Психотерапия, как метод работы

Содержание реферата. 1. Определение психотерапии и содержание основных понятий 2. Междисциплинарный характер психотерапии и её основы 3. Механизмы лечебного действия психотерапии 4. Оценка эффективности психотерапии , как метода работы 5. Семейная психотерапия 6. Список использованной литературы ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПСИХО ТЕРАПИИ И СОДЕРЖАНИЕ ОСНОВНЫХ П О НЯТИЙ Психотерапия, как метод работы заслуживает особого рассмотрения. Д ело в том, что психотерапия – это одновременно и лечебное (медицинское) м ероприятие, и способ решения проблем человека без применения своео б разных (частных) клинических методов. В на стоящее время не существуе т единого определения психотер а пии. В литературе их насчитывается о коло 400. Одни из них четко относят психотерапию к медицине, другие акценти руют внимание на психологич е ских аспектах. Отечественная традиция состоит в том, что психо терапия определяется, прежде всего, как метод лечения, то есть входит в ко мпете н цию медицины. Заруб ежные определения психотерапии в большей степени подчеркивают ее психологические аспекты. В качестве примера медицинско го подхода к пониманию психот е рапии, можно привести следующие ее определения, которые обяза тельно включают такие понятия , как лечебные воздействия, больной, здоровье или болезнь. Психотерапия : — «система лечебных воздействий на психику и через психику — на о р ганизм человека»; — «специфическая эффективная форма воздействия на психику человека в целях обеспечения и сохранения его здоровья»; — «процесс лечебного воздействия на психику больного или группы боль ных, объединяющий лечение и воспитание». В качестве определений, в боль шей степени фиксирующих психол о гические подходы и включающих такие понятия, как межличностн ое вза и модействие, психологические средства, психологи ческие проблемы и ко н флик ты, отношения, установки , эмоци и, поведение, можно указать следу ю щие: Психотерапия — «особый вид межличностного взаимодействия, при котором пациентам о казывается профессиональная помощь психологическими средствами при р ешении возникающих у них проблем и затруднений психологического х а рактера»; — «средство, использующее вербальные методики и межличностные вз а имоотношения с целью помочь человеку в модификации отношений и пов е дения, которые интеллектуально, социально или эмоциональ но являются негативными»; — «длительное межличностное взаимодействие между двумя или более лю дьми, один из которых специализировался по коррекции человеческих взаи моотношений»; «персонализиро ванная техника, ко торая представляет собой нечто среднее между; техникой планируемых изм енений отношений, чувств и поведения человека, и познавательным процесс ом, который, в отличие от любого друг о го, ставит человека лицом к лицу с его внутренними конфликтами и прот и воре чиями». Хотя является общим, но при этом в како й-то мере объединяет эти два подхода определение Кратохвила: «Психотера пия представляет собой целенаправленное упорядочение нарушенной деят ельности организма пс и хо логическими средствами». Обращает на себя внимание, что в определениях, которые условно можно назвать медицинскими, психотерап ия рассматривается как форма во з действия на психику (и через психику — на организм), то есть под черкивае т ся объект возде йствия. Психологический же подход акцентирует внимание не столько на об ъекте или предмете, сколько на средствах воздействия. И о д на, и другая позиции являются объясн имыми. С одной стороны, психотер а пия дословно означает леченное души (от греч: psyche — душа, therapeia — ле чение), то есть указывает на объект воздействия . С другой стороны, схо д ные по образованию термины — физиотерапия, фармакотерап ия, иглотер а пия и пр. — ука зывают не на объект, а на средства воздействия: физиотер а пия — воздействие, лечение физикал ьными средствами, фармакотерапия — лечение медикаментозными средства ми и т. д. Что является более адеква т ным и правильн ым, сказать трудно. Можно надеяться, что процесс развития психотерапии к ак научной дисциплины внесет когда-нибудь большую опр е деленность и в сам этот термин. Одна ко следует обратить внимание на то, что понятие «воздействие» (вмешатель ство, интервенция) входит в самые различные определения психотерапии. Психотерапевтическое вмеш ательство. Психотерапевтическое вмешательство, ил и психотерапевтическая интервенция — это вид (тип, форма) психотерапевт ического воздействия, который характеризуется опр е деленными целями и соответствующи м этим целям выбором средств возде й ствия, то есть методов. Термин психотерапевтическое вмешател