Теория и практика психотерапии в России

Теория и практика психотерапии в России В последнее десятилети е наблюдаются значительные изменения в содержани и психотерапии и деятельности врача-психотерапевт а в России . Прошли те времена , когда по д психотерапией у нас обычно понимался ги пноз , а интерес к другим ее методам пр есекался из-за идеологических соображени й . Прошло также время безоглядного "импорт а " психотерапевтических технологий – увлечение отдельными зарубежными методами . Освоив достиже ния современной психотерапии , российское психотер апевтическое сообщество вступило в новый пери од – творческого развития с пециаль ности с учетом особенностей здравоохранения , нынешней социально-экономической ситуации , отечественн ой медицины и психологии , обращения к свои м историческим корням. Первые шаги психотерапии в России прослеживаются уже с конца XVIII – начала XIX в е ка и связаны с именами Н.И.Новикова , А.Н.Радищева , А.И.Галича и других просветителей – философов , психолого в , педагогов , а также выдающихся врачей св оего времени С.Г.Зыбелина , М.Я.Мудрова , И.Е.Дядьковско го [1]. Они заложили основы понимания в Росси и психо г енных заболеваний , психосомат ических соотношений , роли личности в патологи и и психологической терапии . Такое начало формирования отечественной психотерапии предполагало ее дальнейшее становление в виде личност но - и клинико-ориентированной области медицины интердисциплинарного характера , что в полне соответствовало бы современному положению психотерапии , формирующейся на границах меди цины , психологии , педагогики , философии и други х наук. Диалектика развития российской психотер апии заключалась , однако , в т о м , что в русской медицине второй половины XIX века набирают силу идеи нервизма . И.М.Сечен ов и далее И.П.Павлов показали , что в о снове психических явлений лежат материальных физиологические процессы , происходящие в головном мозге , которые могут быть изучен ы объективными методами . В борьбе за объективно-научное исследование постепенно , уже по сле смерти И.П.Павлова , в трудах его послед ователей представления о биопсихосоциальной сущн ости болезни по сути были сведены в т еории и практике медицины до признания оп р еделяющей роли первого звена это й триады. Первая четверть XX века в зарубежной психотерапии во многом происходит под зн аком интереса к психоанализу . Психоанализ не получил широкого развития в России и не только потому , что в условиях тотали тарного стро я медицина и особенно психотерапия были идеологизированы . Это правда , но это не вся правда . Идеи нервизма , учение И.П.Павлова на определенном этапе в России взяли верх над так называемыми субъективно-идеалистическими концепциями , к которым , конечно , в перв у ю очередь и был причислен психоанализ . Это может быть проиллюстрировано на судьбе нескольких ленин градских ученых , симпатизировавших поначалу психо анализу и применявших его в своей практич еской работе (Л.Б.Гаккель , Н.Н.Трауготт , Б.Н.Бирман , Е.К.Яковлева ). В развернувшейся полемике между учением И.П.Павлова и психоаналитически ми идеями верх одержало первое . Б.Н.Бирман начал работать с И.П.Павловым и стал одним из его ближайших учеников , Л.Б.Гаккель воз главила отделение неврозов в больнице , котора я в настоящ е е время носит имя И.П.Павлова , и где он проводил свои зн аменитые "клинические среды ", Н.Н.Трауготт возглавил а в одном из научно-исследовательских физиоло гических институтов отдел патологии высшей не рвной деятельности , Е.К.Яковлева начала работать с В.Н.Мя с ищевым , хотя и восприняв шим ряд идей психоанализа , но развивавшим его уже с иных теоретических позиций – психологии отношений и клинической психофизиол огии . В дальнейшем психоанализ действительно был запрещен , а еще позже и сама психо логия практически был а исключена из преподавания и резко ограничена в исслед овательской работе. Послереволюционный период оказа лся в целом крайне неблагоприятным для пс ихотерапии . Идеологизация психотерапии , отрыв ее от ведущих направлений этой науки в за падных странах явил и сь причиной з адержки в развитии отечественной психотерапии при формальном признании ее важнейшей роли в медицине и здравоохранении . А это б ыло время становления основных психологических концепций личности и органически связанных с ними психотерапевтически х направле ний в западных странах. 40 – 45-е годы – период упрочения в нашей стране директ ивной , главным образом гипносуггестивной психотер апии , который вполне соответствовал и обществ енному сознанию страны , и теории медицины , построенной на учении И.