ОГЛАВЛЕНИЕ:
Введение.
Международно-правовое регулирование в области охраны здоровья и современное российское медицинское законодательство.
Общая характеристика правоотношений в сфере здравоохранения.
Платные медицинские услуги в современной Российской практике.
Договорные отношения в связи с оказанием медицинских услуг.
Характеристика медицинского деликта.
Использование различных видов медицинских экспертиз.
Виновная и безвиновная ответственность.
Врачебные ошибки и дефекты медицинской помощи.
Судебная практика по «медицинским» делам.
Заключение.
Список использованной литературы.
Введение
Ранее действовавшее законодательство об охране здоровья граждан не содержало четкого понятийного аппарата, поэтому даже саму медицинскую помощь как таковую нельзя было с полным основанием отнести к числу правовых категорий. В отсутствие специальных норм воздействие на здоровье могло одинаково расцениваться как правомерная медицинская помощь, равно как и противоправное посягательство.
В статье 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» приведены определения ряда важнейших понятий, которые отсутствовали в ранее действовавшем законе 1993 года , и содержание данных понятий можно было только косвенным образом вывести из ряда законов и подзаконных актов.
Содержание и объем медицинской помощи (медицинского вмешательства) определяются медицинской необходимостью, и находятся в сфере публично-правового регулирования, в этом смысле медицинская помощь не является ни объектом гражданских прав, ни объектом гражданского оборота. Товарной формой медицинской помощи является медицинская услуга.
Медицинская помощь может оказываться вне связи с медицинской услугой и вне ее рамок в порядке действий в чужом интересе без поручения .
Предоставление сервисных удобств при оказании медицинской услуги не отражается на содержании составляющих ее профессиональных медицинских действий и не является составной частью собственно медицинской услуги – это сервисные атрибуты услуги.
Причинение ущерба здоровью, в том числе при оказании медицинских услуг, влечет соответствующую гражданско-правовую ответственность причинителя вреда, если не содержит признаков состава преступления.
Поскольку медицинские услуги оказываются на основании договоров, естественно ожидать, что договор должен восполнять регулятивную недостаточность законодательства в этих отношениях.
Необходимо отметить, что в настоящее время происходит объективный процесс изменения соотношения норм публичного и частного права, регулирующих медицинскую деятельность, в пользу частного. При этом содержание и характер публично-правового регулирования рассматриваемых правоотношений и деятельности медицинских организаций претерпевает значительные изменения.
Устанавливается многоканальная бюджетно-страховая модель здравоохранения, основанная на трех источниках финансирования: государственного, обязательного и добровольного медицинского страхования
Поскольку медицинское вмешательство связано с воздействием на здоровье, отражение такого вмешательства на состоянии здоровья имеет существенное значение для изучения проблематики деликта при оказании медицинской помощи на основании договора.
В течение долгого времени множились противоречия, не находившие единообразного разрешения, поэтому в настоящее время все более возрастает практическая потребность в правовом регулировании договорных и внедоговорных отношений при оказании медицинских услуг. Создание целостного представления о структурировании и взаимосвязи договорных и внедоговорных отношений, складывающихся при оказании медицинских услуг, отвечает насущным потребностям медицинской деятельности, а также потребностям судебной практики по «медицинским» делам при разрешении возникающих споров.
Международно-правовое регулирование в области охраны здоровья и современное российское медицинское законодательство
Нормативно-правовая база здравоохранения РФ сегодня состоит из общепризнанных принципов и норм международного права, международных договоров РФ, которые являются приоритетными в случае их противоречия с нормами национального законодательства РФ (к ним относятся универсальные, региональные и двухсторонние международные акты), федерального законодательства в области здравоохранения, а также законодательства субъектов федерации (здравоохранение в соответствии со ст. 72 Конституции находится в совместном ведении РФ и ее субъектов).
К универсальным международным договорам в области здравоохранения относятся: Всеобщая декларация прав человека (1948) , Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах (1966) , Хельсинская Декларация всемирной медицинской ассоциации (1964) и ряд других актов.
В качестве примеров региональных международных договоров (в рамках Содружества Независимых Государств) можно привести: Соглашение о сотрудничестве в области охраны здоровья населения (1992) , Соглашение о сотрудничестве в решении проблем ВИЧ-инфекции (1998) , Хартия социальных прав и гарантий граждан независимых государств (1994) , Соглашение о сотрудничестве в области санитарной охраны территорий государств-участников Содружества Независимых Государств (2001) , Соглашение об оказании медицинской помощи гражданам государств - участников Содружества Независимых Государств (1997) и т.д.
Среди двусторонних соглашений можно назвать Соглашение о сотрудничестве между Министерством здравоохранения Российской Федерации и Министерством здравоохранения Республики Кыргызстан в области здравоохранения, фарминдустрии и медицинской науки (1992), Соглашение между Правительством Российской Федерации и Правительством Азербайджанской Республики о сотрудничестве в области медицины и здравоохранения (1995), Соглашение между Правительством Российской Федерации и Правительством Великого Герцогства Люксембург о сотрудничестве в области здравоохранения, медицинской науки и медицинской промышленности (1998) и т. д.
Право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь закреплено в ст. 41 Конституции РФ . Оно включает в себя возможность получения гарантированного объема бесплатной медицинской и лекарственной помощи, а также платных медицинских услуг сверх гарантированного объема.
С 1 января 2012 года вступили в силу основные положения Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», которым установлены правовые, организационные, экономические основы охраны здоровья граждан, права и обязанности граждан, отдельных групп населения, гарантии реализации этих прав, полномочия и ответственность органов государственной власти и местного самоуправления, медицинских организаций в сфере охраны здоровья.
В статье 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» приведены определения ряда важнейших понятий, которые отсутствовали в ранее действовавшем законе 1993 года, и содержание данных понятий можно было только косвенным образом вывести из ряда законов и подзаконных актов.
Так, в пункте 4 статьи 2 нового закона об основах охраны здоровья граждан дано определение медицинской услуги – это «медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение» .
В пункте 6 данной статьи дано определение медицинского вмешательства – это «выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности».
В части ответственности за причинение вреда новый Закон отсылает к законодательству Российской Федерации (п. 2,3 ст. 98).
При оказании медицинской помощи объектами гражданских прав являются медицинские услуги, оборот которых регулировался нормами гражданского права, а также законодательства о защите прав потребителей и подзаконными актами. В проекте новой редакции Гражданского кодекса, принятом Государственной Думой в первом чтении 27 апреля 2012 года, статья 128 к объектам гражданских прав относит «результаты работ и оказание услуг» . Из текста статьи в новой редакции не вполне понятно, имеются ли в виду процесс оказания услуг или результат этого процесса.
Закон заменяет собой более 30 нормативно-правовых актов, регулировавших ранее данные правоотношения, в том числе признаны не действующими Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.1993 № 5487-1.
В ст. 7 нового закона предусмотрено, что несовершеннолетние, независимо от их семейного и социального благополучия, подлежат особой охране, включая заботу об их здоровье и надлежащую правовую защиту в сфере охраны здоровья, и имеют приоритетные права при оказании медицинской помощи.
При этом органы государственной власти Российской Федерации, органы государственной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления в соответствии со своими полномочиями разрабатывают и реализуют программы, направленные на профилактику, раннее выявление и лечение заболеваний, снижение материнской и младенческой смертности, формирование у детей и их родителей мотивации к здоровому образу жизни, и принимают соответствующие меры по организации обеспечения детей лекарственными препаратами, специализированными продуктами лечебного питания, медицинскими изделиями, а также создают и развивают медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь детям, с учетом обеспечения благоприятных условий для пребывания в них детей, в том числе детей-инвалидов, и возможности пребывания с ними родителей и (или) иных членов семьи, а также социальную инфраструктуру, ориентированную на организованный отдых, оздоровление детей и восстановление их здоровья.
В ст. 51 Основ, детализированы права семьи в сфере охраны здоровья.
