СОДЕРЖАНИЕ ВИДЫ И КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАОБОЛЕВАНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА……………………………………………………………….…...3 I. ЗАБОЛЕВАНИЕ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА…………………………… ………………………………..3 II. ПОВРЕЖДЕНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА………………………… …………………………………..8 ПОВРЕЖДЕНИЯ МЕНИСКОВ…………………………………………….12 РЕАБИЛИТАЦИЯ И ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПОСЛЕ МЕНИСКЭКТОМИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА………………………….19 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………21 ВИДЫ И КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ ОП ОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА I . ЗАБОЛЕВАНИЕ ОПОРНО-Д ВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА Врожденные деформации В основе врожденных деформаций лежат дефекты развития зародышевого ядра в определенной стадии эмбриогенеза, внутриутробно перенесенные забол евания или травмы, узость полости матки, недостаток околоплодных вод и д р. § Врож денный вывих бедра § Врожденная косолапость § Врожденная кривошея § Другие деформации шеи § Другие врожденные пороки развит ия нижней конечности § Врожденные пороки развития верх ней конечности § Амниотические перетяжки и врожд енные ампутации § Артрогрипоз § Врожденные деформации грудной к летки § Шейные ребра § Врожденные пороки развития позв оночного столба § Врожденные пороки развития таза § Системные врожденные (генерализ ованные) заболевания скелета § Костно-суставной туберкулез § Туберкулез позвоночного столба, туберкулезный спондилит § Туберкулез тазобедренного суст ава, туберкулезный коксит § Туберкулез коленного сустава, ту беркулезный гонит § Туберкулез голеностопного суст ава и костей стопы § Туберкулез плечевого сустава (ом артрит) § Туберкулез диафизов трубчатых к остей кисти и стопы и диафизов длинных трубчатых костей Опухоли костей С реди разных локализаций новообразований опухоли костей составляют 11,4 %. Они могут быть первичными и вторичными. Первичные о пухоли костей состоят из костных и хрящевых структур, находящихся на раз ной стадии дифференциации, возникают из тканей, принимающих участие в ко стеобразовании (надкостница, эндостальные элементы и пр.), и из тканей, не имеющих непосредственного отношения к остеогенезу (кроветворные элеме нты красного костного мозга, его сосуды, ретикулярные и мезенхимальные ф ормации и т. д.). Вторичные опухоли прорастают в костную ткань из окружающи х тканей (злокачественная синовиома) или развиваются в кости из метастат ического очага (метастазы в кость рака предстательной, молочной и щитови дной желез, бронхов, внутренних органов, гипернефромы и др.). Метастазы обы чно поражают несколько костей скелета и протекают по типу остеолитичес кой формы со значительной деструкцией кости или по типу остеопластичес кой формы с преобладанием процессов костеобразования. § Хондробластома § Хон дрома § Хондромиксома § Хондромиксоидная фиброма § Остеохондрома § Остеобластокластома § Остеоид-остеома § Остеома § Хондросаркома § Хондромиксосаркома § Остеогенная саркома, остеосарко ма § Саркома § Параоссальная фибросаркома § Ретикулосаркома кости (ретикуло клеточная саркома) § Саркома сустава § Множественные миеломы (плазмоци томы), или болезнь Рустицкого Пограничные с опухолями косте й заболевания Существует группа заболеваний скелета, проявляющихся в виде опухолей подобных образований. К ним относится группа генотиничес ких хондродисплазий (хондроматоз костей, множественные экзостозы и др.), а также остеопатии неопределенной природы - фиброзная дисплазия с опасн ой тенденцией к малигнизации и др. § Деформирующий остеоз § Гиперпаратиреоидная остеодистр офия § Эозинофильная гранулема кости Асептический некроз, или осте охондропатия Асептический некроз был впервые описан в 1909— 1910 г. В литера туре это заболевание встречается также под названием детский де; формир ующий остеохондрит тазобедренного сустава, эпифизионекроз, инфантильн ая коксалгия. Болеют чаще