Вход

Место ноотропов в геронтопсихиатрии

Реферат по психологии
Дата добавления: 23 января 2002
Язык реферата: Русский
Word, rtf, 143 кб
Реферат можно скачать бесплатно
Скачать
Данная работа не подходит - план Б:
Создаете заказ
Выбираете исполнителя
Готовый результат
Исполнители предлагают свои условия
Автор работает
Заказать
Не подходит данная работа?
Вы можете заказать написание любой учебной работы на любую тему.
Заказать новую работу
Место ноотропов в геронтопси хиатрии С огласно определению С . Giurgea, к групп е ноотропов относятся средства , избирательно активирующие процессы обучения и памяти , повы шающие эффективность межполушарного взаимодействия и резистентность к воздействию веществ , выз ывающих амнезию . Кроме того , ноотропил (Н ) п овышает у с тойчивость мозга к возд ействию широкого круга повреждающих факторов . В настоящее время эти особенности клиническо го действия рассматриваются как два основных компонента ноотропного эффекта и обозначаютс я как антиамнестический (мнемотропный ) и цереб ропроте к тивный . Указанные свойства пр ивлекли внимание геронтопсихиатров к Н сразу же после его внедрения в клиническую практику , что связано с особенностями психи ческой патологии в старости . Во-первых , нарушен ия интеллектуально-мнестических функций являются одним из наиболее частых проявлений психического старения и занимают центральное место в клинической картине деменций поздн его возраста . Во-вторых , патогенез как органиче ских , так и функциональных заболеваний в с тарости сложен . Взаимодействие собственно процесс о в старения , сопутствующих ему фак торов риска (соматогенный , психогенный , цереброорга нический ) и патогенетических механизмов развития заболеваний является одной из наиболее в ажных проблем геронтопсихиатрии и источником многих специфических для позднего воз р аста дифференциально-диагностических и терапе втических трудностей . В упрощенном виде эти взаимоотношения представлены в схеме Н . Lehmann, п редложившего модель геронтопсихиатрического цикла , основными звеньями которого являются возрастны е нарушения мозгово г о метаболизма , снижение кровотока с ишемией мозга и в нешние стрессовые воздействия . Появление ноотропо в , обладающих способностью воздействовать на все звенья , открывало новые возможности терап ии психических заболеваний в старости . Дальне йшие исследования п озволили уточнить механизмы действия Н и открыть новые в ажные для геронтопсихиатрии свойства этого пр епарата . Геропротективное действие К настоящему времени накопле ны данные , показывающие способность Н восстан авливать целый ряд важных биохимических и функциональных изменений в клетках старе ющего мозга , что позволяет говорить о его геропротективном действии . Ведущее значение в механизме действия Н отводится его спос обности восстанавливать текучесть нейрональных м ембран . В современных теориях старени я изменение клеточных мембран (в частност и , их липидного состава ) рассматривается как один из наиболее важных механизмов . Было показано , что Н меняет обмен фосфолипидов и восстанавливает текучесть клеточных мембран . Предполагается , что именно этот механизм лежит в основе воздействия Н на функциональную активность нейрональных рецепт оров , в том числе участвующих в механизмах памяти . В процессе физиологического старения уменьшается плотность и снижается функционал ьная пластичность нейрорецепторов . Обнаружено, что Н оказывает широкое модулирующее действие на нейротрансмиссию преимущественно на постсинаптическом и в меньшей степени на пресинаптическом уровне , увеличивая обратный захват и обмен нейротрансмиттеров . Эксперименталь ные исследования показали , что Н во с станавливает количество и нормализует фун кциональное состояние участвующих в механизмах памяти М-холинергических и N-метил -D-аспартатчувст вительных рецепторов , а также , хотя и в меньшей степени , повышает эффективность допамин ергической , серотонинергическо й и норадр енергической нейротрансмиссии . Другой важный меха низм действия Н , с которым связывают его нейропротективный эффект – стимулирующее вл ияние на энергетический метаболизм и процессы биосинтеза в клетке . Основные метаболические процессы в стареющем о р ганизме протекают менее интенсивно , чем в более ранние возрастные периоды . Н как в усло виях физиологического старения , так и при наличии дополнительных патогенных факторов (гипок сия , ишемия , интоксикация и др .) усиливает о бмен АТФ , активирует аденилаткина з у , что позволяет осуществлять анаэробный метаболи зм глюкозы без образования лактата и разв ития ацидоза . Он препятствует образованию сво бодных радикалов , участвующих как в процессах физиологического старения , так и в патоге незе многих психических заболеван и й . Другая особенность нейрометаболического действи я Н – усиление биосинтеза РНК и белк ов за счет поддержания активности полирибосом ального аппарата . Важное значение при использ овании