К примеру, отцу ребенка или иному члену семьи предоставляется право при наличии согласия женщины с учетом состояния ее здоровья присутствовать при рождении ребенка, за исключением случаев оперативного родоразрешения, при наличии в учреждении родовспоможения соответствующих условий (индивидуальных родовых залов) и отсутствии у отца или иного члена семьи инфекционных заболеваний. Реализация такого права осуществляется без взимания платы с отца ребенка или иного члена семьи.
Одному из родителей, иному члену семьи или иному законному представителю предоставляется право на бесплатное совместное нахождение с ребенком в медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях в течение всего периода лечения независимо от возраста ребенка. При совместном нахождении в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста четырех лет, а с ребенком старше данного возраста - при наличии медицинских показаний, плата за создание условий пребывания в стационарных условиях, в том числе за предоставление спального места и питания, с указанных лиц не взимается .
Применяемые в медицинской практике методы профилактики, диагностики, лечения, лекарственные средства, иммунобиологические препараты и дезинфекционные средства объективно не могут являться безопасными во всех случаях, возможность их практического применения определяется соотношением полезных и вредных свойств. Статья 22 Закона предусматривает право пациента на получение в доступной для него форме информации о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.
Положительным моментом нового Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» является факт того, что платные медицинские услуги получили законодательное регулирование. Платные медицинские услуги, в том числе и в государственных (муниципальных) учреждениях, и ранее легально существовали, но впервые они стали регулироваться федеральным законом, а не подзаконными актами .
Новым законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ч. 1 ст. 87) предусмотрены следующие формы контроля качества и безопасности медицинской деятельности: 1) государственный контроль; 2) ведомственный контроль; 3) внутренний контроль. Значительное внимание в новом законе уделено осуществлению мониторинга безопасности медицинских изделий.
В соответствии с п. 7 ч. 1 ст. ст. 72 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинские работники имеют право на страхование риска своей профессиональной ответственности, в то время как п. 10 ч. 1 ст. 79 данного закона предусматривает обязанность медицинской организации осуществлять страхование на случай причинения вреда жизни и (или) здоровью пациента при оказании медицинской помощи.
В Уставе Всемирной организации здравоохранения дано следующее определение здоровья: «здоровье — это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов» .
Однако данное определение неприменимо в правовой практике, поскольку «благополучие», в особенности социальное и душевное, невозможно оценить объективно. Поскольку термин здоровье является основополагающим для определения политики и прав в сфере охраны здоровья, он должен иметь правовое значение. Первый всероссийский конгресс пациентов полагает , что здоровье — это способность человека осуществлять нормальную жизнедеятельность. Нормальность жизнедеятельности предполагает возможность введения медицинских норм на основании усредненных показателей здоровья множества людей. Такой подход позволяет говорить о правовой корректности предложенного определения. Тогда право на охрану здоровья — это право на охрану способности человека осуществлять нормальную жизнедеятельность.
Высказываются мнения о некорректности и правовой неприменимости данного определения. В то же время абсолютное здоровье недостижимо в нашем мире, в условиях ограниченности человеческого существования, т.е. смертности любого биологического организма. Здоровье – динамическая категория.
Все возможные характеристики здоровья могут быть сведены к следующим концепциям :
- Медицинская модель — для определений, содержащих медицинские признаки и характеристики, здоровье как отсутствие болезней и их симптомов;
- Биомедицинская модель — отсутствие субъективных ощущений нездоровья и органических нарушений;
- Биосоциальная модель — включаются медицинские и социальные признаки, рассматриваемые в единстве, при этом приоритет отдаётся социальным признакам;
- Ценностно-социальная модель — здоровье как ценность человека; именно к этой модели относится определение ВОЗ .
Важное значение, в том числе и для России, имеет ст. 35 Хартии основных прав Европейского Союза, где сказано: «При установлении и осуществлении политики и мероприятий ЕС во всех областях/отраслях должен быть гарантирован высокий уровень охраны здоровья» .
Общая характеристика правоотношений в сфере здравоохранения.
Здравоохранительными отношениями являются, общественные отношения, основным объектом которых является жизнь и здоровье человека. Специфический характер и содержание этих отношений, предопределяют необходимость в их самостоятельном правовом регулировании.
В специальной литературе существуют различные точки зрения о правовой природе отношений между пациентами (больными) и медицинскими хозяйствующими субъектами (а также медицинскими работниками) по поводу врачевания. В то же время решение данного вопроса имеет существенное значение для правового положения пациента, прав, обязанностей и юридической ответственности сторон.
Одни авторы считают, что система здравоохранения как социальная система является объектом правового регулирования, «сердцевину которого составляют нормы конституционного права» , другие авторы полагают, что эти отношения имеют административно-правовую природу, т.е. носят публичный характер, и только при причинении материального вреда пациенту могут возникать гражданско-правовые отношения по возмещению ущерба пациенту .
Первая позиция аргументируется тем, что права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь являются конституционными. Несомненно, данные права граждан закреплены на конституционном уровне, что свидетельствует об их значимости для общества и государства. Однако институты охраны здоровья и медико-социальной помощи являются комплексными, как большинство правовых институтов российского права. Они охватывают нормы права, закрепляющие (нормы конституционного права), регулирующие и защищающие принадлежность данных благ конкретным лицам (нормы гражданского, административного, уголовного, экологического и других отраслей права).
Вторая позиция аргументируется тем, что рассматриваемые отношения являются реализацией особой государственной функции - охраной здоровья населения (приоритет административно-правового регулирования закреплялся в «Основах законодательства о здравоохранении» 1969 г.)
В настоящее время административно-правовые отношения имеют место, в первую очередь, в процессе управления здравоохранением, между органами исполнительной власти. Большинство из них носит вертикальный характер: например, между Министерством здравоохранения РФ и Федеральным Правительством по поводу выполнения тех или иных федеральных целевых программ; между органом здравоохранения субъекта РФ и органами исполнительной и законодательной власти в субъектах РФ. Довольно часты также правоотношения вертикального типа между Минздравом РФ и федеральными министерствами и ведомствами, что обусловлено наделением первого над ведомственными полномочиями.
Согласно Конституции России, права и свободы человека и гражданина могут быть ограничены только федеральным законом и только в той мере, в которой это необходимо в целях защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечения обороны страны и безопасности государства. Перечень оснований для ограничения гражданских прав, установленный в п. 3 ст. 55 Конституции РФ, является исчерпывающим. Они же продублированы в п. 2 ст. 1 ГК РФ.
Таким образом, современные реалии обуславливают, с одной стороны, необходимость защиты публичных интересов, а с другой – дальнейшее развитие частноправовых отношений, защиту интересов личности в цивилизованных формах.
Баланс частного и публичного интересов поможет предотвратить или, по крайней мере, сгладить возникающие в обществе социальные конфликты, более адекватно регулировать как имущественные, так и личные неимущественные права, законные интересы субъектов рассматриваемых общественных отношений.
Представляется возможным сделать вывод, что и между услугодателем в лице медицинской организации и пациентом возникают частноправовые отношения по своей сути, но, в ряде случаев, отягощенные «публичным элементом».