ьство может обозначать конкретный психотерапевти ческий прием, например, разъясн е ние, уточнение, стимуляция, вербализ ация, интерпретация , конфронт ация, наущение , тренинг, советы и пр., а также более общую стратегию поведения психотерапевта, которая тесным образом Связана с т еоретической ориент а цией (прежде всего, с пониманием природы того или иного расстройства и целями и задачами психотерапии). Психологическая коррекция . Психологическая коррекция пре д ставляет собой направленное психо логическое воздействие для полноценн о го развития и функционирования индивида. Термин «психологическая ко р рекция» получил распространение в начале 70-х годов. В этот период псих о логи стали ак тивно работать в области психотерапии, прежде всего, групп о вой. Длительные дискуссии о том, может ли психолог заниматься лече бной (психотерапевтической) работой, носили, преимущественно, теоретиче ский характер, потому что на практике психологи не только хотели, могли и успешно реализовывали эту во зможность, но и были в то время за счет баз о вого психологического образования более подготовлен ы к такого рода де я тельнос ти, во всяком случае, к работе в качестве групповых психотерапевтов. Но по скольку психотерапия явл яется лечебной практикой, а ею п о закону может заниматься только врач, имеющий выс шее медицинское образование, то распространение термина «психологическая коррекция» в определенн ой мере было направлено на пре одоление этой ситуации: врач занимается пс и хотерапией, а психолог — психологической коррекци ей. Учет личностных особенносте й важен при использовании любых психотерапевтических методов. Понятие «личностный подход» является ш и роким и распространяется на все психотерапевтические методы , в том числе и на симптомоориентированные, решающие тактические задачи. Это означ а ет, что любое пси хотерапевтическое воздействие (а также сам выбор мет о дов) должно учитывать личностные особенности пациента и спец ифику ли ч ностных нарушен ий, анамнез жизни и болезни, установки и отношения, ос о бенности поведения и эмоционально го реагирования , симптоматик у и ситу а ции, в которых она проявляется и усиливается и т. п. Так, например, в сугг е стивной психотерапии выбор примен яемых методов и их направленность (внушение в состоянии бодрствования, к освенное внушение) зависят от ос о бенностей личности бо льного, его внушаемости и податливости гипнозу, степени личностных изме нений, связанных с болезнью, отношения больного к с воему заболеванию и т. п. Ориентация психотерапевтичес кого процесса на личностные измен е ния — это аспект личностного подхода в психотерапии и отража ет напра в ленность психотерапевтической системы на дос тижение личностных измен е ний, а не только на редукцию симптоматики. Такие психотерапевтические школы часто назыв ают личностно-ориентированными. Само название указ ы вает, что здесь понятие личности явл яется центральным. В личностно-ориентированной психотерапии наиболее наглядно реализуется личност ный подход, а ее многочисленные методы и приемы базируются на различных теориях и концепциях личности (например, психоанал итической , гуманист и ческой и т. д.). Следует различать личностный подход в пси хотерапии и ли ч ностно-ори ентированную психотерапию в целом от конкретной п сихотер а певтической школы — личностно-ориентированной (реконструктивной ) пс и хотерапии , — которая представляет собой не общий п одход или общую ор и ентаци ю на личностные изменения, а самостоятельную психотерапевтич е скую систему с собственной конц епцией личности и личностных нарушений. Общие факторы психотерапии. Прогресс в психотерапии в наст о ящее время проявляется не только в р азработке, новых методов, но и в п о пытке синтеза концепций и технических приемов, поиска более гибкой инт е гративной пси хотерапевтической парадигмы. Время покажет, наско лько во з можно создание та кой интегративной модели. Однако одной из существе н ных предпосылок ее развития является изучение общих факторов пс ихотер а пии, характерных д ля ее различных направлений , ф орм в методов. Актуальность определения и исследования общих факторов психотерапии п ризнается большинством исследователей и практиков в области психотер а пии. Этому способствовал, во-первых, поиск общих базовых процессов для всех направлений психотерапии; во-вторых, все большее признание того, что разли чные методы психотерапии могут им еть больше сходств, чем различий; в-третьих, констатация примерно равной эффективности лечения в отдале н ном периоде ( непосредственные результаты лечения могут иметь значител ь ные расхождения) независимо от форм ы психотерапии; в-четвертых, пре