мальчики в возрасте 4— 12 лет. Заболевание может быть одно- и дв усторонним и возникает вследствие сосудистых расстройств в субхондрал ьно расположенном губчатом веществе головки бедренной кости при повто рных микротравмах. М. И. Ситенко (1935) считал причиной возникновения заболев ания нарушение процесса окостенения эпифиза головки бедренной кости. Н ередко болезнь появляется после закрытого вправления врожденного выви ха бедра. Вероятно, существует наследственная предрасположенность к за болеванию. § Асептический некроз (остеохондр опатия) головки бедренной кости § Асептический некроз (остеохондр опатия) бугристости большеберцовой § Асептический некроз (остеохондр опатия) ладьевидной кости стопы § Асептический некроз (остеохондр опатия) головок плюсневых костей § Асептический некроз (остеохондр опатия) апофизов тел позвонков § Асептический некроз (остеохондр опатия) тела позвонка § Асептический некроз (остеохондр опатия) полулунной кости кисти § Асептический некроз (остеохондр опатия) бугра пяточной кости, апофизит пяточной кости § Частичный асептический некроз (о стеохондропатия) суставных поверхностей, или частичный клиновидный не кроз суставных концов Пороки осанки Сколиотическая болезнь Церебральный детский паралич Последствия полиомиелита Плоская стопа Поперечно распластанная стопа Отведенные большой палец стопы Маршевый перелом плюсневых костей Шпора пяточной кости Хронические заболевания суставов Деформирующий артроз, или остеоартроз Спондилоз Остеохондроз позвоночного столба Э то наиболее тяжелая форма дегенеративно-дистрофических изменений позв оночного столба, вызванная прежде всего пат о логией межпозвоночных дисков. В дальнейшем в процесс вовлекаются мелкие суставы позвоночного столба и тела позвонков. Степень изменения определяется морфологическими и функциональными особенностями межпо звоночных дисков. § Остеохондроз (хондроматоз) суста вов Инфекционный (хронический) по лиартрит и артрит Артрит различной этиологии является лишь местным прояв лением общего заболевания. Классифицируют артрит и полиартрит по этиол огическому (инфекционный артрит с известным возбудителем) и патогенети ческому принципам и по общности тканевой реакции (аллергический артрит, коллагеноз и т. д.). Принято различать инфекционный артрит с неустановлен ным возбудителем (ревматический), инфекционный неспецифический (ревмат оидный) и инфекционный артрит определенной этиологии (бруцеллезный, гон орейный, септический и т. д.). Течение артрита может быть острым, но в подавл яющем числе случаев заболевание протекает подостро или хронически. Инф екционные полиартрит и артрит — наиболее часто встречающиеся хрониче ские заболевания суставов. Они могут быть неспецифическими и специфиче скими. § Ревматический полиартрит § Инфекционный неспецифический (р евматоидный) артрит, полиартрит § Бруцеллезный полиартрит § Анкилозирующий сподилополиартр ит Гонорейный артрит Гемофилический артрит Периартрит плечевого сустава Периартрит локтевого сустава Сифилис костей и суставов Воспалительные заболевания костей и их последствия К воспалительным заболеваниям костей относятся остеомиелит, ряд типич но протекающих форм первично хронического остеомиелита (опухолевидный остеомиелит, склерозирующий остеомиелит, послетифозный остеомиелит и т. д.), а также абсцесс Вго die . Остеомиелит — гнойное воспаление костного мозга и всех элементов кост и, вызванное заносом в кость инфекции током крови из какого-нибудь очага ( гематогенный остеомиелит) или возникшее в результате открытого повреж дения (травматический, или раневой, остеомиелит). Остеомиелит может быть неспецифическим и специфическим (туберкулезный, сифилитический и др.). В клинической практике чаще встречается неспецифический остеомиелит, во зникающий вследствие гематогенного распространения инфекции, переход а воспалительного процесса на кость с других тканей и органов (панариций и пр.), а также экзогенного инфицирования при открытых переломах. Одним из видов экзогенного остеомиелита является огнестрельный, возникающий