П.Пав л ова . Но здесь необходимы существенные оговорки . И.П. Павлов был и остается одним из выдающихся ученых XX века , его учение сегодня входит , в частности , и в фундамент бихевиоральной психотерапии , и в целом развивающейся бих евиоральной медицины на Западе . Гип н отерапия также сохраняет свое значение в психотерапии в качестве одного из ва жнейших ее направлений , и это относится ка к к классическому гипнозу , так и к сов ременным его вариантам (эриксоновскому гипнозу и др .). Речь идет лишь о том , что в условиях идеоло г изации психотерапии в стране с определенным социальным устро йством произошел почти полный отрыв отечестве нной психотерапии от ряда ведущих психотерапе втических направлений в мире. Несколько особое место в отношении исследований и практик и в области пси х отерапии занимал в 30 – 70-е годы Психоневрологический инстит ут им . В.М.Бехтерева в Ленинграде . Здесь раз вивался отечественный вариант динамической психо терапии , который получил название "этиопатогенетич еской " психотерапии , позже "патогенетической " и основы в ался на понимании нарушений личности и восстановлении ее функционирования с позиций психологии отношений , наиболее известной концепции личности в отечественной медицине и медицинской психологии , берущей на чало в трудах А.Ф.Лазурского и далее разра ботанной В.Н.Мясищевым [2]. На основе патог енетической психотерапии в 80-е годы сформирова лась личностно-ориентированная (реконструктивная ) псих отерапия [3]. Последняя четверть нашего века и мела определяющее значение для развития отече ственной психотерапии и пр е вращения ее в массовую общемедицинскую специальность . И это несмотря на то , что именно этот период был трудным , а в дальнейшем и просто трагичным для нашего народа , ч то свидетельствует о все большем осознании роли психотерапии для современной медицины и з д равоохранения в обществе. Мож но было бы выделить три важные вехи н а этом пути . Это , во-первых , Приказ Министерства здравоохранения СССР ‹ 791 о т 2 сентября 1975 г . "О мерах по улучшению п сихотерапевтической помощи населению " , содержащий положение об откр ытии в стране в качестве эксперимента нескольки х сот психотерапевтических кабинетов в общесо матических поликлиниках крупных городов , приблизи вших психотерапию к населению и сделавших ее более доступной и понятной для паци ентов . В связи с этим впервые возн и к также вопрос о необходимости систе матической подготовки психотерапевтов-профессионалов . Она проводилась на двух кафедрах психотерапии в институтах усовершенствования врачей , а также в профильных научно-исследовательских инс титутах. Вторым приказом Мин истерства здравоохранения СССР ‹ 750 от 31 мая 1985 г . был сделан следующий шаг в ра звитии отечественной психотерапии : психотерапия б ыла включена в качестве самостоятельной отрас ли медицины в номенклатуру врачебных специаль ностей , а в номенклатуре врачебны х должностей появилась должность "врач-психотерапевт ". В связи с положением пр иказа об открытии психотерапевтических кабинетов в городских поликлиниках , обслуживающих не менее 30 тыс . взрослого населения , наметилась тенденция превращения психотерапии в масс овую общемедицинскую специальность. Третьим приказом Министерства здравоохранени я России ‹ 294 от 30 октября 1995 г . были сформ улированы основные требования к образовательному стандарту по специальности "психотерапия ", тип овым программам и планам непреры вной подготовки по данной специальности ; нормативные требования к оснащению пси хотерапевтических подразделений (кабинетов и отде лений ); к должностным инструкциям бригады спец иалистов , оказывающих психотерапевтическую помощь (в число этих специалистов входя т в рач-психотерапевт , клинический психолог , специалист по социальной работе – социальный работни к ). Существенное значение имели и приказы Министерства здравоохранения России ‹ 391 от 26 ноября 1996 г . и ‹ 226 от 28 июля 1997 г . В них , в частности , содерж а тся требован ия к профессиональной непрерывной подготовке медицинских психологов и специалистов по соци альной работе , а также принципы взаимодействи я бригады , состоящих из указанных специалисто в. Таким образом , была сформулирована концепция развития пси х отерапевтической службы , в основу которой заложены следующие элем енты : образовательные стандарты и требования к обучению специалистов , оказывающих психотерапев тическую помощь ; система образовательных учрежден ий , проводящих подготовку специалистов , положен и я по их взаимодействию ; нормативы оснащения психотерапевтических подразделений (ка