Посттравматический невроз

« Трамватический невроз ». Введение 3 Травматический невроз и его причины 4 Лечение травматического невроза. 5 Травматический невроз с точки зрения психоанализа. 5 Ключевые отличия травматического невроза 10 Посттравматический стресс у ребенка 12 Физиология психологической травмы 13 Помощь пострадавшим 15 Некоторые примеры посттравматических реакций у детей 16 Общие рекомендации 18 Список литературы 19 Введение В процессе развития психические травмы неизбежны. Некоторые из них могут быть настолько значимыми, что их влияние сказывается на общих свойствах чувствительности индивида ко всем последующим травматическим воздействиям. При этом конституциональные факторы наряду с фиксацией и регрессией в развитии Я и Сверх-Я, основой которых являются проблемы в ранних отношениях со значимыми объектами, обусловливают уязвимость Я. Подобное неблагоприятное влияние оказывают и аккумулирующиеся "легкие" травмы детского возраста, могущие существенно изменить структуру развития и адаптивных способностей индивида. Корреляция травматических воздействий с проявлениями либидинозной фазы, на которую приходится травма, определяет степень риска возникновения болезненного состояния и типологию его проявлений. Успех излечения психической травмы зависит от многих факторов, таких, как внутренняя и внешняя ситуации, возраст, в котором была получена травма, реакция индивида на событие (а не столько само событие), архаические патологические попытки справиться с ним, самооценка и поддержка со стороны объектов. Последствия травмы могут нивелироваться или выражаться в виде затяжного травматического невроза. Травматический невроз возникает, как правило, после катастроф, аварий, стихийных бедствий, насилия, то есть в тех случаях, когда травматические воздействия выходят за рамки привычных переживаний и ставят человека перед лицом смерти и представляет собой вызванное стрессом расстройство тревожного типа, часто очень тяжелое. Симптоматика травматического невроза включает переживания постоянного воспроизведения травматической ситуации (в снах, фантазиях, представлениях), замедление ответных реакций на различные стимулы, ограничение контактов с внешним миром, а также целый ряд дисфорических расстройств, поведенческих и когнитивных нарушений. По мнению английского психоаналитика Ч. Райкрофта, "травматические неврозы или спонтанно излечиваются, или становятся хроническими, или переходят в психоневрозы." Травматический невроз и его причины Любая травма головного мозга, будь то уличная или производственная травма, катастрофа при землетрясении или боевая травма, сопровождается стрессовым состоянием, эмоциональным перенапряжением с тесным переплетением в этих случаях органического и психогенно-функционального. При выходе из бессознательного состояния, если оно имело место и могло длиться от нескольких минут до нескольких часов и даже суток, больной, как правило, впадает в невротическое, более или менее длительное состояние, при котором появляется дрожь, плач, оглушенность и ряд других психогенных реакций в виде повторения со страхом всего пережитого, а иногда и в виде псевдоорганических симптомов - блефароспазма , паралича конечности, анестезии и даже сурдомутизма (глухонемоты). Наблюдается обилие вегетативных расстройств: сердцебиение, чувство замирания сердца, цианоз, потливость, легко возникающее покраснение, различные парестезии . В дальнейшем у таких больных по ничтожным поводам наступают припадки, в одних случаях имеющие сходство с приступами при вегетососудистой дистонии с бурными вегетативными расстройствами, в других - носящие характер сумеречных состояний сознания. Лечение травматического невроза. Несмотря на выраженность симптома тики и ее влияние на адаптацию, травма тический невроз хорошо поддается психо терапевтическому лечению, основанному на фундаментальном понимании расстройства. Все эти явления, тесно переплетаясь с симптомами посттравматической энцефалопатии, требуют первое время дегидратационной терапии, а затем упорной психотерапии. У больного нужно создать уверенность, что это состояние временное и что при проводимом лечении он скоро поправится. Иной раз бывает достаточно категорического утверждения врача, что у больного с параличом конечности и онемением или с сурдомутизмом Т.