Чрезвычайные ситуации и психогенные расстройства

Чрезвычайные ситуации и псих огенные расстройства * З а последнее врем я чрезвычайные ситуации , как это ни парадоксально звучит , все в большей мере становятся фактом н ашей повседневной жизни . При стихийных бедств иях , катастрофах и других экстремальных возде йствиях зачастую развиваются массовые психогенны е расстройства , внося щ ие дезорганизац ию в общий ход спасательных и восстановит ельных работ . Психопатологические расстройства в экстремальных ситуациях имеют много обще го с развивающимися в обычных условиях . Од нако есть и существенные различия. Во-первых, вследствие множеств а психотравмирующих факторов расстройства одномоментно возникают у большого числа лю дей . Во-вторых, их клиническая картина не носит строго индиви дуального , как обычно , характера , а сводится к достаточно типичным проявлениям . Особенностью является и то , что пострадавший вынужден продолжать а ктивную борьбу с последствиями стихийного бед ствия (катастрофы ), чтобы выжить самому и з ащитить близких . "Новые " диагностические (терминологические ) оценки психичес ких расстройств , связанных с чрезвычайными си туациями , в ошедшие в практику во второ й половине ХХ в . Посттравматические стрессовые расстро йства (ПТСР ): " вьетнамский " "афганский " "чеченский " и другие СИНДРОМЫ Радиационная фобия (РФ ) Боевое утомление (БУ ) Социально-стрессовые расстройства (ССР ) Дифферен цированное рассмотрение клиничес ких форм и вариантов расстройств , их отгра ничение от широкого круга неврозоподобных и психопатоподобных состояний требуют квалифициро ванного наблюдения , анализа , оценки динамики с остояния больных , параклинических исследован и й и т.д . Это возможно только в условиях лечебного учреждения при наличии вра ча-психиатра , а в случае необходимости – и других специалистов . Понятно , что в чрез вычайной ситуации специалиста-психиатра на месте может и не быть . Необходима экспресс-д иагно с тика , позволяющая решить неотло жные вопросы (оставить пострадавшего на месте или эвакуировать , какие сделать медицинские назначения ) и оценить прогноз . Чем ближе пострадавший к специализированному лечебному учреждению , тем больше возможностей для уто чнени я первоначального диагноза и в несения в него дополнительных клинических обо снований . Опыт показывает , что в подавляющем большинстве случаев врач уже на начальном этапе медицинской сортировки лиц с психо генными расстройствами достаточно оперативно и правиль н о решает принципиальные во просы эвакуации , прогноза и необходимости куп ирующей терапии , выделяя как н епатологические (физиологические ) невротические феноме ны (реакции на стресс , адаптацио нные реакции ), так и невротичес кие реакции , состоян ия и реактивные пс ихозы (см . таблицу ). Наиболее часто психогенные рас стройства возникают при жизнеопасны х ситу ациях , характеризующихся катастрофической внезапность ю . Поведение человека при этом во многом определяется страхом , который до определенны х пределов может считаться физиологически нор мальным и приспособительно полезным . По сущес тву , напряжение и стр а х возникают при каждой осознаваемой человеком катастрофе . "Бесстрашных " психически нормальных людей в общепринятом понимании этих слов не бывает . Все дело – во времени , необходимом д ля преодоления растерянности , принятия рациональн ого решения и начала дей с твий . У подготовленного к экстремальной ситуации человека этот временной промежуток значительно меньше ; у полностью неподготовленного сохран яющаяся растерянность определяет длительное безд ействие , суетливость и является важнейшим пок азателем риска развити я психогенного расстройства . Таблица . Психические расстро йства , наблюдающиеся при жизнеопасных ситуациях во время и после стихийных бедствий и катастроф Реакции и психо генные расстройства Клинические особенности Реактивные психозы : острые Острые аф фе ктивно-шоковые реакции , сумеречные состояния сознания с двигательным возбуждением или двигательной заторможенностью затяжные Депрессивные , параноидные , псевд одементные синдромы , истерические и другие пс ихозы Непатологические (физиологические ) реакции О тносительно кратковременное и непосредственно связанное с психогенной ситуацие й преобладание эмоциональной напряженности , психо моторных , психовегетативных , гипотимических