Н в старости имеет его цереброваск улярное действие и положительное влиян и е на процессы микроциркуляции (уменьшение агрегации тромбоцитов , увеличение деформируемост и эритроцитов , снижение адгезии эритроцитов к поверхности эндотелия и вязкости крови , с нятие спазма сосудов без вазодилатации ). Та ким образом , в результате экспе р им ентальных исследований был достигнут существенны й прогресс в понимании механизмов действия ноотропила , что явилось ценной теоретической базой для его клинического изучения в старости . Показания к назначени ю Воздействие на целый ряд неспецифически х механизмов , участвующих как в процессах нормального старения , так и в патогенезе психических заболеваний в п озднем возрасте , определяет широкий спектр по казаний к назначению ноотропила в старости : 1) психоорганические синдромы , включая и специфич еские д л я старости возрастные нар ушения памяти и деменции позднего возраста ; 2) комплексная терапия функциональных психозов , р еактивных и невротических состояний , патогенез которых в этом возрастном периоде осложняе тся как собственно возрастными изменениями , т ак и сопутствующими старению факторам и , что в ряде случаев может быть причи ной резистентности к обычным методам терапии ; 3) лечение и предупреждение осложнений психофа рмакотерапии . Результаты клинико-эпидемиологического исследования , проведенного в отделе геронтопсихиатрии НЦПЗ РАМН , показали , что Н является одним из наиболее часто использую щихся в геронтопсихиатрической клинике психотроп ных . В течение 2 лет были обслед ованы все больные , поступившие в отделение и получившие один или несколько ку р сов психотропной терапии . Методика иссле дования была описана ранее . Было обследовано 566 больных , получивших 1046 курсов психофармакотерапии . Н применялся в 35% всех курсов психотропной терапии и занимал 3-е место по частоте использования после реладорма и р еланиума . При этом Н использовался приблизите льно с одинаковой частотой при разных ноз ологических формах психической патологии в ст арости . Эффективность в позднем возрасте (открытые исследования ) Среди открытых клинических исследований о собый инте рес представляет серия работ , проведенных на больших (от 3000 до 11500 больных ) выборках . Были обследованы больные в широко м возрастном диапазоне (от инволюционного пер иода до глубокой старости ), наблюдавшиеся у врачей общей практики и гериатров с жа лобам и на разнообразные психопатологиче ские и неврологические симптомы , связанные с процессами старения и нарастающей церебральн о-сосудистой недостаточностью : нарушения памяти , вн имания и интеллектуальных функций , не достига ющих степени клинически выраженной де м енции , симптомы недостаточности церебрального кровообращения (головокружение , головные боли , шум в голове и др .), астенические расстр ойства , депрессивные реакции , трудности адаптации . Н назначали больным в суточной дозе 2,4 – 3 г в течение 1 – 6 мес . Для о пределения его эффективности использовали глобальную оценку врача и пациента , коротки е опросники и шкалы интеллектуально-мнестических функций , настроения и активности . Анализирова ли эффективность Н в общей группе больных и отдельных подвыборках : старческо г о возраста , с церебрально-сосудистой недос таточностью , нарушением интеллектуально-мнестических ф ункций . Н оказался эффективным в разных вы борках у 60 – 88% больных согласно оценке вра ча и у 60 – 70% согласно самоотчету пациентов . Улучшение интеллектуально- мнестических функц ий было зарегистрировано у 62 – 67% пациентов , а в исследовании с использованием коротких тестов на оценку памяти – у 84 – 88%. Астенические расстройства редуцировались у 63 – 66% больных , цереброваскулярные симптомы – у 50 – 70% больных, депрессивные расстройства и нарушения адаптации - у 25 – 60%. Таким обр азом , показана высокая эффективность Н при широком круге расстройств пограничного уровня , характерных для позднего возраста . Достоинст вом этих исследований является то , что они по з воляют охватить большое колич ество больных и проводятся в обычных клин ических условиях без тех ограничений , которые неизбежны в ситуации планируемого клиническо го эксперимента . Их основным недостатком явля ется отсутствие четких диагностических критериев п р и отборе больных и достато чно схематичная оценка эффективности . Эффективность в старости (двойные сле пые исследования ) Эффективность Н изучалась при двух формах патологии : нару шениях памяти , связанных с возрастом , и де менциях позднего возраста. 