Данная позиция находит отражение не только в доктрине, но и в действующем законодательстве. Ныне действующий Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» - это комплексный акт, содержащий нормы различных отраслей права. С одной стороны, в него входят нормы, регулирующие административно-правовые отношения между органами управления здравоохранением и лечебными учреждениями, с другой стороны, - нормы, регламентирующие особенности правового положения пациента, которые нельзя назвать административно-правовыми. Важно также разграничить функции органов государственного управления здравоохранением и функции лечебно-профилактического учреждения. Анализ имеющихся функций органов управления и лечебных учреждений показывает, что по отношению к гражданам (пациентам) они свои властные полномочия практически полностью утратили. Следует также отметить, что ранее действовавшие Основы законодательства об охране здоровья граждан 1993 года принимались в переходный период, до принятия и введения в действие первой и второй частей Гражданского кодекса РФ. Согласно ст. 8 ГК РФ, гражданские права и обязанности могут возникать из действий граждан и организаций, хотя прямо и не предусмотренных законом, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождающих их. Наличие данной нормы также предполагает признание отношений по врачеванию гражданско-правовыми. С принятием части второй ГК РФ медицинские услуги получили свое окончательное закрепление в качестве сделок гражданско-правового характера. Согласно ч. 2 ст. 779 ГК РФ: «Правила настоящей главы применяются к договорам оказания услуг связи, медицинских, ветеринарных, аудиторских, консультационных, информационных услуг…» . Сторонами данного договора являются исполнитель и заказчик, т.е. равные субъекты. Кроме того, договор возмездного оказания медицинских услуг является публичным .
Договор возмездного оказания услуг распространяется на большинство отношений по медицинскому обслуживанию. Однако существуют жизненные обстоятельства, когда гражданин не может выразить свою волю в какой-либо форме вследствие внезапного заболевания или травмы (бессознательное состояние). В этом случае обязанность по оказанию экстренной медицинской помощи возникает в силу закона (публичный элемент). Если же пациент пришел в сознание, то все дальнейшие отношения по поводу здоровья гражданина и проведения медицинских манипуляций складываются в соответствии с его волеизъявлением. Иногда медицинская помощь оказывается независимо или помимо воли лица (ст. 34 Основ законодательства об охране здоровья граждан), что является проявлением публичных начал в правовом регулировании (зашита интересов общества и государства). В этих условиях о равенстве сторон и заключении ими сделки речи быть не может.
Таким образом, правовое регулирование общественных отношений по охране здоровья граждан и медицинской помощи обеспечивается нормами различных отраслей права: конституционным, гражданским, административным, уголовным, семейным, уголовно-процессуальным и гражданским процессуальным правом и другими.
Необходимо также отметить, что в связи с качественными изменениями законодательства меняется соотношение норм публичного и частного права, регулирующих медицинскую деятельность, в пользу последнего. При этом не исчезло (и не может исчезнуть) публично-правовое регулирование рассматриваемых правоотношений и деятельности медицинских организаций, хотя его содержание и характер претерпели значительные изменения.
Платные медицинские услуги в современной Российской практике
Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» впервые законодательно урегулировано оказание платных медицинских услуг .
В статье 84 Закона сказано, что граждане имеют право на получение платных медицинских услуг (в объеме равном или превышающем стандарт медицинской помощи, либо в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств), и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи.
Например, при заключении договора на лечение в стационаре могут быть оговорены условия об обеспечении предметами бытового обихода, предметами гигиены и т.д.
В ч. 8 ст. 84 Закона зафиксировано положение, согласно которому к отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг (включая услуги, оказываемые в рамках добровольного медицинского страхования), применяются положения Закона Российской Федерации от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей».
Бесплатность медицинской помощи – понятие условное, поскольку любая медицинская услуга имеет стоимостное выражение, и может оплачиваться за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации, местных бюджетов (в случае наделения органов местного самоуправления соответствующим полномочием субъектом Российской Федерации) и средств бюджетов государственных фондов обязательного медицинского страхования. Система обязательного медицинского страхования – одна из форм социальной защиты интересов населения. В ее основе лежат 2 закона: «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и Закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
Строго говоря, бесплатной медицинская помощь в рамках обязательного медицинского страхования является только для безработных граждан. Работающие граждане, индивидуальные предприниматели обязаны уплачивать оплачивают поскольку отчисления в ФОМС в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2009 № 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования» .
По данным Московского городского фонда обязательного медицинского страхования, по состоянию на 01.05.2012 г. в системе обязательного медицинского страхования г. Москвы работает 613 медицинских организаций. Это не только бюджетные учреждения, которых конечно большинство, но и 88 ведомственных и негосударственных медицинских организаций, созданных в различных организационно-правовых формах .
Статьей 27 ранее действовавшего Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» регулировались вопросы ответственности страховых медицинских организаций и лечебных учреждений перед застрахованным (пациентом): было установлено, что страховщик несет ответственность за выполнение условий договора медицинского страхования, то есть организацию и своевременное финансирование оказания медицинской помощи, ее доступность, а лечебное учреждение - за объем и качество медицинских услуг, их безопасность для пациента. Ныне действующий Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 03.12.2011) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» носит узко направленный специальный характер регулирования и не содержит аналогичной нормы об ответственности страховой медицинской организации.
Платные медицинские услуги оказываются пациентам за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования.
Деятельность по оказанию платной медицинской помощи российское законодательство относит к предпринимательской деятельности, осуществляемой под публичным контролем. Договор о предоставлении платных медицинских услуг согласно п. 1 ст. 426 ГК РФ признается публичным договором. Отказ организации от заключения публичного договора при наличии возможности предоставить потребителю соответствующие услуги не допускается .
Частью 3 статьи 84 нового закона предусмотрено, что с 1 января 2013 года при оказании платных медицинских услуг должны соблюдаться порядки оказания медицинской помощи. Данные порядки оказания медицинской помощи в настоящее время разрабатываются и утверждаются приказами Минздравсоцразвития. На сегодняшний день утверждены 38 порядков оказания медицинской помощи . Среди них:
- «Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению Российской Федерации при заболеваниях терапевтического профиля» (утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.12.2010 № 1183н);
- «Порядок оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях» (утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 23.03.2011 № 233н);
- «Порядок оказания скорой медицинской помощи» (утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 01.11.2004 № 179).
Порядок и условия предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг пациентам устанавливаются Правительством Российской Федерации. При этом на сегодняшний день продолжает действовать Постановление Правительства РФ от 13 января 1996 г. № 27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями».
В конце января 2012 года Минздравсоцразвития подготовило проект новых правил предоставления платных медицинских услуг . Комментируя подготовленный проект, бывший министр здравоохранения и соцразвития Татьяна Голикова поясняла, что все виды бесплатной медицинской помощи закрепленные в программе госгарантий и принимаемых в регионах территориальных программах, будет безусловно соблюдаться.
В столице действует Территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в городе Москве на 2012 год, утвержденная Постановление Правительства Москвы от 28 декабря 2011 года № 661-ПП .
Государство гарантирует, что бесплатной является первичная медико-санитарная помощь, в том числе специализированная (амбулаторное лечение в поликлинике у участкового терапевта и профильных специалистов), госпитализация по назначению врача, скорая помощь, высокотехнологичное лечение, паллиативная помощь .
Проект правил предусматривает, что бесплатным будет «назначение и применение лекарственных препаратов из перечня жизненно необходимых и важнейших».
Заплатить придется за лечение, не предусмотренное программой госгарантий, за анонимное лечение, приезжие и граждане России, незастрахованные в системе ОМС, также смогут лечиться только через кассу. Наконец, если пациент захочет пройти дополнительное обследование самостоятельно, без назначения врача, - он вправе это сделать, но за деньги.
В своем выступлении новый руководитель Минздрава Вероника Скворцова также заверила, что какого-либо сокращения объема бесплтной медицинской помощи не произойдет.
Притом, что государственные гарантии предоставления медицинской помощи для населения на бесплатной основе ни по одному из видов медицинской помощи не уменьшились , а новых (дополнительных) оснований для предоставления медицинских услуг за плату не появилось, многие эксперты и медики продолжают сомневаться в том, что возможно в рамках одного учреждения, на одном оборудовании, усилиями одного и того же персонала сочетать платную и бесплатную медицину, без ущерба для качества бесплатного лечения. Высказываются опасения, что в настоящее время для медицинских учреждений открыт путь к неконтролируемому росту платных медицинских услуг. При этом нельзя сказать, что данное мнение не имеет под собой никаких оснований. В частности, в одной только ст. 84 закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» есть, по крайней мере, два настораживающих момента.