проявлений , сохранение критической оценки происходящего и способности к целенаправле н ной деятельности Психогенные патологические реакции Невро тический уровень расстройств – остро возникш ие астенический , депрессивный , истерический и другие синдромы , снижение критической оценки происходящего и возможностей целенаправленной де ятельности Пси хогенные расстройства (состояния ) н евротического уровня Стабилизированные и усл ожняющиеся невротические расстройства – невраст ения (невроз истощения , астенический невроз ), ис терический невроз , невроз навязчивых состояний , депрессивный невроз , в ряде случае в утрата критического понимания происходящего и возможностей целенаправленной деятельности Вот как описы вает свое состояние в экстремальных условиях , связанных с аварией на энергоблоке , спец иалист-атомщик : "В момент нажатия кнопки АЗ -5 (аварийная защит а ) пугающе вспыхнула яр кая подсветка указателей . Даже у самых опы тных и хладнокровных операторов в такие с екунды сжимается сердце ... Мне знакомо чувство , переживаемое операторами в первый момент аварии . Неоднократно бывал в их шкуре , к огда работал на эксп л уатации атом ных станций . В первый миг – онемение в , все обрушивается лавиной , обдает холодной волной невольного страха прежде всег о оттого , что застигнут врасплох и вначале не знаешь , что делать , пока стрелки са мописцев и приборов разбегаются в разн ы е стороны , а твои глаза – вслед за ними , когда неясны еще причина и закономерность аварийного режима , когда одновременно (опять же невольно ) думается гд е-то в глубине , третьим планом , об ответств енности и последствиях случившегося . Но уже в следующее мгно в ение наступают необыкновенная ясность головы и хладнокровие ..." У неподготовленных людей , неожиданно попавш их в жизнеопасную ситуацию , страх порой со провождается измененным состоянием сознания . Наиб олее часто развивается оглушенность , выражающаяся в н е полном осмыслении происходящ его , затруднении его восприятия , нечеткости (пр и глубоких степенях – неадекватности ) жизнес пасающих действий . Специальные исследования , пр оводившиеся со 2-го дня Спитакского землетрясе ния в Армении в декабре 1988 г ., выявил и более чем у 70% обследованных пс ихогенные расстройства разной выраженности и длительности – от продолжавшихся несколько м инут до длительных и стойких . Непосредстве нно после острого воздействия , когда появляют ся признаки опасности , возникают растерянн о сть , непонимание того , что происх одит . За этим коротким периодом при простой реакции страха умеренно повышается активность , движения становятся четкими , экономичными , увеличивается мышечная сила , что способствует перемещению м ногих людей в безопасное место . Нарушени я речи ограничиваются ускорением ее темпа , запинанием , голос становится громким , звонким , мобилизуются воля , внимание , идеаторные процесс ы . Мнестические нарушения представлены снижением фиксации окружающего , нечеткими воспоминаниями о происходящ е м вокруг . Однако в полном объеме запоминаются собственные дейст вия и переживания . Характерно изменение предс тавления о времени : течение его замедляется , длительность острого периода представляется ув еличенной в несколько раз . При сложных реакциях страх а в первую очередь отмечаются более выраже нные двигательные расстройства . Наряду с псих ическими расстройствами нередки тошнота , головокр ужение , учащенное мочеиспускание , ознобоподобный т ремор , обмороки , у беременных женщин – вы кидыши . Восприятие пространс т ва измен яется : искажаются расстояние между предметами , их размеры и форма . В ряде наблюдений окружающее представляется "нереальным ", причем это состояние затягивается на несколько часов после воздействия . Длительно могут сохраняться и кинестетические иллю з ии (ощущен ия колебаний земли , полета , плавания и т.