Вход

Новое поколение антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина

Реферат по психологии
Дата добавления: 23 января 2002
Язык реферата: Русский
Word, rtf, 194 кб
Реферат можно скачать бесплатно
Скачать
Данная работа не подходит - план Б:
Создаете заказ
Выбираете исполнителя
Готовый результат
Исполнители предлагают свои условия
Автор работает
Заказать
Не подходит данная работа?
Вы можете заказать написание любой учебной работы на любую тему.
Заказать новую работу
Сравнительная характеристика тера певтической эффективности нового п околения антидепрессантов из группы селективных ингибит оров обратного захвата серотонина Вступление Депрессив ные состояния к настоящему времени являются одним из самых распространенных психических расстройств . Среди них значительное место занимают эндо генные депрессии , т.е . не связанные по своему происхождению ни с какими внешними причинами (психогенными , ситуацион ными ) или соматическими заболеваниями депрессивны е состояния , возникающие аутохтонно , в результ ате нарушения процессов нервно-психической дея т ельности организма . Эти эндогенные депрессии разнообразны по своей тяжести и по своим проявлениям , хотя ведущим и постоянным среди них остаются симптомы патоло гически пониженного настроения . В результате признаки депрессии могут сопровождаться нарушени ем т рудоспособности пациента , трудностям и его социальных контактов и привычной ад аптации в обществе , часто неправильным отноше нием больного к возникшим у него депресси вным расстройствам и требуют врачебной помощи или стационарного лечения. Среди методов л е ч ения эндогенных депрессий наиболее распространенным является медикаментозная терап ия с использованием так называемых лекарств-а нтидепрессантов . Число их в распоряжении врач а-психиатра достаточно велико и постоянно рас тет , что неизбежно повышает требования к их адекватному использованию в кажд ом конкретном случае и уточнению показаний к их назначению с учетом как клиническ их особенностей самого депрессивного состояния , так и степени индивидуальной переносимости данного лекарства пациентом. Среди наиболее рекламируемых на фармацевтическом ры нке за последние два десятилетия получили распространение так называемые антидепрессанты третьего поколения , являющиеся представителями нового класса фармакологических средств - селектив ных ингибиторов обратного захвата сер отонина . К ним относятся флуоксетин (прозак ), флувоксамин (феварин ), пароксетин (паксил ) и сертралин (золофт ). Многочисленные научные иссле дования этой группы препаратов , в том числ е проведенные в сравнении с трициклическими антидепрессантами , тради ц ионно испол ьзуемыми в психиатрии при лечении депрессий (амитриптилином , имипрамином , кломипрамином и др .), показали их высокую терапевтическую эффек тивность , сопоставимую с трициклическими соединен иями , но при меньшем числе побочных явлени й . Однако , как б ы ло обнаружено , несмотря на принадлежность к одной группе химических соединений , спектр антидепрессивной активности каждого из них имеет свои особ енности , которые определяют преимущественные пока зания к их индивидуальному назначению и з аслуживают несомненн о го внимания. Материал и метод Мы так же располагаем опытом клинического применения антидепрессантов из группы селективных ингибит оров обратного захвата серотонина . На протяже нии последних нескольких лет в клиническом отделе эндогенных психических расстро йств и аффективных состояний Научного Центра психического здоровья РАМН в разные периоды проходили клиническое изучение прозак (флуок сетин ), феварин (флювоксамин ), золофт (сертралин ) и паксил (пароксетин ). Всего этими препаратами прошли курсовое лечение 1 2 9 больных эндогенной депрессией , которые в период л ечения находились в возрасте от 18 до 59 лет , их средний возраст составил 32-34 года . Эндог енные депрессии у этих больных носили зат яжной характер , длились более полугода и и мели разную степень тяжести . П р еим ущественно это были больные с типологически различной клинической картиной депрессии , ко торая в зависимости от разного соотношения в ее структуре отдельных проявлений депрес сивной триады определялась как меланхолическая , тревожная или апато-адинамическ а я. Оц енка