п ри огнестрельных повреждениях опорно-двигательного аппарата. По течен ию различают острый и хронический остеомиелит. Последний может быть пер вично хроническим и развившимся из острого. § Гематогенный остеомиелит § Травматический, или раневой осте омиелит § Остеомиелит огнестрельного прои схождения § Абсцесс § Контрактура и анкилоз II . ПОВРЕЖДЕНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА Закрытые повреждения мягких тканей опорно-двигательного аппар ата П овреждения мягких тканей встречаются чрезвычайно часто и составляют 50-70% всех травм. По механизму и возникшим вследствие этого функциональным и а натомическим нарушениям выделяют закрытые и открытые повреждения. К пе рвым относят ушибы, сдавления, растяжения и разрывы, ко вторым - раны. В зависимости от преимуществен ного поражения той или иной ткани различают повреждения кожи, мышц, сухо жилий, связок, надкостницы, хряща. Многие нозологические формы повреждений мягких тканей относятся к компетенции поликлин ического или семейного врача. § Ушиб, сдавление, растяжение и разр ыв связок § Повреждение мышц § Повреждение сухожилий § Повреждение менисков коленного сустава § Повреждение нервов конечностей Вывихи Вывих - это стойкое разобщение сочленяющихся поверхносте й в результате физического наличия или патологического процесса. Наиме нование вывих получает по поврежденному суставу или же вывихнутым счит ают нижележащий сегмент (кроме ключицы и позвонков). Например: вывих в лок тевом суставе или же вывих предплечья, но не вывих локтевого сустава. Различают вывихи врожденные и приобретенны е . Пос ледние в свою очередь делят на травматические, патологические и привычн ые. Разобщение конгруэнтных поверхностей не всегда бывает по всей площа ди, поэтому наряду с полными встречаются неполные вывихи или п одвывихи. Т равматические вывихи являются наиболее частой разновидностью и составляют 2 - 4% от всех повреждений скелета и 80-90% от всех остальных вывихов. Встречаются во всех возрастных группах, но преимущественно у мужчин в возрасте 20-50 лет, на долю которых падает 60-75% трав м. Причиной возникновения вывихов чаще всего являются травмы непрямого м еханизма - насильственные движения, превышающие функциональные возмож ности суставов. При этом, как правило, разрывается капсула сустава, части чно связочный аппарат, травмируются окружающие мягкие ткани. Иногда раз рушаются все покровы сочленения, включая и кожу – в таких случаях говор ят об открытом вывихе. Кроме того, вывихи могут осложняться переломами (переломовывих). Последние две разновидно сти относят к осложненным вывихам. По времени, прошедшему с момента нарушения сочленения, вывихи делят на свежие, несвежие и застарелые. Свежими счит ают вывихи, когда с момента травмы прошло не более 3 дней, несвежими - от 3 дн ей до 3 недель, застарелыми - 3 недели и больше. § Вывих позвонков § Вывих ключицы § Вывих плеча § Вывих предплечья § Вывих костей запястья § Вывих пястных костей § Вывих пальцев кисти § Вывих костей таза § Вывих бедра § Вывих голени § Вывих надколенника § Вывих костей стопы Переломы ребер грудины и пояс а верхней конечности § Переломы ребер § Переломы грудины § Переломы ключицы § Переломы лопатки Переломы костей верхней конечности § Пере ломы плеча § Переломы предплечья § Переломы костей кисти Перелом костей верхней конечн ости § Перелом ребра § Переломы предплечья § Переломы костей кисти Переломы костей нижней конечн ости § Переломы бедра § Переломы костей, образующих коле нный сустав § Переломы голени § Переломы лодыжек § Переломы стопы Черепно-мозговая травма Черепно-мозговая травма относи тся к разряду наиболее распростране н ных повреждений и составляет 50-60% от общего их числа, а если учесть, что летальн ость при тяжелых травмах черепа и мозга достигает 70-80%, становится ясно, что знать эту нозологическую форму обязаны все врачи, включая и специалисто в не хирургического профиля. Механизм черепно-мозговой травмы может быт ь прямым и непрямым. В первом случае повреждение возникает в результате удара по голове или удара головой о что-то, т.