Психосоматика здоровья

Психосоматика здоро вья Олег Игоревич Жданов, доктор психологических нау к, доктор медицинских наук, профессор Российской академии государствен ной службы при Президенте РФ. Психосоматическая медицина возникла в двадцатые годы нашего столетия как реакция на механическую, атомистски-молекулярную ограниченность е стественнонаучной медицины. Концептуально психосоматическая медицина рассматривает человека как некую целостность, как личность (а не просто как биологическое тело) со св оей жизненной судьбой и актуальной жизненной ситуацией. Если классичес кая естественнонаучная (лабораторная) медицина исследует и лечит реаль ные патологические процессы, в лучшем случае всего человека как некий ед иный организм, то предметом психосоматического интереса является (как в идно из самого определения «психосоматический») как физическое (сомати ческое), так и психосоциальное бытие человека. В области этиологии (происхождения болезни) выдающиеся теоретики и прак тики психосоматической медицины работали с моделью многопричинной обу словленности (Ф. Александер) или плюралистической моделью патологическ их факторов (Т. Юкскюль), т.е. психосоматики исходили из того, что «вместо од ной и (или) даже нескольких причин возникновения болезни следует предпол ожить наличие целой совокупности самых различных факторов, которые, соч етаясь, запускают процесс болезни». При этом факторам психологическим п риписывается определяющая роль. Один из самых крупных психосоматиков Ф ранц Александер считал, что в этой «мультикаузальной обусловленности» первую скрипку играет тип психоэмоционального исходного конфликта, ил и «ядерный психодинамический фактор», который как правило может отстоя ть от самой болезни далеко во времени. Некоторые из психосоматиков, например, Ф. Дунбар, считали, что характер но зологии и патогенеза болезни определяет структура личности, в частност и ее характер. Согласно ему же к образованию симптомов сердечно-сосудист ых болезней предрасположены целеустремленные, прилежные, много и фанат ично работающие люди, не спонтанные, а постоянно контролирующие свое пов едение. Их своеобразным антиподом являются люди, которые как правило имп ульсивны, нацелены на ежедневные радости, далекое будущее их мало волнуе т, люди, экстремально отрицающие авторитеты (мать, отец, воспитатель, муж, управляющий и т.д.). При этом для них характерно чувство вины и подверженно сть самоистязаниям. Люди с подобным типичным поведением, как правило, же ртвы несчастных случаев. По Александеру, в далекие детские годы эти ядер ные конфликты возникают вследствие подавления первичных влечений ребе нка. Рассмотрим психоаналитическую трактовку некоторых соматических симп томов. I. «Ядерным психодинамическим ядром» этиопатогенеза язвы желудка являет ся следующая конфликтная ситуация. Во-первых, потенциальный язвенник желает остаться в зависимой инфантил ьной ситуации. Он желает, чтобы его любили, чтобы о нем заботились. Ему нуж но быть объектом любви и почитания, заботы и ласки. Это состояние должно н апоминать состояние в почти младенческом возрасте, когда ребенка любил и, о нем заботились, над ним ворковали, его кормили. Желание любви у потенц иального язвенника как раз является регрессом, возвратом в это инфантил ьное состояние. В детстве произошла фиксация на этом состоянии в одном и з двух случаев: или ребенок недополучал любви и заботы, «не доел», или его «перекормили» любовью и заботой, не давали и шага самостоятельно сделат ь, поработили своей любовью. В обоих случаях с возрастом взращивается ча ще всего на бессознательном уровне комплекс неполноценности. С другой стороны, этой тяге иметь защиту, быть любимым противостоит тенд енция, желание приобрести независимость, автономность, разорвать пупов ину, зависимость. Эта тенденция особенно сильно проявляется в первый кри зис детства («Я сам») и в пубертате. В результате обе тенденции взаимно усиливаются; чем больше хочется любв и и внимания, тем резче проявляется желание независимости и автономност и. Чаще всего внешне конфликт проявляется в агрессивном, отчужденном прот ивостоянии тому, от кого и хотел бы получить помощь, любовь, заботу, убежищ е, но... В самых глубинах бессознательного присутствует