е. глухонемотой нет никаких изменений, препятствующих движению, чувствительности, слуху и речи, чтобы больной начал ходить, двигать рукой, а речь начала налаживаться. В других случаях приходится прибегать к более энергичным мерам, например применению амиталнатрия с кофеином или эфирного наркоза, при выходе из которого в фазе возбуждения больной начинает двигать конечностью или говорить. В ряде случаев показано лечение сном. Одновременно проводят электроводолечение, массаж, лечебную физкультуру. Большое значение имеет обоснованное трудоустройство больных. Своеобразные черты невротических состояний отмечаются у больных, у которых ранен и обезображен лицевой скелет. Травматический невроз с точки зрения психоанализа. В психоанализе травматический невроз рассматривается, как правило, с точки зрения частичного повторения травматического события, повторяющегося переживания травмы, стереотипных сновидений и действий, отражающих фиксацию на травме. Подобное понимание травматического невроза имело место у З. Фрейда, который подчеркивал, что в основе данного заболевания лежит «фиксация на моменте травмы». В «Лекциях по введению в психоанализ» (1916/17) З. Фрейд отмечал, что травматические неврозы особенно часто возникают во время войны, после железнодорожных крушений и других страшных жизненных катастроф. В своих сновидениях такие больные постоянно повторяют травматическую ситуацию. Создается впечатление, будто эти больные не покончили с подобной ситуацией, которая стоит перед ними как неразрешенная актуальная проблема. По аналогии с травматическим неврозом основатель психоанализа назвал травматическими переживания, на которых фиксированы нервнобольные. Вместе с тем он признавал, что в своей основе «травматические неврозы не то же самое, что спонтанные неврозы, которые мы обычно аналитически исследуем и лечим». З. Фрейд признавал также то, что ему не удалось рассмотреть эти заболевания с психоаналитической точки зрения. Он лишь выражал надежду на возможность объяснения в будущем природы и существа травматических неврозов. В 1919 г. был опубликован труд «Психоанализ военных неврозов», предисловие к которому написал З. Фрейд и который содержал доклады К. Абрахама (1877– 1925), Э. Джонса (1879– 1958), Ш. Ференци (1873– 1933) и других аналитиков, размышлявших над спецификой травматических неврозов. Год спустя в работе «По ту сторону принципа удовольствия» (1920) основатель психоанализа отмечал, что Первая мировая война дала повод к возникновению большого количества травматических неврозов и положила конец попыткам сводить это заболевание к органическому поражению нервной системы вследствие влияния механического воздействия. В связи с этим он писал, что «картина состояния при травматическом неврозе приближается к истерии по богатству сходных моторных симптомов, но, как правило, превосходит ее сильно выраженными признаками субъективных страданий, близких к ипохондрии или меланхолии, и симптомами широко разлитой общей слабости и нарушения психических функций». З. Фрейд констатировал то обстоятельство, что психоаналитики еще не достигли полного понимания как военных неврозов, так и травматических неврозов мирного времени. Выяснилось, например, что картина болезни военных неврозов иногда возникает и без грубого участия механического повреждения. В свою очередь, в обыкновенном травматическом неврозе обнаружились две возможности: одна связана с тем, что основным этиологическим условием является момент внезапного испуга; вторая – с тем, что одновременно перенесенное повреждение препятствует возникновению невроза. В бодрствующе м состоянии больные травматическим неврозом не уделяют много времени воспоминаниям о постигшем их несчастном случае. Во время сна же они постоянно возвращаются в ситуацию катастрофы, приведшей к заболеванию. Если принять во внимание данное положение, то оно оказывается как бы противоречащим утверждению З. Фрейда, согласно которому сновидение является исполнением желания человека. В связи с этим основатель психоанализа пояснял: «Если мы не хотим, чтобы сны травматических невротиков ввели нас в заблуждение относительно тенденции сновидения исполнять желание, нам остается заключить, что в этом состоянии функция сна так же нарушена и отклонена от своих целей, как и многое другое, или мы должны были бы подумать о загадочных мазохистских тенденциях «я». В работе «По ту сторону принципа удовольствия» З. Фрейд констатировал, что тема травматического невроза является «темной и мрачной». Позднее в рукописи «Очерк о психоанализе» (1938), опубликованной в 1940 г., он отмечал, что если невротическое заболевание начинается в раннем детстве, то применительно к