закрытых травма тических повреждениях головного мозга сроки назначения лечебной гимна стики сугубо индивидуальны. Дыхательную гимнастику и упражнения для ме лких и средних мышечных групп назначаются после прекращения тошноты и р воты, активную лечебную гимнастику – за несколько дней перед тем, как по страдавшему будет разрешено сесть. При порезах и параличах пассивную ле чебную гимнастику назначают, несмотря на тяжелое состояние больного, ещ е в отделении реанимации или интенсивной терапии. Существует система- целый ряд у пражнений при черепно-мозговых травмах, направленных на восстановлени е функций головного мозга и всего организма в целом. аЯ В начальном периоде – (первые сутки) - черепно-мозговой трав мы лечебная гимнастика не используется. аЯ В раннем периоде ( I ) – (2-5-е сутки) – применяют специальные ды хательные упражнения, общее и локальное лечение положением. При благопр иятном течении травматической болезни уже в конце раннего периода начи нают занятия специальной лечебной гимнастикой. Используют в основном п ассивные и полупассивные упражнения. Упражнения выполняются в исходно м положении, лежа на спине. При всех видах повреждения головного мозга ис ключаются упражнения для головы, т.к. они могут вызвать тошноту, рвоту, гол овокружение и т.д. Большое внимание уделяется дыхательным упражнениям (п реимущественно статистического типа) и упражнения для мелких и средних мышечных групп верхних и нижних конечностей. В комплексы упражнений вна чале включаются 5-10 упражнений с минимальным числом повторений (дыхатель ные по 2-3 раза, остальные по 2-4 раза). Темп их выполнения медленный. В первые д ни после травмы занятия проводятся 1 раз в день, а по мере улучшения общего состояния больного может быть доведен до 15-20 мин. аЯ В промежуточном периоде ( II ) – (5-30-е сутки) – стойкие поражени я мозговых функций приобретает специфические для данной локализации т равмы черты. В двигательной сфере – это гемипарезы или гемиплегии (в нек оторых случаях тетрапарезы), нарушения координации движений, парезы че репных нервов, в психической – астенический синдром, нарушение памяти, другие расстройства высших корковых функций. В этом периоде расширяют прогр амму дыхательных упражнений, продолжают лечение положением, проводят о бщеукрепляющую и специальную лечебную гимнастику. Дыхательные упражне ния носят динамический характер. Расширение программы лечебного дыхан ия заключается в том, что больной активно принимает необходимые исходны е положения и выполняет дыхательные упражнения, обучается диафрагмаль ному, грудному и смешанному типу дыхания. Также проводят упражнения для головы и туловища (опускание, поднимание, повороты, круговые движения) в и сходных положениях лёжа и сидя, в минимальной дозировке (1-2 раза). По мере ад аптации число повторений увеличивается. После освоения больным совмес тных движений головой и туловищем назначают изолированные движения од ной головой. Они выполняются между общеразвивающими и дыхательными уп ражнениями, в медленном темпе, по 1-2 раза каждое, с паузами между ними. При п оявлении неприятных ощущений паузы увеличивают. Большое внимание удел яют разнообразным по характеру упражнениям в равновесии и на координац ию движений, постепенно увеличивая их число и сложность. В основную част ь занятий включаются упражнения на внимание, точность, тренировку памят и, ловкость и упражнения в ходьбе (после травматического повреждения гол овного мозга нередко бывает нарушение походки). При порезах и параличах больные выполняют упражнения с помощью здоровой руки, аппаратов и присп особлений. При спастических параличах пострадавшего обучают самостоят ельному расслаблению мышц. Занятия во II периоде производятся 3-4 раза в ден ь, продолжительность их 30-50 мин. При отсутствии или незначитель ном появлении двигательных нарушений, а также при астеническом синдром е в этом периоде можно проводить общеукрепляющий массаж и гимнастическ ие упражнения общеукрепляющего типа, которые дозируют в зависимости от неврологического и соматического состояния больного. Однако наличие с колько-нибудь значительных двигательных расстройств ( в основном спаст ических парезов и атаксий) в сочетании с нарушениями функции равновесия требует применения методов специальной лечебной гимнастики. Вначале о ни имеют полупассивный характер, т.