е. когда точка приложения сил ы и место повреждения совпадают. При непрямом механизме травмы эти две т очки разобщены. Примером непрямого механизма может служить черепно-моз говая травма в результате падения с высоты на ноги или на таз. При приземл ении и остановке движения скелета череп в силу инерции как бы насаживает ся на позвоночник и может произойти перелом основания черепа. Если этого не случилось, череп останавливается, а мозг, продолжая движение, ударяет ся о его основание и выстоящие кости. Опис аны случаи разрыва внутричерепных сосудов при резкой ротации головы в р езультате смещения мозга по отношению к черепу. § Сотрясение головного мозга § Ушиб головного мозга § Сдавление головного мозга § Эпидуральные гематомы § Субдуральные гематомы § Субдуральная гигром а § Внутримозговые гематомы § Субарахноидальное крово излияние § Переломы костей черепа § Переломы основания черепа § Пере ломы свода черепа Повреждение позвоночника и спинного мозга П овреждения позвоночника относятся к разряду тяжелых и составляют от 0,2 д о 6% всех травм опорно-двигательного аппарата. Разрушение какой-то части п озвоночника может возникнуть при прямом или непрямом механизме насили я. В первом случае - это удар, нанесенный в область позвоночника твердым пр едметом или же аналогичная травма при падении пострадавшего. Разница ли шь в том, что в первом варианте движется ранящий снаряд, а позвоночник ост ается неподвижным, тогда как во втором варианте все происходит наоборот . Непрямой механизм – это избыточное сгибание и разгибание, нагрузка по продольной оси позвоночника или же нагрузка по его оси в сочетании с одн им или двумя факторами. § Переломы тел позвонков § Перелом дуг и отростков позвонков § Повреждение связок позвонков § Повреждение межпозвонковых дисков § Осложненные переломы позвоночника § Подвывихи и вывихи позвонков § Повреждения позвоночника § Переломы тел позвонков Повреждения таза и тазовых органов ПОВРЕЖДЕНИЯ МЕНИСКОВ Термин ом «внутреннее повреждение коленного сустава» чаще всего обозначают т равму в остром периоде, когда из-за гемартроза, резкого болевого синдром а и нарушения функции невозможно провести дифференциальную диагностик у и выявить локализацию повреждения. По данным Института имени М. И. Ситен ко, 50 % больных с внутренним повреждением коленного сустава — это больные с повреждением мениска. Среди закрытых повреждений коленного сустава различают ушиб и травмат ический синовит, повреждение менисков (медиального и лат ерального) , крестообразных (передней и задней), коллатерал ьных (большеберцовой и малоберцовой) связок, перелом межмыщелкового воз вышения большеберцовой кости, болезнь Гоффа (травматическое поврежден ие жировой ткани синовиальных крыловидных складок с последующей гипер плазией её), сочетанное повреждение ряда образований коленного сустава, внутрисуставный перелом и др. Повреждения коленного сустава могут быть открытыми (не проникающими в полость сустава и проникающими, в том числе и огнестрельными) и закрытыми. Закрытые чаще всего возникают в результат е действия прямой травмы. При непрямой травме бывает растяжение (дисторз ия) или разрыв (полный или частичный) связочного аппарата. Перелом может в озникнуть в результате как прямого, так и непрямого механизма травмы. Ди фференциальная диагностика внутрисуставных повреждений коленного су става затруднена, особенно в острый период травмы. Латеральный мениск представляет собой хрящевое образование в виде час ти окружности, а медиальный — имеет полулунную форму. Передний и задний концы менисков прикрепляются с помощью связок к большеберцовой кости. П ередний отдел обоих менисков соединен расположенной в полости сустава поперечной связкой. Повреждение менисков коленного сустава встречается довольно часто и п реимущественно у мужчин в возрасте 18— 30 лет. Возникает вследствие непрям ой травмы. Медиальный мениск менее подвижен, чем латеральный, вследствие более прочного сращения с капсулой сустава глубокими пучками большебе рцовой