травматическим неврозам их связь с детерминантами в детстве до сих пор не была прослежена. В качестве предположения З. Фрейд высказал следующую мысль: «Возможно, что такие заболевания, как травматические неврозы (вызванные чрезмерным испугом или сильным соматическим шоком, например, железнодорожным крушением, погребением под земляным обвалом и т. д.), являются исключением». Некоторые психоаналитики полагают, что травматический невроз дает пациенту возможность ретроспективно справиться с травмирующим переживанием путем соответствующего воспроизведения его и последующей переработки. По мнению английского психоаналитика Ч. Райкрофта (р. 1914), нашедшему отражение в «Критическом словаре психоанализа» (1968), «травматические неврозы или спонтанно излечиваются, или становятся хроническими, или переходят в психоневрозы». При травматических неврозах спонтанные попытки выздороветь предпринимаются в двух направлениях. Одна тенденция состоит в отдалении от травмирующей ситуации, отдыхе, накоплении энергии для отсроченного управления: функции эго снижаются и приостанавливаются, происходит отступление, чтобы восстановить нарушенное равновесие. Другая тенденция состоит в отсроченной разрядке: активации двигательной сферы, эмоциональных приступах, феноменах повторения. Первый способ поведения можно назвать методом успокоения, второй — методом отреагирования. В любом случае решается задача отсроченного управления. Терапия может и должна имитировать оба метода. С одной стороны, терапевт должен посредством расслабляющих внушений успокоить, вселить уверенность, удовлетворить потребность пациента в зависимости и пассивности. С другой стороны, он должен способствовать катарсису, бурным разрядкам, повторному переживанию травмы, вербализации и прояснению конфликтов. Применение второго метода помогает более непосредственно. Первый метод необходим, когда это чрезмерно напугано и проработка травматических событий еще нетерпима, их повторение слишком болезненно. Терапевтическая задача при травматическом неврозе заключается в нахождении оптимального сочетания двух методов для каждого случая. Правильное соотношение катарсиса и успокаивающих мероприятий — главная задача терапии, конкретные техники не столь важны. В общем, пациент должен говорить о травме как можно больше, пересказывать свои переживания снова и снова; некоторые пациенты, однако, нуждаются в отдыхе и отстранении от болезненных переживаний, пока не будут способны к отреагированию. Чем в большей мере травматический невроз индуцирует вторичный психоневроз, тем насущнее дополнительные мероприятия. В таких случаях необходим психоанализ, прогноз зависит от природы индуцированного психоневроза. Когда травматические нарушения представляют собой истерические реакции, психоанализ проводится, как при истерии. Уже упоминалось о частых нарциссических привнесениях, делающих эффективность психоаналитического лечения сомнительной. Кардинер описал случаи, в которых травматические неврозы не имели тенденции к спонтанному излечению, наоборот, развились стойкие личностные расстройства. В таких случаях блокирование или снижение функций эго, характерное для травматического невроза, ослабляет перцепцию и умственные способности, снижает интерес к внешнему миру и предрасполагает к отходу от любых контактов с реальностью, возможно, из-за страха повторения травмы. В результате личность скатывается на очень низкий уровень к примитивной жизни, пациента можно сравнить с некоторыми психотиками или теми, кто преодолел психоз с дефектом эго. Описано несколько таких случаев. Вероятно, неблагоприятное развитие обусловлено конституциональными факторами или психоневротическими осложнениями нарциссической природы. Психоанализ тогда тоже затруднен. При травматических неврозах показано раннее лечение, пока изменения, причиненные травмой, не наложили отпечаток на личность. Травматические неврозы открывают уникальную возможность изучить эго как систему, развившуюся в целях преодоления прошлых травм и избежания травм в будущем. Эти неврозы репрезентируют недостаточность базовой функции эго. Ключевые отличия травматического невроза Травматический невроз отличается от других неврозов тем, что его симптомы, включая травматические сновидения, не поддаются интерпретации. Другими словами, травматический невроз лишен бессознательного. Он, однако, имеет свое специфическое назначение, а именно: дает пациенту возможность ретроспективно справиться с неожиданным переживанием, вновь вызывая