бинетов и отделений ); потребность в психотерап евтической помощи для населения. В результате работы по разработке нормативно-методических до кументов , конкретной организаци о нной деятельности региональных психотерапевтических служб территорий , активной деятельности врачей-психотер апевтов за последнее время отмечается определ енный рост показателей развития психотерапевтиче ской службы. Предусмотренный норматив открытия психо т ерапевтических кабинетов из рас чета 1 кабинет на 25 тыс . взрослого населения и 1 кабинет на 200 коек в многопрофильных бол ьницах , а также открытие психотерапевтических отделений из расчета 1 отделение на 200 тыс . в зрослого населения в настоящее время не д о стигнут , однако за последние неск олько лет значительно увеличилось число психо терапевтических кабинетов в лечебно-профилактических учреждениях ; до 1800 (с 1200 в 1994 г .) увеличилось число психотерапевтических кабинетов в террито риальных поликлиниках , мно г опрофильных больницах , других специализированных учреждениях . Вместе с тем в настоящее время в учреждениях , оказывающих психиатрическую и псих отерапевтическую помощь , работает 1500 психологов , что сравнимо по числу с работающими психотер апевтами , и бо л ее 350 специалистов по социальной работе (тогда как в указанных учреждениях специалистов по социальной работ е требуется не менее 2500, социальных работников со средним образованием – не менее 9000, а медицинских психологов – не менее 5600). Об интеграц и и психотерапевтической помощи в различные области медицинской практ ики свидетельствует также значительное расширени е спектра стационарных подразделений больниц , осознанно применяющих психотерапию и включающих ее в программы лечения широкого круга психичес к их и психосоматических ра сстройств. Важным признаком становления самостоятел ьной психотерапевтической службы в рамках сис темы служб охраны психического здоровья являе тся значительное увеличение числа и наращиван ие организационно-методического потенциал а региональных психотерапевтических центров . Эти специализированные отделения во многих сл учаях не только оказывают сложные виды пс ихотерапевтической помощи населению на территори и обслуживания , но и формируют систему ока зания психотерапевтической помощи , п рово дят координацию работы всех психотерапевтических подразделений на основе технологий и мед ико-экономических стандартов , что создает условия для дальнейшей интеграции психотерапевтической помощи в развивающиеся системы регионального здравоохранения. П рогнозируя дальнейше е становление российской психотерапии , следует указать на ряд серьезных проблем , которые должны быть осознаны и в дальнейшем ра зумно преодолены . Некоторые из этих проблем имеют общий для всех стран характер , др угие типичны для России. Перва я из этих проблем отражает общенаучное содержание понятий "дифференциация " и "интеграция " в современной науке [4]. Применитель но к психотерапии это , с одной стороны , тенденции к выделению ее в самостоятельную область медицины , прежде всего из психиа трии , с другой – интегративное движен ие , активное использование в ее становлении не только медицинских , но и других наук , а также интеграция в лечебную практику различных психотерапевтических направлений , подх одов , методов , технических приемов . Дифференци а ция в психотерапии отличается не только большей интенсивностью , сравнительно с интегративным движением , но имеет и неко торые особенности , характерные именно для пси хотерапии . В то время как в клинике вн утренних болезней , хирургии и других областях медицин ы дифференциация происходила и продолжается на базе уже сложившихся в теоретическом и практическом отношении мед ицинских дисциплин , в психотерапии она осущес твляется в условиях лишь ведущейся разработки ее научных основ (методов , механизмов леч ебного дейст в ия , эффективности и д р .). Не успев оформиться в самостоятельную область медицины , психотерапия практически уже распалась на множество субспециальностей . Они образуются на основе теорий и концепций и связанных с ними ведущих методов п сихотерапии – динамиче с кая , поведенч еская , гуманистическая , когнитивная и др .; по областям медицины , в которых она применяетс я – психотерапия в психиатрии , кардиологии , онкологии , трансплантационной хирургии и др .; с учетом онтогенетического (возрастного ) принци па – психотерапи я детская , подростк овая , гериатрическая и др .; в связи с о бластями социальной практики – психотерапия спортивная , военная и др . Самостоятельное знач ение приобретает работа психотерапевта в экст ремальной психологии и медицине катастроф. Не удивительно , ч т о подобная дифференц иация не способствует ясному представлению о содержании специальности "психотерапия " и пон ятия "врач-психотерапевт ". В то время как в нашей стране они уже официально на г осударственном уровне вошли в перечни дисципл ин и номенклатуру до л жностей , во многих странах такая специальность в кач естве самостоятельной не существует . В связи с указанной проблемой большие трудности ожидаются при усовершенствовании образовательного стандарта психотерапевта , требований к его сертификату и т.