Эффективность тианептина при депрессивных расстройствах невротического и субпсихотического уровня

Эффективность тианептина при депрессивных ра сстройствах невротического и субпсихотического уровня Депрес сия характеризуется разнообразием клинических форм и проявлений, соче таясь сразличными симптомами и синдромами, в том числе с тревожными, сом атическими, ипохондрическими. Несмотря на большое количество антидеп рессантов, имеющихся в распоряжении психиатров, лечение перечисленных состояний требует чаще всегокомбинирования антидепрессантов с анксио литиками и другими . Поэтому поиск новых средств, сочетающих в себе различные эффекты, представляется весьмаактуальным. Из современ ных антидепрессантов привлекает внимание тианептин (коаксил), проявляю щий специфическую нейробиологическую активность вгипоталамо-гипофиз арно-надпочечниковой системе и гиппокампе. В отличие от других антидепр ессантов коаксил усиливает обратный захват серотонина приоднократном и длительном применении [1], что клинически проявляется своеобразием пси хотропных эффектов. Наряду с антидепрессивным действием он обладаетан ксиолитическим и рединамизирующим эффектом в отсутствие седативных св ойств и отрицательного влияния на когнитивные процессы [1– 3]. По данным экспериментальных и клинических научных исследований, тианептин повыш ает устойчивость к стрессу. Адаптогенный эффекткоаксила проявляется в способности понижать реактивность гипоталамо-гипофизарно-надпочечни ковой системы в ответ на стресс. Тормозясекрецию адренокортикотропног о гормона (АКТГ) и у и глюкокортикоидов, коаксил, с одной стороны, препятст вует их избыточной концентрации, оказывающейповреждающее воздействие на нейроны регуляторных областей мозга, а с другой – ослабляет вызванны е стрессом нарушения эмоций и поведения. При торможениитианептином изб ыточной активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы вос станавливается нормальное взаимодействие, построенное по принципу обр атнойсвязи, между эндокринной и лимбической системами, которое нарушае тся при депрессии [3– 5]. Коаксил посредством взаимодействия с глюкокорт икоидами и минералокортикоидами через нейрональные рецепторы типа 1 ок азываетспецифическое действие на гиппокамп, где плотность этих рецепт оров особенно высока. Гиппокамп, являясь центром эмоций и познавательно й деятельности,управляет эффектами стероидов и генерализованной реакц ией организма на стресс. В экспериментальных работах также доказано, что коаксил защищает клеткигиппокампа от негативных последствий стресса повышением содержания нейротрофического фактора [6] и предотвращает атр офию апикальных дендритовпирамидных клеток [7]. Благоприятное воздейств ие коаксила на функции гиппокампа клинически проявляется в положитель ном влиянии на когнитивные процессы(улучшается внимание, способность к обучению). Наличие антидепрессивного, противотревожного ирединамизи рующего эффектов доказано и продемонстрировано в целом ряде клиническ их исследований [8– 10]. По антидепрессивной активности препаратприравни вается к известным антидепрессантам: амитриптилину, лудиомилу и флуокс етину [9, 11, 12]. Однако наличие анксиолитического и адаптогенногодействия, о тсутствие седативного эффекта, минимум побочных явлений и хорошая пере носимость коаксила представляют безусловный интерес для более широког оиспользования этого препарата в психиатрической практике, особенно в случаях возникновения депрессивных реакций в условиях стресса, а также при различныхсочетаниях депрессивных и соматовегетативных расстройс тв [8, 13– 15]. Цель настоящего исследования – изучение эффективноститиане птина при депрессивных и тревожно-депрессивных расстройствах различно го генеза и степени выраженности. В задачи входило: оценка эффективности тианептина при лечении больных с депрессией невротического и субпсихо тического уровня; изучение динамики аффективных и соматовегетативных проявленийдепрессии; определение частоты и характера побочных действи й препарата. Материал и методы исследования Исследование проводилос ь в стационарных и амбулаторныхусловиях клиники психиатрии им. С.