е. выполняются со значительной помощь ю инструктора, а затем становятся более активными. аЯ В позднем восстановительном периоде ( III ) – (4-5-я неделя после тяжёлой травмы) – при полном восстановлении здоровья решается задача т ренировки всех опорно-двигательных навыков. Продолжают проводить дыха тельные упражнения, лечение положением и некоторые пассивные движения. Упражнения выполняются в разных исходных положениях, в разном темпе, дых ание 1:3 и свободное. Однако все эти методы лишь дополняют активные движени я. В занятия включаются упражнения на координацию, с предметами, в положе нии вниз головой- в висе, на кольцах, гимнастической стенке, подвижные игр ы. Прыжки, подскоки и бег разрешаются врачом в каждом случае индивидуаль но. В III периоде назначается трудотерапия. Восстановительные мероприяти я имеют ряд особенностей. Так, при выполнении дыхательных упражнений не допускается гипервентиляция, которая может провоцировать эпилептоидн ые приступы и усиливать опасность возникновения поздних эпилептически х припадков. При стабилизации кровообращения и ликвороциркуляции знач ительно увеличивают общую физическую нагрузку. Выявление чёткой клини ческой картины посттравматических нарушений движений, чувствительнос ти и высших корковых функций позволяет применять активные упражнения, н аправленные на восстановление временно нарушенных функций или на пере стройку и компенсацию утраченных функций. В компенсаторной активизации б ольных после черепно-мозговой травмы эффективны занятия на специально м столе, конструкция которого позволяет изменять угол наклона его плоск ости к горизонтали. Постепенно увеличивая во время занятий угол наклона стола и меняя место приложения фиксирующих ремней (на уровне крупных сус тавов ног, поясничного и грудного отделов позвоночника), можно дозироват ь нагрузку на опорно-двигательную, сердечно-сосудистую и вестибулярные системы больного, функции которых страдают при сотрясении мозга. Осторожная ортостатическая на грузка способствует адекватной тренировке сердечной мышцы, нормализуе т центральный и периферический сосудистый тонус. Постепенное увеличен ие нагрузки ( по мере перехода к вертикальному положению) на нижние конеч ности и позвоночник повышает их готовность к предстоящей деятельности – вставанию и ходьбе. Изменяющийся темп (резкий или плавный) подъёма пло скости улучшает адаптационные свойства вестибулярного аппарата, особе нно у больных с травматическим очагом в височной области или задней чере пной ямке. Постепенная тренировка в переходе к вертикальному положению благотворно влияет на ликвоциркуляцию. В зависимости от состояния боль ного и степени его тренированности увеличивается продолжительность за нятий в положениях, приближающихся к вертикальному. Если продолжить говорить о спе циальных активных упражнениях в позднем восстановительном периоде, то необходимо отметить, что они должны быть строго дозированными, целенапр авленными и адекватными локальному неврологическому статусу. Характер , число и очередность упражнений подбирают для больного строго индивиду ально. При вялых парезах и параличах подобный выбор упражнений облегчае тся предварительной оценкой мышечной системы больного по общепринятой пятибалльной системе. Особенно важны специальные акт ивные упражнения, направленные на дифференцированное овладение всей г аммой мышечной деятельности. Сюда относится обучение минимальным мыше чным напряжениям, восстановление умения дозировать мышечное напряжени е, скорость движения, амплитуду движения, время переключения и другие фи зические величины движения. Большое внимание уделяют активному зрител ьному, проприоцептивному, Слуховому и другим видам