Так п. 1 ч. 4 ст. 84 нового закона установлено, что медицинские организации, участвующие в реализации программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, имеют право оказывать пациентам платные медицинские услуги на иных условиях, чем предусмотрено программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами. Не вполне понятно, что это за «иные условия», в законе и в самих программах содержание понятия «иных условий» не раскрывается.
В ч. 6 ст. 84 сформулирована следующая «гарантия» оказания бесплатной медицинской помощи: «Отказ пациента от предлагаемых платных медицинских услуг не может быть причиной уменьшения видов и объема оказываемой медицинской помощи, предоставляемых такому пациенту без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи». Данная норма сама по себе текстуально является двусмысленной: законодатель в принципе не против, чтобы пациенту предлагали (т.е. навязывали) платные услуги, притом, что он пришел за бесплатными. И далее – отказ от платных услуг «не может быть причиной» уменьшения объема услуг бесплатных. Это «не может быть» совсем ни от чего не гарантирует, так это даже не запрет. Кроме того, если вдруг случится то, чего «не может быть» - то есть оказание бесплатных услуг будет обусловливаться приобретением услуг за плату - никакой ответственности для медицинского учреждения за это не предусмотрено.
Платные медицинские услуги могут предоставляться на основании договора добровольного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование может быть индивидуальным и коллективным. В последнем случае в качестве страхователя выступает работодатель, заключающий договор добровольного медицинского страхования в пользу своих работников (ст. 430 ГК РФ)), страховщик оказывает ему платную услугу для удовлетворения личной потребности в поддержании и восстановлении нормального состояния здоровья. Соответственно, к указанным отношениям применяется законодательство о защите прав потребителей. С учетом специфики страховых правоотношений к договору страхования с участием гражданина применяются лишь общие правила Закона о защите прав потребителей: о праве гражданина на получение информации об услуге, компенсации морального вреда, об альтернативной подсудности, освобождении от уплаты госпошлины.
Правовые последствия нарушений договора добровольного медицинского страхования определяются гл. 48 ГК РФ. В частности, при ненадлежащем исполнении договора страховщиком гражданин (страхователь) вправе потребовать расторжения договора, возврата уплаченной страховой премии и возмещения иных убытков. Если ненадлежащее исполнение договора добровольного медицинского страхования сопровождалось причинением вреда здоровью гражданина вследствие некачественных медицинских услуг, гражданин (страхователь) вправе предъявить к медицинскому учреждению иск о возмещении вреда. К иску о нарушении договора добровольного медицинского страхования применяется трехлетний срок исковой давности. На требования о возмещении вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина, исковая давность, напротив, не распространяется (ст. 208 ГК РФ).
Договорные отношения в связи с оказанием медицинских услуг
Договор как замысел правоотношений, складывающихся на его основе, демонстрирует, кто, как и в каком качестве в них позиционируется, по поводу чего в них состоит и на что рассчитывает, в них вступая.
Договор об оказании медицинских услуг должен включать условия:
- о состоянии здоровья и его изменениях в связи с медицинским вмешательством;
- о содержании и параметрах обслуживания при оказании медицинской помощи;
- о соразмерных параметрах оплаты медицинской услуги.
По способу формулирования своего предмета договоры на оказание медицинских услуг могут классифицироваться следующим образом:
1) Определяющие предмет договора по принципу нозологии (например – амбулаторное лечение по поводу артериальной гипертензии)
2) Отсылающие к какому-либо иному документу («Правилам добровольного медицинского страхования», «Правилам оказания медицинских услуг», «плану лечения», «лечебной программе»);
3) Указывающие на связь отношений по договору с отношениями вне договора («оказание услуг застрахованным», «оказание услуг работникам страхователя»);
4) Определяющие предмет договора на уровне общих категорий («оказание медицинских услуг», «высокоспециализированные услуги», «диагностическое обследование и лечение в условиях стационара»);
Часто медицинскими организациями применяются формы договоров, где предмет договора вовсе опущен, что свидетельствует о том, что договору отводится роль не более чем средства урегулирования отношений по оплате медицинских услуг. Поэтому основное внимание в договорах уделяется финансовым обязательствам, стоимости медицинских услуг, порядку расчетов и т.д.
В большинстве договоров уделяется внимание распределению прав и обязанностей сторон, ответственности сторон, срокам действия договора, основаниям и порядку изменения или прекращения, условиям о разрешении споров, о конфиденциальности сведений, о форс-мажорных обстоятельствах.
Нередко в договорах на оказание медицинских услуг встречаются избыточные, дублирующие положения закона и иных правовых актов, положения (например: «Настоящий договор регулируется правовыми нормами гл. 39 ГК РФ, Законом РФ «О защите прав потребителей», Постановлением Правительства РФ «Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями», а также иными правовыми актами законодательства РФ»). Также часто в договорах содержатся неинформативные, выходящие за рамки договора, а также явно обременительные или очевидно юридически некорректные условия (например: «Исполнитель оставляет за собой право изменения цен на медицинские услуги путём предоставления новых цен, которые признаются неотъемлемой частью настоящего договора с даты, указанной в уведомлении», «Заказчику (его представителю) на руки выдается акт приемо-сдачи работ и справка о проведенном лечении, подписанная лечащим врачом и руководителем отделения Центра», «В случае признания факта оказания неполной или некачественной медицинской помощи, повлекшей за собой осложнения и причинение ущерба здоровью пациента, исполнитель выплачивает заказчику штраф в размере стоимости некачественно или неполноценно оказанных услуг, а также производит лечение возникших осложнений за свой счёт», «Конфиденциальной по настоящему договору признается информация о ценах на медицинские услуги, оказываемые исполнителем согласно настоящему договору».
Довольно редко встречаются договоры, в которых раскрываются условия о существе воздействия на здоровье, характере медицинской помощи и ее последствиях, содержащие непосредственно в тексте договора добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство, раскрываются применяемые в договоре специальные термины. Как правило, характеристики объекта – медицинской услуги, раскрываются (или просто поименовываются) не в самом договоре, а в соответствующих приложениях. Обычно медицинскую услугу обозначают в медицинских терминах и измеряют мерой, принятой в обязательном медицинском страховании (койко-день, исследование, посещение), в то время, как она оплачивается не государством, а самим потребителем или третьим лицом в его пользу. В отсутствие товарной характеристики медицинских услуг, для пациента представляет определенную трудность уяснение их потребительских свойств.
По своему реальному содержанию, сути правоотношений договоры, предлагаемые медицинскими организациями, можно классифицировать следующим образом:
- возмездного оказания только медицинских услуг;
- возмездного оказания медицинских и сопутствующих услуг;
- возмездного оказания медицинских услуг с оплатой в порядке ДМС;
Часто декларируемое название и предмет договора кардинально расходится с реальным содержанием оформляемых правоотношений, чаще по недомыслию составителей. Например, договор именуется «Об оказании медицинских услуг юридическим лицам», в то время как это договор, по которому работодатель оплачивает услуги, оказываемые его работникам; договор «Оказания медицинских услуг по добровольному медицинскому страхованию», фактическим содержанием которого является возмездное оказание медицинских услуг с оплатой в порядке ДМС.
Таким образом, объективно различающиеся правоотношения в рамках договора об оказании медицинских услуг на практике не дифференцируются, из-за чего договор часто не выполняет своей регулятивной функции .
Характеристика медицинского деликта
В континентальной системе права под деликтом понимается действие, нарушающее чужое право (посягательство), которое порождает обязательство возместить причиненный посягательством вред. Такое обязательство возникает не в силу договора, а в силу самого факта причинения вреда посягательством. Это разграничивает договорные и внедоговорные обязательства.
В англо-американском праве понятием tort объединяется и действие, нарушающее чужое право, и обязательство возместить вред. В англо-американском праве существуют множество сингулярных (частичных) деликтов, выработанных прецедентной судебной практикой. В отечественном праве, как и в большинстве стран континентального права, в основе системы обязательств из причинения вреда лежит принцип генерального деликта – каждому запрещено причинять вред имуществу или личности кого-либо; всякое причинение вреда другому лицу является противоправным, если причинитель не был на это управомочен.