терапевтического действия всех препаратов и динамика депрессивного состояния в ходе лечения осуществлялась методом клинического наблюдения за больными,а также по унифицирова нной схеме с помощью международной шкалы депрессий Гамильтона (HAM-D) и шкалы побо чных эффектов SARS. С целью определения особеннос тей спектра антидепрессивного действия каждого из исследуемых антидепрессантов анализировались в динамике показатели отдельных групп приз наков шкалы Гамильтона , терапевтическое влияние на которы е отражало собственно ти молептическое , антитревожное и стимулирующее дейс твие препаратов . По степени редукции баллов HAM-D терапевтический эффект препаратов расценивался в четырех градациях :как "значительный ", "умер енный ", "незначительный " и "без изменений " или "ухудшение ". Анализируемый курс ле чения каждым из исследуемых препаратов включа л 28 дней лечения (4 недели ). Суточная доза про зака была стандартной и составляла 20 мг од ин раз в день , утром . Феварин назначался по 50-175 мг в день (средняя суточная доза 100-150 мг ), суточная доза золофта вари ировала от 50 до 150 мг (в среднем - 100 мг ), пак сила - от 20 до 50 мг (чаще - 20 мг в день ). Результаты Проведенн ое изучение клинических свойств исследованных препаратов в целом показало довольно высок ий проц ент излечения депрессивных проявле ний . К концу курсового лечения , на 28 день , значительное улучшение депрессивного состояния отмечалось у значительного большинства больных , а именно , у 89,3% пациентов , принимавших пакси л , у 74,3% и 73,7% на прозаке и золо ф те , у 64,3% - на лечении феварином . В соо тветствии с этими показателями в ходе тер апии менялась и оценка степени тяжести де прессивного состояния в сторону ее уменьшения на лечении всеми препаратами . На паксиле депрессия из первоначально тяжелой степени уж е к 5 дню лечения оценивалась как легкая , а к 7 дню лечения ее си мптомы редуцировались более чем вдвое и э ффект препарата определялся как значительный , а к 28 дню признаки депрессии исчезали почт и полностью , на 78,0%. На лечении золофтом о бнаруживались с ходные закономерности : к 7 дню лечения тяжесть депрессии на уровне легкой степени была преимущественной , а т ерапевтический эффект препарата уже с 14 дня оценивался в диапазоне "значительного " (по с тепени редукциипризнаков шкалы Гамильтона ). Но к концу кур с ового лечения золо фтом редукция симптомов депрессии была меньше й на 61,5%. При применении прозака тяжесть депрессии снижалась до уровня легкой степени также к 7 дня , но его терапевтическая антидепрессивная активность заметно обнаруживалась только после второй недели лечения и как "значительный " его терапевтический эффект определялся только на 3-4 неделе терапии . К концу курсового лечения прозаком степе нь редукции депрессивных симптомов была довол ьно высокой , на 70,7%. Феварин позволял снизить тяжесть депрессии до легкой степе ни уже к 5 дню лечения , но как "значител ьный " его терапевтический эффект регистрировался только после 14 дня (второй недели ) лечения , а к концу курсового лечения суммарная балльная оценка симптомов депрессии по шка ле Гамильтона сн и жалась на 64,6%. П ри этом следует особо отметить соотношение терапевтической активности четырех исследуемых препаратов и первоначальной степени тяжести депрессивного состояния . Обнаружилось , что тера певтический эффект паксила практически одинаково проя в лялся как при лечении т яжелых депрессий (84,6% выздоровевших ), так и депре ссий средней тяжести (у 80% этих больных ). На лечении прозаком положительный ответ наблю дался преимущественно при депрессиях , определяемы х в рамках средней степени тяжести . Ф е варин показал наилучший тераевтическ ий эффект в равной мере при депрессивных состояниях легкой и средней степени тяже сти . Тогда как золофт был эффективен при депрессиях в более широком диапазоне сте пени их тяжести , но предпочтительнее всего его терапевтич е ский эффект также проявлялся при относительно незначительной тяж ести депрессии , преимущественно при легкой , а также средней степени , в то время как при тяжелых депрессиях эффект золофта бы л заметно меньшим. Обсуждение Помимо различий в частоте и глубине терапевт ического эффекта , темпе его наступления иссле дуемые четыре препарата различались и основны ми психотропными свойствами , проявляющимися в особенностях спектра их антидепрессивного влияни я . Его характеристика у каждого из обсужда емых препаратов отра ж ала разное с оотношение основных компонентов их действия , составляещее индивидуальный спектр антидепрессивной активности антидепрессантов и определяющий д ифференциацию показаний к их назначению . Речь идет об условном выделении собственно ти молептического , с едативно-анксиолитического ( транквилизирующего ) и стимулирующего эффектов в действии антидепрессантов , т.