контр оля со стороны больного. В комплекс упражнений включают также обучение целенаправленным двигательным актам. Каждое действие п роводят вначале пассивно, под зрительным контролем больного, затем акт ивно 3-4 раза на здоровой конечности. Далее активное движение выполняют од новременно в обеих конечностях с коррекцией движения в пораженной коне чности. После этого заданное движение совершают только пораженной коне чностью. В ряде случаев легче делать движения не одновременно в обеих ко нечностях, а попеременно в здоровой и пораженной. Легкие действия череду ют с более сложными. При невозможности выполнить сразу весь двигательны й акт больного обучают отдельным элементам этого действия, затем « связк ам» между элементами и всему акту. Если выполнение какого-либо действия затруднено из-за непреодолимых очаговых поражений мозга, то больному пр едлагают движения и действия компенсаторного типа, направленно замеща ющие утраченный двигательный акт. В позднем периоде черепно-мозг овой травмы большое внимание уделяют предупреждению и устранению непр оизвольных содружественных движений, которые часто возникают у больны х. Борьбу с этим дефектом ведут с помощью фиксации (пассивной) неработающ ей конечности, активным волевым противодействием со стороны больного, с пециальными противосодружественными движениями в разных исходных пол ожениях и, наконец, воссозданием нормальных содружественных движений. Особое место в комплексе лечеб но-восстановительных мероприятий занимает обучение стоянию и ходьбе. П роведение лечебно-тренировочных занятий на специальном вращающемся ст оле – первый этап восстановления функции статики и походки. Непосредст венно после этих занятий (в разные сроки – от 3 недель и позже) начинают о бучение больного вставанию и передвижению. Восстанавливается биомехан ический рисунок акта вставания – наклон корпуса вперед с одновременны м напряжением четырехглавых мышц, разгибание ног в тазобедренных и коле нных суставах, движение рук вперёд и т.д. В положении стоя больной обучает ся равномерному распределению массы тела на обе ноги, затем переносу тяж ести тела с одной ноги на другую, равновесию в шаге, непосредственно элем ентам шага и соединению их в ходьбу, координированным движениям рук и но г при ходьбе. Обучение ходьбе – сложный процесс, успешность которого во многом зависит от правильного поэтапного подбора упражнений, строго сп ецифичных для клинической двигательной картины у больного. Помимо вышеуказанных упражнен ий, применяют специальные упражнения для ликвидации нарушений координ ации движений. К ним относятся тренировка сочетанных действий в различн ых суставах рук, ног, туловища при выполнении таких важных двигательных актов, как ходьба, повороты на месте и в движении, передвижение по пересеч енной плоскости ( неровность опоры, спуск и подъём по лестнице, уменьшенн ая плоскость опоры и т.д.), выполнение бытовых и трудовых целенаправленны х действий и др. Используют упражнения для восстановления и укрепления ф ункций равновесия, специальную вестибулярную гимнастику, тренировку у стойчивости к различным «сбивающим» функциям влияния. Вестибулярную гимнастику, рефл екторные упражнения ( с использованием нормальных синергий) и специальн ые упражнения применяют в промежуточном и начале позднего периода. Вест ибулярная гимнастика включает в себя глазодвигательные упражнения в с очетании с поворотами и наклонами головы, задания на ориентировку в опре делении скорости, размеров и направления движущихся предметов. Рефлект орные упражнения строятся на основе содружественного включения различ ных мышечных групп в определенный двигательный акт. Противоатактическ ие упражнения заключаются в тренировке на выполнение одной и той же двиг ательной задачи различными методами ( так называемое увеличение вариат ивности решения задачи). Вырабатываются такие качества, как точность и м еткость. Интенционный тремор снижается и вестибулярная гимнастика соч етаются с другими видами лечебной физической культуры, входя