коллатеральной связки сустава и краем суставной поверхности бо льшеберцовой кости. Поэтому он повреждается в 8— 9 раз чаще. Латеральный м ениск сращен с капсулой сустава только в области переднего и заднего отд елов. Средняя же часть мениска с капсулой не сращена, что обусловливает е го большую подвижность и, следовательно, меньшую травматизацию. Наиболе е частым механизмом травмы медиального мениска является резкая форсир ованная ротация туловища вместе с бедром кнутри при фиксированной стоп е и одновременном разгибании ноги в коленном суставе. Мениск может повре ждаться и при резком приседании с элементом наружного отклонения голен и и внутренней ротации бедра. При таком механизме травмы медиальный мени ск попадает между суставной поверхностью бедренной и большеберцовой к остей, ущемляется и раздавливается или разрывается. Определенную роль в разрыве мениска играют предрасполагающие факторы: рано развивающийся деформирующий остеоартроз сустава, перенесенный ревматизм, хронически е заболевания (подагра, диабет) и т. д. Все эти заболевания приводят к прежд евременному старению мениска, потере его эластичности и прочности, в рез ультате чего и происходит разрыв. Различают продольный, косопоперечный, поперечный полный и неполный раз рыв мениска, отрыв переднего или заднего рогов его и полный отрыв мениск а от капсулы сустава и коллатеральной связки, или паракапсулярный разры в мениска. Чаще всего медиальный мениск повреждается в средней части или у переднего отдела. При этом возникает продольный трансхондральный раз рыв. Реже разрывается задний отдел мениска. Разрыв мениска приводит к ра звитию гемартроза, который в острый период мешает распознать травму. Уст ановить диагноз помогают анамнестические данные: характерный механизм травмы, блокада сустава, вызываемая ущемлением поврежденного мениска м ежду суставными поверхностями. Поврежденный мениск может смещаться кн аружи, за суставную щель, и тогда здесь определяется болезненный выступа ющий валик. Ущемление же мениска между суставными поверхностями сопро вождается блокадой сустава и резкой болью. Блокада наступает вслед за тр авмой. Больной не может стать на больную ногу, согнуть или разогнуть ее. По сле вправления ущемившегося мениска острая боль прекращается. При част ом ущемлении мениска развивается атрофия. На этом фоне при поднятии выпр ямленной ноги под кожей отчетливо контурируется портняжная мышца (симп том Чаклина). При повреждении медиального мениска на внутренней поверхн ости сустава может появиться зона повышенной чувствительности — гипе рестезии (симптом Турнера). Иногда при пальпации мениска боль резко усил ивается в момент разгибания голени (симптом Байкова). Характерны затрудн енная ходьба вниз по лестнице и щелкающий звук во время приседания. Весь ма часто формируется небольшая сгибательная контрактура в коленном су ставе, насильственное пассивное разгибание которого болезненно. Для вы явления разрыва мениска пользуются симптомом Mc Murrey . Он заключается в пассивном сгибании ноги в суставе в положении то внутренней ротации гол ени (определяется повреждение медиального мениска), то наружной (определ яется повреждение латерального мениска). С этой целью больного укладыва ют на спину, одной рукой фиксируют бедро согнутой в тазобедренном и коле нном суставах ноги, второй — захватывают стоп за пятку со стороны подош венной поверхности и используют ее как рычаг для придания голени положе ния внутренней или наружной ротации. Если поврежден медиальный мениск, т о сгибание ротированной кнутри голени сопровождается болью. Если боль п оявляется при сгибании под острым углом — разорван передний отдел, под прямым — разорвана средняя часть мениска, под тупым — поврежден задний отдел мениска. Аналогичная картина наблюдается и при повреждении латер ального мениска, но при сгибании ротированной голени кнаружи. При пальпа ции определяется боль по ходу внутренней щели сустава. Иногда здесь можн о прощупать болезненный эластический валик или припухлость (поврежден ный мениск). Болезненность