С.Корса кова Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова. До назначения пре парата все пациенты подвергались тщательномупсихическому и соматонев рологическому обследованию. Психический статус определяли традиционн ым клиническим методом. Тяжесть и выраженность депрессии,а также динами ку аффективных нарушений под влиянием приводимой терапии оценивали с п омощью шкал Гамильтона и Монтгомери– Асберг. Оценку психического и со матического состояния пациента производили на 7, 14, 28 и 42-й день исследовани я. Для изучения побочныхэффектов препарата учитывали также показатели массы тела, артериального давления, частоты сердечных сокращений, ЭКГ, Э ЭГ, общих анализов крови, мочи идополнительных биохимических гематолог ических исследований. Коаксил назначали после отмены предшествующей терапии встандартной дозировке 37,5 мг/сут (в 3 приема) или 25 мг/сут для пожилых пациентов (в 2 приема). Длительность лечения составляла от 6 нед до года. Час тьбольных была обследована катамнестическим методом спустя 1 год после начала терапии. Во время исследования не допускали назначения других ан тидепрессантов.Разрешалось использование транквилизаторов, преимуще ственно в качестве снотворных средств, а также препаратов для лечения со путствующих соматическихзаболеваний. Статистическую обработку резу льтатов производили с помощью непараметрических методов. Выборку исс ледования составили 72 пациента в возрасте от 17 до 76 лет с явным преобладани ем женщин (70,8%). Депрессия невротического уровнябыла диагностирована у 55 па циентов (16 мужчин и 39 женщин). По шкале Гамильтона для оценки депрессии крит ерием включения явился показатель от 7 до16 баллов. Средний уровень выраже нности депрессии составил 13,8+0,2 балла. В эту группу были включены больные с невротической депрессией 31 человек, дистимией(хронической депрессией) – 9 человек, климактерической депрессией – 15 человек. Последняя подгруп па была представлена женщинами с патологически протекающимклимактери ческим синдромом с выраженными депрессивными и тревожно-депрессивными нарушениями. У всех этих больных помимо аффективной симптоматики больш ое местозанимали вегетососудистые проявления, характерные для так наз ываемого типичного климактерического синдрома (приливы жара, потливос ть и др.) и атипичного еговарианта (психовегетативные пароксизмы). Основ ную массу больных с депрессией невротического уровнясоставляли впервы е заболевшие пациенты (исключением являлись больные с дистимией). Из впе рвые заболевших 30 (65,2%) пациентам ранее проводиласьтерапия антидепрессан тами и транквилизаторами без видимого эффекта. Все больные с дистимией, как правило, длительно лечились различными психотропнымипрепаратами с переменным успехом. Эндогенная депрессия была диагностирована у 17 бол ьных,которые и составили вторую группу. Выраженность аффективных расст ройств у больных этой группы соответствовала умеренному депрессивному эпизоду (12человек) или тяжелой депрессии без психотических расстройств (5 человек). По шкале оценки депрессии Монтгомери– Асберг глубина депрес сии была не менее 25баллов. В этой группе выраженные соматические жалобы и мели место у 6 больных (циклотимическая депрессия с соматическими жалоба ми или маскированнаядепрессия), тревожная депрессия позднего возраста – у 6 пациентов. В этой группе впервые заболевших было 7 больных, у остальн ых состояние соответствовалореккурентной (4 больных) или циклотимическ ой (6 больных) депрессии. Необходимо отметить, что в ряде случаев депрессив ная симптоматика маскироваласьсоматическими жалобами (6 пациентов). Вс ем больным этой группы ранее проводилась терапияантидепрессантами, пр еимущественно трициклическими или селективными ингибиторами обратно го захвата серотонина. При назначении трициклическихантидепрессантов у всех больных отмечены побочные