в общий ком плекс лечебно-восстановительных мероприятий в позднем периоде травмат ической болезни. аЯ В резидуальном периоде – проводятся лечебно-восстановите льные мероприятия, начатые в предыдущий период. Кроме того, осуществляет ся направленная компенсация утраченных двигательных функций с целью о бучения необходимым бытовым и трудовым навыкам, самообслуживанию и пер едвижению, трудовым процессам и тем самым социальной реабилитации боль ного. Эффективность занятий лечеб ной гимнастикой может быть повышена специальными занятиями, трудотера пией, которая в сочетании с перечисленными методами ЛФК активно способс твует физической, бытовой и социальной реабилитации больного после чер епно-мозговой травмы. Особого подхода требуют больны е, перенёсшие тяжёлую черепно-мозговую травму с нарушением жизненно важ ных функций. Сложность двигательных дефектов при подобных травмах обус лавливается комбинированным поражением пирамидных, экстрапирамидных и мозжечковых систем в различных сочетаниях и проявлениях. Комплекс вос становительно- компенсаторных мероприятий проводится с учётом сочетан ного поражения и включает различные методы реабилитации. Так, лечение положением предус матривает устранение мышечной дистонии - сочетания мышечной гипертони и с гипотонией ( как следствие подкорково-стволовых поражений). К этим тон ическим нарушениям нередко присоединяются паркинсоподобные симптомы – общая ригидность, скованность, тремор, каталептоидность. Всё это треб ует частого чередования статического лечения положением ( чаще лонгета ми ) и пассивных редрессирующих движений. При восстановительном лечении следует учитывать состояние психики больных. Длительно сниженная психическ ая активность, малая контактность или неконтактность больных, быстрая и стощаемость вынуждают применять пассивные и полуактивные методы лечен ия, искать обходные пути при восстановительной терапии. Применяют упраж нения с использованием шейно-тонических и реципрокных рефлекторных св язей, сочетающиеся с пассивными и полупассивными движениями, лечение по ложением. Постепенное восстановление пс ихической и психологической активности позволяет увеличить объём и ра знообразить лечебную нагрузку. Особых приёмов восстановительного обуч ения и переобучения требуют нарушения высших корковых функций – апрак сия, афферентные парезы, акинезия и др. Специфическим является и сочетан ие приёмов, которые применяют для лечения как спастических, так и вялых п арезов. В более поздние периоды при обу чении стоянию и ходьбе применяют комбинированные методы, необходимые д ля лечения и компенсации пирамидной, экстрапирамидной и мозжечковой не достаточности. Обучение попеременному напряжению мышц-антогонистов и восстановление правильного рисунка шага при пирамидной патологии, изм енение темпа и ритма ходьбы, восстановление естественных синкинезий и динамическая поддержка головы петлей Глиссона при экстрапирамидальн ой патологии, вестибулярная и противоатактическая гимнастика при мозж ечковой патологии – все эти методы восстановительно-компенсаторного лечения используют в различных сочетаниях, объёме и последовательност и. Настойчивое и непрерывное за нятие с использованием различных средств лечебной физической культуры даёт положительный эффект даже при самых тяжёлых формах черепно-мозгов ой травмы и способствует возвращению пострадавших к активной социальн ой жизни. Многообразие двигательных деф ектов при черепно-мозговой травме не позволяет привести конкретных ком плексов ЛФК при каждой форме, поэтому специалисту следует ориентироват ься на средства лечебной физической культуры, используемые при черепно- мозговой травме, с последующим применением специальных упражнений. Таким образом, можно дополнить, что система лечебно-восстановительных упражнений при поражениях голов ного мозга зависит в первую очередь от состояния больного. Вначале больн ые выполняют элементарные, лёгкие упражнения, а по мере Улучшения состоя ния переходят к сложным и в последующем к тренировочным