его и перерабатывая. Травматические неврозы или спонтанно излечиваются, или становятся хроническими, или переносят в психоневрозы. Последний, похоже, имеет место только в тех случаях, когда симптомы оказываются выгодными, например, дают пациенту право на пенсию или позволяют признать солдата негодным к строевой службе. Описываемые неодно кратно под различными названиями, прояв ления травматического невроза стали при влекать внимание лишь в связи с психоло гическими последствиями мировой войны. Травматический невроз возникает, как пра вило, после катастроф, аварий, стихийных бедствий, насилия, то есть в тех случаях, ког да травматические воздействия выходят за рамки привычных переживаний. Травмати ческий невроз представляет собой 'вы званное стрессом' расстройство тревожно го типа, часто настолько тяжелое, что его оп равданно называть паникой. По продолжи тельности травматический невроз принято разделять на острый, затяжной и хрониче ский. Человек может справляться с трево гой с помощью различных невротических механизмов — истерического (соматические симптомы или состояния прострации, назы ваемые травматической истерией), обсессивного или фобического. Симптоматика травматического невро за включает переживания постоянного вос произведения травматической ситуации, замедление ответных реакций на различ ные стимулы, ограничение контактов с вне шним миром, а также целый ряд дисфорических расстройств и когнитивных наруше ний. Верным признаком при постановке диагноза травматического невроза являют ся повторяющиеся сновидения, в которых травматическое событие воспроизводится с минимальными изменениями. Такие сно видения всегда связаны с тревогой, ажитированным беспокойством и страхом, что сон появится снова. Это, в свою очередь, ведет к бессоннице. Часто возникающие раздражительность, социальная отчужден ность и недоверие к другим выражаются в нарушении межличностных отношений и ослаблением социальной активности. Уста новку ухода или безразличия можно было бы назвать блеклым аффектом, однако тща тельное обследование в процессе терапии обнаруживает переживаемый пациентом мучительный и порой невыносимый аффект. Эпизоды навязчивого воспроизведения травматической ситуации в фантазиях и представлениях — один из наиболее харак терных признаков травматического невро за. Больные чувствуют себя скованными бесконечной цепью болезненных пережи ваний, каждое из которых может стать 'пус ковым механизмом' для последующих. Они выглядят раздраженными, 'отстраненными' либо крайне несдержанными и вспыльчивы ми, зачастую по отношению к близким и всем тем, кто готов оказать им помощь и поддержку. После травматического события индивид чувствует в себе изменения; он восприни мает себя не таким, как раньше. Он лиша ется уверенности в себе и не чувствует легкости в поведении. Он ощущает в себе изменения, но не понимает, как эти измене ния произошли. Человек больше не чувству ет себя способным доверять себе и счита ет, что и другие тоже не могут его защитить. Повторяющиеся сновидения отражают попытку справиться с первоначальной трав мой с помощью отрицания. Сновидения настолько реальны, что сновидец не может сразу определить их настоящий характер, поэтому он может почувствовать, что дей ствительное событие — не более чем сон. Подобные защитные функции выполняют и повторяющиеся воспоминания. Посттравматический стресс у ребенка Постт равматический стресс, строго говоря, может быть и не связан с травматическим неврозом, однако по причине родственности вызывающих его факторов должен быть расмотрен. В некоторых случаях, особенно если ребёнок (это относится также и к взрослому) непосредственно участвовал в трагическом событии, у пострадавшего нередко развивается психологическое расстройство, так называемый посттравматический стресс (Post Traumatiс Stress Disorder). При этом его преследуют навязчивые и часто повторяющиеся страшные картины происшедшей трагедии, избавиться от которых он не в состоянии; постоянно мучают ночные кошмары, чувства беспокойства и тревожности. Всё это, вместе взятое, приводит к сбоям в привычном функционировании организма, парализует жизнь и разрушает личность ребёнка. Посттравматический стресс может сопровождаться депрессией, соматическими жалобами, фобиями, расстройством поведения (агрессивностью), проблемами питания и сна. При этом дети боятся оставаться одни и требуют постоянного присутствия взрослого. Они избегают посещения мест, связанных с трагедией и любой лёгкий намёк на травму вызывает у них бурно выражаемый негативизм или другие симптомы (например, жалобы на боли в животе и т.