1 . Нарушения памяти , связанные с возрастом Нарушения памяти , связанные с возрастом , представляют собой пока еще недо статочно четко очерченную диагностическую катего рию . В DSM-IV когнитивные нарушения , связанные с возрастом (780.9), включают состояния уху дшения памяти , внимания и других интеллектуальных функций , являющиеся следствием процессов старен ия , не связанные со специфическими психически ми или неврологическими заболеваниями и не выходящие за рамки показателей нормы для данного возрастного периода п р и выполнении тестовых заданий . В 4 исследованиях изучалась эффективность Н при состояниях , в целом соответствующих данным критериям . Оцен ка состояния проводилась с помощью батареи психометрических тестов и коротких клинических шкал . Результаты этих исслед о вани й однозначно указывают на преимущество Н по сравнению с плацебо при лечении данной формы психической патологии . В исследовании J. Poitrenaud и соавт . по всем тестам выявлена тенденция к более высоким показателям при лечении Н по сравнению с плацебо . П р и использовании факторного анализа обнаружены достоверные различия между Н и плацебо по 2 факторам – “вербальная пам ять” (р < 0,03) и “концентрация внимания” (р < 0,04). L. Israel и соавт . провели сравнительное изучение Н в средней (2,4 г в сутки ) и высок о й (4,8 г в сутки ) дозе и плац ебо , назначаемых в комбинации со специальной программой , направленной на тренировку памят и . Авторы сделали 2 вывода . Во-первых , Н в высоких дозах был наиболее эффективным : оче нь хороший результат наблюдался у 42,5% больных , ле ч ившихся высокими дозами Н , у 11% больных , лечившихся средними дозами , и л ишь у 2% больных , получавших плацебо . Во-вторых , наилучший результат был получен у тех пациентов , у которых занятия тренировки памят и проводили после приема высоких доз Н . Таким обра з ом , Н в высоких дозах улучшал память и способность к обуч ению у пожилых больных . В других исследова ниях Н оказался в 2 – 4 раза эффективнее плацебо при оценке по разным тестам. Таки м образом , была доказана эффективность Н п ри нарушениях интеллектуально- мнестических фу нкций , обусловленных процессами старения , и оп ределена его терапевтическая доза (3 – 6 г в сутки ). Вместе с тем , исследования Н п ри этой форме патологии немногочисленны , что , возможно , связано с методологическими трудно стями их проведения – неразработанно стью диагностических критериев и отсутствием общепринятых подходов к оценке когнитивных на рушений . 2. Деменции позднего возр аста Данные об эффективности Н при деменциях более противоречивы , особен но в исследованиях , проведенных в 70 – 80-е годы . В последние годы выявлены преи мущества Н по сравнению с плацебо по целому ряду тестов как при деменции альцг еймеровского типа , так и при сосудистой де менции , и большинство авторов приходят к с ледующему выводу : хотя Н не может препятст вовать ра з витию деменции , он спосо бен замедлять процесс прогрессирования болезни . В длительном (12 мес ) исследовании В . Croisile и соавт . ухудшение состояния в группе больных , лечившихся Н , было достоверно меньше по сравнению с плацебо . Так , в группе больн ых , получ а вших плацебо , достоверное ухудшение наблюдали по 9 тестам из 14, а в группе больных , получавших Н , – лишь по 1 тесту , причем показатели памяти на тек ущие события даже улучшились . Особенно отчетл ивые различия между Н и плацебо наблюдали в отношении памяти н а текущие события и теста на воспроизведение набор а картин (p < 0,001). Аналогичный результат получен М . Tropper. Эффект Н регистрировался после 3 мес ле чения и достигал максимума после 6 мес леч ения . Более высокие дозы оказались эффективне е . Улучшение по к азателей психометриче ских тестов после 6 мес лечения Н отмечено и в других исследованиях . Результаты испо льзования относительно коротких курсов Н (3 мес ) и меньших его доз (2,4 г в сутки ) ока зались противоречивыми : в одном исследовании обнаружена тенденци я к улучшению вы полнения психометрических тестов , в другом – не найдено значимых изменений в состояни и больных . В 2 исследованиях эффективность Н изучали в группах больных с деменциями как атрофической , так и сосудистой природы . Не найдено различий эффекти в ности Н в группах больных с болезнью Альцг еймера и мультиинфарктной деменцией . Таким образом , результаты исследований последних 10 лет достаточно убедительно показывают положительный эффект Н при лечении начальных стадий поздних деменций , в том числе и атрофической природы . Негативные результаты нек оторых исследований , проведенных в 70-е – п ервой половине 80-х годов , в ряде случаев могут объясняться заниженной дозой Н , малой длительностью исследования , недостаточно полной оценкой интеллектуально-мнести ч еских нарушений и их динамики в процессе терапи и . В настоящее время установлено , что эффе ктивная доза Н при данной форме патологии не меньше 4,8 – 6 г в сутки , а в некоторых случаях выше , а длительность исполь зования – не менее 6 – 12 мес . Эффективност ь в комплексной тера пии функциональных заболеваний позднего возраста Центральное место в этой группе заболеваний в старости занимают деп рессии . Хотя во многих публикациях отмечается положительное действие Н на настроение и другие проявления поздних деп рессий , однако исследования , специально