упражнениям. Всё вышеупомянутое нам демонст рирует табл.1. Средства ЛФК, используемые при черепно-мозговой травме сре дней и тяжёлой тяжести. ПЕ РИОД ХАРАКТЕР УПРАЖНЕНИЙ Ра нний (2-5 сут) · Спец иальные дыхательные упражнения (пассивные, полупассивные) · Лечение положением Пр омежуточный (от 5 до 30 сут) · Акти вная дыхательная гимнастика · Лечение положением · Общий массаж · Лечебная гимнастика общеукрепляющего ха рактера · Специальная лечебная гимнастика По здний (от 1 до 4 мес) · Орто статическая гимнастика · Общий и специальный массаж · Общеукрепляющая гимнастика · Специальная гимнастика · Обучение стоянию и ходьбе · Восстановление бытовых и трудовых навыко в Ре зидуальный ( до 2 лет ) · Обще укрепляющая и специальная гимнастика · Восстановление или компенсация утраченн ых бытовых и трудовых навыков · Трудотерапия · Социальная ориентация (подготовка к прежн ей или другой профессии) Таблица 1. 7.Массаж головы. В комплекс лечебной физической культуры п ри лечении черепно-мозговых травм наряду с упражнениями на определённы х периодах входит и массаж головы. Приступая к массажу волосист ой части головы, следует помнить, что кожа в этой области имеет значитель ную толщину, свободно смещается, а на лбу легко собирается в складки. Она и меет много сальных и потовых желез, подкожная клетчатка – сосудов и нер вов. Лимфатические сосуды идут от темени вниз назад. Кожа лица тонка и под вижна, в подкожной основе проходят сосуды, нервы и проток околоушной жел езы. Мимические мышцы начинаются от костей черепа и оканчиваются на внут ренней поверхности кожи. Они состоят из дугообразных или круговых волок он и располагаются преимущественно вокруг глаз, носа, рта и ушей. Мимичес кие мышцы обуславливают мимику лица, а также участвуют в актах речи, жева ния. Кроме мимических, на лице находятся жевательные мышцы, смыкающие зу бы, выдвигающие нижнюю челюсть вперёд, смещающие её в стороны. Чувствите льной иннервацией лица ведёт тройничный нерв, его конечные ветви: надгла зничная, подглазничная, подбородочная. Техника массажа. При массаже головы поверх воло с массажные движения совершают по направлению роста волос. Массировать против естественного наклона волос нельзя, так как это ведёт к нарушению функции протоков желез и травмирует волосяные корни. Массажист при масс аже головы находится сзади пациента. Применяют обхватывающие поверхно стное и глубокое поглаживание, параллельно двумя руками или последова тельно, в направлении от лба к затылку, от темени к заушным областям. Граблеобразное поглаживание, п родольное растирание производят мелкими движениями от макушки к грани це волосистой части, циркулярно. Круговые растирания – подушечками пал ьцев делают мелкие круговые движения. Поглаживание чередуют с приёма ми растирания, разминания, вибрации. Выполняют 3-5 раз в течение 3-10 минут. Показания. Заболевания органов кровообра щения, ЦНС, последствия травм, умственное утомление. Массаж лица. Техника массажа. Массажные приёмы должны выполняться в соответствии с направлением отводящих сосудо в и мышечных волокон. Лимфатические сосуды направля ются от средней линии лица в обе стороны: к углу нижней челю сти – сосуды носа, глаз, верхней половины щёк (рис.1); лимф атические сосуды под- бородка – вниз к передней пове рхности шеи и к грудине. Массаж лица производят двумя руками, массажист нахо- дится сзади. Перед началом масс ажа рекомендуется прово- дить подготовительный массаж ш еи для улучшения кровообращении и лучшего оттока лимфы. Используют осно вные приёмы: поглаживание, растирание, разминание, вибрацию. Поглаживани е производят ладонью, одним или несколькими пальцами, двумя большими пал ьцами, большим и указательным от середины лба к вискам. Растирание произ водят подушечками пальцев в полукружных или спиралевидных направления х от середины лба к вискам. Обычно этот приём применяют в области болевых точек, а также по ходу нервов, лимфатических и венозных сосудов, проводят глубоко и энергично. Чаще всего используют щипцеобразное