е . о влиянии пр епарата соответственно на собственно эмоциональн ый компонент депрессии (депрессивное настроение ), на проявление тревоги , беспокойства , п овышенной раздражительности , тревожно-фобических проявлений , бессонницы и на симптомы безр азличия , снижение активности , трудоспособности , инт ереса к окружающему . Совокупность этих симпто мов и их выраженность составляет разные т ипологические картины депрес с ии. Спектр антидепрессивного действия Как ок азалось по результатам терапевтического эффекта к концу курсового лечения , наиболее равно мерно все три компонента антидепрессивного де йствия были представлены у прозака : степень редукции соответствующих каждом у из тр ех эффектов (собственно тимолептическому , седативн о-анксиолитическому и стимулирующему ) симптомов шк алы Гамильтона на прозаке соответственно сост авляла 74,6, 74,2 и 74,4%, т.е . определялась как достаточно глубокая. В спектре антидепрессивного де й ствия паксила ведущим и наиболее глубоким было его собственно тимолептическое действие (81% редкции признаков собственно депр ессивного настроения ), тогда как седативно-анксиоли тический и стимулирующий эффекты паксила были выражены в равной степени , но нес к олько уступали по глубине проявления тимолептическому (были на уровне 75,0 и 73,0% сниже ния выраженности соответствующих расстройств ). Таблица 1. Соотношение терапевтического эффекта антидепрессантов и типа депрессивного состояния (общий /"значительный " в % в числу бо льных ) Антидепрессант Тип депрессии апато-адинамическая меланхолическая тревожная Паксил 88,9/77,8 100/100 89,5/68,4 Золофт 42,8/42,8 50,0/50,0 100/90,0 Феварин 62,5/43,8 60,0/60,0 71,4/71,4 Прозак 78,6/57,2 75,0/25,0 70,6/47,1 Сходны е с паксилом закон омерности в особенностях спектра антидепрессивно й активности наблюдались у феварина , но ст епень редукции соответствующих каждому из тре х эффектов симптомов была здесь менее глу бокой : наиболее заметный собственно тимолептическ ий эффект пр о явился на феварине на уровне 76,1%, тогда как седативно-анксиолитически й и стимулирующий компоненты действия феварин а были практически одинаковыми и менее гл убокими , они проявлялись на уровне 67,8 и 64,5%, со ответственно. На лечении золофтом глубина ре д укции расстройств была наиболее умеренной среди исследуемых срепаратов , но в спектре его антидепрессивной активности веду щими оказались седативно-анксиолитический и собст венно тимолептический эффекты (64,7 и 62,8% редукции с оответствующих симптомов депрес с ии ), т огда как стимулирующий компонент действия был для золофта менее характерным (всего на 56,3% снижалась выраженность соответствующих ему расстройств ). Обнаруженные различия в спектре действия анализируемых антидепрессантов касалис ь не только оценки конечных резуль татов лечения , но по-разному проявлялись в ходе терапии , характеризуя разную скорость вы явления отдельных компонентов в спектре антид епрессивной активности . Полученные данные пока зали , что антидепрессивное действие препаратов наиболее р а но проявлялось при назначении паксила и золофта . В динамике т ерапевтического действия паксила уже с 3 дня лечения было возможно говорить об отчетлив ом собственно тимолептическом и транквилизирующе м влиянии препарата : имело место субъективное улучшение нас т роения , снижение чу вства внутреннего беспокойства , увеличивалась ско рость засыпания , продолжительность и качество сна . Эти тенденции отчетливее проявлялись к 7 дню терапии , когда более чем вполовину снижалась первоначальная выраженность соответствующи х на п равленности тимолептического и транквилизирующего эффектов симптомов депрессии под действием паксила . В дальнейшем ходе