д ставления об особой значимости взаимоо тношений «психотерапевт-пациент» в рамках практич ески всех психотерапевтических подходов. Изучение и анализ процесса пс ихотерапии предполагает рассмо т рение взаимосвязей между характеристиками пациента, психоте рапевта и л е чебного метод а. Поэтому и поиск общих факторов психотерапии тоже связан с анализом то го, что происходит с пациентом при использовании самых ра з нообразных психотерапевтических п одходов, что объединяет поведение пс и хотерапевтов вне зависимости от их теоретической ориентации, какие общие этапы характерн ы для психотерапевтического процесса. В качестве общих факторов психотерапии, с точки зрения того, что происх о дит с пациентом, обычно указывают: 1) обращение к сфере эмоциональных отношений; 2) самопонимание, принимаемое пациентом и психотерапевтом; 3) предоставление и получение информации; 4) укрепление веры больного в выздоровление; 5) накопление положительного опыта; 6) облегчение выхода эмоций. Перечисленные факторы, по сути, совпадают с механизмами лече б ного действия психотерапии и отражают когнитивные (2, 3), эмоциональные (1, 4, 5, 6) и поведенческие (5) процесс ы, способствующие успешности пс и хотерапии и в большей или меньшей степени представленные пра ктически во всех психотерапевтических системах . В качестве общих элементов стиля и стратегии поведения психотерапевта, вне зависимости от теоретической ориентации, выделяют: 1) целевую ориентацию М достижение позитивных изменений; 2) внимание к взаимоотношениям «пациент-психотерапевт»; 3) сочетание принципов «там и тогда» и «здесь и теперь» (то есть и с пользование в ходе психотерапи и как материала, связанного с историей жи з ни пациента, так и с актуальным поведением и межличност ным взаимоде й ствием паци ента в процессе психотерапии). МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ХАРАКТЕР ПСИХО ТЕРАПИИ И ЕЕ ОСНОВЫ Психотерапия как система, использующая для леч ебного воздействия психологические средства, является точкой пересече ния ряда областей зн а ния: м едицины, психологии, социологии, педагогики и др. Интердисципл и нарность как понятие получила особ ое распространение в связи с научно-техническим прогрессом, когда стали возникать быстро развивавшиеся п о граничные дисциплины и одновременно происходила дифференци ация обл а стей науки, опира вшихся на различные традиционные дисциплины (их сп о собы подхода к проблеме и методы), на пример социальной антрополог ии, молекулярной биологии и др. Специфика психотерапии заключается в том, что ее объектом и одно временно инструментом служит одно из наиболее сложных образований — человеческая психика. В связи с о сложностью об ъ екта псих отерапии возникает необходимость включения и использования д о стижений , методов и способов работы из других областей науки. Несмотря на очевидный интердисциплинарный характер психотерапии, она, конечно, остается лечебной медицинской специальностью, а учет и разрабо т ка ее клинических основ и меют сегодня по-прежнему первостепенное знач е ние (Карвасарский). И как лечебный метод психотерапи я, так или иначе, те с но связ ана со всеми другими клиничес кими дисциплинами. Современное п о нимание болезни как био психосоциального явл ения ведет к признанию нал и чия психотерапевтических задач практически во всех клинических дисц и плинах. Меж дисциплинарный характер пс ихотерапии определяется широким использованием ее, прежд е всего при психогенных расстройствах, в патог е незе которых сложнейшим образом сочетаются в каче стве ведущих психос о циал ьные факторы и в различной степени выраженности факторы биологич е ской природы. При соматических заболеваниях применение п сихотерапии предполагает знание соответствующих разделов внутренних болезней, пс и хосоматических соотношений. Меж дисциплинарный характер п сихотерапии проявляется также в лечебно-реабилитационном процессе при широком круге заболеваний, ос о бенно при хроническом их течении (Кабанов). В ходе реабилитации с каждом этапом возра стает необходимость все более интенсивного включения бол ь ного в социальную жизнь (вначале в т ерапевтической, а затем и во в не тер а певтической среде), поэтому психотерапе втические мероприятия приобрет а ют важную роль. Поле действия психотерапии достаточно широкое, и при соответствующих модификациях психотерапевт ические методы могут быть использованы также для р ешения психогигиенических, психопрофилактич е ских и иных задач. Психотерапия тесно связана та кже с общей и медицинской псих о логией, социологией , социальной психологией. В психотерапевтической р а боте с группами пациентов особое значение имеют феноме