по ходу суставной щели при пальпации определя ется даже тогда, когда явного ущемления мениска нет. Больше всего болезн енность ощущается на участке суставной щели, расположенном между связк ой надколенника и большеберцовой коллатеральной связкой коленного сус тава. Поврежденный мениск перестает выполнять роль амортизатора суста ва и как бы превращается в инородное тело, травмирующее сустав. Время от в ремени при повторной травме он попадает между суставными поверхностям и и ущемляется между ними. Нередко под действием лечения или самопроизво льно блокада коленного сустава исчезает, уменьшаются болевой синдром и явления вторичного синовита. Наступает «выздоровление». Но в последующ ем малейшее неловкое движение, повторяющее механизм травмы, может вызва ть рецидив «блокады» коленного сустава. Иногда она жестокая и не исчезае т без врачебной помощи, а в ряде случаев больной устраняет ее сам путем ка чательных и ротационных движений голенью. Боли в суставе держатся 1-2 дня, синовит незначительный или отсутствует. За медицинской помощью пациен ты не обращаются. Подобные приступы «блокад» начинают повторяться и мог ут возникать несколько раз в месяц, неделю или даже день, что вынуждает бо льного обратиться за медицинской помощью. Каждое такое ущемление сопро вождается болью, блокадой сустава и увеличением количества жидкости в с уставе вследствие обострения хронического синовита. В самом же мениске развивается хронический менискоз (потеря эластических свойств, развол окнение полулунного хряща, частичное его обызвествление и др.). Со времен ем в коленном суставе развивается ранний деформирующий артроз. Рентгенография коленного сустава с введением в полость сустава воздух а, кислорода или рентгеноконтрастных веществ, а также артроскопия позво ляют получить ценные диагностические данные, но не всегда могут дать исч ерпывающую информацию. Анамнез и клиническая диагностика при данной па тологии являются ведущими. Лечение. При обострении необходимы иммоби лизация конечности задней гипсовой шиной и постельный режим. Через 2— 3 с уток назначают тепловые процедуры, массаж голени и бедра. Спустя 2 недели острые явления проходят. Если больного доставили в больницу с явлениями блокады сустава, показана пункция, удаление жидкости (гематомы) и введен ие в сустав 25— 30 мл. 1 % раствора новокаина. После обезболивания вправляют у щемившуюся часть мениска. Ногу сгибают в коленном суставе в положении ротации голени кнаружи и отв едения. Затем резко разгибают с одновременной внутренней ротацией голе ни. При этом ущемившаяся часть мениска становится на свое место, явления блокады сустава исчезают. Конечность фиксируют задней гипсовой шиной, п редварительно туго забинтовав коленный сустав. Н екоторые формы разрыва менисков, в частности паракапсулярный разрыв ме диального мениска, иногда приводят к образованию Рубцовых сращений мен иска с капсулой сустава и большеберцовой коллатеральной связкой. Могут срастись также и небольшие повреждения мениска, надрывы его. Полный разр ыв обычно не срастается, и заболевание приобретает рецидивирующий хрон ический характер. Если ущемление мениска и блокада сустава повторяются, показаны артротомия и удаление поврежденного мениска. Желательно полное удаление мениска даже при частичном его повреждении, так как после удаления только части его нередко наступают рецидивы ущем ления и блокады сустава, развивается ранний деформирующий артроз. Н аличие выпота в суставе и сгибательной контрактуры не является противо показанием к хирургическому лечению. Менискэктомию производят под мес тной или внутрикостной анестезией. Больного укладывают на высоко подня тый операционный стол в положении на спине. Обе ноги, согнутые в коленных суставах, свисают с торцового края стола. Коленные суставы должны находи ться на уровне глаз сидящего хирурга. Разрез парапателлярный передневн утренний косой кпереди от большеберцовой коллатеральной связки сустав а. Найдя место разрыва мениска, отделяют его передний отдел. При этом необ ходимо следить за