д .). Обычно подобные переживания развиваются при землетрясениях , ураганах . Например , после с мерча многие пострадавшие отмечают действие н епонятной силы , которая их "как будто тяне т в яму ", они "сопрот и вляются э тому ", хватаются руками за различные предметы , стараясь удержаться на месте . Один постр адавший рассказал , что у него было ощущени е , будто он плывет по воздуху , совершая при этом такие же движения руками , как при плавании . При простой и сложно й реакциях страха сознание сужено , хотя в большинстве случаев сохраняются дос тупность для внешних воздействий , избирательность поведения , возможность самостоятельно выходить из затруднительного положения . Особое место занимают состояния паники . Индивидуаль н ые панические реакции сводятся к аффе ктивно-шоковым . При развитии их одновременно у нескольких человек возможен эффект взаимовли яния , приводящий к массовым индуцированным эм оциональным расстройствам , которые сопровождаются "животным " страхом . Индукторы па н ики – паникеры , люди , обладающие выразительными движениями , гипнотизирующей силой криков , лож ной уверенностью в своих действиях . Становясь лидерами толпы в чрезвычайных обстоятельства х , они могут создать общий беспорядок , быс тро парализующий целый коллект и в . Предотвращают панику предварительное обучение действиям в критических ситуациях , правдивая и полная информация во время и на в сех этапах развития чрезвычайных событий , спе циальная подготовка активных лидеров , способных в критический момент возглави т ь растерявшихся , направить их действия на сам оспасение и спасение других пострадавших . В развитии экстремальной ситуации определяется 3 периода , каждому из которых свойственны оп ределенные психогенные нарушения (см . схему ). Первый – острый – период длится от начала воздейст вия до организации спасательных работ (минуты , часы ). В это время наблюдаются преимущест венно психогенные реакции психотического и не психотического уровня , среди которых особое м есто занимают психические расстройства у полу чивших т равмы и ранения . Врачу п риходится проводить квалифицированный дифференциальн о-диагностический анализ , чтобы выявить причинно-сл едственную связь психических нарушений как не посредственно с психогениями , так и с полу ченными повреждениями (черепно-мозговая т р авма , интоксикация вследствие ожога и др .). Специально следует отметить особенности начала развития жизнеопасной ситуации при растянутом во времени первом периоде . Опаснос ть в это время может не иметь признак ов , позволяющих воспринимать ее как угрожающ у ю (как , например , при аварии н а Чернобыльской АЭС ). Осознание угрозы жизни и здоровью возникает лишь в результате официальной и неофициальной (слухи ) информации от различных источников . Поэтому и психоген ные реакции развиваются постепенно , с вовлече нием в с е новых групп населения . Преобладают непатологические невротические проявл ения , а также реакции невротического уровня , определяемые тревогой , появившейся вслед за осознанием опасности ; удельный вес психотически х форм обычно незначителен . Лишь в единичн ых с лучаях выявляются реактивные пс ихозы с тревожно-депрессивными и депрессивно-паран оидными расстройствами и обостряются уже имев шиеся психические заболевания. После завершения острого периода некоторые пострадавшие испытыв ают кратковременное облегчение , п одъем настроения , активно участвуют в спасательных работах , порой многословно , многократно повто ряясь , рассказывают о своих переживаниях . Эта фаза эйфории длится от не скольких минут до нескольких часов. Как правило , она сменяется вялостью , безразличием , ид еаторной заторможенностью , затруднениями при осмыслении задаваемых вопросов , выполнении даже простых заданий . На этом фоне наблюдаются эпизоды психоэмоционального напряжения с преобладанием тревоги . В ряде случаев пострадавшие производят впечатление отреш е нных , погруженных в себя , ча сто и глубоко вздыхают , отмечается брадифазия . Ретроспективный анализ показывает , что внутр енние переживания у этих людей нередко св язываются с мистически-религиозными представлениями . Другим вариантом развития тревожного состо я ния в этот период может быть "тревога с активностью ", проявляющаяся двигательным беспокойств ом , суетливостью , нетерпеливостью , многоречивостью , стремлением к обилию контактов с окружающими . Экспрессивные движения несколько демонстративны , утрированны . Эпиз оды психоэмоционального напряжения быстро сменяются вялостью , апатией ; происходит мысленная "переработка " случившегося , осознание утрат , предпринимаются попытки ада птироваться к новым условиям жизни. На фоне вегетативных дисфункций нередко обостряются п сихосоматические заболевания , относитель но компенсированные до экстремального события , появляются стойкие психосоматические