эффекты в виде сухости во рту, запоров, т ахикардии, тремора, сонливости и др. Кроме того, были выявленытакие ослож нения, как задержка мочи (2 больных), копростаз (1 пациентка). При применении флуоксетина довольно часто отмечались головные боли, головокружение,у силение тревоги, нарушение засыпания. Результаты исследования Резул ьтаты проведенного исследования показали, чтокоаксил вызвал положител ьную динамику состояния у всех обследованных больных. В группе больных с депрессией невротического уровня полное выздоровлениенаблюдали у 83,6% п ациентов. Полная редукция депрессивного синдрома отмечена у 87,1% больных с невротической депрессией, у 80% больных с климактерическойдепрессией и у 77,8% пациентов с дистимией. В целом в группе пациентов с невротической депр ессией уровень депрессии, оцениваемый по шкале Гамильтона,снизился к 42-м у дню с 13,8±0,2 до 3,6±0,18 (p Рис. 1. Динамика депрессии невротического уровня при ле чении коаксилом (n=55, p Рис. 2. Динамика эндогенной депрессии при лечении к оаксилом (n=17, p Помимо антидепрессивного действия у коаксила проявилас ьотчетливая активность в отношении тревожных и соматовегетативных рас стройств. Так, при невротической депрессии анксиолитический эффект был заметен с первыхдней применения препарата. Причемредуцировались не то лько психические, но и соматические проявления тревоги. Именно за счет б ыстрой редукции тревожногокомпонента состояния больные отмечали особ енно заметное улучшение самочувствия в течение 1-й и 2-й недели. В подгруп пе больных с климактерической депрессией коаксил оказывал выраженный вегетотропный эффект в отношении приливов и сопутствующихим симптомов . Это свидетельствует о непосредственном влиянии коаксила на патогенет ические механизмы развития климактерического синдрома как болезнинар ушенной адаптации, т.е. на систему гипоталамус– гипофиз– надпочечники. Подтверждением данного предположения является зависимость эффективн ости терапииот стадии формирования климактерического синдрома. На нач альных этапах болезни (длительность климактерических проявлений до 1 ме с) и легкой выраженностисоматовегетативных расстройств коаксил оказыв ает очень быстрое и стабильное действие, что подтверждает его антистрес согенный эффект. При более длительномтечении заболевания улучшение со стояния происходит более медленно, с постепенной редукцией тяжести и ча стоты приливов и сопутствующих им аффективныхрасстройств. Необходим о отметить, что 5 пациентов с невротической депрессией злоупотребляли ал коголем с целью снятия стресса, тревоги и улучшениянастроения. Назначен ие коаксила этим пациентам способствовало быстрому улучшению психичес кого состояния и устранению почвы для употребления спиртныхнапитков. П омимо этого, энергизирующий и адаптогенный эффект коаксила помогал при спосабливаться к стрессовым условиям, предупреждая дальнейшее развити едепрессии и уменьшая потребность в алкоголе. Пациенты чувствовали пол ожительное влияние препарата на их состояние и сами стремились к приему коаксила ивыполнению всех предписаний врача. В группе больных с эндоге нной депрессией умеренной и тяжелойстепени без психотических расстрой ств заметное улучшение состояния отмечалось у 82,3% больных. При оценке выр аженности депрессии по шкале Монтгомери– Асберготмечена редукция с 32,4± 0,8 до 14,0±0,4 балла (p Анализ динамики эффективности коаксила показал, что у бо льных с эндогенной депрессией тревожная симптоматика редуцируется быс треедепрессивной. Однако редукция тревоги не приводит к субъективному ощущению облегчения состояния ввиду сохранения выраженности тоски и д ругих компонентовдепрессии. Катамнестическое обследование пациенто в с эндогенной депрессией, климактерической депрессией и дистимией (бол ьные с невротическойдепрессией выздоровели и в последующем не обращал ись за помощью) показало, что прием коаксила в качестве поддерживающей т ерапии способствует стабилизациисостояния и препятствует возникнове нию обострений и рецидивов