ны и закономе р ности социа льных интеракций, коммуникации, групповой динамики. Этим обусловлено те сное сотрудничество в лечебной практике врача-психотерапевта и психол ога. В свою очередь, психотерапия способствует развитию социальных наук благодаря исследован иям, опирающимся на сп е цифический научный подход. Ввид у включения в психотерапию все больш е го числа специальных конкретных приемов расширяются ее с вязи « иску с ством , музыкой, лингвистикой и с другими областями знаний с учетом зн а чения их достижений для психотерапевтического процесса. Интердисципл инарный характер психотерапии отражается также в организации психотерапевтической службы и образо вания в области псих о тера пии. Расширяется сеть психоте рапевтических кабинетов поликлиник и стационаров. Психотерапия включа ется в территориальные программы об я зательного медицинского страхования, увеличивается количество кабинетов психологич еской коррекции на промышлен ных предприятиях, служб псих о логического консультирования. Интеграция психотерапии в мед ицину ос у ществляется и че рез семейных врачей, врачей разных специальностей — невропатологов, ка рдиологов, онкологов и др. Новые требования к психотерапии, более четкое определение ее места сред и других медицинских дисциплин, разработка критериев эффективности и профессионализма предполага ют создание комплекса преемственных и вз а имосвязанных программ, которые позволят осуществить б олее качественную подготовку психотерапевтов и других специалистов, использующих в своей работе пси хотерапию. МЕХАНИЗМЫ ЛЕЧЕБНОГО ДЕЙСТВИЯ ПСИХОТЕРАПИИ Основные механизмы лечебного действия психот ерапии целесоо б разно рас смотреть в соответствии с тремя важнейшими планами функцион и рования человека: эмоциональным (корригирующий эмоционал ьный опыт), познавательным/когнитивным (конфронтация) и поведенческим ( наущение ). В процессе ин дивидуальной психотерапии преимущественно с эм о циональной сферой связаны также бе зусловное принятие, толерантность, и н терес, симпатия, забота , катарсис, переживание сильных эмоций, проявление интенсивны х личных чувств, альтруизм, перенос, идентификация. В этой же плос кости, но с ориентированностью в будущее, находятся вера и надежда, котор ые выражают частично осознанную возможность д о стижения цели. Внушение и поддержание надежды, вер ы в выздоровление имеют место при всех видах психотерапии. В качестве ос новного механизма лечебного действия они выступают при использовании прямых суггестивных внушений, плацебо-терапии и некоторых других. Появл ение и укрепление веры у пациента в успешность псих отерапии неразрывно связано с верой психотерапевт а в себя и в эффективность применяемого им метода. Спосо б ность врача с первых встреч «зарази ть» больного уверенностью час то пре д определяет успех п оследующих действий специалиста. Вера в выздоровление и возникновение положительной перспективы, появление надежды неотд е лимы друг от друга и обращены, прежд е всего, к «здоровой части» личности. Информация больных с хорошими резу льтатами от проведенного лечения усиливает действие этих факторов. Появление перспективы ста новится н о вым мотивом, пом огающим продолжать лечение и преодолевать трудности. Преимущественно к когнитивн ой сфере относятся получение н о вой информации , сов еты и рекомендации, интеллектуализация, обратная связь, самоэксплораци я, тестирование реальности, универсальность (осозн а ние и ощущение общности). В эту групп у входят механизмы лечебного де й ствия, которые в значительной степени снижают уровень неопре деленности представлений пациента о своей болезни, личностных проблемах, ближа й ших целях и задачах, что приводит к д истанцированию от значимых переж и ваний, которые послужили источником декомпенсации, их обесцениванию . Происходит расширени е образа Я за счет включения в него прежде отверга е мых аспектов: представления о себе, своем поведении, целях, способах их реализации. В некоторых видах психот ерапии изменения в этой плоскости являются определяющими — в рациональной, когнитивной, рациональн о-эмоциональной, личностно-ориентированной (реконструктивной) психоте р а пии и др. Механизмы лечебного действи я групповой психотерапии. В о прос о том, за счет чего достигается лечебный эффект групповой психотер а пии, привлекает широкое внимание исследователей. Одна из п ервых попыток изучения и анализа механизмов лечебного действия групповой психотерапии принадлеж ит Корзини и Р озенбергу. Выделяют три основных пути исслед о вания механизмов лечебного действия групповой психотерапии : опрос пац и ентов, прошедши х курс групповой психотерапии ; изучение теоретических представлений и опыта групповых пси хотерапевтов (опрос психотерапевтов); проведение экспериментальных ис следований, позволяющих выяв ить вза и мосвязи между раз личными переменными психотерапевтического процесса в группе (например, состав группы, применяемые техники, тактика психотер а певта и пр.) и эффективностью лечения. Подробный анализ механи змов л е чебного действия г рупповой психотерапии представлен в работах Лома и Кратохвила. Ялом в качестве основных механизмов л ечебного действия групповой психотерапии выделяет следующие. 