разминание с п омощью большого и указательного пальцев вокруг глаз и рта, по радиальным линиям от этих областей в разные стороны. Разминание мышц лба выполняют большим и указательным пальцами посредством надавливания сверху вниз по направлению к глазнице. Разминание мышц, окружающих рот, производят п утём ритмичного кругового надавливания по направлению массажных движе ний на лице. Показания. Массаж назначают при травмах м ягких тканей и повреждениях костей черепа и челюстно-лицевой области по сле оперативных вмешательств, в сочетании с гимнастикой мимических мыш ц при парезах и параличах. Длительность процедуры 5-6 минут, постепенно уве личивают до 10-15 минут. 8.Виды травматизма. Т равматизм- травматические повреждения (т равмы), повторяющиеся у некоторых контингентов населения в аналогичной трудовой, бытовой, спортивной или военной подготовке. Различают травмат изм производственный, умышленный. Производственный травматизм делится на две основные группы: промышленный, сельскохозяйственный. Травматизм , не связанный с производством, также делится на травматизм причиненный транспортом, полученный при пешеходном движении, бытовой и спортивный. К умышленному травматизму относятся военные травмы (боевые). В особую гру ппу выделяется травматизм у детей. Каждый вид травматизма вызывается св оеобразными причинами и обусловленными определёнными факторами. Непосредственные причины трав м связаны с применением различных видов оружия, различных производстве нных и сельскохозяйственных орудий, машин и инструментов, со всевозможн ыми видами транспорта и способами передвижения. Это определяет разнооб разие механизма травм и характеризует преобладание определенных повре ждений в каждом из видов травматизма. Так, при военном, промышленном и сел ьскохозяйственном травматизме преобладают ранения, при спортивном – ушибы и растяжения, при уличном – переломы. Локализация повреждений также варьирует в зависимости от вида травматизма. Так, при промышленном и сел ьскохозяйственном травматизме преобладают травмы верхних конечносте й, при спортивном – нижних конечностей, при уличном – нижних конечност ей и головы. Правильно организованный учет всех видов травматизма даёт возможность производить анализ и сопостав лять различные виды травматизма, выявляя общие и непосредственные прич ины его возникновения. Уличный травматизм. Чаще всего наблюдаются травмы, связанные с городским транспортом. Основными причинами уличного травм атизма являются недостаточная подготовленность водителей, несоблюден ие правил дорожного движения, неисправное состояние улиц, алкоголизм. Тр анспортный травматизм чаще даёт ранения черепа, таза, позвоночника, нижн их конечностей, подкожные разрывы внутренних органов. Бытовой травматизм К нему относятся повреждения, с вязанные главным образом с условиями быта. На долю этих повреждений прих одится значительный процент общего числа травм. Подавляющее число (91,9%) по вреждений при бытовых травмах относится к легким, и лишь незначительный процент нуждается в госпитализации. Причины бытовых травм разнообразн ы. Большинство бытовых травм происходит при выполнении различной домаш ней работы. Преобладают повреждения кисти, пальцев, головы. Спортивный травматизм. Основными причинами спортивны х травм являются: недостатки организации и методики занятий, отклонения в состоянии здоровья занимающегося (переутомление, болезнь), отклонение в поведении (грубость в игре, невнимательность), неблагоприятная метеоро логическая обстановка. Среди недостатков в организаци и и методике занятий физкультурой существенное значение имеют отсутст вие или недостаток «страховки» (активное поведение преподавателя, кото рый занимает положение, позволяющее в данный момент вмешаться в процесс выполнения упражнения с целью предотвращения возможных повреждений) и недостатки оборудования площадок, катков, водных станций, беговых дорож ек и других мест занятий. Дефекты спортивного инвентаря также нередко пр иводят к различного рода повреждениям. Характер