депрессии. Переносимость коаксила была хор ошей независимо отпродолжительности терапии. У исследованных больных не увеличивалась масса тела, не отмечалось отрицательного влияния коак сила на артериальное давление,деятельность сердца и других органов. Поб очные явления наблюдались у 5 пациентов. У 3 больных нарушилось засыпание, что было скорригированоназначением гипнотических препаратов или пере носом приема коаксила на дневное время. У 2 пациенток пожилого возраста п ри назначении коаксила появляласьплаксивость, которая исчезала при ег о отмене. Других побочных эффектов и осложнений зафиксировано не было. Заключение Результаты проведенного исследования свидетельствуют ох орошей эффективности коаксила при лечении больных с депрессивными нар ушениями невротического и субпсихотического уровня. Это связано с особ енностями действияпрепарата, хорошей переносимостью и возможностью дл ительного применения даже у больных с сопутствующими соматическими за болеваниями. В отличие от другихантидепрессантов коаксил обладает соч етанием нескольких эффектов: антидепрессивного, анксиолитического, эн ергизирующего и вегетотропного. Энергизирующее действие коаксила пр оявляется повышением жизненного тонуса, появлением бодрости и энергии и не сопровождается инверсиейаффекта. Наличие перечисленных свойств коаксила позволяет проводить лечение больным депрессией не только в ст ационарных, но и в амбулаторныхусловиях, в том числе назначать терапию р аботающим пациентам, не снижая, а повышая качество их жизни. Литератур а : 1. Mokaer E, Retorri MC, Kamoum A. P harmacological antidepressive effects andtianeptine-induced 5-HT uptake increase. Clin Neuropharmacol 1988; 11 (Suppl. 2): S33-43/S32-S42. 2. Defrance R, Marey C, Kamoun A. Antidepressant and anxiolytic activities of tianeptine. Ibid.: 574-82. 3. Delalleau B, Dulcire C, Le Moine P, Kamoun A. Analysis of the side effects of tianeptine. Ibid.: 583-9. 4. Delbende C, Tranchand-Bunel D, Tarozzo G. et al. Effect of chronic treatment with the antidepressant tianeptine on the nypothalamo-pituitary-adrenal axis.Eur J Pharmacol 1994; 251: 245-51. 5. Thomas G. Tianeptine in PTSD: a double-blind study ersus placebo. Protocoland methodologycal issues. XI World Congress of Psychiatry, August, 1999; Hamburg. 6. Duman RS. Neurotrophic factors in the action of stress and ant idepressanttreatment, CINP, Glasgow, 12-16 July, 1998. 7. Uno H, Flugge G, Thieme С , Johren G. et al. Degeneration of the hippocampalpyramidal neurons in the socially stressed tree shrew. Neurosci 1991; Abstr Soc (17): 52. 8. Вейн А.М., Воробьева О.В. Неврологически е маски депрессии (эффективность тианептина). Журн. невропатол. и психиат р. 2000; 6: 21-3. 9. Alby JM, Ferrery M, Cabane J. et al. Efficacy of tianeptine (Stablon) in the treatment of major depression and dysthymia, with somatic complaints. AnnPsychiatry 1993; 8 (2): 136-44. 10. Dalery J, Dagens-Lafant V. et al. Value of tianeptine in the treatment ofreccurent, unipolar, major depressions. Encephale 1997; 23: 56-64, 11. Guelfy JD, Pichot P, Dreyfus JF. Efficacy of tianeptine in anxious-depressedpa tients. Results of a controlled multicenter trial versus amitriptyline. Neuropsychobiol 1989; 22: 41-8. 12. Chaby L, Grinsztein A, Weitzman JJ. et al. Etats anxio-depressifs de la femme en periode premenopausique et menopausique. Etude de l'efficacite et del'acceptabilite de la tianeptine versus maprotiline. Presse Med 1993; 22: 1133-8. 13. Андрусенко М.П., Шешенис В.С., Яковлева О.Б. Использование тианептина(коаксила) при лечении поздних депрессий. Журн. невропатол. и психиатр. 1999; 2: 25-33. 14. Винникова М.А., Небаракова Т.П., Агибалова Т.В . и др. Применение коаксила при лечении больных героиновой наркоманией. В опр. наркол. 2000; 2: 22-6. 15. Дробижев М.Ю., Сыркин А.Л., Полтавская М.Г. и др. Лечение тиа нептином (коаксилом) тревожных депрессий у больных ишемической болезнь ю сердца. Журн.невропатол. и психиатр. 2000; 4: 44-7.