курсового лечения проявления этих компоненто в антидепрессивного действия паксила постепенно и равномерно нарастали . В то же время стиму л ирующий эффект препарата н есколько отставал от описанных двух других и отчетливо начинал выявляться только к 7 дню лечения , а о "значительном " улучшении соответствующих ему симптомов можно было г оворить только к 14 дню терапии. На лечении золофтом все т ри компонента терап евтического действия в спектре его психотропн ой активности , собственно тимолептический , транкви лизирующий и стимулирующий эффекты начинали в ыявляться также уже с 3 дня терапии , но степень "значительного " улучшения достигалась толь ко на е е второй неделе и в дальнейшем , к концу курсового лечения , на растала менее активно , причем более умеренным и по этим показателям были проявления сти мулирующего компонента действия. По сравнению с паксилом и золофтом антидепрессивный эффект феварина начи н ал отчетливо обозн ачаться лишь к 7 дню лечения , при этом лидирующим было его собственно тимолептическое действие , которое ко второй неделе терапии возрастало до уровня "значительного " улучшени я и в последующие дни лечения продолжало заметно углубляться . С х одную дина мику обнаруживали в процессе курсовой терапии феварином его транквилизирующий и стимулирую щий компоненты действия , однако скорость их проявления после второй недели лечения нар астала менее заметно по сравнению с собст венно тимолептическим эффект о м и по конечному результату , как уже указывалось выше , глубина их проявления была более умеренной. Наибольшие отличия в особенностях динамики проявлений спектра антидепрессивного де йствия наблюдались на лечении прозаком . Его собственно тимолептическое и седативно- анксиолитическое действия развивались более медл енно . Проявляясь незначительно уже с третьего дня терапии , эти эффекты нарастали в последующие дни очень медленно и достигали своей "значительной " выраженности только к 3-4 неделе лечения , затем , п родолжая заме тно углубляться , к концу курсового лечения явно преобладали . Вместе с тем лидирующим на начальных этапах лечения был стимулирую щий эффект прозака , нередко приводя в этот период к обострению тревожного компонента депрессии и нарушений сна . Сти м улирующее действие прозака достигало уровня " значительного " уже к 14 дню лечения , но в дальнейшем темп его нарастания снижался и к концу курсового лечения все три ко мпонента антидепрессивного действия прозака урав нивались по степени глубины их эффектов и п роявлялись относительно равномерно. Таким образом , полученные данные показали осо бенности психотропной активности каждого из ч етырех рассматриваемых препаратов , которые касали сь как преобладающих компонентов действия в спектре их антидепрессивного влия н ия , степени их выраженности , так и особенностей и скорости их выявления в ди намике на лечении . Обнаруженные индивидуальные характеристики анализируемых антидепрессантов нашл и подтверждение при сопоставлении степени их терапевтического эффекта и клинически х характеристик самого депрессивного состоян ия , с учетом типологии депрессии (таблица 1) . Как видн о из таблицы 1 , терапевтический эффект исследуемых антидеп рессантов при лечении разных типов депресси й оказался различным . Среди них паксил обладает наиболее "универсальным " терапевтическим действием при разных типах депрессии , но , учитывая его быстрое и доминирующее собс твенно типолептической действие , более предпочтит ельным было его назначение при мела н холических депрессиях. Прозак , в спектре действия которого на первых этапах преобла дающим является стимулирующий эффект , наиболее эффективен был при лечении апато-адинамических депрессий . По конечному результату терапии прозак оказался также эффективен пр и лечении и меланхолических , и тревожных д епрессий : его собственно тимолептический и ан титревожный эффекты , хотя и проявлялись "значи тельно " только с 3-4 недели лечения , но к концу курсовой терапии достигали равной со стимулирующим компонентом степени в ы раженного эффекта. В равной мере при всех трех типах эндогенных депрессий оказа лся эффективен феварин , хотя по глубине те рапевтического эффекта он уступает паксилу и прозаку . Его назначение предпочтительно , одна ко , при