1. Сообщение информации: получение пациентом в ходе групповой пс и хотерап ии разнообразных сведений об особенностях человеч еского повед е ния, межличностного взаимодействия, конф ликтов, нервно-психического здоровья и пр.; выяснен ие причин возникновения и развития нарушений; и н формация о сущности психотерапии и ходе психотерапевтич еского процесса; информационный обмен между участниками группы. Подобн ая информация поступает не столько дидактически, сколько в процессе общ ения с другими и знакомства с их проблемами. 2. Внушение надежды: появление надежды на успех лечения под влиян и ем улучшения состояния других п ациентов и собственных достижений. Успешные, продвинутые в психотерапи и пациенты служат остальным в к а честве позитивной модели, открывая им оптимистические персп ективы. Наиболее сильно этот фактор действует в открытых психотерапевт ических группах. 3. Универсальность страданий: переживание и понимание пациентом т о го, что он не одинок, что други е члены группы также имеют проблемы, ко н фликты, переживания , симптомы. Такое понимание способствует преодол е нию эгоцентрической позиции и появ лению чувства общности и солидарн о сти с другими, а также повышает самооценку. 4. Альтруизм: возможность в процессе групповой психотерапии помогать др уг другу, делать что-то для другого. Помогая другим, пациент становится бо лее уверенным в себе, он ощущае т себя способным быть полезным и ну ж ным, начинает уважать себя и верить в собственные возможности . Особенно важны такие переживания для пациентов с низкой самооценкой. Корригирующая рекапитуляция п ервичной семейной группы: здесь речь идет о переработке проблематики, ко рни которой лежат в родительской семье пациента. Пациенты обнаруживают в группе проблемы и переживания, идущие из родитель ской семьи, чувства и способы поведения, характерны е для семейных отношений и отношений с родителями в прошлом. При этом исх одят из того, что в группе пациент вступает в отношения, играет роли, з а нимает позиции, сходные с теми, которые были у него в родительской семье: его отношения с психотерапевтом в определенной степени повторяют или вос производят его отношения с родителями, а отношения с другими учас т никами группы — отношения с другими членами семьи ( братьями , сестрами и др.). Например, в детст ве пациент испытывал недостаток внимания и лю б ви со ст ороны родителей. Эта потребность являлась фрустрированной (и, как правил о, неосознаваемой) и в дальнейшем его поведение во многом может быть напр авлено на то, чтобы получить эту любовь и признание со стороны окружающих , даже в ущерб удовлетворению других, «взрослых» потребн о стей личности . В гру ппе такой пациент обычно ведет себя таким образом, чтобы привлечь внимание , добиться расположения, принятия и любви со стороны психотерапевта. Анализ ируя особенности его взаимодействия с пс и хотерапевтом в группе, можно помочь пациенту увидеть и поня ть, когда р а нее и к кому он и спытывал такие же чувства и вел себя подобным образом. Выявление, анализ и осознание прошлых эмоциональных отношений и пов е денческих стереотипов, проявляющи хся в группе , дает возможность их тер а певтической перер аботки и реконструкции. 6. Развитие техники межличностного общения: пациенты в группе имеют возможность за счет обратной связ и и анализа собственных переживаний увидеть свое неадекватное межличн остное взаимодействие и в ситуации вз а имного принятия изменить его, выработать и закрепить новы е, более ко н структивные сп особы поведения и общения. 7. Имитационное поведение: пациент может обучаться более констру к тивным способам поведения за сч ет подражания психотерапевту и другим успешным чл енам группы. Очевидно, что в большей степени образцо м для подражания является психотерапевт и это накладывает определенны е огр а ничения на его повед ение, предъявляет особые требования к его самоконтролю и саморегуляции. Ялом считает , что многие психотера певты явно недооценивают роль этого факт о ра, «на самом же деле, у курящих трубку терапевтов получаются курящие трубку пациенты ». 