п.). Последствия психологических травм проявляются и также и в игровой деятельности ребёнка, которая в этих случая характеризуется регрессивными и стереотипными элементами с навязчиво повторяющимся сюжетом, так или иначе связанным с трагедией. При этом у ребёнка резко сужается круг интересов, появляются отчуждённость и стремление к одиночеству. Регрессивная тенденция часто отражается и на развитии ребёнка, снижается успеваемость в школе, появляются проблемы внимания , чрезмерная раскованность, состояния паники, излишние настороженность и напряжённость. Физиология психологической травмы В обычной, не стрессовой ситуации у любого человека в коре головного мозга происходит обработка внешних стимулов, то есть идёт постоянное "отслеживание" ситуации при её полном осознании и контроле. В стрессовой ситуации и перед лицом смертельной опасности у человеческого организма нет времени на обычную переработку информации через кору головного мозга и тогда срабатывают более простые и примитивные, инстинктивные защитные механизмы поведения, контролируемые ниже расположенными подкорковыми отделами головного мозга (подкорка головного мозга), осуществляющими эндокринную регуляцию и управление эмоциональными реакциями и состояниями. Другими словами, в экстремальных и стрессовых ситуациях, с точки зрения физиологии, информация об окружающей среде извне, минуя кору головного мозга, передается через таламус прямо в амигдолу. Амигдола, маленькая миндалевидная структура в подкорке головного мозга, ответственная за реакции страха, автоматически запускает механизм самосохранения, с помощью которого организм человека переключается на режим самозащиты ещё до того, как он сам успевает даже подумать о грозящей ему опасности. Этот механизм можно обозначить известным в психологии словосочетанием ''fight or flight'' (борись или улетай). Такая реакция человеческого организма на опасность нормальна и является защитной. Болезненное состояние может возникнуть лишь тогда, когда организм как бы ''зацикливается'' на такого рода реакции и воспринимает любую ситуацию как стрессовую. Психологические травмы ещё недостаточно изучены и в этой области многие вопросы остаются пока без ответа. Так, например: - почему механизм самосохранения запускается с такой быстротой и лёгкостью и почему затем так трудно остановить его действие? - почему, спустя годы после травмы, когда жизни человека уже ничего не угрожает, он ведёт и чувствует себя так, как будто вновь и вновь предстаёт перед лицом опасности? На ниже приведённых рисунках показано, через какие части головного мозга человека осуществляются приём и обработка информации, поступающей извне, в обычных, не стрессовых и, экстремальных, стрессовых ситуациях. Помощь пострадавшим Дети (так же, как и взрослые), однажды пережив травму, нуждаются в в специальной помощи, включающей как медикаментозное лечение, так и различные виды психотерапии (в зависимости от возраста и индивидуальных особенностей пациента). Очень важно, чтобы первичная психологическая помощь в той или иной выбранной специалистом оптимальной форме была оказана сразу после травмы, с тем, чтобы усилить у пострадавшего степень осознания произошедшего. Именно поэтому, на место аварии или теракта обязательно направляется психолог, чтобы очень осторожно и с помощью специальной методики помочь потерпевшим восстановить в памяти детали и последовательность произошедшего с ними, словесно описать эмоции и их интенсивность. Говоря языком физиологии, осознание случившегося как бы позволяет ''переместить'' страхи из нижних отделов мозга непосредственно в саму кору головного мозга, что делает их (страхи) более поддающимися последующей психокоррекции. Многие родители, занятые уходом за ребёнком, перенесшим травму, не понимают смысла и необходимости такого рода психологической помощи. Они думают и говорят примерно следующее: ''Вот ведь привязались к ребёнку, дайте ему прийти в себя! И, вообще, ни к чему ему вспоминать этот ужас!''. Не говорить и не вспоминать о трагическом произшедшем, возможно, и проще, но тем самым создаются предпосылки к тому, что ''необработанный'' страх поселится в детской душе надолго, а может и навсегда! Некоторые примеры посттравматических реакций у детей 1.