нарушения . Наиболее часто это бывает у пожилых лю дей , а также при наличии резидуальных явле ний органического заболевания ЦНС воспал и тельного , травматического , сосудистого генеза. Во втором периоде (развертыва ние спасательных работ ) начинаетс я "нормальная " жизнь в эсктремальных условиях . В это время для формирования состояний дезадаптации и психических расстройств значи тельно большее значение приобретают особенн ости личности пострадавших , а также осознание ими не только сохранения в ряде случ аев жизнеопасной ситуации , но и новых стре ссовых воздействий (утрата родных , разобщение семей , потеря дома , имущества ). Важный элемент пролонгир о ванного стресса – ожи дание повторных воздействий , несовпадение с р езультатами спасательных работ , необходимость иде нтификации погибших родственников и т . д . Психоэмоциональное напряжение , характерное для на чала второго периода , сменяется к его конц у , как п равило , повышенной утомляемос тью и "демобилизацией " с астенодепрессивными п роявлениями. В третьем периоде , начинающемся для пострадавших после их эва куации в безопасные районы , у многих происходит сложная эмоциональная и когнитивная переработка ситуации , своеобразная "калькуляция " утрат . Приобретают актуальность и психогенно-травмирующие факторы , связанные с изменением жизненного стереотипа , способствующие формированию относительно стойких психогенных расстройств . Наряду с сохраняющимися неспецифичес ким и невротическими реакциями и сос тояниями начинают преобладать затянувшиеся и развивающиеся патохарактерологические изменения , пост травматические и социально-стрессовые расстройства . Соматогенные психические нарушения при этом могут носить разнообразный "по д остр ый " характер , наблюдаются как "соматизация " мног их невротических расстройств , так и в изве стной мере противоположные этому процессу "не вротизация " и "психопатизация ". Последние связаны с осознанием травматических повреждений и соматических заболеваний, а также с реал ьными трудностями жизни. Каждое из упомянутых состояний имеет свои особенности , предопределяю щие методико-организационную и лечебную тактику . Особого внимания заслуживают ре активные психозы , возникающие в первый период жизнеопасной ситуац ии . Они характеризуются выраженными нарушениями психиче ской деятельности , лишающими человека (или гру ппу людей ) возможности адекватно воспринимать происходящее , на продолжительное время нарушающие трудо - и работоспособность . Развиваются также вегетативные и соматические нарушения – со стороны сердечно-сосудистой , эндокринной и дыхательной систем , желудочно-кишечного тракт а и т . д ., в ряде случаев выраженные столь резко , что становятся ведущими в болезненных проявлениях . Реактивные психозы , как правило , раз в иваются остро , под воздействием совокупности чрезвычайных неблагоприятн ых факторов . Принято считать , что им спосо бствуют переутомление , общая астенизация , нарушени я режима сна , питания , предварительная физичес кая и психическая травматизация (например , лег к ие травмы тела и головы , озаб оченность судьбой родных и близких и т . п .). Фугоформные реакции кратковременны – д о нескольких часов , ступорозные более длитель ны – до 15 – 20 сут . Полное выздоровление отмечается практически во всех случаях . Эти состояния , т и пичные для жизнеопас ных ситуаций , по механизмам возникновения тра ктуются как примитивные реакции на угрозу для жизни. Психогенные сумеречн ые расстройства сознания характериз уются сужением объема сознания , преимущественно автоматическими формами поведени я , двигател ьным беспокойством (реже – заторможенностью ), иногда – отрывочными галлюцинаторными и бред овыми переживаниями . Обычно они непродолжительны (у 40% всех больных завершаются в течение суток ). Как правило , у всех перенесших пс ихогенные сумеречные р а сстройства отм ечается полное восстановление здоровья и адап тированной деятельности. Затяжные реактивные психозы формируются медл еннее острых , обычно в течение нескольких суток . Чаще встречается депрессивная их форма . По симптоматике это – достаточно тип ичные депрессивные состояния с известной триадой клинических проявлений (снижение нас троения , двигательная заторможенность , замедление мышления ). Больные поглощены ситуацией , все их переживания определяются ею . Обычно