8. Интерперсональное влияние: этот фактор является важнейшим и наиболее специфичным для групповой психотерапии. Если все другие фа к торы в меньшей степени, но действуют и в индивидуальной психотерапии, то этот фактор ха рактеризует основные механизмы лечебного действи я именно групповой психотерапии. В этом факторе можно выделить три основных аспекта. Первое — это получение новой информации о себе за счет обратной связи, ч то приводит к изменению и расширению представления о себе образа «Я», то есть конфронтация . Второе — э то возможность возникновения в группе эмоционально значимых ситуаций, которые были у пациен та ранее и с кот о рыми он в п рошлом не мог справиться, их вычленение, анализ, осознание и переработка, то есть коррективный эмоцион альный опыт. Третье — возмо ж ность увидеть в группе особенности своего поведения, его неэф фективность и неконструктивность, а также обучение новым формам поведе ния и закре п ление их в проц ессе группового взаимодействия, то есть наущение . 9. Групповая сплоченность: привлекательность группы для ее членов, ж е лание остаться в группе, чувс тво принадлежности к группе, доверие, прин я тие друг другом и группой как целым, чувство «Мы» группы. Групповая сплоченно сть рассматривается в группо вой психотерапии как фактор, анал о гичный отношениям « психотерапевт-пацие нт » в индивидуальной психотер а пии. 10. Катарсис: отреагирование, эмоциональная разгрузка, «очищение», в ы ражен ие сильных чувств в группе. Кратохвил в качестве основных механизмов лечебного действия групповой психотерапии указывает следующие: участие в группе, эмоциональную по д держку, самоисследование и самоуправление, обратную связь или конфро н тацию, контроль, коррективный эмоциональный опыт, п роверку и обучение новым способам поведения , получение информации и развитие социальных навыков. В качестве основных механизмо в лечебного действия групповой психотерапии пациенты чаще указывают: о сознание (самого себя и других людей), переживание в группе положительны х эмоций (в отношении самого себя, других членов группы, и группы в целом, п оложительных эмоций др у г их членов группы), приобретение новых способов поведения и эмоционал ь ного реагирования (прежде всего, межличностного взаимо действия и повед е ния в эмо ционально напряженных ситуациях ). Если сгруппировать механизмы лечебного действия групповой психотер а пии, описываемые различны ми авторами, а также учесть результаты опроса пациентов, то можно выдели ть три основных механизма. Это — конфронт а ция, корригирующее эмоциональное переживание (коррективный эмоци о нальный опыт) и наущение , которые охватывают все три пло скости измен е ний — когни тивную, эмоциональную и повед енческую. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ , КАК МЕТОДА РАБОТЫ Тенденция к интеграции психотерапии в общую м едицину и превр а щения ее в общемедицинскую специальн ость делают важным вопрос об э ф фективности психотерапии — предпосылках, критериями методах ее оценки. Требование разработки критер иев и методов оценки эффективности психотерапии становится все более актуальным в связи с опережаю щим ра з витием методов, ор ганизационных форм психотерапии, увеличением числа специалистов - психотерапевтов в системе здравоохран ения. Организаторы психотерапевтической службы все чаще встречаются с проблемой оценки полезности, целесообразности и э ффективности средств, выделяемых из фондов здраво охранения для охраны психического здоровья. Небезынтере с но отметить, что эта проблема становится весьма значимой и за рубежом. Так, Хайнц и сорт . в статье, посвященной проблемам эффективности псих о терапии, ссылаются на решение финансовой комиссии кон гресса США изм е нить поря док финансирования психотерапевтического обслуживания насел е ния путем поощрения только тех направлений психотерапии, которые баз и руются на на учных оценках ее эффективности. Чтобы показать всю сложность рассматриваемой проблемы, прив е дем основные предпосылки для ее решения. 1. Чтобы оценить эффективность психотерапии, требуется, прежде всего, че тко определить метод, с помощью которого она осуществляется. В практ и ческой же работе чаще говор ится о. психотерапии вообще, не об одном, а о группе методов, различных их к омбинациях — рациональной психотерапии и гипноза, гипноза и аутогенно й тренировки и т. д., поскольку утверждение в практике работы психотерапевта интегративного подход а способствует все более широкому применению сочетаний различных мето дов. 2. При квалифицированном использовании того или иного метода должна быт ь соблюдена определенная техника. Очевидно, что это одновременно требов ание к качеству подготовки, опыту, квалификации психотерапевта, что не в сегда учитывается . И метод ау тогенной тренировки, и метод групповой психотерапии «в руках» психотер апевтов с различной степенью квалифик а ции, естественно, дадут различные результаты. 