такое же желание любви, защиты, комфорта, как у маленьких детей. Это субдоминантное поведение от сознания тщательно замаскировано, скрыто под агрессивным, иногда почти наглым поведением, честолюбивыми тенденциями. Правда, иногда вдруг на мг новенье агрессивное поведение сменяется раскаянием, чувством вины, угр ызениями совести. Добавим, что не у всех потенциальных язвенников наблюд аетсявнешняя агрессия, внешний напор; может и явно присутствовать пасси вная «стойка», желания: «Ну, полюби меня!» или «Люби меня больше!». Если не осуществляется желание быть любимым, если это инфантильное жела ние гиперкомпенсировано собственной независимостью, сверхответствен ностью за все и за всех, если инфантильная любовь не сублимирована на бол ее высокий уровень любви, на равенство и богатство позиций (быть не тольк о объектом, но и субъектом любви: любовь не только как секс, но и духовная л юбовь), то потенциальный язвенник вступает на путь регрессивного замеще ния: «быть любимым» подменяется «быть накормленным». Раньше в далеком де тстве оба эти состояния во времени сливались, они представляли единое це лое. А сейчас? Сейчас продолжает работать символ «быть сытым», он символи зирует, опосредует состояние быть любимым. Кстати, этот символ широко ра спространен в быту: накормить гостя, дать ему приют означает, что он любим , уважаем. Желудок функционирует реально в ожидании символической пищи. Он начина ет выделять желудочный сок. Процесс ожидания и переваривания символиче ской пищи протекает независимо от динамики функционирования реальной потребности в пище. Но символическая еда ожидается, а затем «переваривае тся», как это происходит в ожидании и переваривании реальной пищи. В резу льтате желудок подвергается хроническому воздействию гиперсекреции ж елудочного сока, которая начинает медленно, но верно изменять кислотную среду желудка и его стенки. Постоянный «перенапряг» кислотной среды, ваз омоторики и нейроэндокринной системы желудка приводит к появлению пер вых симптомов «невроза желудка»: изжоги, отрыжки, ощущений боли. Это — си гнал начинающейся или уже продолжающейся эрозии стенок желудка; тут уже и до язвы недалеко. Аналогичной этиологией обладают почти все болезни желудочно-кишечного тракта, в том числе язва двенадцатиперстной кишки, а также бронхиальная астма. Чрезмерная, неразрешимая в детстве и подростковом возрасте завис имость от матери или замещающего ее лица сказывается наразвитии личнос тных характеристик. Инфантильная зависимость в детстве формирует пасс ивные тенденции, готовность к личностной зависимости, желание защиты у д ругого лица в моменты опасности. Если брать физиологический уровень пов едения, то можно сказать, что у этих индивидов наблюдается вегетативный дисбаланс в пользу доминирующего функционирования парасимпатической нервной системы, которая как раз и иннервирует желудочно-кишечный тракт. Вместо того, чтобы мобилизовать свои усилия активно выходить из конфлик тных ситуаций, индивид прекращает активность, снижает возбуждение (за чт о отвечает симпатическая нервная система). Его поведение напоминает пов едение человека расслабляющегося, релаксирующего («вегетативный отдых »). Предельным примером тому является человек, у которого наблюдается ди арея (усиленная дефекация), когда он ощущает себя в опасности. II. Психодинамическим ядром этиологии болезней сердечно-сосудистой систе мы (функциональная гипертония, ангина, мигрень, ревматоидный артрит) явл яется постоянная неспособность свободного отреагирования возбуждени я, агрессии. Это, как правило, люди прилежные, целеустремленные, честолюби вые, неспонтанные. Всю свою активность они подменяют долгосрочными целя ми. Они стремятся к успеху, высоким социальным достижениям. Такой набор л ичностных свойств часто встречается у лиц определенных профессий (юрис ты, менеджеры, педагоги). Чрезмерное честолюбие, чрезмерная активность, завышенный уровень прит язаний, плюс неумение расслабиться — и коронарная симптоматика гарант ирована. В этом случае преобладает активность симпатической нервной си стемы. Она постоянно чрезмерно возбуждена, она готова к большим усилиям, она постоянно держит весь организм в режиме всеобщей мобилизации, а отре агирования нет или