меланхолических и тревожных депре с сиях , учитывая величину "значительног о " улучшения при этих типах депрессии на феварине и установленное преобладание в спектре его психотропной активности собственно тимолептического и анксиолитического действия. Ч то касается золофта , то в соответствии с обнаруженным в спектре его ан тидепрессивной активности преобладанием антитревожно го эффекта , он наиболее показан и эффектив ен был при лечении тревожных депрессий и в меньшей степени - при лечении апато-адин амических и меланхолических депрессивных состоян и й. Оценка побочных действий Суждение об общей оценке терапевтического эффекта исследуемых препаратов невозможно без знания степени побочного действия этих лекарств , у читывая их серотонинергическую активность . Побочн ые эффекты у всех из них проявлялись х олинолитическими , вегетативными нарушениями , а также психическими симптомами вследствие ст имулирующего действия препаратов - в виде появ ления (или обострения ) тревоги , беспокойства , бе ссонницы . Но у каждого из препаратов их выраженность и динамика в ходе л ечения проявлялись по-разному , но не т ребовали отмены лечения . Степень выраженности побочных эффектов находилась в соответствии с убывающей серотонинэргической активностью анал изируемых препаратов от паксила к золофту , затем к феварину и прозаку и последо в ательно оценивалась по 4-балльной системе шкалы побочных эффектов (SARS) в ряду этих препаратов соответственно от 2 до 1,6 баллов . Наряду с показателями клинического терапевт ического действия побочные эффекты также вход или в характеристику индивидуального спектра психотропного действия этих препаратов . Их частота и выраженность на терапии п розаком была наименьшей - у 48,6% больных , тогда как на феварине , золофте и паксиле набл юдались почти вдвое чаще , у 78,8-88,8% пациентов . П ри этом частота побочных эффек т ов прозака в течение первой недели лечения нарастала незначительно по сравнению с п ервым днем лечения , а затем , к концу вт орой недели лечения снижалась почти вдвое и к концу курса терапии они обходились полностью . Их частота и выраженность не обнаруживала зависимости от величины суточной дозы прозака , которая оставалась одинаковой (20 мг ) на протяжении всего курса лечения. Частота побочных эффектов паксила на растала по сравнению с 1 днем лечения (у 68,1% больных ) в течение 1-2 недель лечения до максимал ь ных значений (80,4 и 88,8% больных соответственно ), но в дальнейшем , хотя и снижалась , но незначительно , превышая к концу лечения даже их первоначальную частоту . П ри этом здесь также нельзя было проследит ь зависимости частоты побочных эффектов от суточной дозы паксила : средняя суточ ная доза паксила в ходе лечения постепенн о нарастала , с 17,5 до 27,1 мг в день , но при достижении наиболее высоких ее значений во второй половине курсового лечения час тота и выраженность побочных эффектов паксила , напротив , сниж а лась. Сходная тенден ция в динамике побочных эффектов отмечалась на лечении золофтом , но частота их бы ла в целом меньшей по сравнению с пак силом . К концу 1 недели лечения их частота была наибольшей , они наблюдались у 86,7% боль ных . Затем , несмотря на те н денцию к постепенному повышению средней суточной дозы золофта с 56 до 103 мг , частота и вы раженность побочных явлений золофта со второй недели лечения снижались , хотя полностью не исчезали. Побочные эффекты феварина также обнаруживали тенденцию к учаще н ию на первых этапах лечения и ко 2-ой неделе лечения их частота увеличивалась по чти вдвое (до 78,5% больных ), а затем лишь ч астично редуцировались . При этом , неуклонное п овышение средней суточной дозы феварина в ходе лечения с 50 до 162,5 мг также не пр ив о дило к усилению побочных эффек тов . Напротив , достигнув максимального уровня после 1 недели лечения , их частота и тяжест ь как бы стабилизировались в своих числов ых показателях и даже обнаруживали склонность к некоторому их снижению. Заключение Подытожив а я приведенные данные сопоставления терап евтических свойств прозака , феварина , паксила и золофта , можно заключить , что несмотря н а общность биохимических механизмов их действ ия , определяющих их принадлежность к одной группе химических соединений - селектив н ых ингибиторов