п. Втор ая проблема связана с интердисцип линарным характером психотерапии . Психотерапия ка к медицинская специальность не может не у читывать такие понятия , как "диагностика ", "клин ика ", "нозология ", "механизмы патологии ", "лечение ", " эффективность ", "прогноз ", дале е "история бол езни ", "юридическая ответственность за больного " и т.п . В этом плане весьма сложной и до конца неопределенной является роль в психотерапии психолога , не имеющего медицинс кого образования , однако весьма мотивированного не столько на психодиаг н остику , сколько на психотерапию . Причем особую сложно сть этот вопрос приобретает в странах с развитой страховой медициной . Может ли псих олог-психотерапевт заниматься психотерапевтической пр актикой (иными словами лечением ) самостоятельно или в его компетен ц ию входит лишь использование методов психотерапии для целей психогигиены , психопрофилактики , реабилитации , а собственно лечебной деятельностью он з анимается в условиях "бригадной работы ", где является партнером (подобно специалисту по лечебной физкультуре, физиотерапевту и др .) лечащего врача , который при этом несет полную юридическую ответственность за больного . Опыт и литература показывают , что с так ой позицией согласны далеко не все психол оги как у нас , так и за рубежом. Третья проблема обусл овлена по стоянно возрастающим числом мето дов , методик , технических приемов в области психотерапии . Как писал в свое время С.Л едер , уже не всегда ясно , для кого созд аются эти методики – для больного или больной существует для этих методик . Для нашей психотерапии эт о также проб лема продолжающегося импорта самых различных психотерапевтических техник , на овладение навыкам и работы с которыми у психотерапевта-практика просто не хватает времени . Очевидно также , что это обычно ведет к неэффективной психотерапевтической пол и прагмазии , нев озможности полноценного контроля за применением отдельных методов и , что самое важное , при этом отсутствуют чаще всего представле ния об истинной эффективности метода [5]. Возмож ны ли подобные ситуации в других областях медицины , связанных с л ечебным процессом – в фармакологии (в том числе психофармакологии ), физиотерапии , лучевой терапии и т.д .? Проблемой в большей степени нашей собственной является трудность перехода от преимущественно суггестивной директивной пс ихотерапии , вполне соответ с твовавшей установкам тоталитарного периода нашей истории , к методам личностно-ориентированным и социо-ори ентированным . Эта проблема еще долго будет сказываться на психотерапевтической практике у нас , поскольку тесно связана с менталитет ом как наших врачей, так и , особенно , пациентов с их отчетливо экстернальной п озицией , воспитанной в течение десятилетий со циалистическим здравоохранением. Наконец , следовало бы также коснуться проблемы альтернативной пс ихотерапии , точнее "альтернативного взрыва " в н ашей п опуляции в последнее десятиле тие . Он не сопровождался , как это можно было ожидать , адекватными опасности мероприятия ми государства , медицины и здравоохранения . Бо лее того , значительное распространение получила точка зрения , что подобные явления наблюдал ис ь в истории и нашей , и дру гих стран в период кризисов и самопроизво льно исчезали при выходе из них . К сож алению , пока эти ожидания не оправдываются. Своеобразие альтернативной медицины и альтернати вной психотерапии , в частности , в нашей ст ране в данный м омент заключается в том , что она все в большей мере становится частью парапсихологии (психической о нтологии ), включающей передачу образного и мыс ленного содержания на расстояние ; перемещение объектов без непосредственного к ним прикосн овения ; определение с остояния внутренних органов при поднесении к телу рук (па ранормальная диагностика ) и т.п . Общее , что объединяет сторонников этих направлений , – э то отвергание трудного , длительного пути позн ания в пользу одномоментного , мгновенного "пос тижения " внешнего м и ра с помощью озарения , откровения , прозрения и т.