оно мало, или оно психологического комфорта не принос ит. Физиологически этот напор находит свое выражение в повышенной серде чной деятельности, повышенном кровяном давлении, расширении кровеносн ых сосудов в скелетной мускулатуре, повышенном выделении углеводов (сим патическая система как раз иннервирует эти органы). Но это не то повышени е нагрузки, не то повышение возбуждения, которые тренируют организм. Вед ь разрядки нет, нет расслабления. Сильное Сверх-Я запрещает отреагирован ие. Результат — перегрузка, изнашивание организма и психики, закреплени е (хронизация) основного психодинамического конфликта и образование па тологической психической и физиологической симптоматики. Для женщин, которые подвержены угрозе тиреотоксикоза, ядром этиологии я вляется угроза безопасности, постоянно переживаемая в детском возраст е, частые страхи смерти. Чаще всего переживание этих состояний вызываетс я неблагоприятными условиями воспитания: неудачный брак родителей, нес табильность поведения и личностных свойств хотя бы одного из родителей. В актуальной ситуации беременные женщины включают страхи за судьбу сво его плода, за свою судьбу. В результате резкое повышение тревожности. Психосоматики считают, что если болезнь обусловлена нарушенными ранее или сейчас отношениями с социальным окружением, то конечно же, наряду с м едикаментозным лечением требуется психотерапевтическая или даже псих оаналитическая проработка ядерного психоэмоционального конфликта. Во т почему психосоматика является методом, «который рассматривает отнош ение между врачом и пациентом как систему взаимообоюдных межличностны х реакций». Психоаналитически ориентированный врач-психосоматик рассм атривает отношения между врачом и пациентом как модель отношений, на кот орой могут быть проиграны реальные нарушенные отношения пациента с мир ом. Мы подходим к вопросу: а отчего защищает соматическая симптоматика? Относительно невротической симптоматики Фрейд писал, что «так много лю дей убежали в невроз от жизненных конфликтов, разрешение которых стало и м не по силам, и получили при этом несомненную, хотя со временем дорогосто ящую выгоду от болезни... Кому из вас не случалось обнаружить такие причин ы, скрывающиеся за неврозом, чтоон должен был признать болезнь самым луч шим из возможных в данном положении выходов?». Это же можно отнести и к сом атической симптоматике. Бегство в болезнь — это попытка физиологическим способом решить психо логические и социальные проблемы, скорее избавиться от них путем перево да их на уровень физиологической регуляции, заостряя их до болезненного симптома. Выгода от болезни двоякая. Во-первых, к больному совершенно ино е отношение, ему больше внимания, больше забот, больше если не любви, то со чувствия и жалости. Иногда это единственная цель, к которой стремится бо лезнь. Иногда только через болезнь, через симптом я возвращаю, предъявля ю утраченные в здоровом состоянии отношения со своим окружением. Трехлетнему ребенку, которого отдали в детский садик, ничего не остается , как заболеть, чтобы его вновь вернули домой, к любимой маме. Во-вторых, выгода от болезни состоит в том, что со мной, с больным, будут раб отать, меня будут лечить. Болезнь — это призыв к помощи со стороны. Болезн ь причиняет страдания, но болезнь приносит и помощь. И кто знает, может быт ь, врач, работая с симптоматикой, разгадает и устранит действительные пр ичины. Фрейд: «Болезненные состояния не могут существовать, когда загадк а и разрешается, и разрешение их принимается больными». Но выгоды от болезни чрезвычайно сомнительны. Во-первых, болезнь все же п риносит страдания, иногда невыносимые. Во-вторых, если это уход, бегство в болезнь, то болезненное замещение в удовлетворении потребностей все же не реальное удовлетворение желания, не действительное решение проблем ы. В-третьих, болезненная симптоматика может зайти так далеко, настолько хронифицироваться, а болезненные, патологические состояния стать наст олько необратимыми, что выход из болезни становится невозможным. И тело становится жертвой нерешенных психологических конфликтов. Слабое Я, сл абая душа следствием имеют немощное тело, которое в свою очередь станови тся алиби для слабого духом и душой человека.