повреждения при отдел ьных видах спорта определяется следующим образом: Ушибы -35%, растяжения связок -31%, пер еломы -11%, вывихи -6%, растяжение мышц -4%, раны – 4%, ссадины -3%, сотрясения и ушибы м озга -2%, прочие -4%. Наибольшее количество растяже ний связок т разрывов мышц и сухожилий наблюдается при занятиях спортив ной гимнастикой, боксом, борьбой и лёгкой атлетикой; ушибы мозга чаще все го случаются при занятии зимним спортом; переломы и трещины костей имеют место при спортивной гимнастике, зимнем спорте и спортивных играх. К основным мероприятиям по про филактике спортивных повреждений относятся: обязательное проведение з анятий и тренировок в присутствии инструктора; обеспечение квалифицир ованной «страховки»; строгий контроль за образцовым состоянием матери ально-технического обеспечения физкультурных и спортивных мероприяти й; правильно организованный врачебный контроль. Список литературы: 1) «Лечебная физическая культур а», В.А. Епифанов и др. Москва, Медицина 1987г. 2) «Справочник по детской лечебн ой физкультуре», М. Фонарёв Ленинград, Медицина 1983 3) «Физическое воспитание в спец иальных медицинских группах» Э.Г. Булич Москва 1986 4) «ЛФК и массаж», П.И. Готовцев Москва, Медицина 1987 5) «Лечебная физическая культур а», С.Н. Попов, И.С. Дамскер Москва, Физкультура и спорт 1988 6) «Спортивная медицина, лечебна я физическая культура» Н.Д. Граевская, С.Н. Попов Москва, Физкультура и спорт 1985 7) «Физическое воспитание и реаб илитация студентов с ослабленным здоровьем» А.В. Чоговидзе Москва, Высшая школа 1986 8) « Большая советская энциклопе дия» (том 40, 43) Б.А. Введенский Москва, 1957 Приложение № 1. К заболеваниям головного мозга невоспалительного характера относятся кровоизлияния в мозг ( инсульт), тромбоз и эмболия сосудов головного мозга. В результате этих нарушений в озникают спастические параличи и парезы конечностей (на противоположн ой стороне тела по отношению к очагу поражения головного мозга). Также к з аболеваниям головного мозга травматического характера относят и череп но-мозговую травму (сотрясение мозга). Вследствие нарушений функций голо вного мозга, перестают нормально работать и другие органы и мышцы органи зма. В первую очередь страдают конечности, как правило они поражаются не сгибаемостью (рука приведена к туловищу, в локтевом и лучезапястном суст авах полусогнута, пронирована, пальцы согнуты. Нога приведена внутрь, ра зогнута в тазобедренном и коленном суставах, стопа повёрнута кнутри, пал ьцы согнуты. В нижней конечности повышен тонус приводящих мышц бедра, но га в колене при ходьбе не сгибается. Также малоподвижны предплечье, кист ь и пальцы, голень). В остром периоде заболеваний п оказан строжайший покой. Лечебная гимнастика начинается с подострого п ериода болезни. Ставятся при этом следующие за дачи: наладить правильное дыхание, улучшить работу сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения и функцию других органов, снизить повышенн ый тонус мышц. Особое внимание при этом обращают на лечение положением – придают правильное положение больной руке и ноге с самого начала забо левания. Также упражнения необходимо повторять многократно – это созд аёт условия для новых рефлекторных связей. В начале лечения применяют па ссивные движения и лечебный массаж. Массаж требуется поводить избирате льно с учётом пораженной мышцы. На руке массируют разгибатели, а на ноге – сгибатели голени и стопы. Пассивные движения помогает выполнять инст руктор-методист. Упражнения требуется проделывать плавно, они не должны вызывать острых болей. Упражнения следует повторять много раз, делать па узы для дыхания, следить за правильным и ритмичным дыханием. Переход от пассивных к активны м движениям должен быть плавным. Вначале активные упражнения выполняют ся здоровой частью тела без посторонней помощи, затем инструктор методи ст помогает постепенно вовлекать в процесс движения мышцы парализован ной части. Темп упражнений медленный. Примерная схема проведения леч ебной гимнастики при заболеваниях головного мозга, в том числе травмати ческого характера. № Упражнения Дозиро вка Методические указания и вариан ты применения. 