тем, чтобы не повредить поперечную связку. Затем менис к отделяют от места прикрепления к внутренней поверхности капсулы коле нного сустава. Захваченный зажимом Kocher мениск подтягивают кпереди и отсекают у места заднего прикреплен ия. Б. Бойчев, Б. Конфорти и К. Чоканов (1961) для более полного удаления мениска и особенно поврежденной задней его части предлагают производить допол нительный разрез по задне-боковой поверхности сустава, кзади от большеб ерцовой коллатеральной связки (по переднему краю медиальных сгибателе й голени). С этой целью переднюю часть мениска захватывают изогнутым заж имом Kocher и внутрисуставно продвига ют кзади. У места выстояния конца зажима с мениском под кожей по задне-вну тренней поверхности коленного сустава делают небольшой линейный разре з длиной до 7 см, проникают между упомянутыми мышцами с одной стороны и зад ней поверхностью сухожильной части — с другой. Ориентируясь на конец за жима Kocher , вскрывают сустав. В рану вв одят конец изогнутого зажима Kocher с з ахваченным передним концом мениска. Захватывают этот конец вторым зажи мом Kocher , а первый извлекают из суста ва. Мениск осторожно подтягивают на себя, при необходимости подрезают ег о в нужном месте и удаляют полностью вместе с задним отделом. Дополнител ьным задним разрезом при удалении мениска мы пользуемся редко. Прямыми и изогнутыми, пуговчатыми и рожковым менистотомами мы производим экстир пацию мениска из переднебокового косого разреза сустава. После менискэ ктомии швы на синовиальную оболочку и фиброзную капсулу сустава наклад ываем в положении сгибания ноги в коленном суставе под прямым или острым углом. Это предотвращает развитие в послеоперационный период разгибат ельной контрактуры в суставе, так как рубцы тканей при послойном наложен ии швов в положении сгибания ноги в суставе получаются значительно длин нее, чем в положении разгибания ноги, и не препятствуют разработке движе ний. После операции на коленный сустав накладывают давящую повязку и на 2 недели — заднюю гипсовую шину. Затем назначают массаж, лечебную физкуль туру, тепловые процедуры, электрофорез. Трудоспособность восстанавлив ается через 1,5 месяца. У даленный мениск со временем восстанавливается. Но этот процесс нельзя о тнести за счет истинной регенерации хрящевого мениска. В данном случае м ежду суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей форми руется сращенный с капсулой соединительнотканный тяж наподобие хрящев ого мениска. РЕАБИЛИТАЦИЯ И ВОС СТАНОВЛЕНИЕ ПОСЛЕ МЕНИСКЭКТОМИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА Актуальность проблемы подтверждает большая частота поврежде ний менисков коленного сустава у спортсменов в период расцвета их спорт ивной деятельности. Повреждения менисков коленного сустава - один из н аиболее часто встречающихся видов патологии опорно-двигательного аппа рата спортсменов. Так, по данным В.Ф. Башкирова (1997 и др.), повреждения мениско в составляют 21,4% всей патологии опорно-двигательного аппарата. Наиболее ч асто этот вид повреждений встречается у спортсменов игровых (33,11%), сложнок оординационных видов спорта (18,36%) и единоборств (от 20,1 до 55,6%). Процесс реабилитации после менискэктомии можно разделить на три э тапа: I (щадящий) этап физической реабилитаци и относится к раннему послеоперационному периоду (2-3 день после операции). 1) нормализация трофики оперированного сустава и купирование п ослеоперационного воспаления; 2) стимуляция сократительной способности мышц оперированной конечност и, в первую очередь мышц бедра; 3) противодействие гиподинамии, поддержание общей работоспособности сп ортсмена; 4) профилактика контрактуры оперированного сустава. Для решения поставленных задач применяются следующие средства: лечени е положением (оперированная конечность укладывается в среднефизиологи ческое положение под углом сгибания 135° на шине Белера для создания покоя и уменьшения напряжения суставной капсулы при скоплении в ней воспалит ельной жидкости). Основная форма физической реабилитации - это занятие