3. Число пациентов, леченных с помощью данного метода, должно быть статистически значимым. В то же врем я при использовании некоторых с и стем психотерапии речь идет чаще об отдельных пациентах, кот орые подве р гались многомесячному или даже многоле тнему воздействию психотерапии. 4. Изучение эффективности лечения лучше проводить на гомогенном м а териале . Обычно же исследуют группы больных, включающие пер вичных пациентов и тех, кому до этого времени не помогали никакие другие методы лечения, группы амбулаторных больных и госпитализированных, с ос трым и затяжным течением и т. д. 5. Группа пациентов, создаваемая для оценки эффективности психотер а пии, должна формироваться м етодом случайной выборки. С этической точки зрения это возможно в том сл учае, когда число больных заведомо превышает реальные возможности обеспечить их психотерапе втической помощью. Оценка эффективности психотерапии не должна провод иться тем лицом, к о торое о существляет лечение, здесь необходим независимый наблюдатель. Это треб ование очень важно, так как при этом элиминируется влияние на оценку отношения пациента к врачу; можно предполагать, что больной будет более искренне оценивать эффективность лечения. 6. Целесообразно, чтобы независимый наблюдатель не знал о применя в шемся психотерапевтическо м методе, чтобы его собственное отношение к этому методу не влияло на оце нку. Использование магнитофонных записей психоте рапевтических бесед позволило бы также исключить влияние на оценку типа поведения пациента во время психотерапии и т. д. 7. Играет роль личностная структура психотерапевта, степень выраже н ности у него качеств, исполь зуемых для прогнозирования успешности псих о терапии. 8. Необходимо учитывать личность больного, степень выраженности у него черт, особенностей, известных как прогностические благоприятные или неблагоприятные для проведени я психотерапии. 10. Имеет значение установка больного на тот или иной вид психотерапии, сф ормированная у него, в частности, предшествующими встречами: с псих о тера певтами и теми или иными методами психотерапии. 11. В целях объективности необходимо сравнение непосредственных и о т дале нных результатов лечения: Это условие особенно важ но, когда речь идет об оценке эффективности применения личностно-ориент ированной (реко н структи вной) психотерапии . 12. Число повторно исследованных больных в катамнезе по отношению ко все му контингенту лечившихся должно быть репрезентативным; таких бол ь ных должно быть не менее 90% от общего их числа. 13. Оценка в катамнезе должна исходить не только от врача, независимого оц енщика (объективные данные), но и от самого больного (субъективные п о казатели ). 14. Необходимо учитывать особенности жизни больного после окончания лечения , возможные влияния (по ложительные или отрицательные) на резул ь тат терапии ближайшего окружения пациента (семья, производство и т. д.). 15. Для объективного катамнеза необходима своя контрольная группа больных , поскольку изменения в со стоянии пациентов, леченных с помощью психотерапи й , могли с течением времени происходить и вне лечен ия. 16. Должны быть учтены те цели и задачи, обусловленные клинической спецификой заболевания и теоретиче скими предпосылками, которые стр е мился реализовать психотерапевт с помощью применяемого им метода. Перечень возможных предпосыл ок, требуемых для объективной оценки эффективност и психотерапии, можно было бы продолжить. Напр и мер, при создании гомогенны х сравниваемых групп важно учитывать мес т ность, из которой прибыл на лечение больной (степень ин теграции в ней психотерапии, известности психотер апевтов и т. д.). В психотерапевтической практ ике учет всех этих моментов затрудн и телен, однако п сихотерапевт должен помнить о значении их при решении з а дач, связанных с объективной оценк ой эффективности того или иного псих о терапевтического метода. СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ Нам хотелось бы немного сказать о семейной психотер апии. Семе й ная психотерапия представляет собой особый вид психотерапии , направле н ный на коррекци ю межличностных отношений и имеющий целью устранение эмоциональных ра сстройств в семье, наиболее выраженных у больного члена семьи ( Мегер , Мишина). Иными словами, это псих отерапия пациента в семье и при помощи семьи. Сатир под семейной психоте рапией понимала все вм е ша тельства, изменяющие семейную систему. В настоящее