Среди обязательств, подпадающих под понятие генерального деликта, традиционно выделяют четыре группы специальных деликтов:
- вред, причиненный деятельностью, создающей повышенную опасность для окружающих (ст. 1079 ГК РФ);
- вред, причиненный жизни или здоровью гражданина (§ 2 гл. 59 ГК РФ);
- вред, причиненный вследствие недостатков товаров, работ или услуг (§ 3 гл. 59 ГК РФ);
- физическими и нравственными страданиями – моральный вред (§ 4 гл. 59 ГК РФ).
Юридическим фактом, порождающим обязанность по возмещению вреда, является деяние, причиняющее вред – правонарушение. Фактический вред определяется как умаление того или иного личного или имущественного блага, на которое направлено посягательство.
Судебная практика, как и юридическая литература, разграничивает две области возмещения имущественного вреда: 1) возмещение вреда, причиненного неисполнением обязательства, и 2) возмещение вреда, причиненного противоправным действием вне договорных отношений между лицом, ответственным за вред, и потерпевшим .
Общие основания наступления деликтной ответственности установлены ст. 1064 ГК РФ: а) наличие вреда; б) наличие посягательства; в) обусловленность вреда посягательством; г) вина причинителя вреда. Эти основания обязательны во всех случаях, если иное не установлено законом (в случае специальных деликтов). В зависимости от умаления в объекте выделяются:
- Вред имущественный (убытки). Лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.
Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода);
- Вред физический – это причиненный жизни или здоровью гражданина вред при исполнении договорных обязательств, а также при исполнении обязанностей военной службы, службы в милиции и других соответствующих обязанностей (ст. 1084 ГК РФ);
- Вред моральный. Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда (ст. 151 ГК РФ).
Нарушение условий договора, если оно не породило неблагоприятных последствий для здоровья пациента, не влечет возникновения обязательств вследствие причинения вреда из-за отсутствия такого вреда. Но также и наступление неблагоприятных последствий не означает само по себе, что ответственность должна наступить – необходимо еще доказать наличие причинно-следственной связи между медицинским вмешательством или комплексом медицинских вмешательств и наступившим вредом.
Перечень действий (бездействий), нарушающих чужое право, является открытым. Для признания действия (бездействия) причинившим вред, необходимо, чтобы между вредом и вредообразующим посягательством существовала причинно-следственная связь, при этом причина всегда предшествует следствию во времени. Подлежит установлению, во-первых, что именно это посягательство стало причиной наступившего вреда; во-вторых, что именно этот вред стал следствием посягательства. Кроме того, в специальных случаях деликтной ответственности возникает необходимость установления не одного, а двух или более рядов (звеньев) причинной связи. Так, причинение увечья требует установить причинную связь, во-первых, с посягательством (противоправным поведением); во-вторых, с утратой потерпевшим трудоспособности.
Допускается также возможность компенсации вторичного морального вреда. Например, если в результате распространения не соответствующих действительности порочащих сведений лицо испытывает переживания (нравственные страдания), переносит в результате этого гипертонический криз с болевыми ощущениями (физические страдания), испытывает переживания и по этому поводу вторичные нравственные страдания, то нет оснований не признать совокупный моральный вред находящимся в причинной связи с противоправным деянием в виде распространения не соответствующих действительности сведений. Аналогичная ситуация будет и в том случае, если первичный моральный вред будет причинен в виде физических страданий, которые повлекут за собой нравственные страдания .
Не существует единого алгоритма, применимого для установления судом юридически значимой причинной связи по любым делам. В одних случаях причинная связь легко установима, т.к. является очевидной. В других случаях, когда результат не следует непосредственного за противоправным действием или когда вред вызван действием не одного какого-либо лица, а целого ряда факторов и обстоятельств, которые усложняют ситуацию, установление причинной связи представляется затруднительным.
Использование различных видов медицинских экспертиз
Для выяснения причинно-следственной связи обычно назначается проведение судебной экспертизы. Заключение экспертов, чтобы быть принятым в качестве доказательства, должно быть однозначным. Если эксперты устанавливают только определенную степень вероятности наличия или отсутствия причинной связи, то такие вероятностные заключения не имеют необходимой доказательственной силы.
В пункте 1 статьи 58 нового закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» дано определение медицинской экспертизы – это «проводимое в установленном порядке исследование, направленное на установление состояния здоровья гражданина, в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина».
Подпунктом 6 пункта 2 статьи 58 данного закона отдельно выделен такой вид экспертизы, как «экспертиза качества медицинской помощи», подробно описанный в статье 64 закона.
Ранее действовавшими «Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22.07.1993 № 5487-I экспертиза качества медицинской помощи как отдельный вид экспертизы не выделялся.
В статье 64 экспертиза качества медицинской помощи рассматривается в двух аспектах:
1) «Общая» экспертиза качества медицинской помощи на основе критериев оценки качества медицинской помощи. Критерии оценки качества медицинской помощи должны быть сформированы по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи и утверждены уполномоченным федеральным органом исполнительной власти до 1 января 2015 года.
2) «Специальная» экспертиза качества медицинской помощи – в отношении медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования. Определение экспертизы качества медицинской помощи, применительно к обязательному медицинскому страхованию, дано пунктом 6 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 03.12.2011) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»: «Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи».
В соответствии с Приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 13 декабря 2011 г. № 230 утвержден Порядок ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи , предусмотрена обязанность территориального фонда обязательного медицинского страхования размещать реестр на официальном сайте в сети «Интернет». Реестр экспертов качества медицинской помощи, опубликованный на сайте Московского городского Фонда обязательного медицинского страхования, насчитывает 170 специалистов .
Разумеется, при оценке медицинского вмешательства в различных случаях могут использоваться и другие виды экспертиз (экспертиза временной нетрудоспособности, медико-социальная экспертиза, военно-врачебная экспертиза), а также результаты медицинских освидетельствований. При рассмотрении споров по «медицинским делам» в суде наибольшее значение, будет иметь судебно-медицинская экспертиза (правовое регулирование: Федеральный закон от 31.05.2001 № 73-ФЗ (ред. от 06.12.2011) «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», Приказ Минздравсоцразвития РФ от 12.05.2010 № 346н «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации», Постановление Правительства РФ от 17 августа 2007 г. № 522 «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» ).
Также Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (пункт 3 статьи 58) предусмотрено проведение независимой медицинской экспертизы, основания и порядок проведения которой должны быть установлены Правительством Российской Федерации в соответствующем положении о независимой медицинской экспертизе.
Виновная и безвиновная ответственность
Вина – это психическое отношение лица в форме умысла и неосторожности к совершаемому им деянию и его последствиям. При этом форма вины, по общему правилу, в гражданско-правовых отношениях значения не имеет. Однако вина признается антиподом осторожности: лицо признается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательства и условиям оборота, оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязательства (п. 1 ст. 401 ГК РФ). Неосторожность - понятие, противоположное осторожности, означающее отсутствие требуемых в данных условиях внимательности, предусмотрительности, заботливости и т.д. . Субъективная характеристика неосторожной вины выражается в недостаточной интеллектуальной и волевой активности субъекта, приведших к несчастному случаю, хотя он мог и должен был проявить необходимые усилия для его предотвращения или недопущения фактического причинения вреда другому лицу.
Однако вина не является обязательным (облигатным ) основанием деликтной ответственности. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда при отсутствии вины причинителя вреда (п. 2 ст. 1064 ГК РФ). Деликт в отсутствие вины имеет усеченный состав из совокупности облигатных оснований (вред, посягательство и их причинно-следственная связь).