К психологу обратилась за помощью мать 2-х летней очаровательной девчушки, которая, по определению мамы, была очень капризным и даже конфликтным ребёнком. Выя с нилось, что конфликты участились, когда девочке было 1,5 годика. Можно было бы поставить точку и списать всё на ''буйство 2-х леток'', однако после беседы с мамой оказалось, что именно в то время она попала в автомобильную аварию, после чего долгое время находилась в больнице. Пока мама была в больнице, за ребёнком ухаживали соседи. Чтобы девочка не испугалась страшных картин отделения травматологии, они никогда не брали её с собой в больницу. А ведь никто из взрослых тогда не подумал о том, что для ребёнка не может быть ничего страшнее, чем исчезновение-отсутствие мамы. Соседи регулярно сообщали матери о её тихой и кроткой дочери, не доставляющей им абсолютно никаких хлопот. Когда же мама вернулась из больницы, то девочка, ''вместо того, чтобы отнестись с пониманием к состоянию матери'', стала очень капризной, не отходила от мамы ни на секунду, часто плакала, плохо стала спать и есть. Как мы видим, наша маленькая героиня пережила стресс и, подобно всем маленьким детям, отреагировала на это плохим сном и отказом от еды. 2.Родители 3-х летнего мальчика обеспокоены отсутствием у ребёнка речи . При тщательном изучении истории развития малыша выяснилось, что в период от года и до 2-х лет мальчик развивался нормально и успешно овладевал речевыми навыками. Когда ему исполнилось 2 года, он опрокинул на себя чашку с горячим чаем и получил очень сильные ожоги. Потребовалось хирургическое вмешательство, а последующий период лечения и реабилитации был для малыша невероятно мучителен и долог. Родители ребёнка были настолько заняты его лечением, что не обратили внимания на регрессию в развитии - малыш утратил некоторые из уже приобретённых навыков, перестал говорить, часто плакал и постоянно, днём и ночью, требовал присутствия и внимания мамы и папы. Родители отнесли эти изменения поведения за счёт физического недомогания и дискомфорта ребёнка. Впоследствии выяснилось, что мальчик перенёс серьезную душевную травму и только после психотерапевтического лечения к нему вернулась прежняя весёлость и игровая активность, а, вместе с ними, и речь. 3. Две сестрички- 5-ти и 3-х лет. По сообщению матери старшая дочь сильно заикается, а 3-х летняя выдёргивает волосы на одном и том же участке головы до лысины, а затем их поедает . Мать девочек описала историю своей семьи и ход развития детей. Из рассказа выяснилось, что она болеет раком груди. Несколько раз была госпитализирована, перенесла операцию, сеансы химиотерапии и радиологическое облучение. Даже находясь дома, молодая женщина не могла уделять необходимого внимания детям из-за постоянного плохого самочувствия. Ни сама мама, ни один из членов семьи не объяснили девочкам суть происходящего, а напротив, всё тщательно от них скрывалось. Сначала таинственное исчезновение мамы, а потом и её непонятное постоянное нахождение в постели посеяли тревогу в детях, подорвали их уверенность в себе и в близких, вызвали потерю ощущения безопасности. Когда ломается внешняя защита в лице родителей, ребёнок вынужден защищать себя сам. Если же он не справляется с этим, то посылает сигнал SOS, чтобы хоть кто-нибудь обратил на него внимание. И тогда он начинает либо заикаться, либо становится очень агрессивным, либо начинает плохо кушать или спать. Это и произошло со старшей девочкой, когда она начала заикаться.. Младшая сестричка, выдёргивая свои волосы, таким образом неосознанно компенсировала отсутствие к себе внимания. Поедая волосы, она тем самым удовлетворяла свою потребность в оральной стимуляции. Возможно также , что так выражалось её неосознанное стремление походить на маму, у которой у которой вследствие химиотерапии выпали все волосы на голове. Общие рекомендации В общем человеку, страдающему от травматического синдрома, или его близким, можно порекомендовать помимо обычной врачебной помощи необходимо обратиться к психологу или психиатру для оказания первой психологической помощи. Травматический невроз может проявляться, например, резк им изменение м в поведении (особенно - в поведении ребёнка (проявление агрессивности или, наоборот, подавленности, расстройств сна и питания и т. д.) . Список литературы 1. Асмолов А. Г. Психология личности. — М., 1990. 2. Общая психология. Шишкоедов П.Н. — М., 2009. 3. Ч. Райкрофт. Критический словарь психоанализа. Восточно-Европейский Институт Психоанализа , 1995 г. 4. Лейбин В. Словарь-справочник по психоанализу, 2010 г. 5. Оксфордский толковый словарь по психологии/Под ред. А.Ребера,2002 г.