время границы межд у различными методами семейной психотерапии стираются. Оставаясь в сво ей основе системной, за годы сво е го развития семейная психотерапия вобрала позитивные момент ы структу р ной, стратегиче ской и когнитивно-поведенческой психотерапии. Например, в структурной т ерапии, как и в поведенческой, отправным пунктом для псих о терапевтического вмешательства сл ужит наблюдение за поведением членов семьи. В стратегической семейной терапии постановка гипотез и з адач пс и хотерапевтом сбл ижает его позицию с директивностью поведенческого по д хода. Объектом терапии является не т олько дисгармоничная семья, н о и с е мья, находящаяся в кр изисе. Важно найти ресурсы семьи, способности и м о тивацию к изменениям, и акцентирова ть внимание на решении актуальных проблем. Общие цели разных моделей семе йной психотерапии можно пре д ставить следующим образом; изменение в семье ряда представле ний (устан о вок, предположений ) о предъявляемой проблем е; трансформация взглядов членов семьи на их проблему от индивидуально-л ичностного к системному подходу; модификация проницаемости каналов и границ между подсистем а ми; создание альтернативных моделе й разрешения проблем через прямое или косвенное вмешательство; уменьше ние эмоциональной вовлеченности чл е нов семьи в симптоматическое поведение одного из ее члено в; коррекция различных форм иерархического несоответствия; прерывание дисфункциональных стереотипов поведения, взятых из род и тельской семьи, вынесение на поверхность важных «незаконченных дел», о т крытие семейных секретов, улучшение коммуникативного стиля отношений между членами семьи. Основные положения системно го подхода. Семья — открытая, разви вающаяся система, в которой равновесие поддержива ется благодаря п о стоянному переходу от гомеостаза к изменениям. Наша жизнь протекает в широкой иерархии взаимодействующих систем (от мо лекулярного уровня до систем космоса). Семейная система представляет со бой открытую систему, где члены семьи взаимодействуют друг с другом и с окружающими системами (школа, производство). Семья — постоянно ра з вивающаяся система вследствие взаимодействия («обратных связей») с внешними системами ( биологическими и социальными ). Внешние силы м о гут оказы вать положительное или отрицательное влияние на семью, в свою очередь по следняя воздействует аналогичным образом на другие системы. Таким образом, семейная система ст ремится, с одной стороны, к сохранению сложившихся связей, с другой сторо ны — к развитию и переходу на более высокий уровень функционирования. Эта система имеет следующие ха рактеристики: 1) система как целое больше, чем сумма ее частей; 2) что-либо за трагивающее систему в целом влияет на каждую) отдельную единицу внутри с истемы; 3) расстройство или изменение в состоянии одной части системы отражается в изменении других частей и, системы в целом . Живая система характеризуется изменчивостью от хаоса энтропия до р и гидно сти по отношению к большому комплексу устойчивых, п овторяющихся картин взаимодействия. Здоровые и дисфункциональные чле ны семьи имеют шанс проявить м ножество способов, реагирования на «обратную связь» из среды. Обратная с вязь, следовательно, может быть обозначена как систе м ный ответ на тр ебуемые изменения для адаптации. Она может проявля ться отказами от изменений, поддерживая гомеостаз (например, оставить вещи такими, какие они есть). Член ы гармоничной семьи быстро и а декватно ре а гируют на изм енение внешней и внутренней с итуации. Реакцией на «обра т ную связь» является позитивное изменение в семье, рост и креат ивность ее членов. В таких семьях при возможности притяжение между родителями, с у пружеская и детская подсистемы име ют четкие границы. Здоровая се мья о с новывается не на дом инировании родителей над детьми, а на том, что сила первых обеспечивает б езопасность для вторых. Семейные правила здесь о т крыты и служат позитивными ориентирами для роста каждого члена сем ьи. В заключение можно сказать, что психотерапия – это многогра н ный метод работы во всех областях, где необходима не только псих ологич е ская коррекция, но и настоящ ее лечение. Психотерапия решает множество задач, что делает её незаменим ым приёмом помощи человеку в трудных с и туациях. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Карвасарский Б.Д. Психотерапия. – М., 2000. 2. Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис С. Психология и психотерапия семьи. – СПб., 1999. 3. Карвасарский Б.Д. Психотерапия. – М., 1985. 4. Кратохвил С. Психотерапия семейн о-сексуальных дисгармоний. – М., 1991. 5. Захаров А.И. Психотерапия у детей и подростков. – Л., 1982.