В настоящее время закон предусматривает три случая безвиновной ответственности:
а) Лицо, не исполнившее обязательства либо исполнившее его ненадлежащим образом, несет ответственность при наличии вины (умысла или неосторожности), кроме случаев, когда законом или договором предусмотрены иные основания ответственности (п. 1 ст. 401 ГК РФ). Безвиновная ответственность сторон по договорным обязательствам может быть установлена договором.
б) Причинитель, деятельность которого связана с повышенной опасностью для окружающих, обязан возместить вред, причиненный источником повышенной опасности, если не докажет, что вред возник вследствие непреодолимой силы или умысла потерпевшего (п. 1 ст. 1079 ГК РФ). Причинитель несет безвиновную деликтную ответственность, если не докажет, что не является таковым, поскольку вред обусловлен форс-мажорными обстоятельствами или виной потерпевшего.
К источникам повышенной опасности можно отнести ряд объектов, используемых медицинскими учреждениями в процессе оказания медицинской помощи, в частности: рентгеновские установки, лазерные аппараты, ядовитые, наркотические, сильнодействующие лекарственные препараты, взрывоопасные и огнеопасные средства.
в) Вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина либо имуществу юридического лица вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товара, работы или услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о товаре (работе, услуге), подлежит возмещению продавцом или изготовителем товара, лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем), независимо от их вины и от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет (ст. 1095 ГК РФ). Безвиновная деликтная ответственность причинителя вытекает из договорных отношений товарообмена либо возникает в связи с ними. Из числа перечисленных два последних случая – деликтной ответственности, первый – договорной. Тем самым безвиновная ответственность – отнюдь не характеристика деликта. Вместе с тем вина как основание ответственности разделяет специальные составы деликта на три части:
- с безвиновной ответственностью за вред, причиненный деятельностью, создающей повышенную опасность для окружающих;
- вследствие недостатков товаров, работ или услуг;
- с виновной ответственностью за вред, причиненный физическими и нравственными страданиями (моральный вред);
- с виновной или безвиновной ответственностью за вред, причиненный жизни или здоровью гражданина.
Не только безвиновная деликтная ответственность причинителя может вытекать из договорных отношений либо возникать в связи с ними, но и деликт может поглощаться обязательствами по сделке: в возмещении вреда может быть отказано, если вред причинен по просьбе или с согласия потерпевшего, а действия причинителя вреда не нарушают нравственные принципы общества (п. 3 ст. 1064 ГК РФ).
В соответствующих случаях речь идет не о согласии на самое причинение вреда (такое согласие представить себе трудно), а о согласии на совершение другим лицом действия, которое должно повлечь за собою умаление известного блага, возместимое в деньгах. В согласии на совершение такого действия заключается молчаливо выраженный отказ от права на возмещение вреда, который будет причинен этим действием. Для того, чтобы такой отказ был действителен, надо, чтобы отказавшийся имел право на совершение этого отказа, чтобы он был вправе распоряжаться соответствующим благом.
В современной России действия причинителя вреда, не нарушающие нравственные принципы общества, не противоречат объективному (закону) и – в отсутствие пороков воли – субъективному праву. Однако поскольку вред, причиненный правомерными действиями, подлежит возмещению в случаях, предусмотренных законом (п. 3 ст. 1064 ГК РФ), постольку законом обособляется категория правомерных действий от таковых, не нарушающих нравственные принципы общества. В контексте такого определения закон делает различия между не противоречащими равно объективному и субъективному праву (не нарушающими нравственные принципы общества, осуществленными по взаимному соглашению сторон) и соответствующими только объективному праву (правомерными как предписанными, регламентированными или не выходящими за пределы, установленные законом) действиями. В этом смысле понятие правомерности относится к действиям с причинением вреда в состоянии необходимой обороны (ст. 1066 ГК РФ), в состоянии крайней необходимости (ст. 1067 ГК РФ), государственными органами, органами местного самоуправления, а также их должностными лицами (ст. 1069 ГК РФ), незаконными действиями органов дознания, предварительного следствия, прокуратуры и суда (ст. 1070 ГК РФ).
Понятием деликта объединяется причинение вреда равно материальным (имуществу) и нематериальным (личности, в частности, жизни и здоровью) благам, хотя последствия, вытекающие из него в зависимости от объекта ущерба, существенно различаются на перспективу после возмещения (компенсации) вреда. Если возмещение материального вреда (убытков) всегда эквивалентно, то возмещение вреда жизни или здоровью – в том числе компенсация морального вреда – эквивалентным быть не может, т.к. утраты в личной сфере не поддаются объективной идентификации, измерению и оценке, а субъективно установленные параметры не покрывают реальных потребностей в связи с такими утратами, увеличивающихся с возрастом.
По различиям объекта ущерба все составы специальных деликтов – ответственность за вред, причиненный деятельностью, создающей повышенную опасность для окружающих; жизни или здоровью гражданина; вследствие недостатков товаров, работ или услуг; физическими и нравственными страданиями (моральный вред) – могут быть разделены на сопровождающиеся (вред в имущественной сфере) и не сопровождающиеся (вред в личной сфере) эквивалентным возмещением (компенсацией).
И если сложности в установлении первых могут представлять внешние обстоятельства возникновения вреда, то в установлении вторых всегда представляют сложности именно элементы состава, внутреннее содержание вредообразования.
В целом, утраты в личной сфере, и в частности, причинение вреда здоровью как деликт характеризуются трудностями установления соразмерности вреда посягательству и возмещению (компенсации) в силу сложности идентификации, измерения и оценки посягательства и обусловленного им умаления в объекте ущерба.
При этом суду следует иметь в виду, что, поскольку потерпевший в связи с причинением вреда его здоровью во всех случаях испытывает физические или нравственные страдания, факт причинения ему морального вреда предполагается. Установлению в данном случае подлежит лишь размер компенсации морального вреда .
Врачебные ошибки и дефекты медицинской помощи.
Практически каждый второй россиянин когда-либо в своей жизни сталкивался с врачебными ошибками (32% заявили, что такое случалось с ними лично, 19% вспомнили о случаях, произошедших с членами их семьи, 10% – и с ними, и с членами семьи). Таковы результаты опроса, проведенного в 2007 году специалистами Фонда «Общественное мнение» . Хотя в России официальной статистики врачебных ошибок и дефектов медицинской помощи нет, однако по информации Института пульмонологии Академии медицинских наук, из-за врачебных ошибок ежегодно гибнет от 40 до 60 тысяч пациентов, а каждый третий диагноз туберкулеза ставят только врачи-патологоанатомы при вскрытии умерших .
Возникает вопрос: равнозначны ли понятия «врачебная ошибка» и «дефект медицинской помощи», и какова ответственность за то или другое?
Англо-американская система права позволяет говорить о медицинских ошибках – вопрос об ответственности – равно за халатность, небрежность медицинской деятельности (malpractice) и сознательные неправомерные проступки при оказании медицинской помощи (misconduct) – одинаково остро стоит перед англо-американской и континентальной системами права.
До настоящего времени у отечественных и зарубежных ученых нет единства взглядов на сущность профессиональных ошибок медицинских работников. Такие авторы, как Ю.Д.Сергеев и С.В.Ерофеев, насчитывают не менее 65 определений врачебных ошибок.
На сегодняшний день в нормативно-правовых актах также отсутствует понятие врачебной ошибки, что является очевидным пробелом в правовом регулировании соответствующих отношений.
Многочисленные определения, базируются на понимании врачебной ошибки как следствия добросовестного заблуждения, не содержащего состава преступления или признаков проступка.
В отличие от врачебного проступка и от врачебного преступления врачебная ошибка «…не может быть заранее предусмотрена и предотвращена данным врачом, она не является результатом халатного отношения врача к своим обязанностям, следствием невежества или злоумышленного действия. Поэтому за врачебные ошибки, вне зависимости от их последствий, врач не может быть наказуем ни в дисциплинарном, ни в уголовном порядке» .