посвященные изуче нию этого вопроса , единичны . Т . Tashev и соавт . провели изучение эффективности Н у больных с инволюционной депрессией . Н в дозе 2,4 г в сутки назначался 40 больным , лечившимся обычными антидепрессан т ами . Контрольную группу составили 34 больных , получавших изолиро ванную терапию антидепрессантами . Количество респ ондеров в 1-й группе больных было достовер но выше , чем во 2-й (52,5% и 29,4% соответственно , p < 0,05). А . Borromei и соавт . изучили эффективн о сть комбинированной терапии вилоксазином и Н при лечении инволюционных депрессий . В течение 3 мес 33 больных получали высокие до зы препаратов (вилоксазин 200 мг в сутки , Н 9 г в сутки ), а затем – поддерживающие (100 мг в сутки и 3 г в сутки соответств енно ) . У 75% больных было достигнуто значительное улучшение , у 50% – стойкая ремис сия . Поскольку отсутствовала группа сравнения , трудно разграничить эффекты антидепрессанта и Н . Однако представляют интерес данные о возможности применения сверхвысоких доз Н в к о мплексной терапии затяжных де прессий позднего возраста. Эффекти вность при лечении и профилактике осложнений психофармакотерапии в старости Лечение и предупреждение осложнений психо фармакотерапии чрезвычайно важная для геронтопси хиатрии область примен ения Н . Как пока зало клинико-эпидемиологическое исследование , по м ере увеличения возраста больных достоверно во зрастает частота осложнений психофармакотерапии , их тяжесть , количество осложнений , развившихся в процессе одного курса терапии , и коли чество ку р сов терапии , в которых наблюдаются лекарственные осложнения . Иными словами , у больных , достигших старческого возр аста , осложнения психотропных препаратов развиваю тся чаще , они тяжелее , возникают , как прави ло , не изолированно , а в комплексе друг с другом . В месте с тем исследо вания , посвященные изучению использования Н п ри лечении осложнений психофармакотерапии в с тарости , практически отсутствуют . Ряд клинических наблюдений указывает на его эффективность при экстрапирамидных осложнениях нейролептической тера п ии , в том числе и по здней дискинезии . Интересны данные об эффекти вности Н при лечении некоторых осложнений со стороны психической сферы (спутанность , т ревога , бессонница , головокружение и др .), разви вающихся при химиотерапии туберкулеза и онкол огических з а болеваний . Результаты упоминавшегося клинико-эпидемиологического исследования , проведенного в отделении геронтопсихиатрии , подтверждают профилактический эффект ноотропила в отношении осложнений психофармакотерапии в позднем возрасте . Был проведен ретр о спективный анализ частоты развития осложн ений психотропных препаратов в двух группах больных – 1-я группа получала психотропн ые препараты в сочетании с Н , 2-я – без Н . Следует подчеркнуть , что Н в соответствии с показаниями , как правило , назна чался больны м либо с наличием в клинической картине психоорганических расстройс тв , либо с предрасположенностью по данным анамнеза к развитию осложнений . Другими слова ми , больные , получавшие Н , могут рассматриватьс я как группа риска в отношении возможного развития осло ж нений . Средняя доза Н во всех возрастных группах составила около 1,5 г в сутки . Частота развития осло жнений в группе больных старческого возраста , получавших комбинированную терапию психотропным и препаратами и Н , была достоверно ниже по сравнению с больны м и , не получавшими Н . В группе больных старше 70 ле т обнаружена аналогичная тенденция . Таким обр азом , Н был максимально выражен в группе больных старческого возраста , что , возможно , объясняется особенностями его механизма действ ия. Заключение Клини чес кие исследования последних лет убедите льно показали эффективность Н при нарушениях памяти , связанных с процессами старения и цереброваскулярной недостаточностью , а также его положительный эффект при деменциях поздн его возраста . Были уточнены терапевтическ и е дозы и сроки применения Н . Вмес те с тем , многие вопросы его применения в старости остаются неизученными . Нет данны х о клинических предикторах эффективности Н как при органических , так и функциональны х расстройствах . Нельзя считать окончательно решенным в опрос об эффективности Н при поздних депрессиях , поскольку работы в этой области единичны , а многие важные клинические аспекты (сравнительная эффективность при разных типах депрессий , в том чис ле вторичных , в разные периоды позднего во зраста и др .) практи ч ески не ра ссматривались . Наконец , совершенно не изучены вопросы использования Н при лечении побочных явлений и осложнений психофармакотерапии , вк лючая даже такие важные аспекты , как показ ания к его назначению при разных типах осложнений и диапазон терапев т ичес ких доз . Все эти вопросы требуют дальнейше го изучения. Статья М.П . Андрусенкова Отдел геронтопсихиатрии НЦПЗ РАМН , Москва " Мест о ноотропов в геронтопсихиатрии "
© Рефератбанк, 2002 - 2018