д . На этом пути отпадает необходимость в професс иональном обучении и поиске подлинно научного знания с помощью все более совершенной техники , поскольку для познания разнообразных явлений природы и человечес к ого организма вполне достаточно установления "па рапсихологического контакта при помощи рук " [6]. Известная устойчивость альтернативных идей , в общественном сознании объясняется многими причин ами , но также и снижением интереса и у важительного отношения к н а уке , ис тинно научному знанию в нашей стране , охва ченной многосторонним кризисом веры. В последни е годы в России происходят глубокие измен ения в психотерапии , которая ориентируется на развитие личности , раскрытие ее потенциала , улучшение психологическог о и социаль ного функционирования человека , при этом дире ктивные методы все более сменяются личностно - и социально-ориентированными . Социально-экономические перемены в России и соответствующие им изменения общественного сознания , деидеологизация психотерапи и приводят к все бо льшему осознанию ее роли не только в медицине , но и в осуществлении комплексных программ по сохранению и укреплению психич еского здоровья нации . Это означает : движение от медицинской модели психотерапии к пси хологической социологической и другим моделям ; к возрождению интереса к теории и практике долговременной психотерапии динамичес кой ориентации и одновременно , в силу экон омических трудностей , – к настоятельному пои ску эффективных интегративных краткосрочных вари антов преимущественно ко г нитивно-поведенч еской направленности ; к необходимости разработки государственно-правового регулирования психотерапевт ического образования и практики [7]. Заканчиваетс я разработка законопроекта "О психотерапии и специалистах , занимающихся психотерапевти ч еской деятельностью ". Необходимость специально го Закона по психотерапии обусловлена потребн остью в законодательном упорядочивании психотера певтической деятельности с целью дальнейшего совершенствования психотерапевтической помощи населе нию . Это необходимо также для разв ития психотерапии как области науки и пра ктики в стране с активным строительством правового общества . Существенная задача подготавл иваемого Закона – охрана интересов граждан , обращающихся за психотерапевтической помощью . Из-за нечеткого опре д еления понятий психотерапии , ее методов , форм и других вопросов , в этой области велико число н еподготовленных и плохо подготовленных специалис тов , манипулирующих сознанием людей . Учитывая , что в настоящее время не существует едино го общепринятого научного определения психотерапии , авторы законопроекта исходили из того , что действие Закона будет распростран яться на все методы , формы психотерапии и научные теории , которые реализуются на пр актике . В этом смысле законопроект "внеконфесс ионален " по отношению к р азличным профессиональным психотерапевтическим школам , тече ниям и группам. В соответствии с историческ ими традициями развитие российской психотерапии определяется ее моделью медицинской . Одновре менно все больше осознается роль в станов лении психотерапи и как медицинской науки и практики психологических ее основ . Дискуссия о психотерапии как гуманитарной специальности , не требующей базисного медицинског о и психологического образования , с учетом лишь начального этапа формирования научно-метод ологических и о рганизационно-практических основ российской психотерапии в русле меди цины , не может найти поддержки . Это касает ся также и призывов к отделению психотера пии от психиатрии при недоучете того , что не только в психиатрических клиниках , но и в других областях м едицины определение целей , задач , направленности психот ерапии , выбор ее методов осуществляются на основании знания особенностей психики и ли чности больных. Необходима жесткая регламентация подготовки и интеграции в здравоохранение психоанализа . Психоан а лиз не самостоя тельная специальность , а одно из трех напр авлений современной психотерапии . Только развивая сь в русле общей психотерапии , психоанализ имеет будущее в нашем здравоохранении , поск ольку при этом удается избежать разгула "д икого психоанализа " в России . Завершени е дискуссий о праве клинических психологов на самостоятельную психотерапевтическую практику возможно лишь после решения возникающих здесь сложных юридических вопросов в рамках подготавливаемого государственного закона о психотерапии. Стат ья Б.Д.К арвасарского , Р.К.Назырова , С.А.Подсадного , Е.И.Чехлатого Психоневрологический НИИ им . В.М . Бехтерева , Санкт-Петербург