наблюдаю тся ухудшение аппетита , похуд а ние , плохой сон , запоры , тахикардия , сухость слизис тых оболочек , у женщин – прекращение менс труаций . Выраженные проявления депрессий без активного лечения нередко затягиваются на 2 – 3 мес . Окончательный прогноз в большинстве случаев относительно благопри я тный. Психогенный параноид обычно развивается медленно , в течение нескольких дней , и , как правило , носит затяжной характер . Среди клинических проявлений на первом месте стоят аффективные нарушени я : тревога , страх , депрессия . На их фоне обычно формируютс я стойкие бредовые ид еи отношения и преследования . Отмечается тесн ая связь аффективных расстройств и выраженнос ти бредовых переживаний. Псевдодем ентная форма, как и остальные затяжные психозы , формируется в течение нес кольких дней , хотя нередко отмечают ся и случаи острого развития . Психотические явле ния сохраняются в течение месяца и более , состояние больных характеризуется нарочито грубыми демонстрациями нарушения интеллекта (нево зможность назвать возраст , дату , перечислить ф акты анамнеза , имена родных, произвести э лементарный счет и др .). Поведение носит ха рактер дурашливости : неадекватная мимика , вытягива ние губ "хоботком ", сюсюкающая речь и т . д . Особенно отчетливо псевдодеменция проявляется при просьбе совершить простейшие арифметичес кие операции (с л ожение , вычитание , умножение ). Ошибки при этом столь чудовищны , что складывается впечатление , будто больной нарочно дает неверные ответы. Особое значение имеет возможность развити я психогений одновременно с другими поражения ми – травмами , ранениями , ожо гами , кот орые в таких случаях могут протекать боле е тяжело. Каждая травма головног о мозга чревата возможностями легкого развити я психогенных , невротических реакций и фиксац ии болезненных симптомов . Неосложненное течение травм зависит от тактики врача-специ али ста , обеспечивающего "психическую асептику ". Наибольшие затруднения возникают при организации первой медицинской и доврачебной помощи пострадавшим. Первоочередная задача – вы явить лиц с острым психомоторным возбуждением , обеспечить безопасность их и окружающи х , ликвидировать обстановку растерянности , исключи ть возможность возникновения массовых панических реакций . Спокойные , уверенные действия оказыв ающих помощь имеют особенно большое "успокаив ающее " значение для людей с субшоковыми (с убаффективными ) психогенными реакциями. По страдавшие с психогениями отрицательно реагируют на меры стеснения , к которым следует прибегать только в случаях крайней необходимо сти (агрессивное поведение , выраженное возбуждение , стремление к самоповреждениям ). Ограничить м еры стеснения можно путем внутри мышечного введения одного из медикаментозных средств , снимающих возбуждение : аминазина , галопери дола , тизерцина , феназепама , диазепама . Возбуждение устраняет лекарственная смесь из аминазина , димедрола и сульфата магния в р а зличных комбинациях и дозировках (комплек сное использование позволяет снизить некоторые побочные действия препаратов и усилить куп ирующий эффект ). Следует учитывать , что аминази н обладает выраженными общеуспокаивающими свойст вами , однако он снижает АД и п р едрасполагает к ортостатическим реакциям . Димедрол потенцирует нейроплегическое действие а миназина и уменьшает его гипотензивные свойст ва . Сульфат магния наряду с седативными об ладает дегидратационными свойствами , что особенно важно при закрытой травме го л овного мозга . При ступорозном состоянии внутривенно вводят 10% раствор хлорида кальция (10 – 30 мл ), внутримышечно – нейролептические средства или транквилизаторы , а в ряде слу чаев используют и рауш-наркоз . При тревожно-деп рессивных расстройствах назначаю т амитр иптилин или схожие с ним по действию седативные средства , при заторможенной депрессии – мелипрамин или другие антидепрессанты-акт иваторы. После купирования острого состоя ния во втором и третьем периодах развития ситуации по завершении чрезвычайного происшествия необходим о использовать комплекс различных психотерапевти ческих методов , медикаментозных средств и социально-реабилитационных программ . Они являются не только необходимыми лечебными мероприятиями при конкретных психических расстройствах , но и служат профилактической основой посттравма тических стрессовых расстройств.