л ечебной гимнастикой, которое проводится в исходных положениях лежа на с пине, на животе, сидя, стоя на здоровой ноге. Со 2-3-го дня после операции при отсутствии гемоартроза (синовита) применяются изометрические напряжен ия четырехглавой мышцы бедра в виде специальных упражнений. Дозировка и зометрических напряжений мышц бедра вначале, после операции 1-2 с, а затем 10-20 с и 1-2 мин. Для профилактики сгибательной контрактуры коленного суста ва, при отсутствии выпота в суставе, на 6-7-й день после операции ножной коне ц кровати опускают. Выполняются укладки на разгибание оперированного с устава. Для этого под пятку подкладывают валик диаметром 5-10 см, так, чтобы о перированный сустав слегка провисал. В таком положении спортсмен наход ится 5-7 мин, а затем длительность укладки увеличивается до 7-10 мин. Укладка п овторяется 2-3 раза. К 10-му дню удается полностью ликвидировать сгибательн ую контрактуру. В занятие лечебной гимнастикой включаются общеразвива ющие упражнения для всех мышечных групп. Продолжительность занятий леч ебной гимнастикой вначале 15-20 мин, а к концу восстановительного этапа дох одит до 30-40 мин. Лечебный массаж и другие физиотерапевтические процедур ы желательно не проводить, так как они поддерживают явления синовита. II (функциональный) этап физической реабили тации (10-12 день после операции). 1) ликвидация контрактуры коленного сустава; 2) восстановление нормальной походки; 3) адаптация к длительной ходьбе и бытовым нагрузкам; 4) укрепление мышц оперированной конечности. При меняются следующие формы физической реабилитации: занятия лечебной ги мнастикой в тренажерном зале, занятия физическими упражнениями в бассе йне, тренировка в ходьбе, самостоятельные занятия спортсменов в палате по выполнению двигательных заданий. В занятиях лечебной гимнастикой ис пользуются комплексные силовые тренажеры для тренировки силовой вынос ливости мышц оперированной конечности. Применяются также упражнения н а велоэргометре и для всех мышечных групп. Специальное упражнение - полу приседание, которое выполняется перед зеркалом для того, чтобы контроли ровать равномерное давление нагрузки на обе ноги. Продолжительность з анятий - 60 мин. Занятия проводятся 2 раза в день. Занятия физическими упраж нениями в бассейне проводятся при температуре +30°, +32°. Выполняются следую щие упражнения в воде: ходьба, облегченные упражнения для оперированног о сустава с целью ликвидации остаточных явлений контрактуры и укреплен ия мышц бедра, ягодичной области и голени, плавание кролем на груди и спин е. Время занятий - 20-40 мин. Тренировка в ходьбе проводилась: в первый день в темпе 80 шаг/мин спортсмены проходят 1 км за 10 мин. Впоследствии увеличивает ся расстояние и время ходьбы (до 30-45 мин). III (тренировочный) этап физической реабилитации (16-18 день после операции). 1) полное восстановление функции оперированного сустава; 2) восстановление силовой выносливости и скоростно-силовых качеств, связ анных со спецификой вида спорта. О сновным средством реабилитации являются физические упражнения, которы е по объему, специфике и интенсивности приближаются к начальному этапу спортивной тренировки. Занятия физическими упражнениями продолжитель ностью до 1,5-2 ч проводятся в тренажерном зале и в бассейне. В занятия включа ется медленный бег вначале на тредбане, а после двух-трех тренировок – м едленный бег в естественных условиях. Спортсмены игровых видов спорта в ыполняют упражнения с мячом на месте (прием и передача волейбольного, фу тбольного, баскетбольного мяча). Спортсмены группы единоборств выполня ют имитационные упражнения с учетом их вида спорта. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Дубровский В.И. Спортивная медицина: Учебн ик для студентов вузов. – М.: Гуманит. изд. центр. ВЛАДОС, 1998. – 480 с.: ил. 2. Краснов А.Ф., Мирошниченко В.Ф., Котельников Г.П. Травматология: Учебник. – М.: Москва, 1995. – 455 с. 3. Трубников В.Ф. Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата. – Киев : Здоров’ я, 1984. – 328 с.: ил.