Изучение проблемы «врачебной ошибки» имеет значение с точки зрения правовой ответственности медицинских работников за причинение вреда здоровью пациентов. У юристов вопрос о врачебной ошибке возникает тогда, когда здоровье и жизнь пациента могут быть сохранены, но не сохраняются.
В других случаях речь может идти о противоправных виновных деяниях медицинских работников, следствием чего явилось причинение вреда пациенту.
В этом случае врачебная ошибка является деликтом, что неизбежно должно влечь юридическую ответственность причинителя вреда (дисциплинарную, гражданско-правовую, уголовную, административную).
Но профессиональные ошибки в медицине могут допускать не только врачи. Субъектом ошибки могут быть медицинские сестры, фельдшера, лаборанты и т.д. В таком случае речь должна идти о медицинской ошибке, что не влияет на юридическую составляющую отрицательных последствий деятельности медицинских работников. Таким образом, врачебная (медицинская) ошибка тождественна понятию профессиональная ошибка.
Существуют объективные и субъективные причины врачебных ошибок, при этом объективные причины обусловлены внешними факторами, а субъективные – внутренними. С учетом объективных причин к врачебным ошибкам, не влекущим юридическую ответственность, следует относить невиновные действия лечебных учреждений (их сотрудников), не нарушающие правила, установленные нормативными правовыми актами, но повлекшие повреждения здоровья или смерть (например, вследствие атипичного развития болезни, аномальных анатомических особенностей пациента, неожиданной аллергической реакции организма, недостаточной обеспеченности медицинских учреждений специалистами, оборудованием, препаратами и т.п.), которые не могли предвидеть медицинские работники.
Кроме того, к объективным причинам врачебной ошибки можно отнести отсутствие надлежащих условий оказания медицинской помощи, несовершенство существующих способов лечения заболеваний, тяжесть состояния больного и др.
Субъективные причины, влекущие врачебную ошибку и, как следствие, вред здоровью пациента или его смерть, позволяют говорить о виновности лечебных учреждений (их сотрудников). К таким субъективным причинам логично отнести недостаточную квалификацию медицинского работника, неполное обследование больного, неверную интерпретацию лабораторных и инструментальных исследований, недоучет или переоценку результатов консультаций других специалистов и др.
Следует различать медицинские услуги и медицинские работы. Так, изготовление протеза по индивидуальному заказу представляет собой работу.
Принципиальное значение имеет момент, который определяет завершенность услуги. Этот момент является юридическим итогом услуги.
Фактический итог услуги (наступление полезного эффекта) может отсутствовать при наличии юридического итога, или фактический итог может проявиться со значительной задержкой во времени.
Неслучайно термин «врачебные ошибки» отделен от термина «дефекты медицинской помощи». Множеством ученых предложена классификация, по которой врачебные ошибки являются составляющей дефектов медицинской помощи, в результате чего происходит смешение этих понятий. Позволю себе с этим не согласиться, считая эти понятия неоднородными. Для понимания различия этих терминов обратимся к грамматическому толкованию слова «дефект»: изъян, недостаток, недочет .
Налицо характерологические признаки качества и количества. Соответственно, под дефектом медицинской помощи подразумевается неоказание или некачественное оказание медицинской помощи: нарушения процесса диагностики, лечения или организации медицинской помощи, которые привели или могут привести к ухудшению здоровья пациента или наступлению смерти. Вот почему многие отождествляют понятие «дефект медицинской помощи» понятию «ненадлежащее оказание медицинской помощи».
В данном случае – нарушение процесса диагностики, повлекшее к некачественному оказанию медицинской помощи, т.е. дефект медицинской помощи. Соответственно, должна наступать юридическая ответственность врача (медицинского учреждения) за дефект медицинской помощи, повлекший причинение вреда здоровью пациента.
Таким образом, юридически значимым является такое ненадлежащее проведение диагностики, лечения, реабилитации больного, организации медицинской помощи, которое привело к негативным последствиям в форме вреда. Такие негативные последствия могут быть результатом как виновных действий (бездействия) медицинских работников, так и невиновных.
В уголовном праве вина определяется как внутреннее отношение лица к правонарушению, которое совершено им сознательно либо при должной степени внимания и осмотрительности могло быть предотвращено.
В гражданском праве вина – это непринятие правонарушителем всех возможных мер к предотвращению неблагоприятных последствий своего поведения, необходимых при той степени заботливости и осмотрительности, которая требовалась от него по характеру лежащих на нем обязанностей в силу закона или договора .
Следовательно, действия (бездействие) медицинских работников, повлекшие причинение вреда жизни и здоровью пациента, влекут наступление гражданско-правовой или уголовной ответственности при условии наличия вины.
Наступление гражданской ответственности при отсутствии вины медицинского работника возможно, когда вред причинен новыми лекарственными средствами или медицинскими технологиями при проведении медицинских экспериментов. В этом случае ответственность наступает за вред, причиненный источниками повышенной опасности в соответствии со ст. 1079 ГК РФ.
Или, например, если вред причинен вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товара или медицинской услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о ней, тогда также ответственность наступает вне зависимости от наличия вины в соответствии со ст. 1095 ГК РФ.
Обобщая изложенное, можно сказать, что какие бы новые понятия ни вводили медики и юристы и как бы ни использовали старые, юридическая квалификация врачебных ошибок и дефектов медицинской помощи основывается на двух понятиях – «вред» и «вина».
Во «врачебных делах» по возмещению вреда, необходимо учитывать общие условия деликтной ответственности: поведение медицинского работника не соответствует правилам медицинской науки и практики (противоправность поведения причинителя вреда), наступление прямого или скрытого вреда здоровью или смерти пациента, наличие причинной связи между поведением медработника и наступившими последствиями у пациента, а также наличие вины медицинского работника, причинившего вред.
Под противоправностью действий (бездействия) понимается их несоответствие закону, иным установленным нормам и правилам. Применительно к субъектам, оказывающим медицинскую помощь, признаки противоправных действий заключаются в следующем: совершение деяний, не отвечающих полностью или частично официальным требованиям (закону, инструкциям и пр.); несоответствие медицинской услуги стандарту, условиям договора или обычно предъявляемым требованиям.
Субъектом гражданско-правовой ответственности (ответчиком) в спорных случаях, как правило, является медицинское учреждение-работодатель, отвечая за вред, причиненный его работником при исполнении трудовых, служебных, должностных обязанностей.
Можно сказать, что если бы все случаи неудовлетворительного оказания медицинских услуг получали судебное развитие, количество исков увеличилось бы многократно.
Однако существуют и противоположные оценки, высказываемые в основном юристами – представителями медицинских организаций, согласно которым большую часть исков можно отнести к злоупотреблению правами пациентов и стремлению получить деньги.
Судебная практика по «медицинским» делам
По общему правилу, вред, причиненный работником при исполнении трудовых обязанностей, возмещается по правилам ст. 1068 ГК РФ. При обращении в суд надлежащим ответчиком должна являться медицинская организация, с которой состоит в трудовых (либо гражданско-правовых) отношениях конкретный специалист – причинитель вреда, который должен быть привлечен к участию в деле в качестве третьего лица на стороне ответчика . К участию в процессе Может привлекаться и страховая медицинская организация.
Впоследствии, в случае удовлетворения исковых требований за счет медицинской организации – работодателя, последняя вправе обратиться с иском в порядке регресса к непосредственному причинителю вреда согласно ст. 1081 ГК РФ.
Определение степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах) производится федеральным государственным учреждениям медико-социальной экспертизы (Приказ Минздравсоцразвития от 17.11.2009 № 906н «Об утверждении порядка организации и деятельности федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы» ), а степени утраты общей трудоспособности - судебно-медицинской экспертизой в медицинских учреждениях государственной системы здравоохранения (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 12.05.2010 № 346н «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации» ).