обратного захвата серотони на , клиническое их действие как антидепрессан тов далеко неоднозначно и , по-видимому , связано с индивидуальной характеристикой карбоциклическ их соединений и радикалов , дополняющих бензол ьное кольцо , лежащее в основе их химической структурной формулы . Следует особо подчеркнуть , что сравнительная характеристика анализируемых препаратов выявила присущие кажд ому из них терапевтические свойства , составля ющие их индивидуальные качественные особенности , которые ни в коей ме р е н е позволяют сравнивать эти препараты между собой в категориях только как "лучше " ил и "хуже ". Положительным свойством всех этих антидепрессантов является их малая токсичность и хорошая переносимость . Индивидуальные анти депрессивные свойства перечисленны х пре паратов по-разному преломляются в особенностях их терапевтического действия и скорости ег о выявления , в характеристике спектра их а нтидепрессивной активности и ее динамики в ходе лечения . Все они в совокупности со ставляют и обосновывают показания к вы б ору этих антидепрессантов при на значении лечения эндогенных депрессий . Эти да нные позволили определить и преимущественные показания к назначению конкретных препаратов из группы селективных ингибиторов обратного з ахвата серотонина. Выводы Паксил характер изуется быстрым наступлением (с 3-7 дня лечения ) антидепрессивного эффекта и о бладает относительно сбалансированным спектром а нтидепрессивного действия , в котором практически в равной степени представлены все три его компонента при относительном преоблада н ии собственно тимолептического эффек та и некотором отставании в сроках проявл ения стимулирующего эффекта . В силу этих о собенностей паксил обладает терапевтическим дейс твием при разных типах депрессий , но в первую очередь показан для лечения меланхо лически х и тревожных депресивных со стояний средней и тяжелой степени выраженност и. Золофт также отличается быстрым началом терапевтического действия , с 3 дня лечения , кото рое особенно заметным становится ко второй неделе лечения . В спектре его антидепрессив ной активности преобладающим является антитревожный эффект и наиболее показан золо фт при лечении тревожных депрессий легкой и средней степени тяжести , а особенно п ри депрессиях с тревожно-фобическими проявлениями. Феварин характеризуется более умеренной ск о ростью наступления терапевтического эффекта , в чем несколько уступает паксилу и золофту . Но его проявления становятся за метными уже после первой недели терапии . П ри преобладании в спектре его психотропной активности собственно тимолептического и седат ивно- анксиолитического действия преимущественными показаниями для назначения феварина следует считать меланхолические и тревожные депресси и средней степени тяжести. Прозак может быт ь определен как высокоэффективный и наименее токсичный антидепрессант . В спе к т ре его психотропного действия с первых дн ей лечения преимущественным является стимулирующ ий эффект , а антитревожное и собственно ан тидепрессивное действие прозака начинает проявля ться только после 3 недели лечения . С учето м этих особенностей преимуществе н ным показанием для прозака является апато-адинам ический тип депрессии средней степени тяжести . Однако , учитывая высокие собственно тимолепт ический и седативно-анксиолитический эффекты проз ака к концу курсового лечения , следует име ть в виду , что меланхолич е ские и тревожные депрессии также могут быть показанием к назначению прозака , но лечение их на начальных этапах , в течение первы х 2-3 недель , следует проводить в сочетании с транквилизаторами для нейтрализации первоначаль но доминирующего стимулирующего дей с т вия препарата. Приведенные здесь особенности ан тидепрессивных свойств паксила , золофта , феварина и прозака на практике могут помочь б олее адекватному клинической картине депрессии их назначению и дальнейшей разработке и усовершенствованию дифференциро в анных показаний к их применению. Статья Г.П . Пант елеевой , Л.И . Абрамовой , А.Н . Коренева НЦ пси хического здоровья РАМН " Сравнительная характеристика терапевтической эффективности новог о поколения антидепрессантов из группы селект ивных ингибиторов обратног о захвата серот онина "
© Рефератбанк, 2002 - 2017