1. Ознакомление с самочувствием больного и правильностью пол ожения, определение пульса. 2. Упражнение для здоровой руки ( круговые) 4-5 раз С вовлечением лучезапястного и локтевого суставов. 3. Упражнения в сгибании и выпрямлении больной руки в локте 3-4 раза Разгибание с помощью здоровой руки 4. Дыхательные упражнения 3-4 раза Вд ох, выдох 5. Упражнение для здоровой ноги 4-5 раз Круговые, пассивные 6. Упражнение в приподнимании и опускании плеч 3-4 раза Поочерёдно; вариант: сведение и разведение, руки пассивны. С очетать с фазами дыхания. 7. Пассивные движения в суставах кисти и стопы (круговые, вверх -вниз и др) 3-5 м инут Ритмично, с возрастающей амплит удой. Сочетать с поглаживанием и рас тиранием. 8. Ротация здоровой ногой 4-6 раз Ак тивно с большой амплитудой 9. Ротация больной ноги 4-6 р аз При необходимости помогать и ус иливать внутреннюю ротацию 10. Дыхательное упражнение 3-4 раза Вд ох, выдох средней глубины. 11. Активные возможные упражнения для кисти и пальцев при верт икальном положении предплечья. 3-4 м инуты По ддерживать, помогать, усиливать разгибание. 12. Пассивные движения для всех суставов парализованной конеч ности. 3-4 р аза Ритмично, с возрастающим объёмо м в зависимости от состояния. 13. Ноги согнуты: отведение и приведение согнутого бедра. 5-6 раз Помогать и облегчать выполнения упражнения. Вариант: разведение и сведение согнутых бёдер. 14. Активные круговые движения плеч. 4-5 раз С помощью и регулированием фаз дыхания. 15. Прогибание спины без поднимания таза 3-4 раза С ограниченным напряжением 16. Дыхательные упражнения 3-4 раза Вд ох, выдох 17. Пассивные движения для кисти пальцев. 2-3 минуты Круговые, сжимание, разжимание. Всего 25-40 мин Примечания: 1. Во время процедуры делать паузы для отдыха продолжительно стью 1-2 минуты. 2. После процедуры обеспечить пр авильное положение конечностей. В позднем периоде лечения комп лекс физических упражнений усложняется. Лечебная физическая культура даётся в положении сидя и стоя. Включается ходьба в различных вариантах ( ходьба с постепенным ускорением и замедлением), обучение самообслужива нию. Упражнения с предметами, элементы игр. Массаж 1. Общий массаж. Общий массаж начинают с рук (бол ьной сидит за столиком. Дав ему охватить ладонью большой палец одной рук и, ладонью другой руки производят поглаживающий массаж по внутренней по верхности его руки в направлении снизу вверх, заканчивая каждый раз погл аживанием наружной поверхности плеча) и ног (растирающие, спиралеобразн ые движения большого и указательного пальцев обеих рук по наружной и вну тренней стороне голени и бедра в направлении сверху вниз), затем переход ят к области живота ( 5-7 минут) и груди. После этого массируемый ложится на ж ивот и массирующий приступает к массажу задней поверхности тела. Обычно массаж производиться обеими руками. Массируемый должен лежать на с пине или на животе, ногами к массирующему. Весь процесс общего массажа дл ится 45-60 минут. Части тела массируют от 10 до 15 минут. Массаж следует начинать с поглаживания. 2. Массаж волосистой части голо вы. Массирующему необходимо все дв ижения проводить в направлении роста волос, держа пальцы как можно ближе к корням волос. Надо помнить, что направление волос совпадает с направле нием лимфатических и кровеносных сосудов. Рекомендуется перед массаже м волосистой части головы произвести лёгкое круговое разминание лобно й, височной и затылочной мышц с целью улучшения венозного кровообращени я и лимфотока, после чего перейти к массажу шеи. 3. Самомассаж. Самомассаж следует начинать с массажа ног, затем массируют шею, грудь, живот и верхние конечности. Все пр иёмы выполняются сидя и лёжа, кроме массажа ягодиц и поясничной области, когда массаж проводится в положении стоя. Использована литература: В.И. Сухарев «Физиотерапия, масс аж, лечебная физкультура» Москва, 1970.