При разрешении споров, в которых субъектом ответственности выступают государственные или муниципальные бюджетные учреждения, суды должны учитывать, что в соответствии с абз. 4 п. 2 ст. 120 ГК РФ учреждение отвечает по своим обязательствам находящимися в его распоряжении денежными средствами. При недостаточности указанных денежных средств субсидиарную ответственность по обязательствам такого учреждения несет собственник его имущества (Российская Федерация, субъект Российской Федерации, муниципальное образование).
Долгое время судами взыскивались минимальные суммы в счет возмещения морального вреда. В обзоре практики Ростовского областного суда указано: «Размер компенсации морального вреда определялся судами от 500 руб. до 1 500 руб. Всего по одному гражданскому делу Октябрьский сельский райсуд взыскал компенсацию морального вреда в сумме 40 000 руб.». Конечно, такие компенсации вызывают недоумение – районные суды совсем недавно взыскивали по случаям со смертельным исходом не более 30 000 рублей. Все же в настоящее время имеется тенденция к постепенному увеличению взыскиваемых сумм компенсации морального вреда.
Иногда суды формально толкуют условия договора на оказание платных медицинских услуг. Например, суд при рассмотрении дела выяснил, что роддом заключил с роженицей договор, предметом которого являлось «предоставление услуги по сопровождению родов программой индивидуальной психотерапии». Здравый смысл подсказывает, что в данном случае пациент заплатил за более комфортные условия и повышенное, по сравнению с «обычным», индивидуальное внимание врача и персонала. Однако суд ограничился буквальным толкованием этого условия договора, и не стал выяснять действительную общую волю сторон с учетом цели договора.
По другому делу истица предъявила иск к страховой компании и родильному дому о расторжении договора добровольного медицинского страхования и возврате уплаченной страховой премии, о возмещении вреда здоровью и компенсации морального вреда. В судебном разбирательстве факт нарушения договора страховщиком нашел полное подтверждение. Вопреки условиям договора добровольного медицинского страхования по программе, предусматривающей более комфортное и квалифицированное медицинское обслуживание, роды у застрахованной принимались в обычных условиях, в общем зале. Суд посчитал, что застрахованная была лишена практически всех тех благ и удобств, на которые могла рассчитывать, заключая договор со страховщиком, и удовлетворил ее требование о расторжении договора (п. 2 ст. 450 ГК РФ). В пользу истицы со страховой компании взыскана страховая премия в полном объеме.
Однако в остальной части исковых требований суд отказал. Требование о возмещении вреда здоровью истица мотивировала тем, что вследствие осложненных родов и оказания ей некачественной медицинской помощи по родовспоможению были повреждены детородные органы истицы: ушивание послеоперационных разрывов было произведено некачественно, впоследствии образовался соединительный тяж. Однако по заключению судебно-медицинской экспертизы образование подобного соединительного тяжа обусловлено индивидуальными особенностями организма и не связано с тактикой ведения родов и оказанной истице медицинской помощью. Требование о компенсации морального вреда суд также отклонил, поскольку в судебном разбирательстве не был доказан факт нарушения личных неимущественных прав истицы и, соответственно, отсутствуют основания для компенсации морального вреда .
Между тем, по общему правилу моральный вред подлежит компенсации при нарушении личных нематериальных благ и неимущественных прав гражданина. В то же время в соответствии с п. 2 ст. 1099 ГК РФ в предусмотренных законом случаях подлежит компенсации моральный вред, причиненный действиями (бездействием), нарушающими имущественные права гражданина. В данном случае суд не применил подлежавшую применению ст. 15 Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей», которая предусматривает возмещение морального вреда, причиненного потребителю вследствие нарушения (исполнителем) его прав.
Заключение
Договорное регулирование оказания медицинских услуг еще не получило в современной российской практике широкого распространения, вследствие этого одинаково важным является исследование вопросов правовой оценки вреда здоровью, причиненного при оказании медицинской помощи как на основании договора, так и в его отсутствие.
В настоящей работе сделана попытка раскрыть различные аспекты договорных и внедоговорных отношений в связи с оказанием медицинской помощи, дать правовую оценку деликтных обязательств.
Отдельная глава посвящена исследованию содержания договора о возмездном оказании медицинских услуг. Приведена общая характеристика договора. Раскрыта фактическая и юридическая характеристика услуги. Изучены объекты договора об оказании медицинской услуги.
Исследовано понятие здоровья как объекта гражданских прав. Здоровье как объект гражданских прав, в том числе как объект неприкосновенности, потенциально является объектом ущерба, в том числе и как объект медицинского вмешательства.
Приведена общая характеристика медицинской услуги. Выяснено, что юридические правила распространяются на нее в потребительской части и не распространяются – в медицинской части. Рассмотрена необходимость идентификации, измерения и оценки медицинской услуги в качестве объекта товарообмена.
Получателем является исключительно физическое лицо, гражданин, потребитель, который может быть одновременно и плательщиком за оказываемые ему медицинские услуги. Если они оплачиваются не получателем, то плательщиком за него выступает любое третье лицо в его пользу: работодатель, страховщик, благотворительная организация, а также публичный субъект (государство).
Предмет договора об оказании медицинских услуг как перечень и состав выполняемых действий, определяющих тип и характер условий заключаемого договора, не является единым при оформлении отношений по поводу разных объектов прав.
Исследована проблематика деликта, в том числе в отношениях с участием потребителей, и в частности – при оказании медицинских услуг.
Традиционно состав генерального деликта складывается из 4 составляющих: наличие вреда, противоправное поведение (посягательство), вина причинителя и причинно-следственная связь между посягательством и вредом. Закон в предусмотренных им случаях противоправного вредообразующего посягательства допускает безвиновную ответственность причинителя и усеченный состав деликта.
Закон различает вред имущественный (убытки), физический – жизни и здоровью и моральный вред.
Показано, что в отношениях с участием потребителей:
- компенсация морального вреда – единственная предусмотренная законодательством о защите прав потребителей и единственно возможная мера ответственности за причинение потребителю ущерба в личной сфере;
- вредообразующим посягательством является недостаток товарного предоставления или информации о нем: в договорных отношениях он является характеристикой качества, во внедоговорных – становится характеристикой безопасности;
- моральный вред подлежит компенсации в порядке безвиновной ответственности: несмотря на вину как условие наступления ответственности за причинение морального вреда, его компенсация осуществляется независимо от вины причинителя вреда в случаях, предусмотренных законом, в частности, в одном из них – наступления безвиновной ответственности за вред, причиненный здоровью гражданина вследствие недостатков товарного предоставления и информации о нем;
- посягательство как причина всегда происходит из договорных, а вред как следствие – из внедоговорных отношений.
Из отношений оказания медицинской помощи как целенаправленного воздействия на здоровье при оказании медицинских услуг по соответствующим основаниям возникают обязательства вследствие причинения вреда медицинского происхождения (ятрогенный деликт).
В чистом виде ятрогенным деликтом являются недопустимые отклонения от медицинских технологий. Поскольку вред может происходить от составляющих медицинскую помощь врачебных действий, от прогрессирования самой патологии и от реакции организма на медицинское воздействие, постольку ятрогенный деликт состоит в таких недопустимых отклонениях от технологий оказания медицинской помощи, которые вносят дополнительный вклад во вред здоровью, обусловленный прогрессированием имеющейся патологии и (или) реакцией организма на медицинское воздействие.
Изучена практика договорных отношений в связи с оказанием медицинских услуг и последствия договорной неопределенности медицинской помощи в составе медицинской услуги, рассмотрена правовая оценка ятрогенного деликта договорного происхождения.
В этой связи требуют законодательной дифференциации:
– понятие недостатка качества и безопасности услуги;
– потребительский и ятрогенный деликт;
– ятрогенный деликт внедоговорного и договорного происхождения.
Список использованной литературы
1. Конституция Российской Федерации (официальное издание). Изд-во «Юридическая литература» // Москва, 2011;
2. «Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая)» от 26.01.1996 № 14-ФЗ (ред. от 30.11.2011);